施工安全管理常用表格

《施工安全管理常用表格》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《施工安全管理常用表格（116頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、E.0.2 施工安全管理常用表格的目錄見表E.0.2。 表E.0.2 施工安全管理常用表格目錄 序號(hào) 表格名稱 備注 1 安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計(jì)劃審核表 2 安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計(jì)劃變更審核表 3 安全生產(chǎn)目標(biāo)分解表 4 安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表（考核施工單位） 5 安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表（考核施工單位內(nèi)部各部門和班組） 6 施工單位項(xiàng)目部管理人員安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表 7 安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核匯總表 8 安全生產(chǎn)責(zé)任制審核表 9 安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表 10 安全生產(chǎn)責(zé)任制考核匯總表 11 適用的安全生產(chǎn)法律、

2、法規(guī)、規(guī)章、制度和標(biāo)準(zhǔn)清單 12 安全生產(chǎn)管理制度目錄 13 法律法規(guī)、規(guī)章制度執(zhí)行情況評估表 14 安全生產(chǎn)管理制度學(xué)習(xí)記錄表 15 安全生產(chǎn)費(fèi)用使用計(jì)劃審核表 16 安全生產(chǎn)費(fèi)用使用計(jì)劃表 17 安全生產(chǎn)費(fèi)用投入登記臺(tái)帳 18 危險(xiǎn)性較大的單項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案匯總表 19 安全專項(xiàng)施工方案報(bào)審表 20 超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的單項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案專家論證審查表 21 安全技術(shù)交底單 22 安全技術(shù)交底匯總表 23 安全教育培訓(xùn)計(jì)劃表 24 職工安全教育培訓(xùn)記錄表 25 職工安全

3、教育培訓(xùn)匯總表 26 三級安全教育培訓(xùn)匯總表 27 三級安全教育培訓(xùn)登記表 28 現(xiàn)場設(shè)施安全管理臺(tái)帳 29 現(xiàn)場機(jī)械設(shè)備安全管理臺(tái)帳 30 消防設(shè)備設(shè)施安全管理臺(tái)帳 31 特種設(shè)備安全管理臺(tái)帳 32 特種設(shè)備安全管理卡 33 安全附件登記表 34 設(shè)備年度綜合維修（大修）計(jì)劃安排表 35 設(shè)備維修保養(yǎng)記錄表 36 設(shè)備年度綜合維修（大修）完成登記表 37 勞動(dòng)保護(hù)用品采購登記臺(tái)帳 38 勞動(dòng)保護(hù)用品發(fā)放臺(tái)帳 39 起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)記錄表 40 起重機(jī)械運(yùn)行記錄表 41

4、 施工機(jī)具及配件檢查維護(hù)保養(yǎng)記錄表 42 施工現(xiàn)場臨時(shí)用電設(shè)備檢查記錄表 43 施工現(xiàn)場臨時(shí)用電設(shè)備明細(xì)表 44 高空作業(yè)吊籃驗(yàn)收表 45 扣件式鋼管腳手架驗(yàn)收表 46 懸挑式腳手架驗(yàn)收表 47 混凝土模板工程驗(yàn)收表 48 基坑支護(hù)、開挖及降水工程驗(yàn)收表 49 臨邊洞口防護(hù)驗(yàn)收表 50 人工挖孔樁防護(hù)驗(yàn)收表 51 施工現(xiàn)場臨時(shí)用電驗(yàn)收表 52 安全防護(hù)用具進(jìn)場查驗(yàn)登記表 53 機(jī)械（電氣）設(shè)備進(jìn)場查驗(yàn)登記表 54 起重機(jī)械安裝驗(yàn)收表 55 起重機(jī)械基礎(chǔ)驗(yàn)收表 56 砂石料生

5、產(chǎn)系統(tǒng)安全檢查驗(yàn)收表 57 混凝土拌合系統(tǒng)生產(chǎn)檢查驗(yàn)收表 58 “三寶”、“四口”安全檢查驗(yàn)收表 59 啟閉機(jī)及閘門安全檢查驗(yàn)收表 60 船舶安全檢查驗(yàn)收表 61 施工車輛安全檢查驗(yàn)收表 62 中小型施工機(jī)具安全檢查驗(yàn)收表 63 施工機(jī)具及配件進(jìn)場查驗(yàn)登記表 64 安裝塔式起重機(jī)相關(guān)安全條件確認(rèn)表 65 模板拆除審批表 66 施工現(xiàn)場消防設(shè)施驗(yàn)收表 67 施工現(xiàn)場消防重點(diǎn)部位登記表 68 施工現(xiàn)場安全警示標(biāo)志檢查表 69 動(dòng)火作業(yè)審批表 70 危險(xiǎn)作業(yè)審批臺(tái)賬 71 危險(xiǎn)性較

6、大作業(yè)安全許可審批表 72 相關(guān)方安全管理登記表 73 意外傷害保險(xiǎn)登記表 74 安全隱患排查記錄表 75 安全生產(chǎn)重大事故隱患排查報(bào)告表 76 安全隱患排查記錄匯總表 77 安全隱患整改通知單 78 安全隱患整改通知回復(fù)單 79 安全生產(chǎn)事故隱患排查治理情況統(tǒng)計(jì)分析月報(bào)表 80 重大危險(xiǎn)源辨識(shí)、分級評價(jià)表 81 重大危險(xiǎn)源識(shí)別與評價(jià)匯總表 82 危險(xiǎn)源（點(diǎn)）監(jiān)控管理表 83 重大危險(xiǎn)源監(jiān)控記錄匯總表 84 有毒、有害作業(yè)場所管理臺(tái)賬 85 接觸職業(yè)危害因素作業(yè)人員登記表 86

7、 職業(yè)危害防治設(shè)備、器材登記表 87 事故預(yù)案演練記錄表 88 生產(chǎn)安全事故記錄表 89 生產(chǎn)安全事故登記表 90 生產(chǎn)安全事故月報(bào)表 91 生產(chǎn)安全事故快報(bào)表 92 安全生產(chǎn)檔案審核表 93 安全生產(chǎn)會(huì)議記錄表 94 安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組成員登記表 95 專（兼）職安全生產(chǎn)管理人員登記表 96 特種作業(yè)人員登記表 97 安全生產(chǎn)相關(guān)證書明細(xì)表 表E.0.3-1 安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計(jì)劃審核表 工程名稱: 致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計(jì)劃，請貴方審核。 附件：安

8、全生產(chǎn)目標(biāo)管理計(jì)劃。 單位名稱：（全稱及蓋章） 負(fù) 責(zé) 人：（簽名） 日 期： 年 月 日 （審核意見） 監(jiān)

9、理機(jī)構(gòu)：（全稱及蓋章） 監(jiān)理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日 項(xiàng)目法人意見： 項(xiàng)目法人：（全稱及蓋章） 負(fù)責(zé)人：（簽名）

10、 日 期： 年 月 日 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，報(bào)監(jiān)理單位審核，項(xiàng)目法人同意后，項(xiàng)目法人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。 表E.0.3-2 安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計(jì)劃變更審核表 工程名稱 　 目標(biāo)管理計(jì)劃變更內(nèi)容及變更原因(可另設(shè)附 頁) 單位意見: 單位名稱: (全稱及蓋章) 負(fù) 責(zé) 人: (簽名)

11、 日 期: 年 月 日 監(jiān)理單位審核意見: 監(jiān)理機(jī)構(gòu): (全稱及簽章)

12、 總監(jiān)理工程師:(簽名): 日 期: 年 月 日 項(xiàng)目法人意見: 項(xiàng)目法人:(全稱及蓋章) 負(fù) 責(zé) 人:(簽名)

13、 日 期: 年 月 日 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，報(bào)監(jiān)理單位審核，項(xiàng)目法人同意后，項(xiàng)目法人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。 表E.0.3-3 安全生產(chǎn)目標(biāo)分解表 工程名稱: 安全 生產(chǎn) 目標(biāo) 　 序號(hào) 目 標(biāo) 分 解 責(zé) 任 人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

14、 　 　 編寫人 (簽名) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 (簽名) 年 月 日 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。項(xiàng)目法人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。 表E.0.3-4 安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表 工程名稱： 考核單位 被考核單位 序號(hào) 項(xiàng)目 考核要求 分值 實(shí)得分 一 傷亡控制指標(biāo) 杜絕死亡、重傷事故，避免一般性傷害發(fā)生。 二 施工安全達(dá)標(biāo) 1 安全生產(chǎn)責(zé)任制 建立安全責(zé)任制、嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任制、按規(guī)定配備專（兼）職安全員、管理人員責(zé)任制考核合格。 2 目標(biāo)

15、管理 進(jìn)行安全責(zé)任目標(biāo)分解、落實(shí)考核辦法。 3 安全措施方案 審查安全措施、監(jiān)督安全措施落實(shí)。 4 安全 檢查 安全檢查有記錄、檢查出事故隱患整改做到“四定”、對重大事故隱患整改通知書所列項(xiàng)目如期完成。 5 安全 教育 新入廠工人進(jìn)行三級安全教育、有具體安全教育內(nèi)容、變換工種時(shí)進(jìn)行安全教育、專職安全員按規(guī)定進(jìn)行年度培訓(xùn)考核或考核合格。 6 特種作業(yè)持證上崗 特種作業(yè)人員均經(jīng)培訓(xùn)后從事特種作業(yè)、特種作業(yè)人員持操作證上崗。 7 工 傷 事 故 工傷事故按規(guī)定報(bào)告、工傷事故按事故調(diào)查分析規(guī)定處理、建立工傷事故檔案。

16、 8 安 全 標(biāo) 志 有現(xiàn)場安全標(biāo)志布置總平面圖、現(xiàn)場安全標(biāo)志按總平面圖設(shè)置。 ┊ 三 文明（創(chuàng)優(yōu)）施工目標(biāo) 1 封閉管理 門衛(wèi)和門衛(wèi)制度、進(jìn)入現(xiàn)場佩戴工作卡。 2 現(xiàn)場防火 動(dòng)火審核、動(dòng)火監(jiān)護(hù)管理。 3 治安綜合治理 建立治安保衛(wèi)制度并進(jìn)行責(zé)任分解、治安防范措施。 4 施工現(xiàn)場標(biāo)牌 五牌一圖設(shè)置、安全標(biāo)牌。 ┊ 檢查合計(jì)分 考核結(jié)果： 考核負(fù)責(zé)人：

17、 考核日期： 說明：本表一式 份，由項(xiàng)目法人填寫，項(xiàng)目法人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份，用于考核施工單位安全生產(chǎn)目標(biāo)完成情況。表中考核內(nèi)容僅供參考，項(xiàng)目法人應(yīng)根據(jù)目標(biāo)責(zé)任書的內(nèi)容制訂考核辦法。 表E.0.3-5 安全生產(chǎn)管理目標(biāo)考核表（20 年 季度） 工程名稱: 考核單位: 序 號(hào)

18、 被考核班組、部門、責(zé) 任 人 傷亡控制指標(biāo) 安全達(dá)標(biāo) 文明施工目標(biāo) 隱患治理目標(biāo) 考核結(jié)果 考核人 “五無”目標(biāo) 年度輕傷事故頻率≤ 24‰ 優(yōu)良 合格 不合格 優(yōu)良 合格 不合格 本月查處隱患數(shù)量/隱患治理率100% 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

19、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 說明：1、本表一式 份，由施工單位填寫，用于考核施工單位內(nèi)部各部門、班組和責(zé)任人； 2.考核結(jié)果分為優(yōu)良（打“△”）、合格（打“√”）和不合格（打“×”）； 3.“五無”指無死亡事故、無中毒事故、無重大機(jī)械事故

20、、無火災(zāi)事故、無重傷事故； 4.年度輕傷事故頻率是指現(xiàn)場受輕傷人數(shù)與項(xiàng)目作業(yè)的平均人數(shù)之千分比率； 5.安全達(dá)標(biāo)指以《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》JGJ 59中的評分標(biāo)準(zhǔn)劃分； 6.隱患治理率是指本月治理隱患與查出隱患數(shù)量之百分比率。 表E.0.3-6 項(xiàng)目部管理人員安全生產(chǎn)管理目標(biāo)考核表（ 年 季度） 安全生產(chǎn)管理 總目標(biāo) 一、傷亡控制指標(biāo)：零死亡、無火災(zāi)事故、無坍塌事故、無重大機(jī)械事故、無職業(yè)中毒事故、零重傷 二、按照《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ 59）要求達(dá)到合格等級以上 三、文明施工按照本地標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到合格等級以上 四

21、、隱患治理率達(dá)到100% 序號(hào) 被考核班組、部門、責(zé)任人 目 標(biāo) 分 解 考核期 考核結(jié)論 被考核人 考核負(fù)責(zé)人 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 貫徹執(zhí)行企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度,建立本項(xiàng)目的規(guī)章制度,制定本項(xiàng)目的安全生產(chǎn)管理目標(biāo),落實(shí)本項(xiàng)目的各項(xiàng)安全管理工作，并落實(shí)安全管理責(zé)任，對所承建的項(xiàng)目的安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé) 按季度考評 項(xiàng)目副經(jīng)理 貫徹落實(shí)上級安全生產(chǎn)指令,掌握各種安全生產(chǎn)規(guī)章制度,協(xié)助項(xiàng)目經(jīng)理做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作,并有針對性地制定實(shí)施細(xì)則,落實(shí)本項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理目標(biāo),組織落實(shí)分解目標(biāo),并監(jiān)督實(shí)施 按季度考評 項(xiàng)目技術(shù)

22、 負(fù)責(zé)人 對項(xiàng)目的安全技術(shù)管理工作負(fù)責(zé)，落實(shí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人布署的安全生產(chǎn)管理工作 按季度考評 專職安全員 落實(shí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人布置的生產(chǎn)安全管理工作,根據(jù)不同的施工部位或施工內(nèi)容,在開工前向班組進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)告知、書面安全技術(shù)交底和安全管理交底。巡查作業(yè)期間現(xiàn)場設(shè)備、設(shè)施安全措施的落實(shí)情況,對存在的安全隱患提出整改意見并跟進(jìn)落實(shí)情況,按照檢查標(biāo)準(zhǔn),協(xié)助項(xiàng)目經(jīng)理落實(shí)定期安全檢查考核工作。發(fā)生安全事故應(yīng)立即組織搶救,報(bào)告上級,針對險(xiǎn)情組織疏散,保護(hù)現(xiàn)場,協(xié)助上級進(jìn)行事故調(diào)查 按季度考評 施工員 落實(shí)生產(chǎn)安全管理工作和經(jīng)過審批的施工方案中的安全技術(shù)措施

23、,根據(jù)不同的施工部位或施工內(nèi)容,在布置工作的同時(shí)組織班組進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)告知、安全技術(shù)交底和安全管理交底；對所管的施工現(xiàn)場、環(huán)境、安全和一切安全防護(hù)設(shè)施的完整、有效負(fù)責(zé)。在班組作業(yè)前以及檢查生產(chǎn)進(jìn)度的同時(shí)檢查班組作業(yè)范圍的安全設(shè)施使用情況,對存在的隱患及時(shí)予以處理,嚴(yán)重的應(yīng)停止作業(yè)。發(fā)生安全事故應(yīng)立即組織搶救,報(bào)告上級,針對險(xiǎn)情組織疏散,保護(hù)現(xiàn)場,協(xié)助上級進(jìn)行事故調(diào)查 按季度考評 表E.0.3-6（續(xù)） 序號(hào) 被考核班組、部門、責(zé)任人 目 標(biāo) 分 解 考 核 期 考核結(jié)論 被考核人 考核人 試驗(yàn)員 嚴(yán)格按照國家有關(guān)建筑施工安全

24、的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn),執(zhí)行本單位的安全管理制度,試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)要求抽取樣品試驗(yàn),負(fù)責(zé)檢查試驗(yàn)報(bào)告的有效性,按規(guī)定及時(shí)提交實(shí)驗(yàn)報(bào)告。發(fā)現(xiàn)不合格品及時(shí)報(bào)告有關(guān)負(fù)責(zé)人處理 按季度考評 預(yù)算員/ 成本員 按照有關(guān)建筑施工安全的法律法規(guī)以及本單位的安全管理制度,根據(jù)項(xiàng)目經(jīng)理的安排,結(jié)合工程實(shí)際,制定安全生產(chǎn)費(fèi)用計(jì)劃,并按規(guī)定對安全生產(chǎn)資金的投入與實(shí)施進(jìn)行管理,負(fù)責(zé)審查安全生產(chǎn)資金在項(xiàng)目的落實(shí)情況,負(fù)責(zé)建立健全安全生產(chǎn)資金臺(tái)賬 按季度考評 機(jī)械設(shè)備管理員 負(fù)責(zé)所屬項(xiàng)目的機(jī)、電、起重設(shè)備的操作人員的專業(yè)安全教育，落實(shí)項(xiàng)目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人布置的生產(chǎn)安全管理工作和專項(xiàng)施工機(jī)電

25、設(shè)備施工方案中安全技術(shù)措施,向班組或操作人員進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)告知、安全技術(shù)交底和安全管理交底。對所負(fù)責(zé)的施工項(xiàng)目的機(jī)具、電氣、起重設(shè)備、壓力容器的安全負(fù)責(zé),按制度檢查機(jī)電設(shè)備設(shè)施情況,對存在的隱患及時(shí)予以處理,嚴(yán)重的應(yīng)停止作業(yè),并報(bào)告項(xiàng)目經(jīng)理、施工員處理。發(fā)生安全事故應(yīng)立即組織搶救,報(bào)告上級,針對險(xiǎn)情組織疏散,保護(hù)現(xiàn)場,協(xié)助上級進(jìn)行事故調(diào)查 在本項(xiàng)目任期內(nèi)，按季度考評 　 　 　 　 材料員 根據(jù)工程的需要負(fù)責(zé)按國家標(biāo)準(zhǔn)采購施工使用安全產(chǎn)品、設(shè)施、勞動(dòng)保護(hù)用品,選擇符合資格的生產(chǎn)商和經(jīng)銷商進(jìn)貨。嚴(yán)格執(zhí)行材料進(jìn)場檢驗(yàn)、試驗(yàn)制度,供應(yīng)施工現(xiàn)場使用的一切機(jī)具和附件等,在購入時(shí),必須有出廠

26、合格證明,發(fā)放時(shí)必須保證符合安全要求，回收后必須驗(yàn)收。 按施工平面圖和有關(guān)材料存放規(guī)定堆放材料,負(fù)責(zé)材料的儲(chǔ)存安全。 按規(guī)定填寫材料進(jìn)場檢查、檢驗(yàn)記錄,負(fù)責(zé)管理材料的合格證和檢驗(yàn)報(bào)告等資料，按規(guī)定定期移交 在本項(xiàng)目任期內(nèi)，按季度考評 　 　 　 班組長及分包單位 負(fù)責(zé)人 在項(xiàng)目經(jīng)理或施工員的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本單位、本班組工作范圍的施工安全,認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度及用工 制度,模范遵守安全操作規(guī)程。 掌握班組人員的技術(shù)、身體、精神(情緒)等情況合理安排工作,每日班前檢查機(jī)具、設(shè)備、防護(hù)用具及作業(yè)環(huán)境作業(yè)范圍的安全情況,并認(rèn)真做好安全交底。作業(yè)中要督促班組人員嚴(yán)格遵守安全制度、安全操

27、作規(guī)程和正確使用個(gè)人防護(hù)用品,糾正違章作業(yè)和不安全行為,有權(quán)拒絕違章指揮,發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)解決,不能解決的要采取控制措施,并及時(shí)上報(bào)。組織開展本單位、班組作業(yè)人員進(jìn)行安全學(xué)習(xí)活動(dòng),經(jīng)常進(jìn)行安全意識(shí)、安全技術(shù)知識(shí)教育,特別做好新調(diào)入員工、變換工種的員工、復(fù)工人員的安全教育,督促工人持證上崗,對新進(jìn)場的工人要進(jìn)行安全教育,在未熟悉工作環(huán)境前指定專人幫帶,負(fù)責(zé)其人身安全。組織開好班前安全生產(chǎn)會(huì),做好收工前的安全檢查,組織一周的安全講評工作,及時(shí)總結(jié)交流安全生產(chǎn)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),表揚(yáng)好人好事。 實(shí)行互保作業(yè),即班組成員兩兩結(jié)對,互相監(jiān)督、互相保護(hù)、協(xié)調(diào)配合,實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)。 發(fā)生工傷事故要

28、立即組織搶救,保護(hù)好現(xiàn)場并向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人報(bào)告 在本項(xiàng)目任期內(nèi)，按季度考評 審批人(簽名) 年 月 日 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于考核內(nèi)部崗位人員，表中目標(biāo)、管理崗位和班組及其職責(zé)等內(nèi)容僅作參考，可視工程的實(shí)際進(jìn)行增減。 表E.0.3-7 安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核匯總表 工程名稱： 考核單位： 序號(hào) 被考核人員 職務(wù) 考核結(jié)果 全年評價(jià) 備注 一季度 二季度 三季度 四季度

29、

30、 說明：本表一式 份，由項(xiàng)目法人或施工單位填寫，用于內(nèi)部管理人員考核結(jié)果的匯總。 表E.0.3-8 安全生產(chǎn)責(zé)任制審核表 工程名稱: 致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全生產(chǎn)責(zé)任制，請貴方審核。 附件：安全生產(chǎn)責(zé)任制。

31、 施工單位：（全稱及蓋章） 項(xiàng)目經(jīng)理：（簽名） 日限 期： 年 月 日 （審核意見） 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（全稱及蓋章）

32、 監(jiān)理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，報(bào)監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核后，項(xiàng)目法人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。 表E.0.3-9 安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表 工程名稱： 被考核部門（人） 考核時(shí)間 責(zé)任制考核情況 存在問題 考核意見

33、 在此次的考核中，評定為×××。 考核單位： 考核負(fù)責(zé)人： 年 月 日 說明：本表一式 份，由考核單位填寫，用于考核單位內(nèi)部各部門和人員的安全生產(chǎn)目標(biāo)管理完成情況。 表E.0.3-10 安全生產(chǎn)責(zé)任制考核匯總表 工程名稱： 序號(hào) 被考核部門 或個(gè)人 考核結(jié)果 全年評價(jià) 備注 一季度

34、 二季度 三季度 四季度

35、 說明：本表一式 份，由考核單位填寫，用于考核單位內(nèi)部各部門和人員的責(zé)任責(zé)任制落實(shí)情況。 表E.0.3-11 適用的安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章、制度和標(biāo)準(zhǔn)清單 工程名稱： 序號(hào) 法規(guī)名稱 文件號(hào)/標(biāo)準(zhǔn)號(hào) 發(fā)布機(jī)構(gòu) 實(shí)施時(shí)間 備注

36、 說明：本表一式 份，由項(xiàng)目法人填寫，并印發(fā)各參建單位。 表E.0.3-12 安全生產(chǎn)

37、管理制度目錄 工程名稱： 序號(hào) 制度名稱 文號(hào) 發(fā)文日期 修訂日期 備注

38、 說明：本表一式 份，由各參建單位填寫，用于歸檔和備查。 表E.0.3-13 安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行情況評估表 工程名稱： 評估主持人 職 務(wù) 評估日期 地 點(diǎn) 安全生產(chǎn)管理制度評估概況： 安全生產(chǎn)管理制度擬修訂理由及修訂內(nèi)容： 參加評估人員簽名： 說明：本表一式 份，由評估單位填寫，并印發(fā)內(nèi)部各部門和相關(guān)參建單位。 表E.0.3-14 安全生產(chǎn)管理制度學(xué)習(xí)記錄表

39、 工程名稱： 工程名稱 學(xué)習(xí)日期 學(xué)習(xí)部門 教育者 受教育者 參加人數(shù) 學(xué)習(xí)內(nèi)容： 記錄人： 受教育人簽名： 說明：本表一式 份，由組織學(xué)習(xí)單位填寫，用于存檔和備查。 表E.0.3-15 安全生產(chǎn)費(fèi)用使用計(jì)劃審核表 工程名稱: 致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全生產(chǎn)費(fèi)用使用計(jì)劃，請貴方審核。 附件：安全生產(chǎn)費(fèi)用使用計(jì)劃。 施工單位：（全稱及蓋章）

40、 項(xiàng)目經(jīng)理：（簽名） 日限 期： 年 月 日 （審核意見） 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（全稱及蓋章） 監(jiān)理工程師：（簽名）

41、 日 期： 年 月 日 項(xiàng)目法人意見： 項(xiàng)目法人：（全稱及蓋章） 負(fù)責(zé)人：（簽名） 日 期： 年 月 日 說明：本表一式 份，由施工單位申報(bào)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目法人簽署意見后，施工

42、單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目法人各存一份。 表E.0.3-16 安全生產(chǎn)費(fèi)用使用計(jì)劃表 工程名稱： 序號(hào) 費(fèi)用項(xiàng)目 金額（萬元） 使用日期 備注 1 完善、改造和維護(hù)安全防護(hù)設(shè)備設(shè)施 2 安全生產(chǎn)教育培訓(xùn) 3 配備勞動(dòng)保護(hù)用品 4 安全評價(jià)、重大危險(xiǎn)源監(jiān)控、事故隱患評估和整改 5 設(shè)備設(shè)施安全性能檢測檢驗(yàn) 6 應(yīng)急救援器材、裝備的配備及應(yīng)急救援演練 7 安全標(biāo)志、標(biāo)識(shí)及其他安全宣傳 8 職業(yè)危害防治措施、職業(yè)危害作業(yè)點(diǎn)檢測、職業(yè)健康體檢 9 安全生產(chǎn)適

43、用的新技術(shù)、新標(biāo)準(zhǔn)、新工藝、新裝備的推廣應(yīng)用 10 安全生產(chǎn)檢查 11 安全生產(chǎn)咨詢 12 安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè) 13 其他與安全生產(chǎn)直接相關(guān)的物品或者活動(dòng) 合計(jì) 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目法人各一份。 表E.0.3-17

44、安全生產(chǎn)費(fèi)用投入登記臺(tái)賬 工程名稱: 序號(hào) 登記 時(shí)間 費(fèi)用項(xiàng)目名稱 費(fèi)用使用部門 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 批準(zhǔn)人 金額 （萬元） 備注

45、 說明:本表一式 份，各參建單位填寫，用于存檔和備查。 表E.0.3-18 危險(xiǎn)性較大的單項(xiàng)工程安全專項(xiàng)施工方案匯總表 工程名稱： 序號(hào) 單項(xiàng)工程名稱 監(jiān)理審核 日期 是否超過 一定規(guī)模 專家

46、是否論證 論證日期 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和

47、備查。 表E.0.3-19 專項(xiàng)施工方案報(bào)審表 工程名稱： 致:（監(jiān)理單位） 我方已完成 安全專項(xiàng)施工方案的編制，并經(jīng)公司技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，請予以審查。附： 總承包單位（項(xiàng)目章）： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人(注冊章)： 年 月 日 專業(yè)監(jiān)理工程師審查見: 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名)： 年 月 日 總監(jiān)理工程師審核意見:

48、 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)(章)： 總監(jiān)理工程師(注冊章)： 年 月 日 說明：本表一式 份，由施工單位申報(bào)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核后，項(xiàng)目法人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。 表E.0.3-20 超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的單項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案 專家論證審查表 一、工程基本情況 工程名稱 　 地點(diǎn) 　 建設(shè)單位 　 施工總承包單位 　 專業(yè)承包單位 　 單項(xiàng)工程類別： 工程基本情況： 　 二、參加專家論證會(huì)的有關(guān)人員（簽名） 類別 姓名 單位（全稱） 學(xué)歷 專業(yè) 職務(wù) 職稱 手機(jī) 專家組組長 　 　 　 　 　 專家

49、組成員 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或技術(shù)負(fù)責(zé)人 　 　 　 　 監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)理工程師 　 　 　 　 監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師 　 　 　 　 施工單位安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人 　 　 　 　 施工單位工程技術(shù)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人 　 　 　 　 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 　 　 　 　 施工單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人 　 　 　 　 專項(xiàng)方案編制人員 　 　 　 　 項(xiàng)目專職安全生產(chǎn)管理人員 　 　 　 　 設(shè)計(jì)單

50、位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人 　 　 　 　 其他有關(guān)人員 　 　 　 　 表E.0.3-20（續(xù)） 三、專家組審查綜合意見及修改完善情況 專家組審查意見： 論證結(jié)論: □通過 □修改通過 □不通過 專家簽名: 專家組組長（簽名）： 　 年 月 日 施工單位就專家論證意見對專項(xiàng)方案的修改情況：(對專家提出的意見逐條回復(fù)，可另附頁)　 施工總承包單位(公章): 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人(簽名

51、): 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽名）： 單位技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名): 單位技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名): 年 月 日 年 月 日 　 監(jiān)理單位對修改情況的審核意見： 　 　 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名): 總監(jiān)理工程師(注冊章): 　 年 月 日 　 項(xiàng)目法人對修改情況的核驗(yàn)意見： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人(簽名): （公章）： 年 月 日 　 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目法人簽署意見后，施工單位、監(jiān)理單位、項(xiàng)目法人各一份。 表E.0.3-21 安全技術(shù)交底單

52、 工程名稱 施工單位 施工部位 施工內(nèi)容 交底負(fù)責(zé)人 施工期限 年 月 日 至 年 月 日 基本安全技術(shù)要求 施工現(xiàn)場針對性交底 危險(xiǎn)因素 防范措施 應(yīng)急措施 交底人簽名 接受交底負(fù)責(zé)人簽名 交底時(shí)間 接受交底 人員簽名 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。 表E.0.3-22 安全技術(shù)交底匯總表 工程名稱: 施工單位: 序號(hào) 工程安全技術(shù) 交底名稱

53、 交底人 交底日期 接受交底班組或工種等 備 注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

54、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填表人 審核人 填表日期 年 月 日 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。 表E.0.3-23 安全教育培訓(xùn)計(jì)劃表 工程名稱： 單位名稱： 序號(hào) 時(shí)間 培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)方式 培訓(xùn)學(xué)時(shí) 培訓(xùn)

55、對象 授課人員

56、 說明：本表一式 份，由各參建單位分別填寫，用于存檔和備查。 表E.0.3-24 職工安全教育培訓(xùn)記錄表 單位名稱: 工程名稱 教育日期 教育部門 教育者 受教育者 培訓(xùn)學(xué)時(shí) 教育內(nèi)容： 記錄人： 受教育人簽名： 說明：

57、本表一式 份，由參建單位分別填寫，用于存檔和備查。 表E.0.3-25 職工安全教育培訓(xùn)匯總表（ 年度） 工程名稱： 單位名稱： 序號(hào) 姓 名 性別 職 務(wù) 培 訓(xùn) 單 位 培訓(xùn) 日期 培訓(xùn)學(xué)時(shí) 培訓(xùn)主要內(nèi)容 考核成績 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

58、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

59、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填表人 審核人 填表時(shí)期 年 月 日 說明：本表一式 份，由參建單位分別填寫，用于存檔和備查。 表E.0.3-26 三級安全教育培訓(xùn)匯總表 工程名稱：??????????

60、 姓名 性 別 身份證 文化程度 進(jìn)退場 時(shí)間 公司教育（一級教育） 項(xiàng)目部（工段、區(qū)、隊(duì)） 教育（二級教育） 班組教育（三級教育） 時(shí)間 成績 責(zé)任人 時(shí)間 成績 責(zé)任人 時(shí)間 成績 責(zé)任人 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

61、 填表人： 審核人：

62、 時(shí)間： 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。 表E.0.3-27 三級安全教育培訓(xùn)登記表 姓 名： 身份證號(hào)碼： 單位名稱： 班組及工種： 從業(yè)人員手冊證號(hào)： 本工地建卡日期： 三級安全教育內(nèi)容 受教育人 一級教育 進(jìn)行安

63、全基本知識(shí)、法規(guī)、法制教育，主要內(nèi)容是： 1、黨和國家的安全生產(chǎn)方針、政策； 2、安全生產(chǎn)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和法制觀念； 3、本單位施工過程及安全規(guī)章制度,安全紀(jì)律； 4、本單位安全生產(chǎn)形勢及歷史上發(fā)生的重大事故及應(yīng)吸取的教訓(xùn)； 5、發(fā)生事故后如何搶救傷員，排險(xiǎn),保護(hù)現(xiàn)場和及時(shí)進(jìn)行報(bào)告。 教育部門 簽名 教育人 年 月 日 二級教育 進(jìn)行現(xiàn)場規(guī)章制度和遵章守紀(jì)教育，主要內(nèi)容是: 1、本單位施工特點(diǎn)及施工安全基本知識(shí)； 2、本單位（包括施工、生產(chǎn)現(xiàn)場）安全生產(chǎn)制度、規(guī)定及安全注意事項(xiàng)； 3、本工種的安全操作技術(shù)規(guī)程； 4、高處作業(yè)、機(jī)械設(shè)備、電氣安全基礎(chǔ)知識(shí)

64、； 5、防火、防毒、防塵、防爆知識(shí)及緊急情況安全處置和安全疏散知識(shí)； 6、防護(hù)用品發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)及防護(hù)用品、用具使用的基本知識(shí)。 教育人崗位 簽 名 教育人簽名 年 月 日 三級教育 進(jìn)行本工種崗位安全操作及班組安全制度、紀(jì)律教育，主要內(nèi)容是: 1、本班組作業(yè)特點(diǎn)及安全操作規(guī)程； 2、班組安全活動(dòng)制度及紀(jì)律； 3、愛護(hù)和正確使用安全防護(hù)裝置(設(shè)施)及個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)用品； 4、本崗位易發(fā)生事故的不安全因素及防范對策； 5、本崗位的作業(yè)環(huán)境及使用機(jī)械設(shè)備、工具的安全要求。 教育班組 簽 名 教育人簽名 年 月 日 說明：本表一式

65、 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。 表E.0.3-28 現(xiàn)場設(shè)施安全管理臺(tái)帳 工程名稱: 施工單位: 序號(hào) 名 稱 規(guī)格型號(hào) 制造 廠家 安裝位置 廠內(nèi) 編號(hào) 運(yùn)行情況 投用時(shí)間 檢驗(yàn)周期 檢驗(yàn) 時(shí)間 檢驗(yàn) 情況

66、 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。 表E.0.3-29 現(xiàn)場機(jī)械設(shè)備安全管理臺(tái)帳