放射工作人員職業(yè)健康檢查表

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1、編號： 類別： 上崗前 （ ） 在崗期間（ ） 離崗時(shí) （ ） 應(yīng)急照射（ ） 事故照射（ ） 放射工作人員職業(yè)健康檢查表 姓 名： 工作單位： 單位電話： 體檢單位： 檢查日期：

2、 中華人民共和國衛(wèi)生部印制 單位地址： 郵政編碼：□□□□□□ 聯(lián)系人： 電話： （個(gè)人基本資料） 姓 名： 性 別： 出生日期： 年 月 日 出生地： 民 族： 職務(wù)/職稱： 居民身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

3、家庭地址： 郵政編碼：□□□□□□ 個(gè)人聯(lián)系電話： 文化程度： 01小學(xué) 02初中 03技校 04職高 05高中 06中專 07大專 08大學(xué) 09研究生以上 職業(yè)照射種類： 照射源 職業(yè)分類及其代號 1 核燃料循環(huán) 鈾礦開采1A 鈾礦水冶1B 鈾的濃縮和轉(zhuǎn)化1C 燃料制造1D 反應(yīng)堆運(yùn)

4、行1E 燃料后處理1F 核燃料循環(huán)研究1G 2 醫(yī)學(xué)應(yīng)用 診斷放射學(xué)2A 牙科放射學(xué)2B 核醫(yī)學(xué)2C 放射治療2D 介入放射學(xué)2E 其它2F 3 工業(yè)應(yīng)用 工業(yè)輻照3A 工業(yè)探傷3B 發(fā)光涂料工業(yè)3C 放射性同位素生產(chǎn)3D 測井3E 加速器運(yùn)行3F 其它 3G 4 天然源 民用航空4A 煤礦開采4B 其它礦藏開采4C 石油和天然氣工業(yè)4D 礦物和礦石處理4E 其它4F 5 其它 教育5A 獸醫(yī)學(xué)5B 科學(xué)研究5C 其它5D 非放射工作職業(yè)史 起止年月 工 作 單 位 部 門 工 種 有害

5、因素種類、名稱 防 護(hù) 措 施 放射工作職業(yè)史 項(xiàng) 目 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 工作單位 部門 工種 放射線種類 每日工作時(shí)數(shù)或工作量 累積受照劑量 過量照射史 備注 既往患病史（包括職業(yè)病史） 編號 疾 病 名 稱 診斷日

6、期 診 斷 單 位 治 療 經(jīng) 過 轉(zhuǎn) 歸 月經(jīng)史 經(jīng)期（天） 周期（天） 初潮（歲） 末次月經(jīng)或停經(jīng)年齡： 婚姻史 結(jié)婚日期： 年 月 日 配偶接觸放射線情況： 配偶職業(yè)及健康狀況：

7、 生育史 孕次： ， 活產(chǎn)： 次， 早產(chǎn)： 次， 死產(chǎn)： 次， 自然流產(chǎn)： 次， 畸胎： 次，多胎： 次，異位妊娠： 次，不孕不育原因： 現(xiàn)有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月 子女健康情況： 個(gè)人生活史（長期生活地區(qū)，飲食習(xí)慣，有無地方病流行地區(qū)或疫區(qū)生活史、藥物濫用情況及煙酒嗜好等）

8、 不吸煙 偶爾吸煙 經(jīng)常吸煙 ， 支/天， 共 年，戒煙 年 不飲酒 偶爾飲酒 經(jīng)常飲酒 ， 共 年 家族史（家族中有無遺傳性疾病、血液病、糖尿病、高血壓病，神經(jīng)精神性疾病，腫瘤，結(jié)核病等）

9、 其它 自覺癥狀 癥 狀 程 度 出 現(xiàn) 時(shí) 間

10、 （癥狀程度：偶有以“±”，較輕以“+”，中等以“++”，明顯以“+++”表示。） 體格檢查 項(xiàng) 目 檢 查 結(jié) 果 項(xiàng) 目 檢 查 結(jié) 果 內(nèi) 科 發(fā)育 正力型、無力型、超力型 皮膚及其附屬器 脫發(fā)、脫毛 （部位） 營養(yǎng) 良好、中等、差 出血紫癜 （部位） 身高 cm 皮疹 （部位） 體重 kg 干燥 （部位） 血壓（坐位） mmHg 脫屑 （部位） 淋巴結(jié) 皸裂 （部

11、位） 色素沉著 （部位） 色素減退 （部位） 過度角化 （部位） 甲狀腺 多汗 （部位） 疣狀物 （部位） 皮膚萎縮 （部位） 潰瘍 （部位） 肺臟 指甲 其它 心 臟 心率 次/分 醫(yī)師簽字： 耳鼻喉科* 聽力 心律 嗅覺 其它 心音 肝臟 醫(yī)師簽字： 婦科* 脾臟 醫(yī)師簽字： 心理測試# 腎臟 脊柱 四肢 神經(jīng)系統(tǒng) 醫(yī)師簽字： 其它臨床檢查* 其它

12、 醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字： （注：*根據(jù)具體情況選查；#特殊崗位人員，例如核反應(yīng)堆操縱員、高級操縱員等應(yīng)增加心理測試） 眼科檢查 項(xiàng) 目 檢 查 結(jié) 果 色覺 眼別 右 左 視力 裸眼 遠(yuǎn)視力 近視力 遠(yuǎn)視力 近視力 矯正 遠(yuǎn)視力 近視力 遠(yuǎn)視力 近視力 眼前部 晶體裂隙燈檢查所見 晶體環(huán)面及正面圖 玻璃體 眼底 視野* 醫(yī)師簽字： 注1：*必要時(shí)檢查 注2：眼部檢查的要求： ①使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查遠(yuǎn)近視力，遠(yuǎn)視力不足1.0者，需查矯正視力。40歲

13、以上不查近視力。 ②按照解剖順序，依次檢查外眼，借助裂隙燈檢查角膜、前房、虹膜及晶體。 ③指觸法檢查眼壓及未散瞳檢查眼底，注意視乳頭凹陷，以除外青光眼。再以托品酰胺或其它快速散瞳劑充分散瞳，用檢眼鏡檢查屈光間質(zhì)及眼底，然后用裂隙燈檢查晶體，記錄病變特征，并繪示意圖。 實(shí)驗(yàn)室檢查 項(xiàng) 目 化驗(yàn)結(jié)果 項(xiàng) 目 化驗(yàn)結(jié)果 血 常 規(guī) 血紅蛋白（g/L） 內(nèi)分泌 T3（nmol/L）* 紅細(xì)胞（×1012/L） T4（nmol/L）* 血小板（×109/L） TSH（mU/L）* 白細(xì)胞（×109/L）

14、睪丸酮（nmol/L）* 白細(xì)胞分類 中性桿狀核粒細(xì)胞(%) 其它* 中性分葉核粒細(xì)胞(%) 淋巴細(xì)胞 (%) 單核細(xì)胞 (%) 外周血淋巴細(xì)胞遺傳學(xué) 染色體畸變分析# 分析中期分裂細(xì)胞數(shù)（個(gè)） 嗜酸性粒細(xì)胞(%) 染色體畸變率（%） 嗜堿性粒細(xì)胞(%) 畸變類型 該類型畸變數(shù)量 其它必要項(xiàng)目* 尿 常規(guī) 外觀 葡萄糖 蛋白 鏡檢* 其它必要項(xiàng)目* 微核※ 方法： ①常規(guī)培養(yǎng)法. ②CB微核法 分析細(xì)胞數(shù)量（個(gè)）

15、 微核淋巴細(xì)胞率（‰） 淋巴細(xì)胞微核率（‰） 血液 生物 化 學(xué) 檢查 肝功能 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（u/L） 其它* 血清總膽紅素（μmol/L） 其它* 其它化驗(yàn)檢查 痰細(xì)胞學(xué)檢查* 腎功能 血清肌酐（μmol/L） 精液常規(guī)檢查* 全身計(jì)數(shù)器檢查* 血清尿素氮（mmol/L） 其它* 血糖（mmol/L）* 其它必要項(xiàng)目* （*選檢項(xiàng)目； #上崗前、離崗、應(yīng)急/事故檢查時(shí)必檢，在崗期間定期檢

16、查為選檢；※在崗期間定期檢查為必檢，其它情況選檢） 器 械 檢 查 項(xiàng) 目 檢 查 結(jié) 果 檢查醫(yī)師 胸部X線攝影 （X線號： ） 心電圖 腹部B超 肺功能* 心功能* 電測聽* 腦電圖* （*必要時(shí)檢查） 特殊檢查及化驗(yàn)報(bào)告粘貼單 備注頁 醫(yī)師（簽字）： 職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理意見 檢查日期 檢查結(jié)果 處理意見

17、 主檢醫(yī)師（簽字）： 日期： 年 月 日 檢查單位（公章） 日期： 年 月 日 復(fù)查日期 復(fù)查項(xiàng)目 復(fù)查結(jié)果 處理意見 主檢醫(yī)師（簽字）： 日期： 年 月 日 檢查單位（公章） 日期： 年 月 日 注：“處理意見”欄中填寫對受檢者從事放射工作的適任性意見或建議復(fù)查的必要項(xiàng)目或診療建議。主檢醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《放射工作人員健康標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 98）提出對受檢者放射工作的適任性意見。 上崗前放射工作的適任性意見可提出：①可以從事放射工作；②或不應(yīng)（或不

18、宜）從事放射工作。 上崗后放射工作的適應(yīng)任性意見可提出：①可繼續(xù)原放射工作；②或暫時(shí)脫離放射工作；③或不宜再做放射工作而調(diào)整做其它非放射工作。 1. 若不給自己設(shè)限，則人生中就沒有限制你發(fā)揮的藩籬。2. 若不是心寬似海，哪有人生風(fēng)平浪靜。在紛雜的塵世里，為自己留下一片純靜的心靈空間，不管是潮起潮落，也不管是陰晴圓缺，你都可以免去浮躁，義無反顧，勇往直前，輕松自如地走好人生路上的每一步3. 花一些時(shí)間，總會看清一些事。用一些事情，總會看清一些人。有時(shí)候覺得自己像個(gè)神經(jīng)病。既糾結(jié)了自己，又打擾了別人。努力過后，才知道許多事情，堅(jiān)持堅(jiān)持，就過來了。4. 歲月是無情的，假如你丟給它的是一片空白，它還給你的也是一片空白。歲月是有情的，假如你奉獻(xiàn)給她的是一些色彩，它奉獻(xiàn)給你的也是一些色彩。你必須努力，當(dāng)有一天驀然回首時(shí)，你的回憶里才會多一些色彩斑斕，少一些蒼白無力。只有你自己才能把歲月描畫成一幅難以忘懷的人生畫卷。