無錫市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

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1、 編號(hào)： 工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表 申請(qǐng)人： 受傷害職工： 申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系： 填 表 說 明 1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。 2.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。 3.機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。 4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。 5.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位

2、和程度。 職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。 6.受傷害職工或近親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。 7.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意認(rèn)定為工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。 申 請(qǐng) 工 傷 認(rèn) 定 須 知 職工發(fā)生事故傷害或者被診斷為職業(yè)病，用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或被診斷為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。用人單位遇有特殊情況，需要延長工傷認(rèn)定申請(qǐng)期限的，應(yīng)在上述規(guī)定期限內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出申請(qǐng)；經(jīng)批準(zhǔn)的，工傷

3、認(rèn)定申請(qǐng)期限可以延長，延長時(shí)間不得超過 30 日。 單位未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)申請(qǐng)工傷認(rèn)定，受傷職工本人、近親屬或工會(huì)組織，可以在事故傷害發(fā)生之日或被診斷為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。 用人單位未在規(guī)定期限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生的符合規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用，由用人單位負(fù)擔(dān)。 申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》（由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提供），并提供下列材料： 一、用人單位申請(qǐng)需提供的材料： （一）用人單位營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（加蓋單位公章）； （二）勞動(dòng)合同文本復(fù)印件及其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明（如工資單、工作證等）（加蓋單位公章）；

4、（三）1、初次診療資料、出院記錄、死亡證明等的復(fù)印件（提供原件核對(duì)，其中住院資料原件加蓋醫(yī)院章）； 2、職業(yè)病的提供職業(yè)病診斷證明書或鑒定書復(fù)印件（提供原件核對(duì)）； （四）其他勞動(dòng)者的證言及其身份證復(fù)印件（加蓋單位公章）； （五）受傷職工本人的身份證復(fù)印件、考勤記錄、單位作息時(shí)間規(guī)定（加蓋單位公章）； （六）若加班，應(yīng)提供加班證明（加蓋單位公章）； （七）申請(qǐng)表中有近親屬簽署申報(bào)意見的須提供親屬關(guān)系證明復(fù)印件（提供原件核對(duì)）。 二、受傷職工本人、近親屬申請(qǐng)需提供的材料： （一）受傷職工本人或其親屬可到工商行政管理部門打印用人單位的登記資料； （二）勞動(dòng)合同

5、復(fù)印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明（如工資單、工作證等）（提供原件核對(duì)）； （三）1、初次診療資料、出院記錄、死亡證明等的復(fù)印件（提供原件核對(duì)，其中住院資料原件加蓋醫(yī)院章）； 2、職業(yè)病的提供職業(yè)病診斷證明書或鑒定書復(fù)印件（提供原件核對(duì)）； （四）其他勞動(dòng)者的證言及其身份證復(fù)印件； （五）受傷職工本人的身份證復(fù)印件； （六）近親屬申報(bào)的須提供親屬關(guān)系證明（提供原件核對(duì)）。 三、屬于下列情形之一的，還應(yīng)另外提供相關(guān)的證明材料： 1、因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明（提供原件核對(duì)）。 2、在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事

6、故傷害提出工傷認(rèn)定的，須提交公安機(jī)關(guān)出具的交通事故認(rèn)定書復(fù)印件（提供原件核對(duì)）、上下班路線圖（在地圖復(fù)印件上注明）、居住地證明（與身份證居住地不一致的須提供在有效期內(nèi)的暫住證原件及復(fù)印件或現(xiàn)居住地所在村、社區(qū)居委出具的相關(guān)證明）。 3、因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明（提供原件核對(duì)）。 四、注意事項(xiàng)： （一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)送材料中，由用人單位提供的材料，須加蓋用人單位公章；由其他有關(guān)部門出具的證明材料，須提供原件與復(fù)印件。 （二）非法用工單位職工和用人單位使用童工受到事故傷害或被診斷、鑒定為職業(yè)病的，不作為工傷認(rèn)定的對(duì)象，但社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可依申請(qǐng)判定其

7、是否符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的情形。申請(qǐng)判定時(shí)也同樣須提供上述相關(guān)材料。 （三）勞務(wù)派遣單位申報(bào)工傷的，在用人單位意見欄應(yīng)同時(shí)加蓋用工單位公章并簽署意見。 申請(qǐng)材料請(qǐng)用A4紙復(fù)印并按以下順序排列： 1、用人單位營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件（或工商行政管理部門登記資料）； 2、勞動(dòng)合同或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明（工資單、工作證等）； 3、受傷職工身份證復(fù)印件； 4、診斷證明和初次診療資料（或職業(yè)病診斷書、鑒定書）； 5、受傷職工考勤卡、作息時(shí)間； 6、證人證言（附證人身份證明）； 7、其他證明材料。 職工姓名 性別 出生年月 身份證號(hào)碼 工作單位 職

8、業(yè)、工種 或工作崗位 事故時(shí)間或職業(yè)病診斷時(shí)間 傷害部位或職業(yè)病名稱 受傷害經(jīng)過簡述： 受傷害職工或近親屬意見： 簽 字 年 月 日 用人單位意見（請(qǐng)明確是否同意認(rèn)定為工傷，如只蓋章不簽署意見視為同意認(rèn)定為工傷）： 法人代表簽字 單 位 印 章 年 月 日 代為簽收工傷認(rèn)定文書授權(quán)委托書 無錫市人力資源和社會(huì)保障局： 本人 （身份證號(hào)： ） 系 單位職工，現(xiàn)授權(quán)委托單位代為簽收工傷認(rèn)定文書。 委托人： ____________________________________ 代為提出工傷認(rèn)定、代為簽收工傷認(rèn)定文書授權(quán)委托書 無錫市人力資源和社會(huì)保障局： 茲委托我單位職工 （身份證號(hào)： ）向你局提 出 的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并代單位簽收工傷認(rèn)定文書。 委托單位：