內(nèi)科常見疾病護(hù)理常規(guī).doc

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1、內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)第一章 急癥護(hù)理常規(guī)第一節(jié) 高熱護(hù)理1.臥床休息。2.進(jìn)食高熱量半流質(zhì)飲食，體溫過高時(shí)應(yīng)給予流質(zhì)飲食。3.高熱病人應(yīng)給予足夠的水分；每日攝入量應(yīng)在3000ml左右。每4小時(shí)測量體溫，脈搏，呼吸一次。4.體溫在39以上者給予頭部冰袋，39.5以上者給予酒精或溫水擦浴，也可應(yīng)用退熱藥物或針刺降溫（取大椎，曲池，合谷，十宣等穴）。5.體溫驟降時(shí)應(yīng)予以保溫，及時(shí)測血壓，脈搏，心率，做記錄，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師。6.注意口腔衛(wèi)生，每日給予口腔護(hù)理3-4次，口唇干燥時(shí)涂潤滑劑。7.注意皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡；大量出汗者，及時(shí)更換被單及內(nèi)衣；注意病人勿直接吹風(fēng)，以防感冒。8.過高熱出現(xiàn)譫妄，昏迷時(shí)加用床

2、檔，以防墜床。9.診斷未明確者，配合醫(yī)師及時(shí)留取大小便，以做常規(guī)化驗(yàn)及培養(yǎng)。第二節(jié) 休克護(hù)理1.設(shè)專人護(hù)理，分秒必爭進(jìn)行搶救。2.給予平臥位或休克臥位（中凹位），頭部抬高10-20下肢抬高20-30，注意保暖。3.氧氣吸入，提高血氧飽和度，改善組織缺氧狀態(tài)。4.抽血檢查血型，按醫(yī)囑做好輸液輸血準(zhǔn)備，并準(zhǔn)備生理鹽水代血漿低分子右旋糖酐5%葡萄糖抗生素肝素等。5.補(bǔ)充血容量，迅速建立靜脈通道，選用粗套管針，以利糾正缺水及失血，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量；根據(jù)血壓情況按醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥物；血容量補(bǔ)足后維持血壓時(shí)，應(yīng)注意升壓藥物的 濃度和輸液滴數(shù)，以防水腫。6.密切觀察病情變化，做好特護(hù)記錄。7.對心愿性休

3、克的病人，注意心率變化，嚴(yán)格控制輸液速度，每分鐘不超過40滴。8.對過敏性休克病人，應(yīng)立即用氫化可的松或地塞米松加入5%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，或0.1%腎上腺素皮下注射。9.急性中毒引起的 休克病人應(yīng)迅速洗胃，減少毒物吸收，按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用解毒藥物。10.對感染性休克病人，按醫(yī)囑用大劑量抗生素和激素治療。第三節(jié) 昏迷護(hù)理1.譫妄煩躁不安者應(yīng)加床欄，以避免墜床；按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，并適當(dāng)約束病人，以防止外傷，剪短指甲，以免抓傷。2.按醫(yī)囑給予飲食，必要時(shí)鼻飼，保證足夠的營養(yǎng)和水分；鼻飼每日5-6次，注意保持鼻飼管的清潔和通暢。3.給藥片藥丸等需研碎或成粉劑。4.給予氧氣吸入。1.昏迷病人平臥位，抬高床頭

4、10-30；頭偏向一側(cè)，以防止分泌物吸入氣管；隨時(shí)注意吸痰，保持呼吸道通暢；對舌根后墜者，可托起下頜或安防口咽管。2.保持病人皮膚清潔，每2-4小時(shí)給予翻身一次，同時(shí)床鋪應(yīng)干燥平整，以預(yù)防壓瘡。3.注意保暖，用熱水袋時(shí)水溫低于50以免燙傷。4.口腔護(hù)理，每日2-4次，預(yù)防口腔炎，口唇干燥者涂潤滑劑。5.如兩眼不能閉合時(shí)，應(yīng)以凡士林紗布蓋于眼上，以免角膜干燥或受傷，張口呼吸者，口蓋紗布。6.嚴(yán)格按醫(yī)囑記錄出入量。7.按醫(yī)囑及時(shí)留取大小便標(biāo)本，以助診斷。8.保持大便通暢，3日無大便者報(bào)告醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行處理，必要時(shí)可給予灌腸。9.密切觀察神志瞳孔體溫脈搏呼吸血壓等變化，及時(shí)做好記錄；體溫過高時(shí)給

5、予物理降溫。10.昏迷伴有抽搐病人，上下臼齒應(yīng)放置牙墊，以防舌被咬傷。第四節(jié) 驚厥護(hù)理1.執(zhí)行一般護(hù)理常規(guī)。2.保持病室安靜，光線適宜。3.做好心理護(hù)理，減少誘發(fā)因素和刺激。4.驚厥發(fā)作時(shí)，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。5.必要時(shí)用開口器，壓舌板纏紗布墊于上下磨牙間，防止舌咬傷。6.根據(jù)病情給予氧氣吸入。7.密切觀察神志瞳孔生命體征的變化。8.根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜抗驚厥藥物。9.做好安全防護(hù)，加床檔，抽搐時(shí)肢體給予適當(dāng)約束，防止墜床和外傷。10.昏迷病人執(zhí)行相應(yīng)護(hù)理常規(guī)。第五節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）護(hù)理1.按內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。2.病情觀察：血癥狀：可有廣泛的自發(fā)性出血，皮膚

6、粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識(shí)障礙等癥狀；應(yīng)觀察出血部位，出血量。察有無微循環(huán)障礙癥狀：皮膚粘膜紫紺、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀，觀察有無高凝和栓塞癥狀：如靜脈采血血液迅速凝固時(shí)應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、尿少，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。觀察有無黃疸溶血癥狀。察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗(yàn)等。依據(jù)原發(fā)病執(zhí)行相應(yīng)護(hù)理常規(guī)。第六節(jié) 咯血護(hù)理1.執(zhí)行一般護(hù)理常規(guī)。2.囑病人絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜。3.做好心理護(hù)理，緩解病人緊張、恐懼心理。

7、4.給予溫涼易消化飲食。5.密切觀察，記錄咯血量、顏色。密切觀察記錄血壓、脈搏、呼吸情況。6.大咯血病人頭偏向一側(cè)，防止誤吸及窒息；密切觀察窒息先兆，一旦發(fā)生窒息應(yīng)立即進(jìn)行搶救，保持呼吸道通暢。7.大量咯血者，應(yīng)立即建立靜脈通道。第七節(jié) 壓瘡護(hù)理1.壓瘡的預(yù)防：要做到“七勤”：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤檢查、勤交代。（1）年老、體弱、長期臥床、癱瘓一級不能自動(dòng)翻身的患者，應(yīng)定時(shí)更換體位（2-3小時(shí)翻身一次），用濕熱毛巾擦洗及按摩骨骼隆起受壓迫處，每日至少2次，清瘦顯著者可用50%的酒精或紅花酒精按摩；如皮膚干燥且有脫屑者，可涂少量潤滑油，以免干裂出血。（2）患者如有大小便失禁、

8、嘔吐及出汗等情況，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，保持干燥，更換衣服，被單，并保持床褥柔軟，干燥。（3）長期臥床，手術(shù)時(shí)間過長及顯著消瘦者，肢體接觸處及其骨骼隆起易受壓處，應(yīng)墊海綿墊、軟枕、氣圈等以免受壓。（4）對水腫及肥胖患者應(yīng)用氣圈，因局部壓力重，反而影響局部血循環(huán)及汗液蒸發(fā)而刺激皮膚；肢體如有浮腫，可墊軟枕于腿下，以抬高肢體，并經(jīng)常按摩，更換體位。（5）更換體位及取放便盆時(shí)，動(dòng)作要輕巧，防止損傷皮膚。2.壓瘡的處理：（1）凡有紅腫、水泡或創(chuàng)面的部位，定時(shí)更改體位；如病情不允許改變體位時(shí)，可用氣圈或有洞的床板、充氣床墊等以減少受壓。（2）局部有紅腫者，用50%硫酸鎂溶液或75%酒精濕敷，以促進(jìn)其吸收和消散

9、，并可酌情增加翻身及按摩次數(shù)。（3）有水泡者，在無菌操作下，用注射器抽出泡內(nèi)滲液后，涂適當(dāng)?shù)南緞?，?.1%洗必泰，1%新霉素，蓋無菌紗布，加以包扎或用腹帶固定。（4）新鮮創(chuàng)面未感染者，可同上應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥液或乳膏，每日數(shù)次;如有分泌物應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)及抗菌藥物敏感度測定，選用適當(dāng)抗感染藥物，保持創(chuàng)面清潔。（5）較大的創(chuàng)面如已感染，應(yīng)由專業(yè)醫(yī)生處理。（6）也可配合理療，如紅外線、烤燈、激光照射，2-3次每日，每次10-15分鐘；照射時(shí)隨時(shí)調(diào)節(jié)距離，防止?fàn)C傷。第二章 重癥監(jiān)護(hù)（ICU）室護(hù)理常規(guī)第一節(jié) ICU一般護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)病房簡稱ICU，是為危重病人做好基礎(chǔ)護(hù)理，搶救生命，以積極有效的治療措施協(xié)

10、助病人渡過危及生命的不穩(wěn)定狀態(tài)，預(yù)防各種并發(fā)癥，提高危重病人搶救成功率的場所。ICU護(hù)理常規(guī)是：1、護(hù)士每日要了解自己所負(fù)責(zé)病人的情況，分工明確，互相協(xié)作。2、所有病人都要做好護(hù)理記錄，并及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病人的病情變化。3、所有病人都要堅(jiān)持24小時(shí)心電監(jiān)測，以動(dòng)態(tài)地觀察病人的病情變化。每小時(shí)測量病人的心率、T、P、R、Bp、SPO2并記錄。對新轉(zhuǎn)入或新入院的病人要測量并記錄進(jìn)病房時(shí)生命體征。4、重病人置入Folley,s尿管，保留尿管并長期開放，記錄每小時(shí)尿量，每日計(jì)算24小時(shí)出入平衡。5、做好病人晨晚間護(hù)理，每日更換床單，保持床單位整潔。晚間護(hù)理時(shí)為病人溫水泡腳一次。6、危重病人要使用防壓瘡氣

11、墊床，每2小時(shí)為病人翻身叩背1次，使病人臥位舒適，預(yù)防壓瘡和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。7、護(hù)理要做到病人全身無異味，無血、痰、便、膠布跡。8、所有護(hù)理表格字跡要清晰，描寫要確切，記錄及時(shí)。9、保持各個(gè)導(dǎo)管、輸液管及引流管通暢。10、當(dāng)病人應(yīng)用一種以上泵入藥物時(shí)，靜脈輸液應(yīng)每小時(shí)均勻輸入，必要時(shí)應(yīng)使用輸液泵。11、凡使用藥物必須遵醫(yī)囑，不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（緊急搶救時(shí)除外）。所有藥物在使用時(shí)都必須三查八對，血管活性藥物及特殊藥物的劑量和濃度要精確計(jì)算，必須經(jīng)過第2人核對。12、交接班要嚴(yán)肅、認(rèn)真、無誤，除了寫好交班記錄，每班必須在床頭交接班。13、護(hù)士要熟悉各監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用，并了解報(bào)警原因

12、。14、凡有S-G導(dǎo)管、氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)、持續(xù)床旁血液濾過等特殊監(jiān)護(hù)及治療時(shí)要按各護(hù)理常規(guī)。第二節(jié) 中心靜脈插管護(hù)理中心靜脈插管可以保證搶救時(shí)藥物及時(shí)輸入病人體內(nèi)，同時(shí)獲得準(zhǔn)確的中心靜脈壓值，應(yīng)采取有效措施預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染及其他并發(fā)癥。1、管前的護(hù)理：用物的準(zhǔn)備：治療車（碘伏或碘酒、酒精、棉簽）、治療包、換藥包、無菌敷料、刀片、縫針、縫線、注射器（5ml2）、生理鹽水、肝素鹽水、局麻藥、中心靜脈導(dǎo)管等。者的心理護(hù)理：置管前向病人解釋置入中心靜脈導(dǎo)管的必要性及操作的過程，以取得病人的理解與合作。由主管醫(yī)生與病人簽署知情告知書。者的準(zhǔn)備：清潔穿刺處的皮膚并備皮；頸內(nèi)靜脈置管的體位：去枕

13、平臥，頭偏向側(cè)，肩下墊一薄枕；鎖骨下靜脈置管的體位：去枕平臥，肩下墊一薄枕：股靜脈置管的體位：平臥，穿刺下肢伸直放平；患者置管處的環(huán)境應(yīng)寬敞整潔以便操作。2、管后的護(hù)理：與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。置管、換藥、給藥、更換輸液器及各種接頭、測壓等所有操作前后應(yīng)注意清洗雙手。導(dǎo)管一般采用縫合固定，末端再用膠布等固定與皮膚，避免牽拉，防止脫出。每日更換穿刺處敷料，并用碘伏或碘酒酒精消毒局部，若輔料被污染應(yīng)及時(shí)更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥。更換敷料及時(shí)，消毒皮膚面積應(yīng)大于輔料面積，同時(shí)應(yīng)注意觀察穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)。液裝置及連接管路、三通肝素帽等，三通連

14、接處要用無菌紗布覆蓋，并注意連接緊密牢固，防止接頭脫漏發(fā)生出血或空氣栓塞。管通暢，用肝素鹽水封閉管路。肝素鹽水配制方法為：生理鹽水100ml+肝素鈉1250U。封管時(shí)用肝素鹽水5ml脈沖式封管。液制品不主張從中心靜脈輸入，中心靜脈導(dǎo)管不可用于采血?；颊叱霈F(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。股靜脈插管時(shí)，應(yīng)每日測量雙下肢腿圍，并注意觀察置管側(cè)下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等雙下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)。如有異常，立即報(bào)告醫(yī)師拔除導(dǎo)管。除導(dǎo)管后，按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，用碘伏或碘酒、酒精消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。第三節(jié) 氣

15、管插管護(hù)理1、氣管插管要牢固固定，每班要測量并記錄外留長度（門齒距），聽診兩肺呼吸音是否對稱，以防止導(dǎo)管脫出及下滑。2、加強(qiáng)人工氣道溫、濕化管理，以替代上呼吸道的溫、濕化功能：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)將呼吸機(jī)的濕化器打開，使吸入的氣體溫度保持在34-36，同時(shí)注意及時(shí)添加無菌蒸餾水；遵醫(yī)囑定時(shí)為病人做超聲霧化吸入或持續(xù)霧化吸入，并可根據(jù)病情需要加入地色米松、沫舒坦、支氣管擴(kuò)張劑（舒喘靈或博利康尼）等藥物；奇觀內(nèi)諸如或滴入生理鹽水；吸痰前向氣道內(nèi)滴入5-10ml生理鹽水，以保持呼吸道濕潤，防止痰液干燥結(jié)痂。3、插管后要經(jīng)常給病人翻身，拍背，吸痰，確保呼吸道通暢。4、清醒病人，尤其是小兒，對插管不宜耐受者，有

16、自行拔管發(fā)生窒息的危險(xiǎn)；要對病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束或是用鎮(zhèn)靜藥物。5、每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次。6、充氣套囊的護(hù)理：氣囊內(nèi)壓力應(yīng)控制在既能有效封閉氣道，又不使氣管血液供給受到明顯影響為宜；套囊充氣量應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定，一般在5ml左右：氣囊應(yīng)2-4小時(shí)放氣一次，每次5-10分鐘，放氣前應(yīng)吸凈口咽部的分泌物。7、預(yù)防下呼吸道感染：（1）與人工氣道有關(guān)的各種操作前后要注意洗手，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，戴無菌手套，試用一次性無菌吸痰管和無菌生理鹽水。（2）要及時(shí)徹底清除氣道內(nèi)的分泌物，防止分泌物墜積、干結(jié)、脫落而阻塞氣道。（3）正確的吸痰方法：為提高效果，吸痰前應(yīng)聽診肺部呼吸音及查看胸片；應(yīng)用機(jī)械通氣的病

17、人，吸痰前后吸入100%氧氣1-2min,吸痰后逐漸降低吸入氧濃度至吸痰前水平，以達(dá)到預(yù)充氧的作用，可避免在細(xì)談過程中發(fā)生低氧血癥；未用呼吸機(jī)的病人，吸痰前后應(yīng)用建議呼吸器予以膨肺；放入吸痰管至氣管插管遠(yuǎn)端前，要關(guān)閉負(fù)壓，以免過度抽吸肺內(nèi)氣體；放入吸痰管至氣管插管遠(yuǎn)端后，打開負(fù)壓，將吸痰管360上提吸痰；吸痰管在氣管內(nèi)的時(shí)間不應(yīng)超過15秒；吸痰過程中密切觀察生命體征變化，一旦出現(xiàn)心律失?；蚰┥已躏柡投冉抵?0%，應(yīng)立即停止吸痰；氣道吸痰后，應(yīng)抽吸口、鼻腔內(nèi)的分泌物。注意抽吸過口、鼻腔內(nèi)分泌物的吸痰管，不可再次抽吸氣道內(nèi)分泌物；痰液粘稠吸出困難時(shí)，可囑患者深吸氣并向氣道內(nèi)注入2%碳酸氫鈉10m

18、l，以沖洗氣道、稀釋痰液、刺激咳痰。（4）為防止氣道分泌物的潴留，促進(jìn)分泌物清除，可采取體位引流、胸部叩擊、刺激咳痰等物理方法。（5）預(yù)防醫(yī)源性污染：病人使用的呼吸治療管路及裝置要固定使用；呼吸治療所使用的蒸餾水，應(yīng)采用滅菌的蒸餾水；濕化器及霧化器在每次添加蒸餾水時(shí)，需先倒掉里面剩余的蒸餾水，再添加新的蒸餾水；呼吸機(jī)和霧化管道應(yīng)定時(shí)更換、消毒；呼吸治療裝置儲(chǔ)存時(shí)應(yīng)保持干燥，并包裝完整，保持密閉性及外層的清潔。8、加強(qiáng)與病人的交流溝通：除工作需要外，護(hù)士不要離開病人身邊，以增加病人的安全感；護(hù)士離開病人時(shí)，應(yīng)將呼叫器放置病人手中；護(hù)士應(yīng)經(jīng)常關(guān)心詢問病人，以及時(shí)了解病人的不適感；護(hù)士應(yīng)采取一些有效

19、的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板、圖示等，以了解病人的想法和要求。9、拔管前后的護(hù)理：拔管前應(yīng)讓病人了解拔管的必要性和安全性，消除病人的心理負(fù)擔(dān)，使其充分合作；為防止聲門水腫，可遵醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5mg；充分濕化，扣背，吸痰并吸引鼻及口腔分泌物；提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)養(yǎng)儲(chǔ)備，同時(shí)備好急救設(shè)備和插管用物，做好再次插管的準(zhǔn)備；將吸痰管置于氣管插管中，一邊抽吸一邊放掉充氣套囊內(nèi)的氣體，囑患者深呼吸，呼氣時(shí)將導(dǎo)管和充氣套囊一并拔出；采取合適的氧療措施，囑病人深呼吸，有痰要咳出；觀察病人有無聲音嘶啞、喘鳴或呼吸困難、氣道梗阻等。第四節(jié) 氣管切開護(hù)理1、氣管套管牢固固定，系帶在頸后結(jié)成死結(jié)，以

20、防套管脫出；24小時(shí)內(nèi)囑病人少活動(dòng)，以防脫管。2、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進(jìn)食時(shí)注意有無嗆咳，如有嗆咳立即停止進(jìn)食。3、室內(nèi)保持溫度在20左右，濕度在60-70%，氣管切開處覆蓋濕紗布，并注意及時(shí)更換。4、保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸痰，吸痰時(shí)操作要輕，每次吸痰時(shí)不宜超過15秒，加強(qiáng)氣道濕化，超聲霧化吸入每日2-3次，必要時(shí)2-3小時(shí)一次。5、套管周圍的紗布，每日更換1-2次。6、吸痰鹽水每4小時(shí)更換一次，吸引瓶液面不宜超過2/3滿，吸引瓶及管道每日消毒。7、氣管切開處有縫合者，術(shù)后5-7天拆線。8、注意觀察有無并發(fā)癥，如皮下氣腫。勿用嗎啡、可待因、阿托品等鎮(zhèn)咳止痛藥，以免抑制咳嗽二使氣管內(nèi)分泌物不易咳出

21、。9、脫管處理：多因固定套管系帶太松，病人活動(dòng)較大所致，脫管病人出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，或忽然有呼吸，啼哭聲，立即用彎血管鉗將氣管套管重新置入。10、拔除氣管切開導(dǎo)管前后的護(hù)理：拔管前，先更換小號(hào)金屬管（不帶套囊），其內(nèi)套管12小時(shí)清洗、消毒一次；2-3日后無不良反應(yīng)者可試堵管；堵管1-2日后無不良反應(yīng)者可拔除導(dǎo)管。拔管前，應(yīng)清潔創(chuàng)口皮膚，充分吸引氣道分泌物；拔管后吸引竇道內(nèi)的分泌物，以油紗布覆蓋切口，并以無菌紗布固定；切口每日換藥一次，直至愈合。第五節(jié) 機(jī)械通氣護(hù)理維持呼吸機(jī)的正常工作狀態(tài)，改善病人通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留，以減少并發(fā)癥，降低死亡率。1、根據(jù)病人的情況遵醫(yī)囑選擇呼吸機(jī)的類型，例

22、如小兒患者體重在15kg以下或嬰幼兒患者，宜選用具有小兒呼吸參數(shù)設(shè)置功能和小兒管道的呼吸機(jī)。2、呼吸機(jī)在使用前應(yīng)檢查工作性能及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，用檢測呼吸套囊和呼吸機(jī)連接試行通氣，確認(rèn)呼吸機(jī)無異常。3、呼吸機(jī)各管路、接頭、濕化器等使用前均應(yīng)清洗、消毒，并正確連接于呼吸機(jī)。4、如病人意識(shí)清楚，應(yīng)向病人解釋使用呼吸機(jī)的目的及安全性，以取得病人的配合與合作。5、根據(jù)病人的病情、體重、性別遵醫(yī)囑設(shè)置呼吸機(jī)的潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度和呼吸比等參數(shù)，然后接通壓縮空氣氣源和氧氣氣源，開啟主機(jī)和濕化裝置。6、調(diào)整適當(dāng)?shù)膮?shù)報(bào)警上下限，如氣道壓、潮氣量、每分通氣量等。7、使用呼吸機(jī)后應(yīng)及時(shí)確定呼吸機(jī)是否為病人提供了

23、適當(dāng)?shù)膿Q氣功能，隨時(shí)聽診兩側(cè)肺部呼吸音，注意呼吸情況。8、護(hù)士應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄呼吸機(jī)的工作條件。9、使用呼吸機(jī)30min后，或改變呼吸機(jī)條件30min后應(yīng)抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，以了解病人的氣體交換功能是否改善。10、護(hù)士要隨時(shí)保持呼吸機(jī)的通暢，及時(shí)為病人吸痰，吸痰前后要給予純氧吸入。11、監(jiān)測病人生命體征的變化，特別是呼吸情況和SPO2的變化。12、報(bào)警信號(hào)就是呼救，呼吸機(jī)報(bào)警后要及時(shí)了解報(bào)警原因，通知醫(yī)生及時(shí)處理。13、呼吸機(jī)旁邊必備用簡易呼吸器，以備急需。若呼吸機(jī)突然發(fā)生故障停止工作，應(yīng)立即將病人的人工氣道與呼吸機(jī)脫離，用簡易呼吸器為病人進(jìn)行人工呼吸。14、除吸痰時(shí)護(hù)士需要調(diào)節(jié)吸入氧濃度外

24、，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的工作參數(shù)。15、護(hù)士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板、圖示等，以方便病人表達(dá)自己的想法和要求。第三章 心血管內(nèi)科護(hù)理常規(guī)第一節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。（一）主要護(hù)理問題1、疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：心梗：與心肌缺血、缺氧有關(guān)3、知識(shí)缺乏：與特定信息來源受限有關(guān)4、部分生活自理能力缺陷：與限制活動(dòng)或

25、長期輸液有關(guān)5、焦慮：與心絞痛頻繁發(fā)作有關(guān)（二）護(hù)理措施1、休息：疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止一切活動(dòng)，視環(huán)境而采用坐位或臥床休息，保持安靜直到胸痛消除。2、有憋喘或呼吸困難時(shí)可給予氧氣吸入(2-3L/min)，以改善心肌缺氧，緩解疼痛。3、密切檢測血壓、脈搏及心電圖的變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4、心絞痛發(fā)作時(shí)病人多感到緊張、焦慮，故在護(hù)理病人時(shí)贏態(tài)度鎮(zhèn)靜、和藹，并及時(shí)聽取病人主訴，積極處理以減輕病人心理負(fù)擔(dān)，必要時(shí)可遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑。5、發(fā)作時(shí)予硝酸甘油舌下含服胡篇外用貼劑或靜點(diǎn)。但在使用中應(yīng)注意三硝的副作用，并應(yīng)告知病人，如頭痛、低血壓、面色潮紅、眩暈等。同時(shí)貼劑應(yīng)每日一換，靜點(diǎn)三硝速度不可過快。

26、6、心臟病人長期服用血小板抑制劑（如腸溶阿司匹林、抵克力得）應(yīng)隨時(shí)觀察有無牙齦出血、血尿、皮下出血等出血傾向，并根據(jù)情況給予相應(yīng)處理。7、飲食宜為低鹽低脂，減少動(dòng)物性脂肪（豬油、肥肉、牛油等）及高膽固醇（如蛋黃，動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果類食品等）食物的攝取，多攝取高纖維食物（日青菜、水果等），以減少誘發(fā)因素，同時(shí)應(yīng)少食多餐，切記暴飲暴食。8、積極控制糖尿病，高血壓，減少患冠心病的可能。9、保持大便通暢，排便時(shí)不可過度用力。必要時(shí)遵醫(yī)囑予緩瀉劑（如開塞露、通便靈、麻仁潤腸丸等）甚至便前可預(yù)防性含服硝酸甘油，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，預(yù)防心絞痛的發(fā)生。10、完善各項(xiàng)檢查：心電圖、超聲心電圖、冠狀動(dòng)脈造影、Holter

27、等，已明確病變的部位和程度。第二節(jié) 心肌梗死護(hù)理心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上 心肌缺血性壞死，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的缺血缺氧所致。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞記數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變?？砂l(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。(一)、主要護(hù)理問題1、疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)2、心搏出量減少：與再灌注性心律失常有關(guān)3、體溫過高：與心梗后吸收熱有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：猝死：與心臟破裂或心律失常有關(guān)5、自理能力缺陷：與醫(yī)囑限制活動(dòng)或長期輸液有關(guān)6、焦慮：與缺乏心梗的相關(guān)知識(shí)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)7、知識(shí)缺乏：與特定信息來源受限有關(guān)

28、（二）、護(hù)理措施1、入院后住監(jiān)護(hù)室，并盡可能住單間，因監(jiān)護(hù)室備有各類搶救物品及藥物，便于搶救。2、立即緩解疼痛，給予嗎啡等藥物止痛，如疼痛持續(xù)不緩解，可每隔5分鐘重復(fù)給予，同時(shí)要注意生命體征的變化，尤其是呼吸情況。3、急性期（發(fā)作后的前3日）要絕對臥床休息，盡量少搬動(dòng)病人，非搬動(dòng)不可時(shí)應(yīng)輕慢平穩(wěn)。協(xié)助床上進(jìn)食、大小便等。滿足病人的生活需要，并盡量限制探視，避免緊張及刺激。無并發(fā)癥者，第4日可床上活動(dòng)，無不適可床邊活動(dòng)。4、給予持續(xù)的心電、血壓、血氧監(jiān)測至少3日，觀察心率、心律變化，觀察呼吸、血壓情況。應(yīng)用三硝時(shí)注意血壓變化；應(yīng)用利多卡因時(shí)應(yīng)注意心率、心律的變化，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況隨時(shí)記錄，以便及

29、時(shí)處理，減少死亡率。5、給予持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），以改善心肌缺氧及提高血氧含量。6、準(zhǔn)確記錄出入量，入量不足或過多，尿量少于30ml/h，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。7、保持大便通暢，病人因長期臥床及不習(xí)慣床上大便，常會(huì)導(dǎo)致便秘，因此常規(guī)每日給病人服用緩瀉劑，避免排便時(shí)用力而突然發(fā)生意外。8、前3日應(yīng)進(jìn)食清淡易消化的流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到低鹽（2g/d）低脂飲食，且應(yīng)少食多餐，禁止攝入過冷、過熱或刺激性食物，以減少心臟負(fù)擔(dān)。9、觀察疼痛的部位及程度，伴隨癥狀，遵醫(yī)囑給予藥物，并注意觀察各種常見并發(fā)癥的出現(xiàn)（如心衰、休克、心律失常）隨時(shí)做好搶救工作。10、急性期病人多表現(xiàn)虛弱、疲倦、依賴，擔(dān)

30、心以后能否正常工作生活，應(yīng)給病人解釋病情，并保證各種治療活動(dòng)的及時(shí)有效，緩解病人的焦慮情緒，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)保證足夠的睡眠。第三節(jié) 心力衰竭護(hù)理心力衰竭指在靜脈回流正常的情況下原發(fā)的心臟損害心搏出量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合癥。以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血一級組織灌注不足為特征，又稱充血性心力衰竭。（一）主要護(hù)理問題1、氣體交換受阻：與肺淤血有關(guān)2、活動(dòng)無耐力：與心搏出量減少，氧氣供需失衡有關(guān)3、心搏出量減少：與心肌功能不良，心搏出量減少有關(guān)4、睡眠形態(tài)紊亂：與夜間呼吸困難或夜尿過多有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫，活動(dòng)受限有關(guān)6、知識(shí)缺乏：與特定信息來源受限有關(guān)（二）護(hù)理措施

31、 1、環(huán)境：盡量安排住單間，加床檔，并保持室內(nèi)空氣新鮮及適宜的溫度、濕度，以利病人休息。2、體位：半臥位或端坐位，急性期可采用下肢下垂或輪扎，減少回心血量，改善肺淤血，同時(shí)注意病人安全，防止墜床。3、皮膚情況：要保持床鋪整潔，無渣，骨隆突處墊軟枕，每2小時(shí)翻身一次，水腫部位應(yīng)輕握輕碰。4、病情觀察：隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)處理，并做好記錄。5、出入量：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。攝入量包括由口攝入、靜脈輸液；排出量包括尿量、嘔吐物與引流液。每日測腹圍和定時(shí)測體重，以了解體內(nèi)體液潴留情況，攝入過多或過少應(yīng)通知醫(yī)生。6、鎮(zhèn)靜：心衰病人多有煩躁不安，要經(jīng)常巡視病人，減輕病人焦慮。必要時(shí)遵醫(yī)囑予地西泮或嗎啡

32、等鎮(zhèn)靜劑，以減少心肌耗氧量，緩解癥狀（但嗎啡會(huì)引起呼吸抑制，應(yīng)監(jiān)測病人呼吸情況）7、用藥護(hù)理（1）利尿劑：盡量在白天用，防止夜尿過多，影響睡眠。用強(qiáng)利尿劑時(shí)注意電解質(zhì)情況，并定期復(fù)查，防止低鉀等電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。肌肉注射應(yīng)避開水腫部位。（2）洋地黃類：定期復(fù)查藥物濃度，用藥前先測心率，小于60次/分，應(yīng)停用藥并通知醫(yī)生。靜推西地蘭時(shí)，速度要慢，同時(shí)監(jiān)測心率，觀察用藥反應(yīng)。（3）血管擴(kuò)張劑：應(yīng)用硝普鈉時(shí)應(yīng)避光，每4-6小時(shí)更換藥物一次，以免影響療效。同時(shí)監(jiān)測血壓變化，防止低血壓的發(fā)生。8、吸氧：用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，急性期4-6L/min，在濕化瓶中加入30%酒精，以利用酒精的作用消除泡沫。慢性心

33、衰2-3L/min，以改善缺氧，并監(jiān)測血氧濃度及血?dú)庾兓?、輸液速度：注意輸液時(shí)速度不可過快（20-30滴/分），不可過多。防止發(fā)生急性肺水腫。10、飲食：飲食宜清淡，低鹽（限鹽2g/d），易消化，少食多餐，避免進(jìn)食腌漬類、罐頭、乳酪等食品。11、休息：臥床期間贏協(xié)助并滿足病人生活需要。12、活動(dòng)：每日進(jìn)行適量的活動(dòng)，開始在室內(nèi)活動(dòng)，逐漸到病房內(nèi)活動(dòng)，循序漸進(jìn)，以不引起心率加快、血壓升高、呼吸困難、疲乏等不適為宜。13、心理護(hù)理：病人常因病情反復(fù)而表現(xiàn)煩躁不安，緊張恐懼，悲觀失望等以致病情加重，因此要給予病人鼓勵(lì)支持，講明心理因素對疾病的影響，增強(qiáng)治療信心。第四章 呼吸內(nèi)科疾病護(hù)理第一節(jié) 呼

34、吸衰竭護(hù)理呼吸衰竭是呼吸功能嚴(yán)重障礙，呼吸大氣壓小于空氣時(shí)，缺氧/或二氧化碳潴留，氧分壓低于60mmhg（8kpa），二氧化碳分壓高于50mmhg引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。(一）主要護(hù)理問題1、氣體交換受損：與疾病致肺換氣障礙有關(guān)2、清理呼吸道無效：與氣管插管致不能咳痰有關(guān)3、生活自理能力缺陷：與長期臥床或氣管插管有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與慢性疾病消耗有關(guān)5、活動(dòng)無耐力：與疾病致體力下降有關(guān)6、焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)7、便秘：與長期臥床致腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)8、語言溝通障礙：與氣管插管致失音有關(guān)9、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)（二）護(hù)理措施1、急性呼吸衰竭

35、應(yīng)絕對臥床休息。慢性呼吸衰竭代償期，可適當(dāng)下床活動(dòng)。2、給富有營養(yǎng)、高蛋白、易消化飲食。原則上少食多餐，不能自食者，給予鼻飼以保證足夠熱卡及水的攝入。3、病情觀察：除定時(shí)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察瞳孔變化、唇、指（趾）甲發(fā)紺外，特別注意一下幾項(xiàng)指標(biāo)：（1）神志：對缺氧伴二氧化碳潴留的病人，在吸氧過程中，應(yīng)密切觀察神志的細(xì)小變化。（2）呼吸：注意呼吸節(jié)律，快慢深淺變化。如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。（3）痰液：觀察痰量及性狀，痰量多、黃稠，表示感染加重，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，留標(biāo)本送檢。4、氧氣療法：依病情及病理、生理特點(diǎn)，給不同給氧方式，爭取短時(shí)間內(nèi)使氧分壓高于50mmhg，氧飽和度在80%以上。

36、5、保持呼吸道通暢：神志清楚病人，鼓勵(lì)病人咳痰，被動(dòng)變換體位，翻身拍背，促使痰液引流。不能自行排痰者，及時(shí)吸痰，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，防止缺氧窒息。6、觀察呼吸興奮劑使用效果：如給藥過快、過多，可出現(xiàn)呼吸過快、面色潮紅、出汗、嘔吐、煩躁不安、肌肉顫動(dòng)、抽搐和呼吸中樞興奮后轉(zhuǎn)入抑制，應(yīng)減藥或停藥。7、糾正酸中毒：使用5%碳酸氫鈉時(shí)，注意病人有無二氧化碳潴留表現(xiàn)。8、糾正肺水腫應(yīng)用脫水劑、利尿劑，注意觀察療效。心功能不全時(shí)，靜脈點(diǎn)滴不宜過快、過多。9、病情危重、長期臥床者，應(yīng)做好皮膚護(hù)理、生活護(hù)理。做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄出入量。10、備好搶救物品：如氣管插管、氣管切開包、人工呼吸器、吸痰器、氧

37、氣、強(qiáng)心劑、呼吸興奮劑等。11、應(yīng)用呼吸器病人的護(hù)理：（1）熟悉呼吸器性能，在呼吸器發(fā)生故障或病情變化時(shí)，采取有效的應(yīng)急措施。（2）嚴(yán)密觀察：觀察病人自主呼吸的恢復(fù)和均勻程度，以便適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸頻率、潮氣量、呼吸時(shí)比；有無自主呼吸，與呼吸器是否同步。是否因通氣不足，呼吸道阻塞引起煩躁不安，注意管道銜接處是否漏氣；觀察提問、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化。正壓吸氣時(shí)使心搏出量減少，血壓下降。如心功能改善，心率、血壓平穩(wěn)，四肢暖，皮膚紅潤，無汗，說明呼吸器使用得當(dāng)。（3）保持呼吸道通暢，掌握適宜的氧濃度，一般在40%以下，及時(shí)吸痰，防止血栓形成，注意防止套囊脫落。（4）預(yù)防并發(fā)癥：注意觀察呼吸道

38、濕化，防止異物阻塞而窒息；監(jiān)測血?dú)饧半娊赓|(zhì)變化，注意缺氧、低血壓、休克的發(fā)生。12、出院指導(dǎo)：（1）注意休息，生活規(guī)律，戒煙、酒，少去人多的場所。（2）進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（3）加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、低脂肪的飲食。（4）堅(jiān)持呼吸鍛煉，改善肺功能。第二節(jié) 支氣管哮喘護(hù)理支氣管哮喘是過敏愿或其他非過敏原因素引起的一種支氣管反應(yīng)性增高的疾病，遺傳性過敏體質(zhì)與本病關(guān)系很大。本病通過神經(jīng)、體液而導(dǎo)致氣道可逆性痙攣、狹窄。發(fā)病特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作，暫時(shí)性及嚴(yán)重的呼氣性呼吸困難，發(fā)病時(shí)患者極其痛苦，做好該病人的護(hù)理減少患者痛苦是很重要的。（一）主要護(hù)理問題1.氣體交換受損與疾病致通氣/換氣功能

39、障礙有關(guān)。2.睡眠型態(tài)紊亂與心悸、憋氣有關(guān)。3.焦慮/恐懼與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。4.清理呼吸道無效與痰液粘稠，不宜咳出有關(guān)。5.活動(dòng)無耐力與疾病致體力下降有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與缺乏支氣管哮喘的預(yù)防保健知識(shí)有關(guān)。（二）護(hù)理措施1、病室環(huán)境布置力求簡單，空氣新鮮、陽光充足、溫度、濕度適宜，避免接觸過敏原。2、幫助病人選擇舒適的臥位，更換衣服，防止受涼感冒。3、給與營養(yǎng)豐富的清淡飲食，多吃水果、蔬菜。禁止食入引起哮喘發(fā)作的食物如魚、蝦及蛋類等。4、觀察病情，了解病人生活環(huán)境，家庭及工作環(huán)境，觀察發(fā)作誘因及飲食習(xí)慣以便尋找過敏原。5、密切觀察發(fā)作先兆，如胸部發(fā)緊、呼吸不暢、喉部發(fā)癢、干咳、精神緊張等，有先

40、兆時(shí)，應(yīng)立即給予少量解痙劑，以制止哮喘發(fā)作。6、發(fā)作時(shí)要守護(hù)及安慰病人，解除緊張。發(fā)作若伴發(fā)紺、呼吸困難，給與西吸氧。7、發(fā)作時(shí)按醫(yī)囑迅速給藥。注意觀察藥物反應(yīng)。8、哮喘發(fā)作嚴(yán)重，有煩躁不安、精神緊張者，可給10%水合氯醛灌腸，但禁用嗎啡和大量鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸。9、持續(xù)性哮喘，由于細(xì)小支氣管高度痙攣，常發(fā)生阻塞性窒息。粘液栓形成或由粘稠痰阻塞，導(dǎo)致呼吸衰竭。應(yīng)注意：（1）及時(shí)糾正脫水。由于進(jìn)食少，多汗及呼吸頻率加快，水分大量蒸發(fā)，造成脫水，使呼吸道干燥，痰液無法咳出而造成窒息。因此囑病人多飲水，必要時(shí)補(bǔ)液。但注意控制輸液速度，以免引起心功能不全。（2）糾正低鉀血癥。一般哮喘可在入睡前吸氧1

41、-2小時(shí)。持續(xù)哮喘可用低流量持續(xù)吸氧。（3）糾正呼吸性酸中毒，注意監(jiān)測血?dú)?，及時(shí)糾正呼吸衰竭和代謝紊亂。10、出院指導(dǎo)：（1）休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，空氣新鮮。如室溫高且干燥可使用超聲波空氣加濕器。（2）根據(jù)氣候的變化隨時(shí)增減衣服，避免受涼。減少上呼吸道感染。（3）應(yīng)戒煙并減少被動(dòng)吸煙。（4）遠(yuǎn)離過敏原。（5）飲食上多食高維生素（如綠葉蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋類）、粗纖維（如芹菜、韭菜）的食物，少吃可能引起哮喘發(fā)作的食物（如海鮮等）。（6）正確使用定量吸入器。遵醫(yī)囑按時(shí)服用出院帶藥，請勿擅自停藥或減量。定期到門診復(fù)查，在醫(yī)生指導(dǎo)下減藥或換藥，如有不適反應(yīng)，及時(shí)到醫(yī)院就診。（7）每日

42、進(jìn)行呼吸鍛煉，學(xué)會(huì)腹式呼吸。（8）避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳等。第五章 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)第一節(jié) 腦出血護(hù)理腦出血又稱腦溢血，是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，可分為多種原因引起，臨床上大多數(shù)病人多源于高血壓、動(dòng)脈硬化。此病發(fā)病急驟，常在活動(dòng)中發(fā)病，與情緒激動(dòng)、飲酒、過于勞累，用力排便等誘因有關(guān)，臨床表現(xiàn)：重癥腦出血表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、面色潮紅、昏迷、尿便失禁。如腦室出血，表現(xiàn)肢體強(qiáng)直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏癱、凝視麻痹等，同時(shí)伴有心血管病。急性期后，又常留有不同程度的偏癱、失語甚至腦軟化等后遺癥。（一）主要護(hù)理問題1.疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.生活自理能力缺陷與限制

43、活動(dòng)臥床有關(guān)。3.軀體移動(dòng)障礙與偏癱有關(guān)。4.語言溝通障礙與失語有關(guān)。5.便秘與長期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與偏癱、感覺障礙、小便失禁有關(guān)。7.清理呼吸道無效與肺部感染長期臥床、昏迷有關(guān)。8.有誤吸的危險(xiǎn)與昏迷有關(guān)。9.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吞咽困難，昏迷有關(guān)。10.有感染的危險(xiǎn)與長期臥床、長期留置導(dǎo)尿有關(guān)。（二）護(hù)理措施1.心理護(hù)理：耐心解釋病情及誘發(fā)因素，避免不必要的刺激，限制探視（神志清楚病人，謝絕探視，以免情緒激動(dòng)），精心護(hù)理，使病人安心配合治療。2.隨時(shí)注意觀察病情變化，如意識(shí)、瞳孔的變化，定時(shí)測呼吸、體溫、脈搏、血壓等，如發(fā)現(xiàn)異常（瞳孔不等大，呼吸不規(guī)則

44、，血壓高，脈搏緩慢），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生立即搶救。3、絕對臥床休息，取頭高位，15-30，頭置冰袋，且可控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，利于靜脈回流。吸氧可改善腦缺氧，減輕腦水腫。翻身時(shí)動(dòng)作要輕，盡量減少搬動(dòng)，加床檔以防墜床。4、腦出血昏迷病人24-48小時(shí)禁食，以防止嘔吐物返流至氣管造成窒息或吸入性肺炎，以后按醫(yī)囑進(jìn)行鼻飼。5、加強(qiáng)大小便護(hù)理：若病人有尿潴留或不能自行排尿，應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)尿留置尿管，每日更換尿袋，要注意無菌要求，每日沖洗會(huì)陰1-2次，便秘時(shí)定期給予通便藥物或食用一些粗纖維的食物，囑病人排便時(shí)勿用力過猛，以防再出血。6、遵醫(yī)囑靜脈輸注脫水藥物，降低顱內(nèi)壓，適當(dāng)使用降壓藥物，使血壓保持在正常水平，防

45、止由于血壓升高引起再出血。7、預(yù)防并發(fā)癥：（1）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每日小擦澡1-2次，定時(shí)翻身，每2-3小時(shí)翻身1次，床鋪干凈平整，對骨隆突處的皮膚藥經(jīng)常檢查按摩，防止發(fā)生壓瘡。（2）加強(qiáng)呼吸道管理，保持口腔清潔，口腔護(hù)理，每日1-2次，病人有咳嗽困難，要勤吸痰，保持呼吸道通暢，若病人嘔吐讓其頭側(cè)位以防止發(fā)生吸入性肺炎。8、急性期應(yīng)保持偏癱肢體的生理功能位置?；謴?fù)期應(yīng)鼓勵(lì)病人早期進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)與按摩，每日2-3次，防止癱瘓肢體的攣縮畸形和關(guān)節(jié)的強(qiáng)直疼痛，以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，對失語的病人應(yīng)鼓勵(lì)對語言方面的鍛煉。第二節(jié) 腰椎穿刺術(shù)護(hù)理腰穿為神經(jīng)系統(tǒng)常用的檢查方法之一，用于診斷和治療兩方面。診斷性腰穿可

46、測定腦脊液壓力，進(jìn)行動(dòng)力學(xué)檢查，還可以進(jìn)行腦脊液常規(guī)生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)方面的檢查。在蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑，如碘油、碘水，觀察椎管有無阻塞和占位性病變。護(hù)理措施：1、術(shù)前護(hù)理：（1）向病人解釋腰穿的目的、方法和術(shù)中配合要點(diǎn)，解除病人顧慮，取得合作。（2）術(shù)前洗澡或清潔皮膚，排空膀胱。（3）神志不清，躁動(dòng)病人要給予鎮(zhèn)靜。（4）物品準(zhǔn)備：硬板床，一次性腰穿包，局麻用藥，無菌小瓶。2：術(shù)中護(hù)理：（1）囑病人避免咳嗽。（2）關(guān)好門窗。配合醫(yī)生讓病人側(cè)臥、頭低、屈膝到胸前，雙手抱膝、放松，使穿刺部位充分暴露腰椎間隙增大，可使穿刺順利，提高穿刺成功率。（3）協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)野皮膚消毒，鋪無菌巾，進(jìn)行局部麻

47、醉。有腳麻、觸電感及時(shí)向醫(yī)生說明。（4）觀察病人的呼吸、面色、心率、意識(shí)情況，保持正確體位。（5）顱內(nèi)壓增高的病人不宜過多放腦脊液，防止腦疝。3、術(shù)后護(hù)理：（1）術(shù)后病人去枕平臥6h，之后仍以臥床休息為主。（2）注意傾聽病人主訴，如有頭痛、頭暈，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（3）顱內(nèi)壓低時(shí)囑病人多飲水或靜脈輸入生理鹽水。（4）顱內(nèi)壓高的病人，腰穿后要注意觀察血壓、脈搏及呼吸變化，警惕腦疝發(fā)生，必要時(shí)靜脈輸注甘露醇后，再進(jìn)行腰穿。（5）若腦脊液自硬腦膜穿刺孔處外漏而引起低顱壓綜合征，可表現(xiàn)為坐起或站立時(shí)頭痛加重，平臥時(shí)頭痛減輕，重者會(huì)頭暈、惡心、嘔吐，應(yīng)采取靜脈輸入低滲鹽水改善癥狀。第六章 腎病、內(nèi)分泌疾病護(hù)

48、理常規(guī)第一節(jié) 急性腎小球腎炎護(hù)理急性腎小球腎炎是一種腎小球的急性彌漫性炎癥。它是腎臟的抗原抗體的免疫反應(yīng)所導(dǎo)致的腎小球毛細(xì)血管的炎癥反應(yīng)。急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿及氮質(zhì)血癥為常見表現(xiàn)。本病主要以鏈球菌感染后急性腎炎最為常見。一、護(hù)理措施1、休息：急性期應(yīng)臥床休息直至水腫消退、尿量增多、肉眼血尿或明顯鏡下血尿消失，血壓恢復(fù)正常，可起床逐步增加活動(dòng)。2、飲食和人量：急性期對蛋白和水分應(yīng)予一定限制，對有水腫或高血壓者應(yīng)限制食鹽的攝人，23sd為宜，水腫明顯和尿量減少者還應(yīng)限制水分?jǐn)z人；腎功能減退有氮質(zhì)血癥者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝人，20曠d為宜，應(yīng)盡量多攝入優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白質(zhì)，補(bǔ)充各種維生素

49、。3、控制感染：有感染灶時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素，指導(dǎo)和協(xié)助患者注意保暖、預(yù)防感冒、注意個(gè)人衛(wèi)生、保持口腔和皮膚清潔。4、高血壓的治療：輕度高血壓一般經(jīng)休息、低鹽飲食和利尿等治療后?？墒寡獕夯謴?fù)正常，中、重度高血壓應(yīng)遵醫(yī)囑給予藥物治療。有高血壓腦病者應(yīng)迅速降壓，凡用降壓藥物靜脈滴注降壓者應(yīng)床旁密切觀察血壓變化。5、遵醫(yī)囑給予利尿劑，注意觀察用藥效果。6、有心衰、腎衰者給予相關(guān)處理。7、準(zhǔn)確記錄出入量，每日測體重。每日評估水腫部位，協(xié)助病人控制人量；8、出院指導(dǎo)：(1)適量鍛煉增加抵抗力，減少感染機(jī)會(huì)。(2)定期到醫(yī)院復(fù)查。二、主要護(hù)理問題1、體液過多：與腎小球?yàn)V過率降低有關(guān)。2、知識(shí)缺乏：與不了解用

50、藥及預(yù)后有關(guān)。第二節(jié) 慢性腎功能衰竭護(hù)理慢性腎功能衰竭是指各種終末期腎臟疾病，病程逐漸發(fā)展，腎單位大量毀損，引起體內(nèi)氮質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌活性物質(zhì)生成和：反活障礙等出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床綜合征。在治療上，早期病例采用保守療法，及時(shí)解除可糾正因素，可能延緩病程進(jìn)展，晚期則以透析療法及腎移植為主。一、護(hù)理措施1、囑患者避免過于勞累，注意多休息。2、飲食：慢性腎功能衰竭行透析治療者原則上不必限制蛋白質(zhì)的攝人。未行透析者應(yīng)采用高熱量低蛋白飲食，并以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主。含鉀食物應(yīng)根據(jù)體內(nèi)血鉀水平調(diào)節(jié)，高鉀血癥應(yīng)避免，低鉀血癥應(yīng)補(bǔ)充。含鉀高的食物如紅棗、鮮蘑菇、榨菜、卷

51、心菜、柑桔，檸檬、香蕉等，并避免含磷高的食物。對于無水腫和無少尿者應(yīng)補(bǔ)充足夠水分，保證每日尿量在1500m1以上。無高血壓和水腫者不必嚴(yán)格限制鈉鹽。此外，應(yīng)補(bǔ)充足夠的維生素。3、避免或及時(shí)停用對腎臟有損害的藥物。4、遵醫(yī)囑使用利尿劑，開注意觀察用藥效果。5、腎功能衰竭病人常伴有貧血、抵抗力下降，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，督促病人早晚漱口，進(jìn)食易消化、無刺激性食物。防止局部刺激誘發(fā)出血。6、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔、干燥，防止感染。皮膚瘙癢明顯者，可用溫水擦洗，必要時(shí)可涂止癢霜。7、督促病人按時(shí)服用降壓藥，并注意觀察用藥效果。在緊急情況下使用任何降壓藥物時(shí)，應(yīng)逐漸加量或加藥，并監(jiān)測血壓每日12次，以免快

52、速、明顯降壓引起腎血流量減少導(dǎo)致尿量減少和腎功能損害。8、心理護(hù)理：由于病程較長，腎功能逐漸惡化，病人易對治療喪失信心，并產(chǎn)生焦慮情緒，應(yīng)耐心安慰病人，積極給病人講解有關(guān)知識(shí)及日常生活注。意事項(xiàng)，幫助病人盡快適應(yīng)透析生活方式。9、透析病人按透析護(hù)理常規(guī)處理。10、如病人出現(xiàn)血三系降低，及時(shí)給予保護(hù)性隔離和其他預(yù)防感染的措施，并注意病人行動(dòng)時(shí)的安全，以防跌倒而引起出血。11、出院指導(dǎo)：(1)囑病人定期復(fù)診。(2)指導(dǎo)病人透析期間的自我護(hù)理。(3)預(yù)防感染。(4)按時(shí)、合理用藥，注意觀察藥物的毒副作用。二、主要護(hù)理問題1、體液過多：與鹽攝人量過多、液體攝人量過多有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：心搏出量減少感染

53、：與白細(xì)胞減少導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降有關(guān)3、有受傷危險(xiǎn)：與血壓高或腎性骨病有關(guān)4、有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與晚期腎病引起的浮腫有關(guān)。5、知識(shí)缺乏：與對疾病過程不熟悉、對信息誤解有關(guān)第三節(jié) 糖尿病護(hù)理糖尿病(DM)是一種常見的代謝內(nèi)分泌疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性疾病兩類，前者占絕大多數(shù)，有遺傳傾向，是由于體內(nèi)胰島素相對或絕對分泌不足以及不同程度的胰島素抵抗引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂的綜合征，其特征為持續(xù)高血糖，表現(xiàn)為三多一少(多飲、多食、多尿、體重減少)、疲乏無力等癥狀群，久病者常伴發(fā)心腦血管、腎、眼及神經(jīng)等病變。一、護(hù)理措施1、按一般內(nèi)分泌護(hù)理常規(guī)。2、遵醫(yī)囑給予DM飲食，限定總熱量，固定碳水化合

54、物、蛋白質(zhì)及脂肪的比例，注意定時(shí)、定量、定餐，禁食甜食，如有加餐，應(yīng)適當(dāng)減少正餐的主食量。注意粗細(xì)糧的搭配，副食、葷素的搭配，鼓勵(lì)病人多吃富含食物纖維的食物，如魔芋和蕎麥等。以保證在保持血糖穩(wěn)定的情況下，盡量供給病人營養(yǎng)全面的膳食。3、向病人宣傳DM的知識(shí)，使其認(rèn)識(shí)飲食控制、運(yùn)動(dòng)和藥物控制的重要性，了解高、低血糖的診斷、表現(xiàn)和預(yù)防措施等，以加強(qiáng)自我保護(hù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。4、使用口服降糖藥的患者，應(yīng)向其說明服用藥物的時(shí)間是餐前、餐中還是餐后，并注意觀察藥物的作用和副作用。5、使用胰島素的患者，應(yīng)定期監(jiān)測血糖(每日測空腹、三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前指血血糖)，根據(jù)病情變化調(diào)整胰島素的用量。需長期

55、注射的患者，要教會(huì)其正確保管、抽吸和注射胰島素，并嚴(yán)格無菌操作，防止感染。6、做好病人的口腔護(hù)理，堅(jiān)持每日早晚刷牙，飯后漱口，對不能自理的病人應(yīng)給予鹽水棉球清潔口腔，預(yù)防口腔內(nèi)感染。7、做好足部的護(hù)理，預(yù)防燙傷和壞疽發(fā)生。每日給患者溫水泡腳，水溫不能過熱，以防因糖尿病神經(jīng)未梢病變感覺減退引起燙傷。趾甲長短適宜，鞋子以寬松跟腳為好，避免小鞋擠壓腳部影響血液循環(huán)引起壞疽。8、做好皮膚和會(huì)陰部護(hù)理。DM病人皮膚常感干燥發(fā)癢，應(yīng)盡量避免粗暴搔抓，否則皮膚破潰后易感染且經(jīng)久不愈，后果嚴(yán)重。女病人要每日清潔會(huì)陰部，以防感染。9、DM病人作熱敷時(shí)要注意熱水袋不能太熱，并用干毛巾包裹，以防燙傷。10、DM病人

56、雖不能任意進(jìn)食甜食，但一般身邊可備些糖果或小餅干等，以防萬一發(fā)生低血糖時(shí)能及時(shí)進(jìn)食。住院期間發(fā)生低血糖應(yīng)及時(shí)靜脈給予50的葡萄糖40-(g)ml靜脈注射。二、主要的護(hù)理問題1、潛在并發(fā)癥：低血糖高血糖：與DM病人血糖控制不穩(wěn)或突發(fā)事件有關(guān)。酮癥酸中毒：與DM患者用藥不當(dāng)或感染、創(chuàng)傷有關(guān)。2、有感染的危險(xiǎn)：，與DM病人組織中糖含量高及免疫系統(tǒng)功能受損有關(guān)。3、有受傷的危險(xiǎn)：與DM患者末梢感覺功能障礙有關(guān)。4、活動(dòng)無耐力：與DM患者體內(nèi)糖，脂肪，蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。5、知識(shí)缺乏：與缺乏DM相關(guān)知識(shí)及保健措施有關(guān)。第七章 消化科疾病護(hù)理常規(guī)第一節(jié) 肝硬化護(hù)理肝硬化是一種常見的、不同病因引起的慢性肝病

57、。其病理特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性和壞死，纖維組織增生，并有再生小結(jié)節(jié)形成，正常肝小葉破壞，導(dǎo)致肝臟逐漸變形、變硬而成為肝硬化。肝硬化在臨床上分為肝功能代償期和肝功能失代償期。肝功能代償期：病人可參加一般的輕體力工作。但應(yīng)注意避免勞累、精神緊張，飲食規(guī)律，合理搭配營養(yǎng)，并定期隨診，有病情變化及時(shí)處理。一、護(hù)理措施1、病人應(yīng)臥床休息，有腹水時(shí)可協(xié)助安排舒適的半臥位。下肢水腫嚴(yán)重時(shí)，可協(xié)助患者抬高下肢，以利水腫消退。注意患者安全，防止因乏力或腹水量多而導(dǎo)致摔傷、碰傷。2、飲食方面：對于無腹水和食管靜脈曲張的肝功能代償期的患者，可采用高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的普通飯或軟飯，避免食用刺激性調(diào)味品及

58、油膩食物。每日45餐有利于提高營養(yǎng)攝人量；對于食管靜脈曲張的病人宜采用高熱量、高蛋白、高維生素的軟飯或少渣軟飯。飲食一定要細(xì)軟，避免粗糙堅(jiān)硬、帶刺帶骨的食物。烹調(diào)方式以蒸、煮、燉等為好；對腹水的病人應(yīng)采用低鹽飲食，“低鹽”指膳食中禁用一切鹽制食品，但允許在烹調(diào)或就餐時(shí)另加食鹽，一般23sd食鹽或醬油1015mVdo嚴(yán)禁飲酒。對于肝功能顯著減退或有肝性腦病先兆者應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)食物。3、保持床單清潔平整無渣屑。注意皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡?；顒?dòng)不便者可協(xié)助會(huì)陰沖洗，并觀察有無會(huì)陰部水腫。男病人若有陰囊水腫，可用吊帶將陰囊托起，以免與雙腿摩擦損傷局部皮膚。4、對于有黃疽及皮膚瘙癢的患者，應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，

59、勤洗澡、勤換內(nèi)衣。經(jīng)常用溫水擦洗全身，不要撓抓及使用堿性肥皂，以免抓破感染和堿性肥皂進(jìn)一步刺激皮膚。5、認(rèn)真記錄病人24小時(shí)出入量。應(yīng)用利尿劑者尤其要注意用藥后的反應(yīng)。6、肝硬化患者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，將藥物對肝臟的影響減到最小量。有食管胃底靜脈曲張者，應(yīng)將口服藥研碎服，以防劃破曲張變薄的靜脈。7、乙型肝炎后肝硬化患者若同時(shí)處于肝炎活動(dòng)期(乙肝表面抗原、E抗原、核心抗體陽性者)則應(yīng)實(shí)施隔離措施。8、肝功能不全或有肝昏迷前期癥狀出現(xiàn)時(shí)，不能隨意使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥及四環(huán)素類藥。9、密切觀察神志及一般狀況，監(jiān)測生命體征及血、尿、便常規(guī)，血電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)的變化。10、如果患者出現(xiàn)煩躁不安、神志恍

60、惚甚至昏迷，應(yīng)按照肝性腦病護(hù)理常規(guī)處理。11、如果患者出現(xiàn)嘔血、便血或大便、嘔吐物潛血陽性，應(yīng)按照消化道出血護(hù)理常規(guī)處理.二、主要護(hù)理問題1、潛在并發(fā)癥：消化道出血：與食管胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān)。肝性腦?。号c肝硬化消化道出血、嚴(yán)重感染、大量利尿或放腹水、攝取含氮食物或飲酒、手術(shù)、用藥不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。2、電解質(zhì)紊亂：與腹水應(yīng)用利尿劑有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與胃腸道消化吸收功能減退、肝臟蛋白合成減少有關(guān)4、腹瀉：與腸粘膜水腫、腸道吸收不良等有關(guān)5、生活自理能力缺陷：與營養(yǎng)不良或大量腹水有關(guān)6、有感染的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、機(jī)體免疫能力減退、門體靜脈間側(cè)支循環(huán)建立有關(guān)第二節(jié) 急性胰腺炎護(hù)理急性

61、胰腺炎是常見的急腹癥之一，是胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性炎癥。病變輕重不等，輕者胰腺以水腫為主，病情自限，數(shù)日后即可完全恢復(fù)。重者胰腺出血壞死，易并發(fā)休克、呼吸衰竭和腹膜炎等，死亡率高達(dá)25-40。一、護(hù)理措施1、按消化內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2、囑病人臥床休息，保持環(huán)境安靜整潔。備好各種搶救設(shè)備。3、急性期禁食禁水，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓，以改善胃腸過度脹氣。建立靜脈通道，給予胃腸外營養(yǎng)，并給予抗炎止血對癥治療。待急性期過后可先進(jìn)少量清淡流食，如米湯，藕粉等。若無腹痛發(fā)熱等不良反應(yīng)，則可逐漸增加低脂飲食。4、監(jiān)測生命體征及血清淀粉酶(正常值小于120UL)，觀察腹痛、惡心嘔吐、黃疽等癥

62、狀，給予對癥處理。5、胰腺炎患者的腹痛癥狀輕重不一，輕者上腹鈍痛，能耐受；重者呈絞痛、鉆痛或刀割樣痛，常呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇。疼痛部位通常在中上腹部，如胰頭部炎癥為主，常在中上腹偏右；如胰體尾炎癥為主，常在中上腹及左上腹，并向腰背放射。疼痛在彎腰或坐起前傾時(shí)可減輕。出血壞死型可出現(xiàn)全腹痛，壓痛和反跳痛。止痛可用地西泮與哌替啶肌注。一般止痛劑多菀效。嗎啡不宜應(yīng)用。6、準(zhǔn)確記錄全天的出入量，包括胃腸減壓引流及嘔吐量，并注意觀察這些物質(zhì)的性狀。若有出血等異常要及時(shí)通知值班醫(yī)生。7、監(jiān)測血電解質(zhì)及酸堿平衡情況，尤其注意血糖變化，因?yàn)橛行┲匕Y胰腺炎由于B細(xì)胞遭破壞，胰島素分泌減少致少數(shù)患者出現(xiàn)永久性糖尿。8、注意患者有無抽搐，因?yàn)榧毙砸认傺渍叱？砂榘l(fā)低鈣血癥。必要時(shí)給予靜脈緩慢推注葡萄糖酸鈣。9、如果患者出現(xiàn)急腹癥應(yīng)及時(shí)通知家屬，征得家屬同意并簽字后積極手術(shù)治療。10、治療過程中應(yīng)警惕有無消化道出血、休克、急性呼吸衰竭、急性腎衰竭、循環(huán)衰竭等情況，如有應(yīng)及時(shí)對癥處理。11、護(hù)理過程中要觀察患者的心理變化，給予患者安慰和鼓勵(lì)，幫助患者完成各項(xiàng)檢查并能配合治療。在病情許可的條件下，針對患者的情況進(jìn)行衛(wèi)生宜教。二、主要護(hù)理問題1、體溫過高：與急性胰腺炎組織壞死或感染有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：消化道出血：與胰腺炎胃腸穿孔有關(guān)3、水電解質(zhì)紊