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1、盆腔炎性疾病,上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院婦科 殷岫綺 主任醫(yī)師,一、定義,盆腔炎性疾?。≒ID）指女性上生殖道及其周圍組織的炎癥，主要包括：子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎（CDC2006） ，其中最常見的是輸卵管炎 好發(fā)于生育期婦女，初潮前、絕經(jīng)后很少發(fā)病 分為急性、慢性兩種，后者稱為急性盆腔炎后遺癥,二、發(fā)病率,好發(fā)于性生活頻繁或性亂者，或產(chǎn)后、術(shù)后，近年發(fā)病率有上升趨勢,三、病原體,盆腔感染常見致病菌，以混合感染為主 需氧菌： 葡萄球菌 鏈球菌 大腸桿菌 厭氧菌： 消化鏈球菌 脆弱類桿菌 產(chǎn)氣夾膜棱狀芽孢桿菌 性傳播的病原體：淋球菌、沙眼衣原體、解脲支原體等,四、傳染途徑
2、,1.經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延：細菌經(jīng)外陰、陰道、宮頸創(chuàng)傷、宮體創(chuàng)傷處的淋巴侵入內(nèi)生殖器，盆腔腹膜、盆腔結(jié)締組織等 2.沿著生殖器粘膜上行蔓延：病原體侵入外陰、陰道后沿粘膜面而經(jīng)宮頸內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜、輸卵管內(nèi)膜至卵巢及盆腔發(fā)生感染 3.直接蔓延：盆腔內(nèi)其他臟器感染，如闌尾 4.經(jīng)血循環(huán)傳播：如結(jié)核,五、中醫(yī),熱入血室、產(chǎn)后發(fā)熱、帶下病、癥瘕、不孕中可見,急性盆腔炎,一、概述,女性生殖器官及其周圍結(jié)締組織和腹膜的急性炎癥,二、病因病機,熱毒壅盛 濕熱瘀結(jié) 產(chǎn)后、經(jīng)期、術(shù)后感染邪毒直中胞宮 客于沖任 化熱釀毒 發(fā)病機制：濕、熱、瘀、毒交結(jié),三、診斷要點,1.病史：經(jīng)期、產(chǎn)后房事不潔、不節(jié)，或婦科手術(shù)后，或既往
3、有生殖道炎癥 2.癥狀：下腹痛，發(fā)熱，帶下增多（墜脹感） 次癥： 惡心嘔吐、腹瀉，里急后重 尿頻、尿急、尿痛 經(jīng)期延長，經(jīng)量增多,3.檢查： 婦檢： 陰道：膿性分泌物，或膿血性 宮頸：舉痛，或充血 宮體：壓痛明顯 附件：壓痛，或捫及包塊,實驗室： 血常規(guī)： 血WBC 血沉 C反應(yīng)蛋白 白帶常規(guī)培養(yǎng) B超：盆腔積液，腫塊 后穹窿穿刺：膿液,四、PID的診斷標準 （2002年美國CDC診斷標準）,基本標準：宮體壓痛、附近區(qū)壓痛、宮頸觸痛 附加標準： T38 宮頸、陰道膿性分泌物 白帶常規(guī)：WBC+ 淋菌、衣原體：（+） 血沉 C反應(yīng)蛋白 特異檢查： 子宮內(nèi)膜活檢證實子宮內(nèi)膜炎 陰超、MRI 提示為
4、輸卵管炎,五、鑒別診斷,宮外孕 流產(chǎn) 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 黃體破裂 急性闌尾炎,六、辨證論治,1.熱毒熾盛證 主癥：高熱寒戰(zhàn)，腹痛拒按，咽干口苦，帶下量多，色黃或赤白如膿血，質(zhì)粘稠，臭穢，月經(jīng)量多或淋漓不凈，大便秘結(jié)，小便短赤；舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù) 治法：清熱解毒，利濕排膿 方藥：五味消毒飲（金銀花、野菊花、蒲公英、紫地丁、紫背天葵）合大黃牡丹皮湯（大黃、芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜子）,2.濕熱瘀結(jié)證 主癥：下腹部疼痛拒按，或脹滿，熱勢起伏，寒熱往來，帶下量多、黃稠、臭穢，或經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，淋漓不止，或惡心嘔吐，大便溏或燥結(jié)，小便短赤；舌紅有瘀點，苔黃厚，脈弦滑 治法：清熱利濕，化瘀止痛 方藥：仙
5、方活命飲（銀花、甘草、穿山甲、皂角刺、當歸尾、赤芍、乳香、沒藥、天花粉、陳皮、防風、貝母、白芷）加薏苡仁、冬瓜仁,七、急性盆腔炎的西醫(yī)治療,原則：抗感染治療需要覆蓋混合感染的病原體 初始治療往往根據(jù)經(jīng)驗選擇抗生素 及時抗生素治療可以避免不良后遺癥的產(chǎn)生 治療早期合理應(yīng)用抗生素，覆蓋混合感染的病原體 具體： 一般感染、體征輕： 口服抗生素 嚴重感染：靜脈用藥、聯(lián)合用藥 時間：2周 如4872h體溫不降，中毒癥狀明顯手術(shù)治療 感染控制后，膿腫形成 手術(shù)：腹腔鏡引流,盆腔炎性疾病后遺癥,一、概述,近幾年美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）認為慢性盆腔炎的術(shù)語并不恰當，從病灶的細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，所謂的慢性
6、盆腔炎再次發(fā)作，實際上是又一次盆腔炎的發(fā)作 主要病變?yōu)榻M織破壞，廣泛粘連，增生及疤痕形成,PID的后遺癥復發(fā)機率 不孕不育：20%30%，不孕的發(fā)生率與盆腔炎發(fā)作次數(shù)有關(guān) 異位妊娠：是正常婦女的810倍，與盆腔炎發(fā)作次數(shù)有關(guān) 慢性盆腔痛：20%，往往發(fā)生于PID急性發(fā)作后的48周,盆腔炎反復發(fā)作：約25%再次發(fā)作 1.由于PID造成的輸卵管組織結(jié)構(gòu)的破壞，局部防御機能減退 2.若患者處于同樣的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染導致反復發(fā)作,二、病因病機,正氣已虛，余邪未盡，氣機不暢，瘀血內(nèi)停，阻滯胞脈、包絡(luò)，沖任功能失調(diào) 濕熱瘀結(jié) 氣滯血瘀 寒濕凝滯 氣虛血瘀,三、診斷要點,1.病史：急性盆腔炎
7、史、手術(shù)史、不潔性生活史 2.癥狀：下腹痛、墜脹痛，勞累、經(jīng)期、性生活后加劇，低熱，月經(jīng)失調(diào)，不孕，白帶增多,3.檢查： 婦科檢查：子宮固定，壓痛，活動受限，附件增厚，壓痛，宮旁組織增粗 其他： B超 HSG 腹腔鏡,四、鑒別診斷,五、辨證論治,1.濕熱蘊結(jié)證 主癥：少腹部隱痛，或疼痛拒按，痛連腰骶，低熱起伏，經(jīng)行或勞累時加重，帶下量多，色黃，質(zhì)粘稠，胸悶納呆、口干不欲飲，大便溏或秘結(jié)，小便短赤；舌邊紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù) 治法：清熱利濕，化瘀止痛 方藥：銀甲丸（金銀花、連翹、升麻、紅藤、蒲公英、生鱉甲、紫花地丁、生蒲黃、椿根皮、大青葉、茵陳、琥珀末、桔梗）,2.氣滯血瘀證 主癥：少腹部脹痛
8、或刺痛，經(jīng)行腰腹疼痛加重，經(jīng)血量多有塊，瘀塊排出則痛減，帶下量多，婚久不孕；經(jīng)前情志抑郁，乳房脹痛；舌質(zhì)暗苔薄或有瘀點，脈弦澀 治法：活血化瘀，理氣止痛 方藥：膈下逐瘀湯（當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、枳殼、甘草、丹皮、香附、烏藥、延胡索、五靈脂）,3.寒濕凝滯證 主癥：小腹冷痛或墜脹，經(jīng)行腹痛加重，喜熱惡寒，得熱痛緩，經(jīng)行錯后，經(jīng)量少，色暗，帶下淋漓，神疲乏力，腰骶冷痛，小便頻數(shù)，婚久不孕；舌暗紅，苔白膩，脈沉遲 治法：祛寒除濕，活血化瘀 方藥：少腹逐瘀湯（小茴香、干姜、生蒲黃、五靈脂、延胡索、沒藥、當歸、川芎、赤芍、肉桂）,4.氣虛血瘀證 主癥：小腹疼痛，痛連腰骶，經(jīng)行加重，或胞中結(jié)塊，神疲乏力，食少納呆，經(jīng)量多，色淡暗有塊，帶下量多；舌暗，或有瘀點瘀斑，苔白、脈細弦 治法：益氣健脾，化瘀散結(jié) 方藥：理沖湯（黨參、生黃芪、白術(shù)、山藥、天花粉、知母、三棱、莪術(shù)、生雞內(nèi)金),六、其他治療,1.中藥保留灌腸 2.中藥離子導入 3.穴位注射,七、臨癥思路,1.盆腔炎是婦科常見病，發(fā)病率高，易反復感染 2.急性感染期抗生素聯(lián)合應(yīng)用，足量，時間2周 3.抗感染治療4872小時，癥狀、體征未緩解，及時手術(shù) 4.膿腫、包塊形成，在抗感染基礎(chǔ)上手術(shù) 5.后遺癥治療以中藥治療為主，內(nèi)服外治相結(jié)合,
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