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1、,瘢痕子宮妊娠 Scarred Uterus Pregnancy,概述,瘢痕子宮妊娠（Scar uterine pregnancies）：包括剖宮產術（CS）、子宮肌瘤剔除術、子宮畸形矯治術、人工流產、子宮穿孔等導致子宮內膜損傷，瘢痕子宮形成后，再次妊娠時胚胎異常種植在瘢痕處發(fā)生的妊娠。其中以剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy、CSP)多見，特別是近幾年有上升趨勢，已占瘢痕子宮妊娠絕大多數(shù)。,剖宮產術后子宮瘢痕妊娠,剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy ，CSP ）：指胚胎著床的部位是子宮下段前壁，原來剖宮產疤痕處，絨毛組織
2、侵入疤痕處生長，簡稱疤痕妊娠。是一種發(fā)生在子宮內的異位妊娠。是異位妊娠中的特殊類型，也是剖宮產術后的遠期并發(fā)癥。,瘢痕妊娠發(fā)生率,文獻報道所有妊娠中瘢痕妊娠發(fā)生率為：1/18001/2216 瘢痕妊娠在剖宮產史婦女中的發(fā)生率為 0.15% （15 例瘢痕妊娠/萬例剖宮產） 瘢痕妊娠占異位妊娠比例約為 1% 6%,近年來瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升的原因： 隨著剖宮產率升高，瘢痕妊娠發(fā)生率絕對值上升 現(xiàn)代診斷技術提高，尤其超聲技術的提高使更多的瘢痕妊娠得以發(fā)現(xiàn) 手術縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合也可能是瘢痕妊娠發(fā)生率上升的間接原因 臨床和超聲醫(yī)生對本病的認識和重視。,瘢痕妊娠的發(fā)病機制,導致受精卵在
3、前次剖宮產瘢痕位置著床的原因，目前還不清楚 各種學說中涉及較多的發(fā)病機制，如下：,剖宮產術（CS）損傷子宮內膜 剖宮產手術造成子宮下段內膜基底層損傷，而子宮內膜基底層腺上皮細胞是修復內膜功能層所必需的條件，瘢痕妊娠時由于著床處底蛻膜發(fā)育不良或缺如， 絨毛直接植入子宮肌層 剖宮產術損傷子宮壁肌層 致其連續(xù)性中斷，形成通向宮腔的裂隙或竇道，再次妊娠時，孕卵種植于該裂隙或竇道處,剖宮產術后切口愈合不良 剖宮產切口處血供不足，導致瘢痕修復不全，瘢痕處有較寬大裂隙 可能與剖宮產縫合技術有關 近年來更多采用的切口單層無反轉連續(xù)縫合，較容易引起切口愈合不良 而既往采用較多的切口雙層縫合，即第二層反轉縫合，多
4、數(shù)切口愈合良好,瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn),患者均有剖宮產史，停經史，尿/血HCG陽性，并伴有或/和下腹痛及陰道流血等。約1/3的CSP患者有無痛性陰道流血，約1/6的患者同時有下腹痛及陰道流血，小部分的患者僅有下腹痛，還有約1/3的CSP患者沒有任何癥狀。 婦科檢查，宮頸形態(tài)及大小可正常，子宮峽部肥大。 患者也可表現(xiàn)為人工流產清宮術中大出血，或術后主要表現(xiàn)為停經后陰道不規(guī)則出血，少數(shù)伴腹痛復陰道出血，重復超聲時發(fā)現(xiàn)為瘢痕妊娠。,分型,A、瘢痕處孕囊型（孕囊完全植入型，單純妊娠囊型）； B、宮腔下段及瘢痕處孕囊型（孕囊部分植入型，部分位于宮腔型）； C、囊實性包塊型（混合回聲包塊型）。,A：單純妊娠囊
5、型：,剖宮產瘢痕處見胎囊 胎囊位于子宮下段瘢痕處，部分囊內可見胎芽或卵黃囊，活胎時可見胎心搏動；胎囊較大時可明顯向前（膀胱方向）凸出 前方肌層變?。ㄗ畋√?0. 1 0. 4 cm） 胎囊旁可見豐富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI 顯示滋養(yǎng)血管來自切口肌層,B：部分位于宮腔型：部分妊娠囊位于宮腔內,妊娠早期妊娠囊快速發(fā)育，妊娠囊可向宮腔延伸，首次檢查時妊娠囊位于瘢痕處，隨訪中可能發(fā)現(xiàn)妊娠囊達宮腔內，甚至宮底部，而一部分滋養(yǎng)組織仍位于瘢痕處,此時妊娠囊常變形，伸入瘢痕處的妊娠囊成銳角，或妊娠囊明顯被拉長. 也可能宮腔內發(fā)育胎兒，而一部分胎盤卻位于瘢痕處 另宮頸機能較差者，宮頸內口不閉合，部分
6、妊娠囊也可位于宮頸管內,B ：部分位于宮腔型,因此，瘢痕妊娠時宮腔內并不一定沒有妊娠物，但必須有一部分妊娠物位于瘢痕處,C：混合回聲包塊型：,子宮下段前壁瘢痕處見不均質的混合回聲包塊，內見無回聲、低回聲及中等回聲區(qū) 子宮下段常見局部隆起 包塊與膀胱間的子宮肌層常明顯變?。ㄉ踔练票。?CDF I 顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主,瘢痕妊娠的臨床診斷標準,子宮下段剖宮產史 停經后有或無陰道不規(guī)則出血 婦檢宮頸形態(tài)及長度正常，子宮峽部膨大 瘢痕妊娠的診斷主要依靠超聲影像學檢查,超聲診斷標準,瘢痕妊娠的超聲診斷標準： 宮腔內和宮頸管內無妊娠囊 膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱 妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽
7、部前壁 妊娠囊或包塊周圍的子宮肌壁不連續(xù)。 妊娠囊或包塊周圍有低阻血流。,值得注意的是，這一診斷標準適用于大多數(shù)瘢痕妊娠的超聲診斷，但是不夠完善。因為少數(shù)瘢痕妊娠，其妊娠組織（妊娠囊等）除位于瘢痕處外，還有一部分位于宮腔內或宮頸管內，此類表現(xiàn)的瘢痕妊娠易被漏、誤診，尤其需要超聲醫(yī)師引起重視,瘢痕妊娠的超聲檢查方法,使用經腹或經陰道超聲探頭，多切面掃查 仔細觀察妊娠物著床位置，與剖宮產瘢痕的關系，若為瘢痕妊娠則進一步觀察妊娠物的回聲、大小、形態(tài)、內部及周邊血流情況 瘢痕妊娠處的子宮肌層厚度（瘢痕妊娠與膀胱間的肌層厚度） 宮腔、宮頸的情況,經陰道超聲觀察瘢痕妊娠的回聲結構、血流情況、肌壁厚度等均優(yōu)
8、于經腹超聲，是目前最常用的檢查方法，其診斷準確率達84.6% 經腹超聲在整體觀察瘢痕妊娠位置、與子宮下段的關系及子宮體、宮頸情況時更有優(yōu)勢 應該強調兩種途徑聯(lián)合應用，以獲取更全面清晰的超聲圖像 其他檢查方法：MRI對軟組織分辨率高，可更直觀立體的觀察妊娠組織與子宮肌層的關系及與膀胱的距離。,鑒別診斷：宮頸妊娠,病史：瘢痕妊娠均有剖宮產史，而宮頸妊娠可有或無剖宮產史 病灶部位：瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處，宮頸管形態(tài)正常；而宮頸妊娠位置更低，即在宮頸內口水平以下（宮頸管內） 超聲：瘢痕妊娠于子宮下段瘢痕處見妊娠囊或混合回聲包塊，而宮頸妊娠時超聲示宮頸管異常膨大，內見妊娠囊或混合回聲包塊，宮頸內口緊
9、閉、外口松。宮頸妊娠病理診斷標準為絨毛著床于宮頸腺體上,鑒別診斷：子宮峽部妊娠,病史：不一定有剖宮產史，可有不規(guī)則出血或輕度腹痛。 超聲：妊娠囊在宮內，若有剖宮產史，孕囊位于子宮峽部后壁，若無剖宮產史，但孕囊位于子宮峽部的前壁或后壁，妊娠囊周圍血流豐富。,鑒別診斷：難免流產、不全流產,病史：不一定有剖宮產史，可有不規(guī)則出血或腹痛。 超聲：妊娠囊在宮腔下段，但周圍沒有豐富的豐富血流，峽部肌層正常，多伴宮頸口擴張。,鑒別診斷：妊娠滋養(yǎng)細胞疾病,超聲表現(xiàn)為混合回聲包塊型的瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，鑒別要點： 經陰道彩色多普勒血流成像有助鑒別，妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的典型表現(xiàn)為病灶內部異常豐富的低阻
10、血流信號，瘢痕妊娠包塊內部常常無血流信號，而表現(xiàn)為包塊周邊的低阻血流 血 -hCG 的測定：妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的血 -hCG 水平常常異常升高！而瘢痕妊娠血 -hCG 水平常明顯低于正常妊娠,準確診斷瘢痕妊娠的重要性,瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對本病認識不充分時易致誤診。 正確的診斷，可以減少誤診導致大出血或子宮破裂，減少危及患者生命的風險。,治療,個性化治療 根據(jù)多方面因素綜合考慮，包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宮壁的深度及病灶大小、血 -hCG 值、陰道出血量等，以及患者對生育的要求等。,治療方式：,藥物保守治療： 殺死胚胎組織，減少出血，保留生育能力為目的； 手術治療： 清除妊娠組織，控制
11、出血，盡量減少直接清宮術，盡量保留生育能力。,CSP保守性藥物治療:,適用于無明顯出血，無子宮破裂的患者： 單用藥物達到治愈目的； 手術前期采用藥物治療，以減少術中出血； 藥物治療作為手術治療后血 HCG下降緩慢者的補充。,給藥方式：,口服給藥：米非司酮； 靜脈或肌肉注射：MTX、5FU UAE+動脈給藥 孕囊穿刺給藥 保守治療治療時間長，失敗率高。,手 術 治 療,剖腹手術 腹腔鏡手術 宮腔鏡手術 陰式手術 清宮術,結 語,對于有剖宮產患者，早孕時常規(guī)行超聲波檢查； CSP的早期發(fā)現(xiàn)有助于避免子宮破裂和出血，從而及時處理，保留子宮； CSP的治療應該個體化，結合患者具體情況制定； 早期手術治療對于患者有益； 陰式手術治療具有顯著優(yōu)點，可作為首選。,
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