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1、手術(shù)室壓瘡預(yù)防 關(guān)于手術(shù)室壓瘡預(yù)防 手術(shù)術(shù)室壓瘡壓瘡 流行病學(xué) 手術(shù)術(shù)室壓瘡壓瘡 國(guó)際進(jìn)際進(jìn) 展 手術(shù)術(shù)室壓瘡預(yù)壓瘡預(yù) 防策略 E術(shù)后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生的壓瘡其實(shí)源于手術(shù)室 E手術(shù)室壓瘡發(fā)生率高達(dá)12%-66% E強(qiáng)的或長(zhǎng)時(shí)間不間斷壓力導(dǎo)致 手術(shù)術(shù)室壓瘡壓瘡 流行病學(xué) AORN J. 2001;73(3):645-657J Wound Ostomy Continence Nurs.2005;32(1):19-30 AORN J. 2011;l 94(6): 手術(shù)室壓瘡發(fā)生的時(shí)間 外部壓力 阻斷血流 細(xì)胞血流 中斷 細(xì)胞缺氧 （缺血） 細(xì)胞開始凋亡 （壞死） 壞死進(jìn)一步 擴(kuò)大 潰瘍 形成 術(shù)后幾小時(shí)
2、至6天內(nèi)發(fā)生 術(shù)后1-3天最常見 骶尾部，足跟部常見 Pressure ulcer in surgical patients Kimberly-Clark Health Care Education 何曉珍，樊翌明.術(shù)中褥瘡的演技進(jìn)展 手術(shù)室壓瘡發(fā)生后果 E延長(zhǎng)住院時(shí)間：平均增加3.5-5天 E增加成本：患者經(jīng)濟(jì)+醫(yī)護(hù)成本增加50% E誘發(fā)其他并發(fā)癥：竇道形成，菌血癥，敗血 癥 u手術(shù)特殊性與多樣風(fēng)險(xiǎn)因素-手術(shù)室壓瘡 u手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率：12%-66% Aronovitch SA. Intraoperatively Acquired PressureUlcer Prevalence: A N
3、ational Study. J Wound Ostomy Continence Nurs. 1999 May;26(3):130 -6. Schouchoff B. Pressure Ulcer Development in the Operating Room. Critical Care Nursing Quarterly. 2002 May;25(1):76-82. Stordeur S, Laurent S, DHoore W. The Importance of Repeated Risk Assessment forPressure Sores in Cardiovascular
4、 Surgery. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998 Jun;39(3):343-9. 手術(shù)術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn) 因素 按科室分類 科室 發(fā)生率 流行率 心外科 17-29.5% 7% 血管外科 9.8-17.3% 脊柱/腹部外科36% 骨科15-20.6% 6.5% 老年骨科66% 大外科/胸外 27.7% 7% 頭頸部 10% 神經(jīng)外科 5.2% Pressure ulcer in surgical patients Kimberly-Clark Health Care Education 按手術(shù)時(shí)間 手術(shù)時(shí)間 流行率 3-4hrs5.8-6.0% 4-5h
5、rs8.9% 5-6hrs9.9% 6hrs9.9% 7hrs13.2% 術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素 術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)因素 術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)因素 年齡 吸煙 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) . .低血清白蛋白 . 低蛋白 . .淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低 . .淋巴循環(huán)障礙 . .體重 . .BMI低 . .脫水 . .軟組織結(jié)構(gòu)改變 合并癥 . .糖尿病 . .術(shù)前高血壓 . .呼吸系統(tǒng)疾病 . .血管疾病 . .貧血 . .神經(jīng)系統(tǒng)疾病 . .心臟疾病 術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與學(xué)血紅蛋白計(jì)數(shù)低 制動(dòng)或活動(dòng)力受限制 低血壓 患者本身疾病 手術(shù)類型 體溫過低 . .患者處于低提問狀態(tài) . .使用保溫毯保持正常體溫 麻醉與所用麻醉劑 （鎮(zhèn)靜劑，催眠
6、劑，麻醉劑，肌肉松弛濟(jì) ，血管擴(kuò)張劑） 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) . .低血壓 . .低動(dòng)脈血壓 . .組織灌注量改變 . .體外循環(huán) . .失血 . .體循環(huán)血壓過低 . .周圍循環(huán)血減少 在手術(shù)室的時(shí)間，手術(shù)臺(tái)上的時(shí)間，與手 術(shù)本身話費(fèi)時(shí)間 術(shù)中擺放體位 皮膚摩擦力與剪切力 受壓部位壓力時(shí)長(zhǎng)與強(qiáng)度 皮膚濕度/失禁，皮膚下集聚消毒液 感知覺破壞或喪失 恢復(fù)體溫所需時(shí)間 術(shù)后體位 活動(dòng)水平 手術(shù)部位壓力 清潔皮膚的頻率 頭部或床頭抬高 環(huán)境因素（濕度） 手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素 n手術(shù)患者特異性 “手術(shù)類型，術(shù)式，時(shí)間,個(gè)體因素，術(shù)中外 因等因素” n壓瘡最終產(chǎn)生與各個(gè)因素的關(guān)系 n全面考慮及時(shí)干預(yù) 兩本權(quán)威
7、指南 中國(guó)指導(dǎo)意見于2013年發(fā)布 國(guó)際指南于2014年發(fā)布 中國(guó)指南發(fā)發(fā)布時(shí)間時(shí)間更早！ 壓瘡護(hù)理方向-權(quán)威指南指明 2014版國(guó)際指南新內(nèi)容 1、增加壓瘡發(fā)生率與盛行率 2、預(yù)防性皮膚保護(hù) 3、壓瘡預(yù)防的新興療法 4、局部微環(huán)境管理 5、關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡 6、關(guān)注足跟部壓瘡 7、關(guān)注生物膜的處理 8、壓瘡發(fā)生高危人群修正 14版本國(guó)際新增8項(xiàng)內(nèi)容中6項(xiàng)（）關(guān)注預(yù)防 更明確了“預(yù)防是最好的治療”的理念 2013中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見 E全球首份指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防性新興療法之 “預(yù)防性應(yīng)用敷料” E詳細(xì)闡述四大外力因素強(qiáng)調(diào)“局部微環(huán)境” E規(guī)定高發(fā)部位突出“醫(yī)療器械性壓瘡” E詳細(xì)歸納壓瘡所屬高危
8、人群 13版中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見先于國(guó)際指南更早確 定諸多壓瘡預(yù)防相應(yīng)關(guān)鍵內(nèi)容！高瞻遠(yuǎn)矚！ 中國(guó)指南與國(guó)際指南遙相呼應(yīng)！ p 推薦了唯一一類可以用于壓瘡預(yù)防 的敷料“泡沫類” p 并提出了詳細(xì)的泡沫類敷料應(yīng)具備 特性 敷料控制微環(huán)境的能力； 貼敷及去除的容易程度； 可定期打開評(píng)估檢查皮膚的特性； 敷料形態(tài)符合貼敷的解剖部位； 合適的敷料尺寸。（SOE=C） p 推薦了唯一A類證據(jù)可以用于壓瘡預(yù) 防的敷料“多層軟硅膠泡沫敷料” p 并闡述了常用預(yù)防性敷料的區(qū)別與 推薦敷料的特性 【推薦意見】 4.應(yīng)關(guān)注粘膠類敷料對(duì)皮膚的損害，硅 膠敷料對(duì)比水膠體和透明膜對(duì)皮膚 的角質(zhì)層損害更小 （推薦意見=B）
9、 權(quán)威指南建議壓瘡預(yù)防新方向 E強(qiáng)調(diào)“預(yù)防性應(yīng)用敷料” 四 壓瘡預(yù)壓瘡預(yù)防3、皮膚防護(hù)護(hù) P36，證證據(jù) P 37、【推薦意見見】4. 3.壓瘡預(yù)防的新興療法 p 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了四大外力因素中“局 部微環(huán)境”在壓瘡預(yù)防中重要性 p 預(yù)防性使用敷料章節(jié)更強(qiáng)調(diào)了選 擇合適敷料控制局部微環(huán)境的重 要性 p 在規(guī)定高危因素章節(jié)將四大 外力因素分別列出 p 同時(shí)強(qiáng)調(diào)了局部溫度+濕度 即微環(huán)境亦是重要高危因素 【推薦意見】 高危因素包括： E 壓力、剪切力和摩擦力、潮 濕、局部皮溫升高、（推薦 意見=B） 權(quán)威指南關(guān)注點(diǎn) 4、局部微環(huán)境管理E詳細(xì)闡述四大外力因素強(qiáng)調(diào)“局部微環(huán)境” P13、三、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估
10、1、壓瘡危險(xiǎn)因素【推薦意見】 p更明確了醫(yī)療器械性壓瘡預(yù) 防的重要性 p詳細(xì)闡述了用于醫(yī)療器械性 壓瘡預(yù)防的敷料應(yīng)具備特性 4.1.選擇預(yù)防性敷料時(shí)應(yīng)考慮到： 敷料能夠控制水分和微環(huán)境的能力，特 別是敷料與可能接觸到體液/引流液的 醫(yī)療器械一同使用時(shí)； 貼敷及去除的容易程度； 定期打開對(duì)皮膚狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估檢查的能 力 位于緊密適配型器械下敷料的厚度； 符合的醫(yī)療器械所在解剖部位的需求； 醫(yī)療器械的類型/目的。（SOE=C） p 在壓瘡發(fā)生高危部位章節(jié)已明確指 出醫(yī)療器械接觸面為高發(fā)部位 p 應(yīng)予以預(yù)防性保護(hù)措施 【推薦意見】 壓瘡好發(fā)部位： E醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關(guān)部位，例如：梯 度壓力襪、無
11、創(chuàng)面罩、便失禁控制設(shè)備、連 續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管等 （推薦意見=C） 權(quán)威指南關(guān)注-器械性壓瘡 5、關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡E規(guī)定高發(fā)部位突出“醫(yī)療器械性壓瘡” P23、三、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估4、皮膚評(píng)估【推薦意見】3、 p 修訂了高危人群范圍 p 著眼于更多需要被關(guān)注的高風(fēng)險(xiǎn) 性人群 肥胖患者 重癥患者-ICU 老年患者 手術(shù)室患者-手術(shù)室 姑息治療患者-腫瘤科 兒科患者-兒科 脊髓損傷患者 p 更早提出了相應(yīng)高危人群以及 應(yīng)采取的措施 推薦意見】 高危人群有： E 脊髓損傷患者、老年人 E ICU患者、手術(shù)患者 E 營(yíng)養(yǎng)不良患者、肥胖患者、嚴(yán)重認(rèn) 知功能障礙患者等、 E 臨床護(hù)理人員對(duì)于
12、上述高危人群、 應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療規(guī)范加強(qiáng)壓瘡預(yù)防 與管理 （推薦意見=B） 權(quán)威指南確定更多壓瘡風(fēng)險(xiǎn)人群 8、壓瘡發(fā)生高危人群修正 E詳細(xì)歸納壓瘡所屬高危人群 Chen HL, et al. Wounds,2012 胸外科、心血管外科和脊柱外科患者 圍手術(shù)期壓瘡預(yù)防中使用敷料：使HAPU降為零 危險(xiǎn)因素：長(zhǎng)時(shí)制動(dòng)、體位、低灌注、低體溫、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、外力； 脊柱手術(shù)：俯臥于杰克遜手術(shù)臺(tái)，胸骨部和髂前上棘； 心胸外科手術(shù)： 一般時(shí)間長(zhǎng)，仰臥，心外手術(shù)11%。 研究一： 71例心胸外科，術(shù)前、中、后（ICU）Mepilex B S 研究二：104例脊柱融合術(shù)，胸骨、髂前上棘部Mepilex B 結(jié)果 0
13、%0% 摘要 UAB醫(yī)院成年心臟外科患者的醫(yī)院獲得性壓瘡（HAPU；包括深部組織創(chuàng)傷（ DTI）的發(fā)病率為13%，超過了美國(guó)學(xué)術(shù)醫(yī)療中心11%這一基準(zhǔn)值。 醫(yī)院獲得性皮膚疾患中，經(jīng)確認(rèn)有35%為DTI，術(shù)后最初24至48小時(shí)內(nèi)可觀察 到其存在。術(shù)后壓瘡所致早期皮膚破潰使愈合過程復(fù)雜化，使住院時(shí)間延長(zhǎng)。 UAB醫(yī)院心血管手術(shù)室（CVOR）和心血管重癥監(jiān)護(hù)病房（CICU）的護(hù)理人員 發(fā)現(xiàn)，患者轉(zhuǎn)歸是否得到改善，完全取決于是否采用了積極的協(xié)同預(yù)防策略。 手術(shù)術(shù)室壓瘡預(yù)壓瘡預(yù) 防策略 術(shù)前 評(píng)估 干預(yù) 術(shù)中 觀察 干預(yù) 術(shù)后 鞏固 干預(yù) 手術(shù)室 壓瘡 u風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:評(píng)估工具，篩查高危 u皮膚管理：皮膚評(píng)
14、估保護(hù) u營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) u溝通及干預(yù)措施： 了解術(shù)式，體位，麻醉，時(shí)間等 預(yù)防性使用敷料（減少壓力，摩擦力，剪切力 ，保持實(shí)行平衡，方便查看） 術(shù)前 評(píng)估 干預(yù) 不同術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域-仰臥位 適用范圍： 前胸 面，頸，口 骨盆 腹部 四肢 枕部 肩胛骨 手臂手肘 枕部胸椎 腰部 骶尾部 足跟部 Prevention of pressure ulcer in surgical patient Walton-Geer, March 2009, Vol89,No 3 3歲，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，平臥位 術(shù)前 術(shù)后揭開美皮康 3歲，右顳極蛛網(wǎng)膜囊腫切除術(shù),3小時(shí) 術(shù)前 術(shù)后揭開美皮康 不同術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域-
15、俯臥位 前額，眼， 耳，下頜 肩膀前面 膝蓋 腳背 腳趾 乳房 （女性） 髂嵴 生殖器 （男性） 小腿 使用范圍： 后背 脊柱 腿后部 Prevention of pressure ulcer in surgical patient Walton-Geer, March 2009, Vol89,No 3 不同術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域-Kraske/杰克刀 前額，眼， 耳，下頜 肩膀 前面 乳房 （女性） 髂嵴生殖器 （男性） 膝蓋 腳背 腳趾 小腿 適用范圍： 直腸 肛門 Prevention of pressure ulcer in surgical patient Walton-Geer, March
16、 2009, Vol89,No 3 25歲，胸12、腰1椎體骨折后路切開復(fù)位植骨融和術(shù)，俯臥位，4小時(shí) 擺體位前準(zhǔn)備 術(shù)前預(yù)知術(shù)式貼敷 術(shù)后揭開美皮康 擺好體位 57歲，女，腰4、5椎體滑脫后路復(fù)位+GSS內(nèi)固定 術(shù)前預(yù)知術(shù)式貼敷 術(shù)后揭開美皮康 不同術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域-截石位 適用范圍： 婦產(chǎn) 泌尿生殖 枕部 肩膀與肩 胛骨 髖部 骶尾部 腿側(cè)面 足跟部 Prevention of pressure ulcer in surgical patient Walton-Geer, March 2009, Vol89,No 3 女，65歲，乙狀結(jié)腸切除術(shù)，截石位，4小時(shí) 術(shù)后揭開美皮康 術(shù)前預(yù)知術(shù)式貼敷
17、 不同術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域-側(cè)臥位 適用范圍： 胸 肺 腎 髖 手臂 接觸床側(cè)面部 與耳部 接觸床側(cè) 肩膀與腋窩 接觸床 側(cè)髖部 腿 膝部 腳踝與足部 Prevention of pressure ulcer in surgical patient Walton-Geer, March 2009, Vol89,No 3 90歲，男，左側(cè)単髖置換術(shù) 術(shù)后揭開美皮康 術(shù)前預(yù)知術(shù)式貼敷 術(shù)中干預(yù) 術(shù)中 觀察 干預(yù) 正確擺擺放 體位 不影響 呼吸和 循環(huán) 勿將手 術(shù)器械 放置在 四肢上 保暖、防 潮 防止低 溫 室溫 22- 24 手術(shù)術(shù)床管 理 床單平 整、干 燥 隨時(shí)更 換浸濕 的巾單 檢查 身 體下導(dǎo)
18、管遺留 術(shù)術(shù)中巡視視 觀察受 壓皮膚 顏色、 溫度、 濕度及 末梢血 運(yùn) 檢查 約束帶 松緊 認(rèn)認(rèn)真書書寫 術(shù)術(shù)中評(píng)評(píng)估 手術(shù)時(shí) 長(zhǎng) 皮膚評(píng) 估 強(qiáng)調(diào)脆 弱/受 壓/受 損皮膚 的后續(xù) 保護(hù) 定時(shí)檢查皮膚及解除壓力 皮膚保護(hù) -約束帶下應(yīng)該加襯墊或敷料 -骨突部位使用軟硅膠泡沫敷料及減 壓墊 皮膚檢查 -每隔15-30min，檢查受壓皮膚及末 梢循環(huán) 定時(shí)減壓 -手術(shù)超過1h時(shí)，適當(dāng)對(duì)受壓皮膚減 壓 -每2h幫助患者放松約束帶 -加壓時(shí)，避免按摩皮膚 術(shù)后觀察鞏固 術(shù)后 鞏固 干預(yù) 記錄記錄 皮膚變變化和異常。 提倡術(shù)術(shù)后早期下床活動(dòng)動(dòng)。 避免患者直接壓壓迫轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)子、粗隆部位。 翻身患者需要合理
19、制定翻身時(shí)間。 為術(shù)后已有壓力損傷的部位提供完整全面的壓力釋放措 施。 術(shù)后體位如與術(shù)式相同并不能改變時(shí)更應(yīng)持續(xù)貼敷敷料減 壓 術(shù)術(shù) 后 預(yù)預(yù) 防 術(shù)后 評(píng)估 認(rèn)真 檢查 術(shù)中 受壓 皮膚 每日/頻 繁檢查 查看 好交 接記 錄 減壓 措施 減壓 敷料 減壓 墊 定時(shí)翻 身 側(cè)臥 30 保持皮 膚清 潔、干 爽 管理 好大 小便 浸漬 保持 床單 平 整、 干燥 病例介紹： 患者,男、79歲,消瘦，食管癌術(shù)后，因“胰頭區(qū)腫物 ，黃疸”收入院。 入院后在內(nèi)鏡下行ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)術(shù) 后，因病情加重轉(zhuǎn)入ICU。 皮膚營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：病人消瘦、蛋白低，骶尾部皮 膚有9*10cm暗紅色皮膚，壓
20、之不退色。 預(yù)防措施： 骶尾部貼敷美皮康有邊型泡沫敷料 2h翻身計(jì)劃 每次翻身時(shí)，揭開敷料檢查皮膚 連續(xù)貼敷7日后，局部血液循環(huán)改善 術(shù)后壓瘡預(yù)防 2012-3-19 2012-3-26 R術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后三環(huán)節(jié) R正確，及時(shí)使用干預(yù)措施 如何使用美皮康進(jìn)行預(yù)防 臀部骶尾部推薦：骶尾型 其他部位：普通或有邊（時(shí)間長(zhǎng)短） 顏面部建議：普通 美皮康普通美皮康骶尾型 美皮康有邊 外部因素 壓力 剪切力 摩擦力 微環(huán)境 1. National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel. “獨(dú)特五層，獨(dú)特功能” 壓力 剪切力 摩擦力 微環(huán)境 Safetac專利技術(shù) 相對(duì)位移的三層 高通透背襯 謝謝
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