危重癥患者的營養(yǎng)支持

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1、危重癥患者的營養(yǎng)支持,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科 龔 平,一、 碳水化合物 葡萄糖為人體的重要能量來源,約占總熱量50-60% 提供熱量:16.7 KJ/g(4 kcal/g) 人體內(nèi)肝糖原儲存有限,僅能提供一日的能量需求,人體所需的營養(yǎng)物質(zhì),二、脂肪 為人體另一重要能量來源， 約占總熱量的20-25，成人0.6-1.0 g/kg /d 提供熱量:37.68 KJ/g (9 kcal/g) 其水解生成的脂肪酸分為必需脂肪酸和非必需脂肪酸兩種,三、蛋白質(zhì) 在人體生命活動中起到及其重要的作用。約占總熱量的1015 成人平均每日需要蛋白質(zhì)0.8-1.2 g/kg，至少1/3來自動物蛋白質(zhì)，保證必

2、需氨基酸的供給 用于身體的生長，組織的修復(fù)，維持血漿蛋白含量及制造酶等,四、水和電解質(zhì) 正常人每日需要： 水:2000-2500 ml。成人30 ml/kg；兒童 30-120 ml/kg；嬰兒100-150 ml/kg。 鉀:3-4 g/d 鈉:6 g/d 鈣:150mg/d 鎂:240mg/d,五、維生素 分水溶性和脂溶性兩種 脂溶性維生素可被人體儲存 水溶性維生素不能儲存，必需每日攝入六、微量元素,每日所需總熱量(成年人),體力活動 休息 輕度 中度 重度千卡/kg/d 2530 3035 3540 40兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良和消瘦及伴消耗性疾病、危重癥患者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減 在

3、營養(yǎng)支持治療時，需使熱:氮比例在100150:1才能保證外源性氨基酸用作蛋白質(zhì)合成原料重癥病人: 急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday） 在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday）,危重癥患者的代謝反應(yīng),一、糖代謝 應(yīng)激性高血糖是ICU病人重要的代謝改變之一:,分解激素分泌增加(兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素)：導(dǎo)致糖原、蛋白質(zhì)和脂肪分解增加，糖異生均增加 胰島素抵抗,應(yīng)激性高血糖的影響,強化胰島素治療,推薦意見： 任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平110mg-150 mg/dl（6

4、.18.3mmol/L） ，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生,二、危重癥患者的脂肪代謝,血游離脂肪酸、甘油及甘油三酯濃度脂肪分解高密度脂蛋白大量丟失肉毒堿大量丟失，合成不足酮體生成受抑制，促進蛋白質(zhì)分解,三、危重癥患者的蛋白質(zhì)代謝,丟失量大滲出分解速度加快分解和合成均增加，但分解合成去向：供能、修復(fù)熱卡和蛋白質(zhì)供應(yīng)相對不足,四、應(yīng)激時細胞內(nèi)谷氨酰胺水平下降,肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的20-50%下降的程度和時間、應(yīng)激程度成正比谷氨酰胺的下降持續(xù) 20-30 d骨骼肌的代謝紊亂將持續(xù) 3-4 w,谷氨酰胺下降的原因,創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的流動肌肉和肺谷氨酰胺的外流加速,修復(fù)損傷的胃腸道粘膜促進淋巴細胞增殖

5、調(diào)節(jié)酸堿平衡,谷氨酰胺轉(zhuǎn)移到:胃腸道免疫細胞腎臟,谷氨酰胺水平下降的后果,危重病患者營養(yǎng)支持的必要性,應(yīng)激狀態(tài)下,患者處于高代謝狀態(tài)；并且由于組織細胞耗氧量增加、負氮平衡、血糖升高、糖原異生和脂肪代謝增加,機體的營養(yǎng)狀態(tài)和防御機制遭受損害營養(yǎng)治療是危重癥救治過程中不可缺少的重要措施之一若不及時進行營養(yǎng)治療,持續(xù)的高分解代謝將導(dǎo)致蛋白質(zhì)的嚴重丟失和營養(yǎng)不良,最終發(fā)生嚴重并發(fā)癥甚至多器官功能衰竭和死亡,臨床營養(yǎng)支持,定義： 通過消化道以內(nèi)或以外的各種方式和途徑為患者提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì),以達到預(yù)防或糾正熱量-蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良之目的,同時增強患者對各種應(yīng)激的耐受力,促進康復(fù)

6、分類1、胃腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）2、胃腸外營養(yǎng)（PN）,臨床營養(yǎng)支持途徑的選擇,能量/蛋白質(zhì)攝取不足的病人,胃腸道功能,有,無,EN,PN,長期:胃造口 空腸造口,短期：鼻胃管 鼻腸管,胃腸功能,正常,整蛋白營養(yǎng),要素膳,受損,正常飲食,耐受 不足,PN補充,正常飲食,TEN,足夠,短期,長期或限水,周圍靜脈,中心靜脈,胃腸功能恢復(fù),有,無,腸內(nèi)營養(yǎng)（ enteral nutrition, EN）,定義：經(jīng)消化道進行營養(yǎng)支持的方法稱為腸內(nèi)營養(yǎng)只要胃腸功能正常，或存在部分功能，均應(yīng)盡量選用腸內(nèi)營養(yǎng)支持,危重癥患者的腸道功能變化,腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能嚴重損害:粘膜水腫、萎縮、腸絨毛高度降低、通透性增加腸內(nèi)細

7、菌異常繁殖,細菌/內(nèi)毒素易位腸源性細菌感染,名言,胃腸道是無法引流的膿腔，是導(dǎo)致多臟器功能衰竭的主要原因Marshall JC: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993,EN的優(yōu)點（1）,EN的優(yōu)點（2）,符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面,價格低安全并發(fā)癥少方法簡便,EN可保持腸道粘膜的完整性,術(shù)后EN支持的療效,EN治療能明顯改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，減少手術(shù)并發(fā)癥,Beattie AH., et al. GUT 2000; 46:

8、813818,EN實施原則,If the gut works, use it ！Use it or lose it ！只要腸道有功能且能耐受,就利用它,PN的歷史,公元前幾世紀，古埃及人已用導(dǎo)管和注射器等器具進行胃腸內(nèi)喂養(yǎng),1790年，Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌麻痹所致吞咽困難的病人獲得成功,EN的里程碑,在50年代未,NASA為開發(fā)宇航員的膳食,請NIH的Greenstein等研制了一種Elemental diet,ED(要素飲食),由18種結(jié)晶氨基酸、糖、礦物質(zhì)、必需脂肪酸及維生素組成,Greenstein,1959年,他們用這種膳食成功地連續(xù)喂養(yǎng)了三代大鼠,發(fā)現(xiàn)可維持大鼠的生長、生

9、殖及授乳與壽命1960年,Greenstein等將這種膳食用于數(shù)例進展期癌癥病人,獲正氮平衡。人類首次臨床應(yīng)用化學(xué)成分明確的膳食報告,標志著EN進入了一個新的時代,膳食的分類,完全膳食要素膳食:低脂(0.8-2%)和高脂(18-30%);標準氮(蛋白質(zhì)占8%)和高氮(占15-17%)非要素膳食不完全膳食營養(yǎng)素組件:糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)復(fù)合營養(yǎng)素制品特殊膳食,要素膳的特點,優(yōu)點：分子量小成分明確,營養(yǎng)全面不需消化或僅稍需消化,容易吸收無渣,缺點：口感差滲透壓高,容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用,腸功能衰竭病人：短腸綜合征小腸吸收功能不全消化液分泌不足,非要素膳的

10、特點,整蛋白氮源大分子, 接近等滲口感好價格低刺激腸粘膜作用強需要完善的消化吸收功能,EN制劑評判參數(shù),主要參數(shù)熱量密度蛋白質(zhì)來源蛋白質(zhì)含量投予途徑,次要參數(shù)滲透壓脂肪來源脂肪含量膳食纖維含量糖類含量(特別是乳糖)電解質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素含量劑型臨床驗證價格,EN膳食的選擇,患者的年齡營養(yǎng)素的需要量病種患者胃腸道功能喂養(yǎng)途徑患者對某些膳食的耐受性,EN膳食的時機,如無特殊情況, 經(jīng)過短時間的恢復(fù), 在初步糾正各種內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡后應(yīng)盡早給予營養(yǎng)治療應(yīng)用中可掌握如下原則水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂基本糾正休克復(fù)蘇后循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定臨床無大出血情況血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)肝腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)

11、血液凈化膽道梗阻解除,能量需要量,按25-35kcal/kg/d提供非蛋白質(zhì)熱量,并隨時調(diào)整非蛋白質(zhì)熱量由碳水化合物和脂肪雙能源供給,以減少由于葡萄糖作為單一能源所造成的高血糖、代謝性酸中毒、淤膽、脂肪肝、CO2潴留等并發(fā)癥,并減少輸液量,補充必需脂肪酸葡萄糖的供給量為3-4g/kg/d,一般不超過300-400g/d脂肪提供30-50%的非蛋白質(zhì)熱量蛋白質(zhì)：1.0-1.5g/kg/d降低熱氮比至100-150kcal:1gN,舉 例,60kg應(yīng)激患者非蛋白氮熱卡:30601800kcal糖脂比:55脂肪供給量:180050%900kcal葡萄糖供給量:180050%900kcal蛋白質(zhì)需要量

12、:1.560 90g氨基酸:906.25 14.4g10%氨基酸1000ml,脂肪需要量:9009100g10% 1000ml或20% 500ml脂肪耐受量:260120g葡萄糖需要量:9004 215g葡萄糖最大耐受量:1.44560 432g非蛋白氮熱卡比:180014.4 1251液體量:35602100ml配情:電解質(zhì)、微量元素、維生素,EN的適應(yīng)證(1),攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病腸衰竭疾病胃腸道瘺炎性腸道疾病短腸綜合征胰腺疾病腸道吸收不良,EN的適應(yīng)證(2),高代謝疾病燒傷/創(chuàng)傷、感染圍手術(shù)期處理術(shù)前腸道準備糾正營養(yǎng)不良其它臟器功能障礙心血管、肝、肺、腎功能障礙先

13、天性氨基酸代謝缺陷,EN的禁忌證,3個月的嬰兒不能耐受高滲要素膳食腸瘺的早期,伴有腸麻痹腸梗阻腹膜炎腹腔感染上消化道出血頑固性嘔吐或腹瀉;嚴重腹脹 嚴重吸收不良綜合征大部分小腸被切除,剩余25,脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨輸入,避免脂肪乳滴破壞,液體變質(zhì). 3.配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸,鈣和磷直接相遇,以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀. 4.葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)5.0,不應(yīng)加入其他藥物.,簡化三升袋的輸入方式（ All in One ）,Y型管輸入方式：,AA,葡萄糖,脂肪乳,病人,環(huán)境要求不高操作簡單費用低,TPN治療中的并發(fā)癥,1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥: 空氣栓塞 動脈損傷 血氣胸 胸腔積水 鎖骨下靜

14、脈撕裂 中心靜脈及心臟穿孔 神經(jīng)損傷 心律紊亂,心臟驟停,2、感染 導(dǎo)管入口部蜂窩織炎 導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成 導(dǎo)管相關(guān)性感染及菌血癥,3、代謝并發(fā)癥:（1）糖代謝紊亂 a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC) 或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC) b.低血糖：由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長所致(反跳性低血糖),（2）脂肪代謝紊亂a.必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸包括亞油酸、亞麻酸、 花生四烯酸等, 缺乏時最突出的癥狀是面、胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時可有腹瀉、皮膚干燥、增厚、脫發(fā)、傷口愈合延遲、血膽固醇下降、血小板減少、貧血、紅細胞脆性增加等 b.高脂血癥 輸入脂肪乳劑過快或總量過多可

15、引起脂肪超負荷綜合癥，表現(xiàn)為發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少, 溶血或自身免疫性貧血,白細胞減少及肝脾腫大等,（3）蛋白質(zhì)代謝異常 a.高氨血癥 由于體內(nèi)缺乏精氨酸、天門冬氨酸、谷氨酸,干擾鳥氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人?？梢鹧痹龈?應(yīng)加用精氨酸治療。 b.腎前性氮質(zhì)血癥 輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機體來不及利用或利用不完全,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.,（4）電解質(zhì)紊亂（5）代謝性酸中毒（6）微量元素缺乏,4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如

16、不及時糾正，可引起肝細胞壞死及門脈周圍纖維化。b.膽石癥是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性. 處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.,5、腸黏膜屏障受損:,長期禁食病人會導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平,腸壁變薄使, 腸道屏障結(jié)構(gòu)受損。防治：一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食,或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分熱量;二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺。,免疫營養(yǎng),要改善病人的免疫功能無疑首先需要控制、消除原發(fā)

17、病，在此基礎(chǔ)上以求改善免疫功能。 當前，可將免疫功能概括為三個方面：一是細胞的防御功能二是局部或全身的炎癥反應(yīng)三是腸粘膜屏障功能 免疫營養(yǎng)是在原標準配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)物，以促進機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。,谷氨酰胺,作用:谷氨酰胺(glutamin, Gln)是機體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物，對蛋白質(zhì)合成及機體免疫功起調(diào)節(jié)與促進作用 在創(chuàng)傷、感染應(yīng)激狀態(tài)下，血漿Gln水平降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540 臨床應(yīng)用: 接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期

18、補充藥理劑量的谷氨酰胺.(藥理劑量為0.3g/kg.d , 雙肽0.7g/kg.d ,一般57天 )靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。,生長激素,作用: 促進機體蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡可促進創(chuàng)面和傷口的愈合。促進肝細胞合成白蛋白。促進腸粘膜細胞對Gln的攝取，降低腸道粘膜的滲透性，減少腸道菌群移位。 臨床應(yīng)用:渡過急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機依賴等重癥病人，在營養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長激素。創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴重應(yīng)激，不推

19、薦應(yīng)用生長激素。,精氨酸,作用:促進蛋白質(zhì)合成。調(diào)節(jié)免疫功能。保護胃粘膜和減少腸道細菌移位的作用，達到強化EN和PN的效果。臨床應(yīng)用:添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。嚴重感染的病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸.,魚 油,作用:魚油通過競爭方式影響傳統(tǒng)脂肪乳劑代謝的中間產(chǎn)物（花生四烯酸）的代謝，產(chǎn)生3系列前列腺素和5系列白三烯產(chǎn)物，從而有助于下調(diào)過度的炎癥反應(yīng)，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善免疫機能。-3PUFAs還可影響細胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動力學(xué)穩(wěn)定。被認為有效的免疫調(diào)理營養(yǎng)素。 臨床應(yīng)用:對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營

20、養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。 但目前尚無魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預(yù)后的有力證據(jù),膳食纖維,根據(jù)膳食纖維對胃腸道的作用可分為兩類：一是富含細胞壁成分和木質(zhì)素的纖維,不易被結(jié)腸內(nèi)的細菌酵解,由于其易吸收水分,這類纖維可增加糞便體積,通過刺激蠕動以減少糞便在結(jié)腸內(nèi)的停留時間。二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸(如果膠)的纖維,此類纖維可迅速完整地被結(jié)腸內(nèi)的厭氧菌群所分解.這個酵解過程的終產(chǎn)物中最重要的為短鏈脂肪酸(SCFA).。,不同危重癥的代謝特點與營養(yǎng)支持原則,1、 Sepsis和MODS病人的營養(yǎng)支持,代謝特點 :高代謝狀態(tài) 對外源性營養(yǎng)底物利用率低，主要靠分解自身組織獲取能量

21、前10天，2/3的氨基酸利用來自骨骼肌，以后更多地轉(zhuǎn)向內(nèi)臟 當病情發(fā)展到較嚴重階段，能量消耗反會降低，如發(fā)生器官衰竭和感染性休克時,營養(yǎng)支持原則 :原則:非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的補充應(yīng)參照重癥病人營養(yǎng)支持的原則 補充支鏈氨基酸有重要的意義:肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主要由支鏈氨基酸提供 谷氨酰胺 嚴重Sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑,2 、創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持,胃腸屏障功能損害十分嚴重，腸內(nèi)營養(yǎng)對維護病人的胃腸粘膜屏障功能具有特殊意義和重要性 。有胃腸功能時宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。 對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)。,3 、急性腎功衰竭病人的營養(yǎng)支持,基本目標和其

22、他代謝性疾病是一致的，營養(yǎng)支持不應(yīng)該受到腎功能異常的限制。蛋白分解增加，合成也受到抑制。最大限度的減少蛋白分解，減緩BUN、BCr升高。蛋白的供給量需要考慮分解程度和是否接受腎替代治療。越來越多的證據(jù)表明給予充分的蛋白攝入對于促進正氮平衡、減少負氮平衡具有重要意義。 沒有充分的證據(jù)表明單獨補充必需氨基酸和特殊配方氨基酸有更多的益處。 接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外補充丟失的營養(yǎng)素。,4 、肝功能不全的營養(yǎng)支持,代謝特點 :肝糖原儲存減少 ;胰高血糖素增高及胰島素抵抗使糖氧化供能障礙，易出現(xiàn)血糖紊亂。脂肪成為主要能源物質(zhì) 。膽汁分泌減少，使脂肪吸收障礙，必需脂肪酸缺乏 ;維生素A、D

23、、E、K的缺乏 。蛋白質(zhì)合成減少和分解增加 .芳香族氨基酸在肝內(nèi)分解障礙，支鏈氨基酸在肝外分解增加。,營養(yǎng)支持原則 :約有15%-20%為代謝率增高，25-30%病人代謝率下降。代償期能量供給25-35kcal/kgd，合并營養(yǎng)不良時可酌情增加，合并肝性腦病時應(yīng)降低能量供給。碳水化合物提供熱卡的比例宜減少，約60%-70%的熱卡由碳水化合物提供，30%-40%的熱卡由脂肪提供 。選用中/長鏈脂肪乳劑 。早期補充蛋白質(zhì)（氨基酸）能促進正氮平衡而不導(dǎo)致肝性腦病，可根據(jù)肝功能代償情況給予蛋白質(zhì)1.3g-1.5g/kgd。終末期，可減至0.5g-1g/kgd。 合并大量腹水時，需限制鈉鹽攝入及提高攝入

24、熱卡的密度以減少機體水分儲留。需特別注意補充脂溶性維生素及微量元素 。,5 、重癥急性胰腺炎病人的營養(yǎng)支持,代謝特點:早期靜息能耗（REE）增加（可達1.5倍），出現(xiàn)高分解代謝。糖利用率降低、糖耐量下降、糖原異生的增加，大部分病人出現(xiàn)高血糖 蛋白質(zhì)分解增多、尿氮排出增加，機體處于負氮平衡。高脂血癥是SAP常見的臨床表現(xiàn)，同時機體脂肪分解增加成為重要的能量來源。早期尚存在低鈣、低鎂等代謝紊亂,營養(yǎng)支持原則:,早期經(jīng)空腸喂養(yǎng)并不明顯刺激胰腺外分泌，營養(yǎng)管置于屈氏韌帶以遠30-60cm處。 給予氨基酸和短肽為氮源、低甘油三酯的預(yù)消化制劑較為適宜，胰酶不足時可添加外源性胰酶制劑 。碳水化合物替代脂肪作

25、為主要的熱卡來源，減少高脂血癥的危險。脂肪乳劑并非禁忌，但應(yīng)該嚴密監(jiān)測血脂水平，高于4.4mmol/L，應(yīng)該慎用脂肪乳劑。 補充谷氨酰胺 。,6 、急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持,COPD代謝特點:代謝率增高。體重減輕:早期即有脂肪和瘦體組織的消耗，但患者可以保持正常體重；而后期的COPD患者與惡性腫瘤的惡液質(zhì)患者類似，出現(xiàn)明顯的體重減輕。體重減輕是COPD患者病情急性加重和死亡的一項獨立危險因素。,營養(yǎng)支持原則:過多的熱量與碳水化合物的攝入都會導(dǎo)致呼吸商增高，增加患者的呼吸負荷，并可造成撤機困難。應(yīng)適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。,ARDS

26、代謝特點:嚴重的高分解代謝。REE可達到預(yù)計值的1.5-2倍。肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，各種結(jié)構(gòu)及功能蛋白被迅速消耗，并血糖升高，機體對糖的利用減低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺明顯減少。治療過程出現(xiàn)低鉀，低鈣，低磷，低鎂，低鈉，低氯等。嚴重的氧化應(yīng)激消耗了大量的抗氧化物質(zhì)。,營養(yǎng)支持原則:應(yīng)早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)。避免返流和誤吸。應(yīng)避免過度喂養(yǎng)。營養(yǎng)支持中添加魚油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率，縮短機械通氣時間與住ICU時間等。,7 、 心功能不全病人的營養(yǎng)支持,代謝特點:不同程度的營養(yǎng)不良，胃腸道淤血是主要原因；交感神經(jīng)系統(tǒng)的代償性興奮引起的熱量消耗增加

27、，且分解代謝明顯大于合成代謝；肝臟淤血導(dǎo)致白蛋白合成減少，腎臟瘀血引起的蛋白尿以及合并感染導(dǎo)致血漿蛋白水平的進一步降低，機體能量儲備減少；慢性缺氧致血管舒縮功能長期失調(diào)，組織氧供不足；腎上腺的慢性淤血導(dǎo)致的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退；利尿劑以及過分的限制水鈉導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂。,營養(yǎng)支持原則:,控制液體入量，可采用高熱量密度(1.0-1.5kcal/ml)的營養(yǎng)配方。一般提供2030kcal/kg.d。過高的葡萄糖/胰島素攝入通常認為能增加心臟葡萄糖供應(yīng)，糖：脂比例通常選擇7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，熱氮比一般為100150:1。中長鏈(MCT/LCT)混合脂肪乳劑、充足的維生素和微量元素通常認為更有益于心功能不全病人,THANK YOU!,