肺結(jié)核大咯治療方法203例臨床分析

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1、肺結(jié)核大咯治療措施203例臨床分析 吉林省松原市寧江區(qū)疾病避免控制中心 周井利 郵編 138000 郵箱 大咯血是肺結(jié)核常用的急危重并發(fā)癥，嚴(yán)重者可因大出血或窒息引起死亡。如果治療措施及時(shí)得當(dāng)，一般不會(huì)危及生命。否則容易發(fā)生肺部結(jié)核的播散和肺不張等并發(fā)癥。我所自1990年以來收治203例肺結(jié)核合并大咯血的病例，臨床治療措施的選擇不同，收到滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下： 1 資料與措施 1.1 一般資料 我院從1990年1月～5月共收治結(jié)核病合并大咯血病人203例，其中男性105例占75.9%，女性98例占24.1%;年齡:20～30歲31例占27.7%，31～40歲43例占38.4

2、%，41～50歲27例占24.1%，51～60歲7例占6.3%，61歲以上4例占3.6%。按職業(yè)辨別：工人、農(nóng)民117例占57.63%，干部31例占15.27%，學(xué)生55例占13.4%，按病變性質(zhì):慢性纖維空洞103例占50.73%，結(jié)核性支擴(kuò)60例占29.55%，單純空洞23例占11.33%，結(jié)核性肺不張17例占8.37%。按咯血量: 即一次最大咯血量＞300 ml或24小時(shí)內(nèi)咯血＞500 ml169例占83.25%，500ml如下34例占16.75%。痰菌培養(yǎng)：涂陽178例占87.68%，涂陰25例占12.32%。 ??? 2 治療措施和療效 2.1 藥物治療 應(yīng)用腦垂體后葉素聯(lián)合硝

3、酸甘油進(jìn)行治療。大咯血得到控制的163例，占總病例的80.29% 2.2經(jīng)導(dǎo)管作支氣管動(dòng)脈造影(BAG)和支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE)是救治肺結(jié)核大咯血的常用技術(shù)。大咯血得到控制的27例，占總病例的13.3%。 ??? 2.3其她措施： 肺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 大咯血得到控制的5例，占總病例的2.46%。肺切除術(shù) 大咯血得到控制2例，占總病例的0.98%。 支氣管結(jié)扎并行胸廓改形術(shù) 大咯血得以控制的1例，占總病例的0.49%。止血無效患者死亡5例，占總病例2.46% ??? 3 止血措施的選擇 ??? 3.1目前普遍覺得垂體后葉素仍然是治療大咯血的首選藥物。但其副作用大，有些病人不能耐受；且不

4、合用于高血壓、冠心病、妊娠婦女?？陕?lián)合硝酸甘油在應(yīng)用3～5天臨床止血無效時(shí)，再考慮其他的止血措施。初次以PTT 10 U溶于生理鹽水40 ml緩慢靜注(＞15 min)，后來將PTT 30 U加入生理鹽水或5%糖鹽水500 ml持續(xù)靜滴。另開一靜脈輸液通路，予硝酸甘油針劑10 mg+生理鹽水48 ml以微泵維持輸入18 h，間隔6 h 1次，根據(jù)血壓、脈搏調(diào)節(jié)輸液速度，維持血壓不不不小于90/60 mmＨg，脈搏60～100次/min。每日用量30～60mg。垂體后葉素作為老式的止血藥物，療效是肯定的；垂體后葉素通過直接作用于血管平滑肌，產(chǎn)生強(qiáng)烈的收縮血管作用， 收縮血管，特別是毛細(xì)血管和小動(dòng)

5、脈，使肺內(nèi)血管破裂口收縮而閉合止血，同步減少肺內(nèi)血流量減少肺循環(huán)壓力，有助于肺內(nèi)血管破裂處血栓形成和穩(wěn)定，達(dá)到止血目的。該藥作用時(shí)間短，給藥后在體內(nèi)維持半小時(shí)左右被肝臟迅速滅活，此時(shí)收縮血管可迅速松弛舒張，可引起反跳性出血，因此需持續(xù)給藥。該藥還可作用于冠狀動(dòng)脈及全身其他血管，引起胸悶、心悸、面色潮紅、頭暈頭痛、心肌缺血、血壓升高。 因此，高血壓、冠心病患者慎用。此外垂體后葉素還可刺激胃腸平滑肌，導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹痛、便意等不良反映。近年來臨床工作者已嘗試聯(lián)合或單獨(dú)使用血管擴(kuò)張藥治療大咯血。硝酸甘油屬其中一種，硝酸甘油能舒張全身靜脈和動(dòng)脈，舒張毛細(xì)血管后靜脈(容量血管)遠(yuǎn)較舒張小動(dòng)脈的作用強(qiáng)，

6、其擴(kuò)血管作用的最后成果是使血液貯積于靜脈和下肢血管，使回心血量減少，肺動(dòng)脈壓下降，減少肺循環(huán)壓力，有助于血管破裂處血栓形成止血；同步它可直接改善冠狀動(dòng)脈供血，減輕胃腸張力。垂體后葉素與硝酸甘油的止血機(jī)制有所不同，因此，聯(lián)合應(yīng)用PTT和硝酸甘油治療肺結(jié)核大咯血，既可通過收縮肺毛細(xì)血管、小動(dòng)脈和減少肺循環(huán)壓力,達(dá)到止血目的；又能運(yùn)用硝酸甘油擴(kuò)張周邊血管和冠狀動(dòng)脈，減輕胃腸張力；從而緩和因垂體后葉素導(dǎo)致的胸悶、心悸、惡心、嘔吐、腹痛、便意等不良反映。由于垂體后葉素有抗利尿作用，可引起水滯留增多，也許引起稀釋性低鈉血癥、低鉀血癥的發(fā)生。因此限制每日總攝入量有助于減少低鈉血癥、低鉀血癥的發(fā)生率；治療上注

7、意合適限制入水量在1500～ ml/d，并合適補(bǔ)充鈉鹽、鉀鹽以減少低鈉血癥、低鉀血癥的發(fā)生。 ??? 垂體后葉素不失為治療肺結(jié)核大咯血的有效藥物，但不良反映較明顯。而垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油后，可更能迅速有效地止血，并能減少藥物用量，同步減少不良反映的發(fā)生率，有一定的臨床實(shí)用價(jià)值，適合在基層醫(yī)院推廣使用。 3.2 經(jīng)導(dǎo)管作支氣管動(dòng)脈造影(BAG)和支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE)是救治肺結(jié)核大咯血的常用技術(shù),即刻止血成功率達(dá)89%~95%。臨床見效快，安全性高，并發(fā)癥少。自Remy等于1974年一方面應(yīng)用支氣管動(dòng)脈栓塞(BAE)治療肺咯血獲得滿意療效后,動(dòng)脈栓塞已成為治療大咯血的重要手段。肺結(jié)

8、核伴咯血的靶血管以支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及胸骨內(nèi)動(dòng)脈多見。在胸膜粘連廣泛，病灶呈慢性纖維空洞或多發(fā)性空洞，在藥物止血無效時(shí)，此種措施應(yīng)用較多纖支鏡下注入纖維蛋白原、凝血酶，療效滿意，但一般病人不易接受，且有一定禁忌 。 3.3 其她措施：肺動(dòng)脈結(jié)扎： 在應(yīng)用藥物治療失敗和應(yīng)用介入治療后再發(fā)生的大咯血病人，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈結(jié)扎，該措施設(shè)備、技術(shù)、人員條件規(guī)定高，一般醫(yī)院難以開展。肺葉切除術(shù)：一般病灶局限于肺段、肺葉和一側(cè)肺的病變時(shí)，才考慮應(yīng)用此種措施。還應(yīng)考慮病人的心、肺、肝、腎功能和病人的具體狀況。支氣管結(jié)扎并行胸廓改形術(shù)： 多用于其她治療措施失敗，一般狀況欠佳和不適合做肺切除的病例。

9、 單純有胸廓改形手術(shù) 該手術(shù)重要用于胸膜沒有增厚、鈣化、胼胝樣變化，肋間隙沒有狹窄的病例，只有這樣胸廓改形后有病的肺組織才干自上而下，由外向內(nèi)的壓縮，才干起到壓迫止血的目的，否則胸廓改形術(shù)起不到壓縮的作用，自然也就達(dá)不到止血的目的。 4 討論 ??? 肺結(jié)核合并大咯血的病人痰菌多為陽性，發(fā)生支氣管播散機(jī)會(huì)很大。此類病人肺內(nèi)存存在不同的病灶。如浸潤(rùn)、干酪潰瘍、結(jié)核性支擴(kuò)、纖維鈣化等，治療會(huì)帶來難度，因此對(duì)大咯血的病人除緊急的止血解決外，還要及時(shí)加強(qiáng)抗結(jié)核藥物的治療，對(duì)也許播散的病灶進(jìn)行積極避免和治療。 ??? 肺結(jié)核合并大咯血的患者尚有血塊誤入氣管，導(dǎo)致窒息死亡的也許。特別是對(duì)于慢性纖維

10、空洞病變、有間斷性咯血病史的患者，更應(yīng)特別注意。結(jié)核病人在咯血開始時(shí)，一方面浮現(xiàn)某些典型的癥狀。即胸痛、胸悶、胸部感覺有響聲、胸部發(fā)熱感，咽部瘙癢，繼而浮現(xiàn)大咯血。浮現(xiàn)的這些癥狀意味著大咯血將開始，應(yīng)準(zhǔn)備好治療急救的一切應(yīng)急措施。同步并告訴病人應(yīng)注意的事項(xiàng)：1、咯血時(shí)要全身放松，不要恐慌。2、保持一定的體位，有血盡量咯出，避免阻塞呼吸道。對(duì)病人體檢，特別是肺部進(jìn)行聽診。此時(shí)如能聽到大、中、小水泡音，即可擬定出血的部位。要判斷出血來自哪一側(cè)，聽診哪一側(cè)有羅音，哪一側(cè)就也許是出血的部位。有時(shí)出血可以灌入對(duì)側(cè)，也也許聽到中、小水泡音。對(duì)需要手術(shù)止血的病人，明確出血部位是非常重要的。在手術(shù)麻醉時(shí)最佳選

11、擇應(yīng)用雙腔氣管插管，那一側(cè)出血不止，那一側(cè)就是出血部位，??? （3）臨床上大咯血治療比較棘手，治療措施較多。選擇合適有效的止血措施，可以使患者獲得最佳的醫(yī)療利益。一般的治療順序是先藥物止血，如果治療效果不佳，就可應(yīng)用介入治療，止血效果不好，就可以采用手術(shù)止血。 5 小結(jié) 對(duì)于肺結(jié)核大咯血的發(fā)生，如何避免肺結(jié)核慢性纖維空洞的形成、肺結(jié)核的肺纖維化是非常重要的。對(duì)初治患者的規(guī)范化治療、復(fù)治患者的強(qiáng)化治療、避免形成結(jié)核空洞，是避免大咯血的最佳治療措施。 ??參照文獻(xiàn)： ?1. 謝春梨，吳薇薇.大咯血急診手術(shù)期管理程序?qū)嵭械奶接?中國醫(yī)療前沿,,3（8）：73. 2. 李宗浩，主編.現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué).浙江：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1993，162-163. 3.熊漢鵬，雷建平，吳肖葉，等.結(jié)核病學(xué).南昌：江西科學(xué)技術(shù)出版實(shí)社，.507 4.周志鵬，張妙杰.酚妥拉明、垂體后葉素聯(lián)用治療肺咯血84例臨床觀測(cè).實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，1994;10(3)：316 5.顧正明,等.支氣管動(dòng)脈栓塞治療長(zhǎng)期反復(fù)咯血.中華放射學(xué)雜志,1992,26,165. 6.何旭,等.支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血.放射學(xué)實(shí)踐雜志,,9:658