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1、肝膽外科-病歷討論指導老師：崔忠林 主治醫(yī)師 病情摘要患者常XX，男性，73歲，2011-5-31 10:51步行入院 主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肝占位2月余 。 現(xiàn)病史1.起病情況與患病時間 患者緣于約2月前體檢于當?shù)馗共砍暀z查示“肝占位”。2.主要癥狀特點3.病因與誘因4.病情發(fā)展與演變 現(xiàn)病史5.伴隨癥狀 無 畏寒、發(fā)熱 無 全身皮膚鞏膜黃染 無 乏力，納差 無 反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、嘔血及黑便 無 全身骨骼疼痛 無 大小便性質(zhì)改變 現(xiàn)病史6.診治經(jīng)過 患者先于當?shù)蒯t(yī)院就診： （1）MRI檢查示“肝實性占位”； （2）腫瘤標志物： AFP 1ng/mL；肝功：ALT 175U/L ，
2、AST 159U/L，ALB 33.8g/L； 予護肝治療（具體不詳）后轉(zhuǎn)至南方醫(yī)科大學第 三附屬醫(yī)院診治。 現(xiàn)病史6.診治經(jīng)過 三附院就診經(jīng)過： 腹部增強CT示：肝右前葉上段富血供占位性病變，肝右后葉上段乏血供性病變，肝右后葉下段囊性灶； 相關(guān)檢驗：HCV(+)；AFP 248.1ng/mL，CA-199 133U/mL；ALT 55U/L，AST 44U/L，TBIL 31.5umol/L，DBIL 21.2umol/L； 予護肝、支持治療。 現(xiàn)病史7.一般情況 患者自發(fā)現(xiàn)肝占位以來，精神睡眠可，食欲、食量可，體力正常，大小便未見異常，體重未見下降。 既往史 1954年因“腸梗阻”于當?shù)蒯t(yī)
3、院行手術(shù)治療，術(shù)中有輸血，具體情況不詳。發(fā)現(xiàn)糖尿病、膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉樣變、完全性右束支傳導阻滯月余，均未治療。否認食物藥物過敏史。 體格檢查 右下腹見一長約15cm縱行陳舊性手術(shù)瘢痕。全身皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，Murphy征陰性，肝、脾、腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音3-4次/分。 輔助檢查（1） 2011-05-11，農(nóng)二師庫爾勒醫(yī)院： 腹部超聲：肝內(nèi)多發(fā)占位性病變；膽囊炎。 上腹部MRI：肝內(nèi)多發(fā)占位性病變，考慮肝癌；肝內(nèi)多發(fā)小囊腫；膽囊炎；脾臟略大。 腫瘤標志物：A
4、FP 1ng/mL，CA-199 142.2U/mL。 肝功能：ALT 175U/L，AST 159U/L，ALB 33.8g/L，TBIL 54.5umol/L，DBIL 29.2umol/L。 輔助檢查（2）南方醫(yī)科大學三附院 心電圖：完全性右束支傳導阻滯。腹部超聲：肝內(nèi)多發(fā)低回聲腫塊，肝內(nèi)實質(zhì)增粗，未除外早期肝硬化，膽囊多發(fā)息肉樣變、膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎。上腹增強CT：右前葉上段富血供性病變，肝右后葉上段乏血供性病變，肝右后葉下段囊性灶，慢性膽囊炎。腫瘤標志物：AFP 248.1ng/mL，CA199 133U/mL肝功：ALT 55U/L，AST 44U/L，ALB 30g/L，TBi
5、L 31.5umol/L，DBiL 21.2umol/L HBA1C（糖化血紅蛋白）7.7% HCV（+） 問題1：依據(jù)現(xiàn)有資料，可考慮哪些初步診斷？ 初步診斷 1、肝占位性病變 2、丙型肝炎病毒攜帶者 3、膽囊結(jié)石 4、慢性膽囊炎 5、2型糖尿病 6、腸梗阻術(shù)后 7、完全性右束支傳導阻滯 入院后檢查 2011-06-01項目 結(jié)果 單位 提示鉀(K) 3.06 mmol/L L白蛋白(ALB) 28.1 g/L L球蛋白(G) 34.1 g/L H總膽紅素(TBIL) 38.2 mol/L H直應膽紅素(DBIL) 20.1 mol/L H間應膽紅素(IBIL) 18.1 mol/L H 入
6、院后檢查甲胎蛋白(AFP) 338.9 ug/L H糖化血紅蛋白(HbA1c) 7.5 % H丙型肝炎抗體定量 302.1COI H丙肝病毒定量 1.04E+3 copies/ml H 入院后檢查心電圖： 完全性右束枝傳導阻滯 入院后檢查心臟超聲： 1、主動脈瓣、二尖瓣、肺動脈瓣反流（輕度）； 2、左室舒張順應性減退。 入院后檢查胸片： 1、主動脈硬化。 2、右上肺少許陳舊病灶。 入院后檢查腹部超聲： 1、肝內(nèi)實性低回聲團，多考慮肝Ca；肝內(nèi)不均質(zhì)回聲團，建議進一步檢查；肝內(nèi)囊性病變； 2、膽囊多發(fā)結(jié)石； 3、脾、胰未見明顯異常； 術(shù)前治療 予護肝、穩(wěn)定凝血機制、補充白蛋白、補鉀等對癥治療。
7、手術(shù)治療 2011-06-03在全麻下行剖腹探查+肝占位切除+肝占位射頻消融+腹腔引流術(shù)問題2：選擇行“肝占位射頻消融”的依據(jù)？問題3：肝惡性腫瘤的治療方法？ 射頻消融 患者肝功能尚不穩(wěn)定，為防止切除過多肝組織造成術(shù)后肝功能不全，計劃肝右后葉上段之較大占位予手術(shù)切除，肝右后葉下段之占位結(jié)合術(shù)中具體探查情況決定是否行射頻消融術(shù)。 治療方法 1、肝切除：目前仍是治療肝癌首選和最有效的方法。 2、B超引導下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或注射無水酒精治療。 3、化學藥物治療。 4、免疫和基因治療。 5、放射治療。 6、中醫(yī)中藥治療。 排除手術(shù)禁忌，患者于2011-06-03于全麻下行： 剖腹探查+肝占位切
8、除術(shù) +肝占位射頻消融+腹腔引流術(shù)。 術(shù)后處置持續(xù)心電監(jiān)護禁食禁水胃腸減壓留置導尿腹腔持續(xù)引流口腔護理引流管口護理記24小時出入量低流量吸氧抗感染護肝抑酸止血充分補液營養(yǎng)支持 病情變化（1）術(shù)后第一天(6-4)患者血氧飽和度91%，右側(cè)肺部呼吸音減弱；尿量偏少。血常規(guī)：WBC17.68G/L，NEU% 89.9%；肝功：ALT 172 U/L，AST 769 U/L， ALB 23.9 g/L，TBIL 26.5 mol/L，DBIL 16.7 mol/L。 問題4：下一步處理？ 下一步處理 1、復查胸片、血氣分析 2、腎功能、電解質(zhì) 3、相關(guān)科室會診呼吸科外科ICU 血氣分析（低流量吸氧下）
9、 總二氧化碳(TCO2) 17.80 mmol/L L酸鹼濃度(PH) 7.399二氧化碳分壓(PCO2) 4.28 kpa L氧分壓(PO2) 8.77 kpa L實際碳酸氫根(HCO3a) 19.40 mmol/L L標準碳酸氫根(HCO3S) 20.90 mmol/L L細胞外堿剩余(BE(VT) -4.50 mmol/L細胞內(nèi)堿剩余(BE(VV) -4.10 mmol/L修正酸堿度(PH_C) 7.399修正二氧化碳分壓(PCO2_C) 4.28 L修正氧分壓(PO2_C) 8.77 kpa L 氧飽和度(O2SAT) 91.10 % 胸片 2011-6-5 復查胸片： 1、兩肺炎癥、
10、右側(cè)為著。 2、右側(cè)胸腔積液。 3、主動脈硬化。 4、PICC管位于上腔靜脈內(nèi)。 問題5：患者胸腔積液的原因？處理？ 根據(jù)解剖，肝臟輸出的淋巴液經(jīng)上、下兩條通路回流，其一是向下經(jīng)第一肝門回流，其二是向上經(jīng)第二肝門和膈肌回流。當向上的淋巴輸出通路減少，向下的淋巴回流驟然增多，即經(jīng)胸導管回流的淋巴液增多，管內(nèi)壓力增大，甚至可能使細小的淋巴管破裂，從而導致胸水的發(fā)生。右肝切除術(shù)時因需要充分地游離肝臟，分離、切斷肝周的眾多韌帶如右肝冠狀韌帶、三角韌帶、鐮狀韌帶及肝臟與膈、后腹膜的粘連等，走行于這些韌帶中的淋巴管道也隨之被切斷，同時破壞了膈肌和后腹膜的完整性，向上的淋巴回流通路受阻導致胸水的發(fā)生。 處理
11、 1、考慮為1型呼吸衰竭，查D-二聚體，痰涂片及培養(yǎng)，將抗生素改為美羅培南，予沐舒坦化痰。 2、改為面罩給氧。 3、B超定位下胸腔穿刺置管抽液。 血漿D-二聚體定量測定3643g/L不能除外患者存在肺栓塞，考慮患者低氧血癥可能為肺栓塞、肺水腫引起所致。治療重點：控制出入量平衡，調(diào)整凝血機制，補充白蛋白減輕組織間隙水腫，加強利尿，規(guī)律行抽胸水治療，加強抗感染及護肝治療。 復查 2011-6-9 胸片 1、兩肺炎癥，較前片吸收好轉(zhuǎn)。 2、左側(cè)胸腔中等量積液。 3、主動脈硬化。 4、PICC管位于上腔靜脈內(nèi)。 復查 2011-06-08 胸水生化項目結(jié)果單位提示總蛋白(TP) 22.9 g/L乳酸脫
12、氫酶(LDH) 244 U/L H葡萄糖(GLU) 7.6 mmol/L H腺苷脫氨酶(ADA) 9.8 U/L C反應蛋白(CRP) 12.2 2011-06-09 細菌、胸水、穿刺液：未查到細菌、真菌 復查 2011-06-08 胸水常規(guī)項目結(jié)果單位提示顏色(COL)紅色單個核細胞(LY) 30 %多個核細胞(GRA) 70 %蛋白定性(Rivalta)陽性(+) H胸水白細胞計數(shù)(X_WBC) 270 /L濁度(cloudy)渾濁 患者血氧飽和度再次降至91%，并出現(xiàn)發(fā)熱，肺部炎癥控制效果不明顯。痰液檢查：查到G+球菌，G-球菌，G-桿菌，未查到真菌。針對G+加用替考拉寧，并將美羅培南改
13、為特治星。 依據(jù)患者病情，是否考慮為SIRS?全身炎癥反應綜合征（Systmic inflemmatery response syndromeme SIRS）是感染或非感染因素刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細胞介質(zhì)，發(fā)生炎癥過度反應的結(jié)果。SIRS繼續(xù)發(fā)展對血管張力和滲透性產(chǎn)生影響，導致循環(huán)障礙，發(fā)生休克和器官衰竭：即多器官功能衰竭綜合征（MOFS）. SIRS的診斷：符合以下2項或2項以上者可診斷： 1體溫38或90次/分 3呼吸20次/分或Paco212109/L或10%。 尿量少 液體正平衡 機體在大手術(shù)、重癥外傷、燒傷、大出血、重癥感染及中毒等強烈有害刺激下，釋放多種炎性介質(zhì)和細胞因子，
14、可使局部病變或損傷發(fā)展成全身性炎癥反應綜合征(SIRS)，其實質(zhì)是各種炎性介質(zhì)和細胞因子引起的全身毛細血管內(nèi)皮細胞損害和毛細血管通透性增加，即毛細血管滲漏綜合征（ CLS）研究發(fā)現(xiàn)，CLS 時血漿滲漏的通路是毛細血管內(nèi)皮細胞間隙，其根本原因是全身炎癥反應產(chǎn)生的炎性介質(zhì)和細胞因子直接損傷毛細血管內(nèi)皮細胞，導致毛細血管內(nèi)皮細胞間隙擴大、通透性增加此時，除了局部的水腫和滲出以外，血管內(nèi)液體和血漿蛋白滲漏至組織間隙，表現(xiàn)為低血容量、低白蛋白血癥、全身水腫及體重增加。 液體正平衡 1961 年，Shires 等提出手術(shù)時細胞外液量減少是體內(nèi)液體重新分布所致，并稱之為“第三間隙效應” 或“細胞外液扣押”
15、，必須用晶體液補充。隨后，Carrico 等發(fā)現(xiàn)手術(shù)、創(chuàng)傷等所致細胞外液丟失遠遠超過失血量，“失多少輸多少”并不能糾正此時，由于SIRS 及CLS（毛細血管滲漏綜合征），輸入的液體部分隔離在血管外，成為“無功能的細胞外液”，表現(xiàn)為入量大于各種途徑排出液體量（包括非顯性失水、各種引流及尿量） 的總和，即液體正平衡。因此，“第三間隙效應”是導致液體正平衡的主要原因 液體負平衡一旦原發(fā)病得到控制或術(shù)后24 72 h SIRS減弱或消失，毛細血管通透性逐漸恢復正常，液體治療中正平衡轉(zhuǎn)為負平衡，扣押到組織間液的細胞外液重吸收進入循環(huán)，表現(xiàn)為排尿明顯增加和水腫消退，尿量等液體出量明顯大于輸液量，即液體負平衡 。液體負平衡的及時出現(xiàn)提示病情逆轉(zhuǎn)、預后良好 病情變化（2） 2011-6-9 患者出現(xiàn)進食后腹脹，給予開塞露肛用緩解腹脹，囑患者少量進食。 2011-6-12患者腹脹緩解不明顯，肛門已排氣、排便，予口服萬古霉素注射液治療。問題6：患者腹脹的原因？下一步處理？ 病情變化（3） 2011-6-12 抽出胸水約310mL后，患者出現(xiàn)心動過速，最快心率180次/分，血壓88/56mmHg,血氧飽和度88%，自覺心慌、氣促、肢體發(fā)冷。急查心電圖：快速性心房纖顫、完全性右束支傳導阻滯。急查離子六項、心肌酶譜、BNP未見明顯異常。問題7：患者突發(fā)房顫的原因是什么？
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