β腎上腺素能受體.ppt

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1、腎 上 腺 素 能 受 體 阻 滯 劑 遵 循 共 識 規(guī) 范 應(yīng) 用心 內(nèi) 科 周 英 前 言 腎 上 腺 素 能 受 體 阻 滯 劑 (阻 滯 劑 )自 20世 紀(jì) 60年 代 以 來 已 廣 泛 應(yīng) 用 于 臨 床 醫(yī) 學(xué) 的 各 個(gè) 領(lǐng) 域 ,尤 其 心 血 管 疾 病 妁 防 治 ， 其 主 要 發(fā) 明 者 也 因 此獲 得 了 諾 貝 爾 生 理 學(xué) 或 醫(yī) 學(xué) 獎 。 在 心 力 衰 竭(HF)、 高 血 壓 、 冠 心 病 、 心 律 失 常 、 心 肌 病 等的 處 理 中 阻 滯 劑 均 可 發(fā) 揮 極 其 重 要 的 作 用 ，已 成 為 最 廣 泛 應(yīng) 用 的 心 血

2、管 病 藥 物 之 一 。 我 國 醫(yī) 師 應(yīng) 用 阻 滯 劑 治 療 心 血 管 疾病 存 在 的 問 題 一 、 是 認(rèn) 識 上 有 誤 區(qū) 二 、 是 使 用 率 低 (約 40 ) 三 、 是 應(yīng) 用 不 規(guī) 范 四 、 是 選 擇 種 類 不 當(dāng) ， 未 能 根 據(jù) 臨 床 證 據(jù) ，選 用 已 證 實(shí) 對 患 者 有 效 和 有 益 的 藥 物 。 1和 2受 體 組 織 分 布 及 其 介 導(dǎo) 的 生 理 作 用組 織 受 體 作 用心 臟 -竇 房 結(jié) 1， 2 加 快 心 率 心 臟 -房 窒 結(jié) 1， 2 加 快 傳 導(dǎo)心 臟 -心 房 1， 2 增 強(qiáng) 收 縮 心 臟 -

3、心 室 1， 2 增 強(qiáng) 收 縮 、 傳 導(dǎo) 和 心 室 起 搏 點(diǎn) 自 律 性 動 脈 2 血 管 擴(kuò) 張 靜 脈 2 血 管 擴(kuò) 張骨 骼 肌 2 血 管 擴(kuò) 張 ,收 縮 力 增 強(qiáng) ,糖 原 分 解 ,K+攝 取 肝 2 糖 原 分 解 ,糖 異 生 胰 ( 細(xì) 胞 ) 2 胰 島 素 和 胰 高 血 糖 素 分 泌 脂 肪 細(xì) 胞 1 脂 肪 分 解 支 氣 管 2 支 氣 管 擴(kuò) 張 腎 1 分 泌 腎 素 膽 囊 和 膽 管 2 松 弛 膀 胱 逼 尿 肌 2 松 弛 子 宮 2 松 弛 胃 腸 道 2 松 弛 神 經(jīng) 末 梢 2 促 進(jìn) 去 甲 腎 上 腺 素 分 泌 甲 狀

4、旁 腺 1， 2 甲 狀 旁 腺 素 分 泌 甲 狀 腺 2 T4-T3轉(zhuǎn) 變 1和 2受 體 組 織 分 布 及 其 介 導(dǎo) 的 生 理 作 用 組 織 受 體 作 用 心 臟 -竇 房 結(jié) 1， 2 加 快 心 率 心 臟 -房 窒 結(jié) 1， 2 加 快 傳 導(dǎo) 心 臟 -心 房 1， 2 增 強(qiáng) 收 縮 心 臟 -心 室 1， 2 增 強(qiáng) 收 縮 、 傳 導(dǎo) 和 心 室 起 搏 點(diǎn) 自 律 性 動 脈 2 血 管 擴(kuò) 張 靜 脈 2 血 管 擴(kuò) 張 骨 骼 肌 2 血 管 擴(kuò) 張 ,收 縮 力 增 強(qiáng) ,糖 原 分 解 ,K+攝 取 肝 2 糖 原 分 解 ,糖 異 生 胰 (細(xì) 胞 )

5、 2 胰 島 素 和 胰 高 血 糖 素 分 泌 脂 肪 細(xì) 胞 1 脂 肪 分 解 支 氣 管 2 支 氣 管 擴(kuò) 張 腎 1 分 泌 腎 素 膽 囊 和 膽 管 2 松 弛 膀 胱 逼 尿 肌 2 松 弛 子 宮 2 松 弛 胃 腸 道 2 松 弛 神 經(jīng) 末 梢 2 促 進(jìn) 去 甲 腎 上 腺 素 分 泌 甲 狀 旁 腺 1， 2 甲 狀 旁 腺 素 分 泌 甲 狀 腺 2 T4-T3轉(zhuǎn) 變 阻 滯 劑 分 類 （ 1） （ 1） 非 選 擇 性 ： 競 爭 性 阻 斷 1和 2腎 上 腺 素 能 受 體 ； （ 2） 1選 擇 性 ： 對 1受 體 有 更 強(qiáng) 的 親 和 力 。 選

6、擇 性 為 劑 量 依 賴 ， 大 劑 量 使用 將 使 選 擇 性 減 弱 或 消 失 。 但 有 些 阻 滯 劑 具 有 微 弱 的 激活 反 應(yīng) 稱 之 為 內(nèi) 在 擬 交 感 活 性 ,能 同 時(shí) 刺 激 和 阻 斷 腎 上 素能 受 體 。 （ 3） 1和 阻 滯 劑 一 些 阻 滯 劑 具 有 外 周 擴(kuò) 血 管 活 性 。 介 導(dǎo) 機(jī) 制 為 阻 斷 l腎上 腺 素 能 受 體 (如 卡 維 地 洛 、 阿 爾 馬 爾 、 拉 貝 洛 爾 ),或 激 活2腎 上 腺 素 能 受 體 (如 塞 利 洛 爾 )。 或 與 腎 上 注 素 能 受 體 無關(guān) 的 機(jī) 制 (如 布 新 洛

7、 爾 、 萘 比 洛 爾 。 阻 滯 劑 分 類 （ 2） 阻 滯 劑 亦 可 分 為 脂 溶 性 和 水 水 溶 性 。 脂 溶性 阻 滯 劑 (如 美 托 洛 爾 、 普 萘 洛 爾 、 噻 瑪洛 爾 水 溶 性 阻 滯 劑 (如 阿 替 洛 爾 )胃 腸 道 吸 收 不完 全 ,以 原 型 或 活 性 代 謝 產(chǎn) 物 從 腎 臟 排 泄 ；與 其 他 肝 代 謝 藥 物 無 相 互 作 用 ,甚 少 穿 過 血腦 屏 障 ,當(dāng) 腎 小 球 濾 過 率 (老 年 、 腎 功 能 障 礙 ) 時(shí) ,半 衰 期 延 長 : 非 選 擇 性 阻 滯 劑 卡 替 洛 爾 (carteolol) 納

8、 多 洛 爾 (nadolol) 噴 布 洛 爾 (penbutolol) 吲 哚 洛 爾 (pindolol) 普 萘 洛 爾 (proprnolol) 索 他 洛 爾 (sotalol) 噻 嗎 洛 爾 (timolol)選 擇 性 1阻 滯 劑 美 托 洛 爾 （ motoprold） 醋 丁 洛 爾 (acebutold) 阿 替 洛 爾 (扯 endd) 倍 他 洛 爾 (betaxdd) 比 索 洛 爾 (bhoprold) 塞 利 洛 爾 (celipr。 ld) 艾 司 洛 爾 (esnlold) 萘 比 洛 爾 (ne訌 bdd)1和 阻 滯 劑 布 新 洛 爾 (bu。 r

9、lddd) 卡 維 地 洛 (carvedilol) 拉 貝 洛 爾 (labetal。 l) 阿 爾 馬 爾 (dmarl) 阻 滯 劑 分 類 藥 理 學(xué) 及 作 用 機(jī) 制 阻 滯 劑 作 用 機(jī) 制 復(fù) 雜 。 尚 未 完 全 闡 明 。 不同 藥 物 的 作 用 機(jī) 制 可 能 有 很 大 差 別 。 對 抗兒 茶 酚 胺 類 腎 上 腺 素 能 遞 質(zhì) 毒 性 尤 其 是 通過 1受 體 介 導(dǎo) 的 心 臟 毒 性 作 用 ,是 此 類 藥 物發(fā) 揮 心 血 管 保 護(hù) 效 應(yīng) 的 主 要 機(jī) 制 。 -受 體 阻 滯 劑 的 藥 理 學(xué) 差 異 三 種 主 要 差 異 - 心 臟

10、 選 擇 性 （ 1） - 脂 溶 性 - 內(nèi) 在 擬 交 感 活 性 （ ISA） 這 些 差 異 可 表 達(dá) 為 死 亡 率 的 高 低 - 親 脂 性 / 心 臟 選 擇 性 / 無 ISA 倍 他 洛 克 個(gè) 體 化 足 量 應(yīng) 用 提 高 患 者生 存 率 心 率 的 重 要 性 1、 心 率 是 心 肌 耗 氧 量 的 最 主 要 決 定 因 素 ，心 率 越 快 ， 心 肌 耗 氧 量 越 多 。 2、 心 率 減 慢 可 增 加 心 肌 缺 血 闌 值 ， 改 善 心肌 做 功 。 3、 心 率 是 心 血 管 病 的 獨(dú) 立 危 險(xiǎn) 因 素 的 證 據(jù)既 來 自 大 量 Co

11、hort(有 相 同 統(tǒng) 計(jì) 要 素 的 一 組人 )研 究 也 來 自 前 瞻 性 雙 盲 臨 床 試 驗(yàn) ， 但 這一 重 要 問 題 迄 今 未 受 到 臨 床 醫(yī) 師 應(yīng) 有 的 重視 。 倍 他 洛 克 有 效 降 低 心 率 不 良 反 應(yīng) I.心 血 管 系 統(tǒng) : 2.代 謝 系 統(tǒng) : 3.呼 吸 系 統(tǒng) 4.中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) : 5.性 功 能 6.撤 藥 綜 合 征 : 禁 用 或 慎 用 的 情 況 支 氣 管 痙 攣 性 哮 喘 癥 狀 性 低 血 壓 心 動 過 緩 ( 60次 /min)或 二 度 二 型 以 上 房 室 傳 導(dǎo)阻 滯 HF合 并 顯 著 水

12、 鈉 潴 留 需 要 大 劑 量 利 尿 劑 血 液 動 力 學(xué) 不 穩(wěn) 定 需 要 靜 脈 使 用 心 臟 正 性 肌 力 藥 物等 對 其 他 的 絕 大 多 數(shù) 心 血 管 病 患 者 阻 滯 劑 治 療 利大 于 弊 。 吸 煙 血 脂異 常 糖 尿病高 血 壓肥 胖 糖 尿病 心 肌 梗 死左 心 室 肥 大 收 縮 功能 障 礙舒 張 功能 障 礙 心 衰 住 院死 亡阻 滯 劑倍 他 洛 克 抑 制 交 感 興 奮 ， 降 低 心血 管 事 件 鏈 危 險(xiǎn) 因 素 腎 素 -血 管 緊 張 素 -醛 固（ RAS） 交 感 神 經(jīng) 系 統(tǒng) SNS激活 去 甲 腎 上 腺 素心 衰

13、 心 力 衰 竭 時(shí) 神 經(jīng) 體 液 調(diào) 節(jié) 變 化 及 阻 滯 劑 在 心 力 衰 竭 的 應(yīng) 用 作 用 機(jī) 制（ 慢 性 收 縮 性 HF）心 肌 損 害 、 心 肌 肥 厚 ， 凋 亡 ， 缺 血 心律 失 常 ， 纖 維 化后 負(fù) 荷 增 加 前 負(fù) 荷 增 加水 鈉 潴 留 外 周 阻 力 增 加 心 力 衰 竭 患 者 交 感神 經(jīng) 活 動 過 渡 增 強(qiáng) ，導(dǎo) 致 小 血 管 收 縮 ，心 率 加 快 ， 促 使 心肌 肥 厚 ， 兒 茶 酚 胺活 性 增 加 。阻 滯 劑 降 低 交 感神 經(jīng) 活 性 ， 防 止 心肌 1受 體 暴 露 于 過多 的 兒 茶 酚 胺 下 ，從

14、 而 使 心 肌 1受 體密 度 恢 復(fù) 正 常 ， 改善 心 肌 收 縮 力 。 阻 滯 劑 在 心 力 衰 竭 的 應(yīng) 用作 用 機(jī) 制 （ 慢 性 舒 張 性 HF） 舒 張 性 HFI臨 床 上 較 多 見 于 老 年 女 性 ,常 合 并 高 血壓 伴 左 室 肥 厚 (約 BO%)、 糖 尿 病 、 心 房 顫 動 、 冠心 病 等 目 前 尚 無 評 估 阻 滯 劑 對 舒 張 性 HF治 療 效 果 的 大型 臨 床 試 驗(yàn) ,僅 有 少 數(shù) 小 樣 本 研 究 ,且 大 多 未 能 得出 肯 定 性 的 結(jié) 論 ,故 此 類 患 者 應(yīng) 用 阻 滯 劑 是 經(jīng) 驗(yàn)性 的 ,主

15、 要 依 據(jù) 是 阻 滯 劑 具 有 減 慢 心 率 和 改 善 心肌 缺 血 的 有 益 作 用 ,可 降 低 HF患 者 心 臟 性 猝 死 率和 改 善 預(yù) 后 ,以 及 對 于 可 導(dǎo) 致 舒 張 性 HF的 基 礎(chǔ) 疾病 如 高 血 壓 、 冠 心 病 、 肥 厚 型 心 肌 病 等 均 可 作 為一 線 用 藥 。 阻 滯 劑 在 心 力 衰 竭 的 應(yīng) 用 1、 所 有 的 慢 性 收 縮 性 HF、 NYHA 級 或 I級 伴LVEF(00%患 者 均 需 終 身 應(yīng) 用 阻 滯 劑 ,除 非 有 禁 忌 證 或 不能 耐 受 。 NYHA 級 患 者 在 病 情 穩(wěn) 定 后

16、,在 專 科 醫(yī) 師 指 導(dǎo) 下也 可 應(yīng) 用 。 2、 有 液 體 潴 留 的 患 者 必 須 先 應(yīng) 用 利 尿 劑 ,待 液 體 潴 留 清 除 、處 于 體 重 穩(wěn) 定 的 “ 干 重 ” 狀 態(tài) 方 可 應(yīng) 用 。 此 時(shí) 可 先 用ACEI,也 可 先 用 阻 滯 劑 ,重 要 的 是 應(yīng) 盡 早 使 兩 者 合 用 ,以 改善 患 者 預(yù) 后 。 3、 推 薦 應(yīng) 用 美 托 洛 爾 緩 釋 片 或 平 片 、 比 索 洛 爾 或 卡 維 地洛 。 從 極 小 劑 量 起 始 :美 托 洛 爾 緩 釋 片 12.5mg/d或 平 片6.25-12.5 mg每 日 23次 ,比 索

17、 洛 爾 1.25 mg/d,卡 維 地 洛3.125 mg每 日 2次 。 逐 漸 增 加 劑 量 ,每 24周 劑 量 加 倍 。 4、 患 者 對 阻 滯 劑 耐 受 劑 量 的 監(jiān) 測 指 標(biāo) 是 清 晨 靜 息 心 率 ,應(yīng) 在 55-65次 /min,不 宜 低 于 55次 /min。 5、 阻 滯 劑 可 用 于 舒 張 性 HF,尤 其 適 用 于 伴 高 血 壓 和 左 室肥 厚 、 MI、 有 快 速 性 心 房 顫 動 而 需 要 控 制 心 室 率 的 患 者 。 阻 滯 劑 在 心 力 衰 竭 應(yīng) 用 的 注 意 事 項(xiàng) (1)有 支 氣 管 痙 攣 性 疾 病 、

18、心 動 過 緩 (基 礎(chǔ) 心率 低 于 60次 /min)、 二 度 或 以 上 房 室 傳 導(dǎo) 阻滯 ,屬 禁 忌 證 ,不 能 應(yīng) 用 ; (2)有 明 顯 液 體 潴 留 ,需 大 量 利 尿 者 ,暫 時(shí) 不 能應(yīng) 用 ; (3)應(yīng) 用 過 程 中 需 密 切 監(jiān) 測 有 無 低 血 壓 、 液體 潴 留 或 HF惡 化 、 心 動 過 緩 或 房 室 傳 導(dǎo) 阻滯 等 ,并 酌 情 調(diào) 整 劑 量 。 原 發(fā) 性 高 血 壓 血 壓 升 高 重 要 機(jī) 制 交 感 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 過 度 激 活 是 導(dǎo) 致 原 發(fā) 性 高 血 壓 患 者 血 壓 升 高和 靶 器 官 損 害 的 重

19、 要 機(jī) 制 。 交 感 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 激 活 后 通 過 多 種途 徑 升 高 血 壓 , 增 加 腎 血 管 阻 力 ,促 進(jìn) 腎 素 釋 放 ,后 者 進(jìn) 一 步 激 活 RAAs; 促 進(jìn) 抗 利 尿 激 素 分 泌 導(dǎo) 致 水 鈉 潴 留 ; 使 血 管 壁 的 張 力 和 對 鈉 的 通 透 性 增 加 ,并 使 血 管 對 收 縮血 管 物 質(zhì) 的 敏 感 性 增 加 ,從 而 增 高 外 周 血 管 阻 力 ; 產(chǎn) 生 對 心 臟 的 正 性 變 時(shí) 及 變 力 作 用 而 導(dǎo) 致 心 排 血 量 增 加 阻 滯 劑 在 高 血 壓 應(yīng) 用 的 作 用 機(jī) 制 阻 滯 劑 通

20、 過 拮 抗 交 感 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 的 過 度 激 活而 發(fā) 揮 降 壓 作 用 ,主 要 降 壓 機(jī) 制 涉 及 降 低 心排 血 量 ,通 過 減 少 腎 素 分 泌 而 抑 制 RAAs,以及 改 善 壓 力 感 受 器 的 血 壓 調(diào) 節(jié) 功 能 等 。 阻滯 劑 還 可 通 過 降 低 交 感 神 經(jīng) 張 力 而 預(yù) 防 兒茶 酚 胺 的 心 臟 毒 性 作 用 ,通 過 抑 制 過 度 的 神經(jīng) 激 素 和 RAAs的 激 活 而 發(fā) 揮 全 面 心 血 管 保護(hù) 作 用 。 因 此 ,阻 滯 劑 用 于 高 血 壓 的 治 療有 堅(jiān) 實(shí) 的 理 論 基 礎(chǔ) 。 阻 滯 劑 在

21、高 血 壓 應(yīng) 用 的 作 用 機(jī) 制 (一 )主 動 脈 夾 層 阻 滯 劑 主 要 通 過 阻 斷 細(xì) 胞 膜 上 的 受 體 ,降 低 心 輸出 量 ,減 慢 心 率 ,阻 斷 由 于 交 感 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 興 奮 、 去甲 腎 上 腺 素 釋 放 造 成 的 血 管 收 縮 作 用 ,從 而 降 低 高血 壓 ,減 小 脈 壓 ;通 過 降 低 心 肌 收 縮 力 和 收 縮 速 率(dp/dt)、 減 慢 心 率 ,從 而 減 少 主 動 脈 壁 的 剪 切 力 。有 效 的 阻 滯 劑 應(yīng) 用 是 主 動 脈 夾 層 藥 物 治 療 重 要組 成 部 分 。 阻 滯 劑 通 過

22、降 低 血 壓 和 減 少 (dp/dt)可 以 延 緩 腹 主 動 脈 瘤 擴(kuò) 張 。 阻 滯 劑 在 高 血 壓 應(yīng) 用 的 作 用 機(jī) 制 (二 )ACS 高 血 壓 急 癥 合 并 ACS時(shí) 阻 滯 劑 既 可 減 慢 心率 又 可 降 低 血 壓 ,減 少 心 肌 需 氧 量 。 阻 滯 劑 在 高 血 壓 的 應(yīng) 用 1、 阻 滯 劑 是 初 始 和 長 期 應(yīng) 用 的 降 壓 藥 物 之 一 ,可 單 用 或與 其 他 降 壓 藥 合 用 。 2、 無 并 發(fā) 癥 的 年 輕 高 血 壓 患 者 可 積 極 考 慮 應(yīng) 用 阻 滯 劑 ;合 并 下 列 情 況 的 高 血 壓 患

23、 者 應(yīng) 優(yōu) 先 使 用 阻 滯 劑 :快 速 性 心律 失 常 (如 竇 性 心 動 過 速 、 心 房 顫 動 )、 冠 心 病 (如 心 絞 痛 、MI后 )、 慢 性 HF,以 及 交 感 神 經(jīng) 活 性 增 高 如 伴 焦 慮 緊 張 等 精神 壓 力 增 加 、 圍 手 術(shù) 期 高 血 壓 、 高 循 環(huán) 動 力 狀 態(tài) 如 甲 狀 腺功 能 亢 進(jìn) 的 患 者 。 3、 推 薦 應(yīng) 用 無 內(nèi) 在 擬 交 感 活 性 、 1受 體 選 擇 性 較 高 ,或 兼有 受 體 阻 滯 擴(kuò) 血 管 作 用 的 阻 滯 劑 如 美 托 洛 爾 、 比 索 洛爾 和 卡 維 地 洛 。 這

24、些 藥 物 對 代 謝 影 響 小 ,不 良 反 應(yīng) 少 ,可 較安 全 用 于 伴 糖 尿 病 、 COPD以 及 外 周 血 管 疾 病 的 高 血 壓 患者 。 4、 阻 滯 劑 和 長 效 二 氫 吡 啶 類 鈣 拮 抗 劑 合 用 是 目 前 推 薦 的降 壓 藥 物 聯(lián) 合 方 案 之 一 ;阻 滯 劑 和 ACEI(或 ARB)聯(lián) 合 適 用于 高 血 壓 合 并 冠 心 病 患 者 。 心 率 過 快 致 高 血 壓 患 者 心 血 管 死 亡 風(fēng)險(xiǎn) 增 加 MAPHY研 究 ： 倍 他 洛 克 顯 著 降 低 高 血 壓患 者 的 總 死 亡 風(fēng) 險(xiǎn) MAPHY研 究 ： 倍

25、 他 洛 克 顯 著 降 低 高 血壓 患 者 的 心 源 性 猝 死 風(fēng) 險(xiǎn) 阻 滯 劑 在 冠 心 病 的 應(yīng) 用 1、 所 有 的 穩(wěn) 定 性 冠 心 病 尤 其 勞 力 性 心 絞 痛 患 者 需 應(yīng) 用 阻 滯 劑 ;伴 陳舊 性 MI、 HF或 高 血 壓 者 應(yīng) 優(yōu) 先 使 用 。 首 選 1受 體 阻 滯 劑 ,口 服 從 小 劑量 (約 相 當(dāng) 于 目 標(biāo) 劑 量 1肛 )開 始 ,逐 漸 遞 增 ,使 靜 息 心 率 降 至 55-60次/min。 2、 阻 滯 劑 抗 心 絞 痛 的 目 標(biāo) 劑 量 為 :美 托 洛 爾 平 片 25-75mg每 日 2次 ,或 緩 釋

26、片 50150mg每 日 1次 ;比 索 洛 爾 510mg每 日 1次 ;阿 替 洛 爾12.5-50 mg每 日 2次 ;普 萘 洛 爾 2080mg每 日 23次 。 3、 ST段 抬 高 的 MI急 性 期 口 服 阻 滯 劑 適 用 于 無 禁 忌 證 的 所 有 患 者 。靜 脈 應(yīng) 用 阻 滯 劑 適 用 于 較 緊 急 或 嚴(yán) 重 的 狀 況 如 急 性 前 壁 MI伴 劇 烈 的缺 血 性 胸 痛 或 顯 著 的 高 血 壓 ,其 他 處 理 未 能 緩 解 且 無 禁 忌 證 的 患 者 。 4、 ST段 抬 高 的 MI急 性 期 阻 滯 劑 口 服 方 法 同 穩(wěn) 定

27、性 冠 心 病 ;靜 脈 給 藥多 選 擇 美 托 洛 爾 ,首 劑 2,5mg緩 慢 靜 注 (510min),必 要 時(shí) 30 min后 可重 復(fù) 1次 。 亦 可 考 慮 用 艾 司 洛 爾 、 拉 貝 洛 爾 靜 脈 制 劑 。 末 次 靜 脈 給 藥后 應(yīng) 以 口 服 制 劑 維 持 。 5、 非 ST段 抬 高 的 ACS應(yīng) 用 阻 滯 劑 的 適 應(yīng) 證 和 方 法 與 ST段 抬 高 的 MI相 仿 。 6、 所 有 的 冠 心 病 患 者 均 應(yīng) 長 期 應(yīng) 用 阻 滯 劑 作 為 二 級 預(yù) 防 。 ST段 抬高 的 MI或 非 ST段 抬 高 的 ACS患 者 如 在 急

28、 性 期 因 禁 忌 證 不 能 使 用 ,則 在出 院 前 應(yīng) 再 次 評 估 ,盡 量 應(yīng) 用 阻 滯 劑 ,以 改 善 預(yù) 后 。 阻 滯 劑 在 冠 心 病 應(yīng) 用 的 注 意 事 項(xiàng) 阻 滯 劑 前 必 須 評 估 患 者 有 無 下 列 禁 忌 證 : (1)有 HF臨 床 表 現(xiàn) (如 Ki11ip 級 )。 (2)伴 低 心 排 出 量 狀 態(tài) 如 末 梢 循 環(huán) 灌 注 不 良 。 (3)伴 心 原 性 休 克 較 高 風(fēng) 險(xiǎn) (包 括 年 齡 70歲 、基 礎(chǔ) 收 縮 壓 110mm Hg、 心 率 110次/min等 ),以 及 二 、 三 度 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 。

29、 有 禁忌 證 的 患 者 不 得 應(yīng) 用 阻 滯 劑 尤 其 不 得 靜 脈應(yīng) 用 阻 滯 劑 。 倍 他 洛 克 顯 著 降 低 心 梗 患 者 的 長 期死 亡 率 倍 他 洛 克 顯 著 降 低 穩(wěn) 定 性 心 絞 痛 患 者的 發(fā) 作 風(fēng) 險(xiǎn) 倍 他 洛 克 顯 著 降 低 心 梗 患 者 的 猝 死 風(fēng) 險(xiǎn) 倍 他 洛 克 改 善 心 梗 患 者 預(yù) 后 阻 滯 劑 在 心 律 失 常 的 應(yīng) 用 阻 滯 劑 是 惟 一 能 降 低 心 臟 性 猝 死 而 降 低 總死 亡 率 的 抗 心 律 失 常 藥 物 。 其 應(yīng) 用 指 征 作 為 I類 推 薦 的 有 :部 分 竇 性

30、心 動過 速 、 圍 手 術(shù) 期 心 律 失 常 、 心 房 顫 動 伴 快速 心 室 反 應(yīng) 、 室 性 心 動 過 速 風(fēng) 暴 、 交 感 神經(jīng) 興 奮 引 發(fā) 的 快 速 性 心 律 失 常 ,以 及 某 些 類型 長 QT綜 合 征 等 阻 滯 劑 在 心 律 失 常 的 應(yīng) 用 1、 竇 性 心 動 過 速 :因 此 種 心 律 失 常 而 有 臨 床 癥 狀 ,尤其 伴 焦 慮 、 MI后 、 HF、 甲 狀 腺 功 能 亢 進(jìn) 和 受 體 功 能亢 進(jìn) 狀 態(tài) 。 2、 室 上 性 快 速 性 心 律 失 常 :如 房 性 早 搏 、 局 灶 性 房 性心 動 過 速 、 房 室

31、 結(jié) 折 返 性 心 動 過 速 、 陣 發(fā) 性 室 上 性 心動 過 速 、 局 灶 性 交 界 性 心 動 過 速 或 非 陣 發(fā) 性 交 界 性 心動 過 速 。 3、 室 性 心 律 失 常 :與 交 感 神 經(jīng) 興 奮 相 關(guān) 的 室 性 心 律 失常 ,與 AMI、 圍 手 術(shù) 期 及 HF相 關(guān) 的 心 律 失 常 ,室 性 早 搏 ,持 續(xù) 性 室 性 心 動 過 速 ,預(yù) 防 各 種 原 因 所 致 嚴(yán) 重 的 心 律失 常 和 心 臟 性 死 亡 ,長 QT綜 合 征 (尤 其 I型 和 型 ),以 及兒 茶 酚 胺 相 關(guān) 多 形 性 室 性 心 動 奪 速 。 阻 滯

32、劑 在 心 律 失 常 的 應(yīng) 用 4、 心 房 撲 動 :不 能 轉(zhuǎn) 復(fù) 心 房 撲 動 ,但 能 有 效減 慢 心 室 率 。 5、 心 房 顫 動 : (1)控 制 心 房 顫 動 急 性 期 心 室 率 很 有 效 ,艾 司 洛 爾 和 美 托 洛 爾 可 靜 脈 應(yīng) 用 ,起 效 快 。 (2)口 服 可 長 期 控 制 心 房 顫 動 心 室 率 。 (3)可 促 使 心 房 顫 動 轉(zhuǎn) 復(fù) 為 竇 性 心 律 和 維持 竇 性 心 律 。 6、 起 搏 器 或 ED置 入 后 。 阻 滯 劑 在 其 他 心 血 管 疾 病 或 臨 床 狀況 的 應(yīng) 用 一 、 擴(kuò) 張 型 心 肌

33、 病 二 、 肥 厚 型 心 肌 病 三 、 二 尖 瓣 脫 垂 綜 合 征 四 、 心 肌 橋 五 、 妊 娠 1、 妊 娠 合 并 高 血 壓 2、 妊 娠 合 并 HF 3、 妊 娠 期 應(yīng) 用 阻 滯 劑 的 安 全 性 六 、 甲 狀 腺 功 能 亢 進(jìn) 七 、 非 心 臟 手 術(shù) 的 圍 手 術(shù) 期 （ 見 后 ） 阻 滯 劑 在 非 心 臟 手 術(shù) 圍 手 術(shù) 期 應(yīng) 用的 作 用 機(jī) 制 阻 滯 劑 降 低 非 心 臟 手 術(shù) 圍 手 術(shù) 期 心 臟 并 發(fā) 癥 和 死 亡 率 的作 用 機(jī) 制 是 多 方 面 的 : (1)控 制 血 壓 和 心 率 ,任 何 原 因 引 起

34、 的 高 血 壓 或 心 動 過 速 都不 利 于 心 肌 供 氧 ,阻 滯 劑 可 使 血 壓 和 心 率 達(dá) 到 理 想 范 圍 。(2)抑 制 心 律 失 常 ,阻 滯 劑 是 惟 一 能 降 低 合 并 結(jié) 構(gòu) 性 心 臟 病心 律 失 常 患 者 死 亡 率 的 藥 物 ,對 術(shù) 中 發(fā) 生 的 室 上 性 和 室 性心 律 失 常 都 有 治 療 作 用 。 (3)預(yù) 防 心 肌 缺 血 和 MI。 (4)穩(wěn) 定 心 功 能 。 (5)近 年 來 發(fā) 現(xiàn) 阻 滯 劑 具 有 抗 氧 化 、 抗 血 小 板 和 抗 細(xì) 胞 毒性 作 用 ,也 有 利 于 減 少 圍 手 術(shù) 期 心

35、臟 并 發(fā) 癥 的 發(fā) 生 。 琥 珀 酸 美 托 洛 爾緩 釋 膜基 質(zhì) HG 琥 珀 酸 美 托 洛 爾 緩 釋 片 （ 倍 他 樂 克 緩 釋 片 ； 倍 他 樂 克 ZOK） 藥 物 核 心 微 囊 片 劑美 托 洛 爾 ZOK 緩 釋 片 : 多 單 元 微 囊 系 統(tǒng) Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16 (dividable) 片 劑 在 胃 內(nèi) 迅 速 崩 解 (10分 鐘 ) ，微 囊 分 散 于 胃 腸 道包 被 的 美 托 洛 爾 微 囊 倍 他 樂 克 緩 釋 片 藥 物 釋 放 原 理 Sandberg A

36、et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16包 繞 聚 合 膜 的 固 態(tài)藥 物 核 心 固 態(tài) 藥 物 ： 琥 珀 酸 美 托 洛 爾飽 和 藥 物 溶 液 穩(wěn) 定 釋 放 藥 物（ zero-order）飽 和 藥 物 溶 液 不 飽 和 藥 物 溶 液 ， 藥 物 釋 放 速 率 下 降不 飽 和 藥 物 溶 液 血 藥 濃 度 平 穩(wěn) 、 波 動 小 在 有 效 治 療 閾 范 圍 內(nèi) 保 持 理 想 的 選 擇 性 1-阻 滯 效 應(yīng) 降 壓 T:P ratio 89% 藥 后 18h 24h 的 1阻 滯 作 用 強(qiáng) 有 利 于 控 制 血 壓 晨 峰

37、 給 藥 次 數(shù) ， 改 善 病 人 的 依 從 性 不 良 反 應(yīng) 對 糖 代 謝 影 響 更 小 對 氣 道 阻 力 干 擾 更 低 中 樞 不 良 反 應(yīng) 更 少 疲 勞 感 顯 著 降 低倍 他 樂 克 緩 釋 片 （ Betaloc ZOK） 特 點(diǎn) 不 同 制 劑 的 臨 床 應(yīng) 用 酒 石 酸 美 托 洛 爾 平 片 適 用 于 UA/ACS、 NSTEMI 、 STEMI 的 初 始 治 療 心 衰 患 者 一 直 在 應(yīng) 用 酒 石 酸 美 托 洛 爾 平 片 或 不 能 承 擔(dān) 琥 珀 酸 美 托 洛 爾 緩 釋 片 的 費(fèi) 用 琥 珀 酸 美 托 洛 爾 緩 釋 片 適

38、用 于 除 上 述 情 況 以 外 的 所 有 患 者 一 旦 血 液 動 力 學(xué) 穩(wěn) 定 ， 應(yīng) 盡 早 使 用 心 率 是 公 認(rèn) 的 1-心 率 達(dá) 標(biāo) ： 清 晨 靜 息 心 率 減 慢 到 55 60次 /分 UA/ACS清 晨 靜 息 心 率 減 慢 到 50 60次 /（ 1-受 體 有 效 阻 滯 ） 以 此劑 量 長 期 維 持 美 托 洛 爾 緩 釋 片 起 始 劑 量 應(yīng) 為 47。 5mg qd.每 隔 1 2周 上 調(diào) 劑 量 心 衰 患 者 起 始 劑 量 應(yīng) 為 11.875mg qd.每 隔 2 4周 上 調(diào) 劑 量 長 期 用 藥 后 的 撤 藥 方 法 （

39、特 別 是 CHD者 ） ： 劑 量 每 周 減 半 一 次 ， 降 至 47.5mg qd或 最 小 量 后 ， 至 少 維 持 10天 Prichard BNC, et al. Blood Pressure 2001, 10:366-386 有 效 的 1 -阻 滯 （ effective 1- blockade） 倍 他 樂 克 緩 釋 片 面 24小 時(shí) 平 穩(wěn) 釋 放 ，避 免 血 藥 濃 度 波 動 倍 他 樂 克 緩 釋 片 服 藥 后 第 24小 時(shí)持 續(xù) 平 穩(wěn) 降 壓 倍 他 樂 克 緩 釋 片 24小 時(shí) 穩(wěn) 定 心 率 倍 他 樂 克 緩 釋 片 服 藥 后 第 24小

40、 時(shí) 降 低心 率 優(yōu) 于 比 索 洛 爾 倍 他 樂 克 緩 釋 片 24小 時(shí) 治 療 窗 內(nèi) 的 1受 體 阻 滯 作 用 倍 他 洛 克 對 糖 脂 代 謝 無 明 顯 影 響 倍 他 樂 克 緩 釋 片 的 用 藥 方 案 *伴 有 左 室 收 縮 功 能 異 常 的 癥 狀 穩(wěn) 定 的 慢 性 心 力 衰 竭 ， 與 ACEI、 利 尿 劑 、 也 許 還 有 洋 地 黃 類 藥 物 聯(lián) 合 應(yīng) 用 倍 他 樂 克 緩 釋 片 治 療 高 血 壓 、 心 絞 痛 和 慢 性 心 衰 的 用 藥 方 案 如 圖中 所 示 ： 高 血 壓 患 者 的 推 薦 初 始 治 療 劑 量 為

41、 47.5-95mg， 每 日 一次 ， 對 于 服 用 95mg無 效 的 患 者 可 以 合 用 其 他 降 壓 藥 物 最 好 是 利 尿劑 和 二 氫 吡 啶 類 鈣 拮 抗 劑 ， 或 者 增 加 劑 量 。 心 絞 痛 患 者 的 推 薦 劑量 為 95-190mg， 一 天 一 次 需 要 時(shí) 可 以 合 用 硝 酸 酯 類 藥 物 或 增 加 劑量 。倍 他 樂 克 緩 釋 片 可 用 于 癥 狀 穩(wěn) 定 的 心 衰 患 者 中 ， 與 ACEI、 利 尿 劑 、可 能 還 有 洋 地 黃 類 藥 物 聯(lián) 合 治 療 。 對 于 NYHA II級 的 穩(wěn) 定 性 心 衰 患者

42、， 在 治 療 起 始 2周 內(nèi) ， 倍 他 樂 克 緩 釋 片 推 薦 的 起 始 劑 量 為23.75mg， 一 天 一 次 ， 2周 后 劑 量 可 增 至 47.5mg一 天 一 次 ， 此 后每 2周 劑 量 可 加 倍 ， 達(dá) 到 目 標(biāo) 用 量 為 190mg一 天 一 次 或 最 大 可 耐受 劑 量 。 對 于 心 功 能 NYHA III-IV級 的 患 者 推 薦 第 1周 的 劑 量 為11.875mg（ 23.75mg片 的 半 片 ） ， 一 天 一 次 。 1 2周 后 劑 量 可 加至 23.75mg， 一 天 一 次 ， 再 過 2周 后 ， 劑 量 可 增

43、至 47.5mg， 一 天一 次 ， 此 后 每 2周 劑 量 可 加 倍 ， 達(dá) 到 目 標(biāo) 用 量 為 190mg一 天 一 次或 最 大 可 耐 受 劑 量 。 臨 床 用 藥 的 劑 量 轉(zhuǎn) 換 原 則 一 天 二 次 多 項(xiàng) 研 究 顯 示 ， 倍 他 樂 克 用 于 冠 心 病 患 者 時(shí) ， 100-200mg/天 可 以 達(dá) 到 理 想 的 心 臟 保 護(hù) 作 用 。 鑒 于 緩 釋 片和 平 片 在 等 劑 量 下 有 著 相 似 的 藥 效 曲 線 下 面 積 ， 所 以 ，現(xiàn) 有 使 用 倍 他 樂 克 平 片 希 望 改 用 緩 釋 片 的 病 人 ， 建 議 遵循 1

44、： 1的 足 劑 量 轉(zhuǎn) 換 原 則 。 例 如 ： 平 片 25mg 一 天 二 次轉(zhuǎn) 換 為 緩 釋 片 47.5mg 一 天 一 次 ， 平 片 50 mg 一 天 二 次則 轉(zhuǎn) 換 為 緩 釋 片 95 mg一 天 一 次 ， 平 片 100mg一 天 二 次轉(zhuǎn) 換 為 緩 釋 片 190mg 一 天 一 次 。服 用 其 他 受 體 阻 滯 劑 的 患 者 可 以 按 照 等 效 日 劑 量 進(jìn) 行轉(zhuǎn) 換 ， 如 比 索 洛 爾 10mg一 天 一 次 轉(zhuǎn) 換 為 倍 他 樂 克 緩 釋片 95mg一 天 一 次 ， 卡 維 地 洛 25mg一 天 二 次 轉(zhuǎn) 換 為 倍 他樂 克 緩 釋 片 190mg一 天 一 次 。 結(jié) 束 語阻 滯 劑 的 合 理 應(yīng) 用 不 僅 需 知 識 、經(jīng) 驗(yàn) 和 技 能 ， 而 且 也 是 一 種 藝 術(shù) 。