《心血管病防治》PPT課件

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1、中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 心 血 管 疾 病 的 防 治 浙 江 省 人 民 醫(yī) 院 屈 百 鳴 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 中 國 慢 性 心 衰 的 流 行 病 學(xué) 過 去 40 年 ， 心 衰 引 起 死 亡 增 加 6 倍 患 病 率 0.9%， 約 400 萬 患 者 老 齡 化 、 心 血 管 危 險 因 素 增 加 心 衰 基 本 特 點 ： 發(fā) 病 率 高 、 致 殘 率 高 、 死 亡 率 高 、 住 院 率 高 、治 療 費 高 中 國 之 江 健 康 行 講 座心

2、 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 歐 洲 心 臟 協(xié) 會 2012慢 性 心 力衰 竭 診 斷 和 治 療 指 南 HF的 定 義 : HF是 由 于 心 臟 結(jié) 構(gòu) 或 功 能 異 常 ， 導(dǎo) 致 心 臟 不能 以 與 代 謝 組 織 需 要 相 適 應(yīng) 的 速 率 輸 送 氧 氣的 一 種 臨 床 綜 合 征 。 引 起 典 型 的 癥 狀 （ 即 呼 吸 困 難 、 踝 部 腫 脹 和疲 乏 ） 和 體 征 （ 即 頸 靜 脈 壓 升 高 、 肺 部 羅 音和 心 尖 搏 動 移 位 ） 。 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 誘

3、因 感 染 ： 肺 部 感 染 、 上 呼 吸 道 感 染 、 IE 心 律 失 常 ： 房 顫 最 多 見 水 、 電 解 質(zhì) 紊 亂 、 妊 娠 、 輸 液 過 多 過 快 過 度 勞 累 環(huán) 境 、 氣 候 急 劇 變 化 治 療 不 當 ： 洋 地 黃 量 不 足 或 中 毒 高 動 力 循 環(huán) ： 嚴 重 貧 血 、 甲 亢 肺 栓 塞 原 有 心 臟 病 加 重 肺 部 感 染 合 并 肺 淤 血 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 心 力 衰 竭 的 基 本 機 制 ： 心 肌 重 構(gòu) 胚 胎 基 因 表 達 ， 心 肌 收 縮 力

4、降 低 ， 壽 命 縮 短 細 胞 凋 亡 ， 心 衰 從 代 償 向 失 代 償 的 轉(zhuǎn) 折 心 肌 細 胞 外 基 質(zhì) 過 度 纖 維 化 或 降 解 增 加 心 肌 肌 重 增 加 、 心 室 容 量 增 加 ， 心 室 形 態(tài) 改 變 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 “ 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 心 肌 重 構(gòu) 機 制 ： 神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 激 活慢 性 心 衰 的 治 療 關(guān) 鍵 ： 抑 制 神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌的 過 度 激 活 ！交 感 神 經(jīng) 、 RAAS、 細 胞 因 子

5、 激 活 心 肌 重 構(gòu) 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 2012ESC心 力 衰 竭 的 分 類 和 診 斷 HF-REF的 診 斷 需 要 滿 足 3個 條 件 1 HF的 典 型 癥 狀 2 HF的 典 型 體 征 3 LVEF降 低 HF-PEF的 診 斷 需 要 滿 足 :除 以 上 1,2外 LVEF正 常 或 輕 度 降 低 ， LV無 擴 大 相 關(guān) 的 結(jié) 構(gòu) 性 心 臟 病 變 （ LV肥 厚 /LA大 ） 和 /或舒 張 功 能 不 全 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 收縮

6、和舒張功能不全的比較 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 2012ESC心 衰 較 典 型 癥 狀 體 征 癥 狀 典 型 氣 促 端 坐 呼 吸 陣 發(fā) 性 夜 間 呼 吸 困 難 運 動 耐 力 降 低 疲 勞 、 乏 力 ， 運 動 后恢 復(fù) 時 間 延 長 體 征較 特 異頸 靜 脈 壓 升 高肝 頸 靜 脈 回 流 征第 3心 音 （ 奔 馬 律 ）心 尖 搏 動 側(cè) 面 移 位心 臟 雜 音踝 部 水 腫 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 2012ESC心 衰 不 典 型 癥 狀 及 體

7、征 不 太 典 型 不 太 特 異 夜 間 咳 嗽 外 周 水 腫 （ 骶 部 、 陰 囊 ） 喘 息 肺 部 水 泡 音 體 重 增 加 （ 2kg/W） 肺 底 叩 診 濁 音 （ 胸 腔 積 液 ） 體 重 減 輕 （ 晚 期 心 衰 ） 心 動 過 速 腫 脹 感 抑 郁 脈 搏 不 規(guī) 則 食 欲 喪 失 呼 吸 加 快 （ 16次 /分 意 識 模 糊 （ 尤 其 是 老 年 人 ） 肝 大 腹 水 心 悸 組 織 消 耗 （ 惡 病 質(zhì) ） 昏 厥 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 心 力 衰 竭 的 分 期 ： 四 個 階 段 -

8、 A期 ： 前 心 衰 階 段 ： 高 危 人 群 B期 ： 前 臨 床 階 段 ： 器 質(zhì) 心 臟 病 C期 ： 臨 床 階 段 （ NYHA 、 、 ） ： 心 衰的 癥 狀 D期 ： 難 治 性 心 衰 ， 需 要 特 殊 干 預(yù) 治 療 ： 終 末期 心 衰 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 2013ACC/AHA指 南心 功 能 分 期 與 NYHA心 功 能 分 級 比 較 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 心 衰 的 慢 病 管 理 以 人 群 為 基 礎(chǔ) ， 重 視 疾 病 發(fā) 生

9、發(fā) 展 的 全 過 程 。強 調(diào) 預(yù) 防 、 保 健 、 醫(yī) 療 等 多 學(xué) 科 的 合 作 。 提 高 衛(wèi)生 資 源 和 資 金 的 使 用 效 率 ， 控 制 局 部 經(jīng) 費 。 2006年 發(fā) 表 的 中 國 心 血 管 報 告 指 出 ， 中 國 現(xiàn)患 腦 卒 中 病 例 700萬 ， 現(xiàn) 患 心 肌 梗 死 病 例 200萬 ，現(xiàn) 患 心 力 衰 竭 病 例 400萬 。 據(jù) 2007年 底 的 統(tǒng) 計 ，中 國 心 血 管 病 引 起 的 死 亡 已 經(jīng) 占 到 疾 病 死 亡 人 數(shù)的 44 左 右 。 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路

10、 徑 醫(yī) 院社 區(qū) 健 康 教 育 社 區(qū) 護 理 與 康 復(fù) 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù)共 享 信 息 系 統(tǒng)質(zhì) 量 控 制 體 系 全 科專 科 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 確 定 本 社 區(qū) 人 口 數(shù) 確 定 應(yīng) 管 理 人 數(shù)基 線 調(diào) 查調(diào) 查 結(jié) 果 上 網(wǎng) 錄 入人 群 分 類人 群 分 類 管 理隨 訪隨 訪 錄 入 報 病注 銷新 入 人 群統(tǒng) 計 分 析評 估 每 年 齡 組 隨 機 抽 取 10人 進行 健 康 知 識 調(diào) 查健 康 人 群高 危 人 群心 衰 人 群心 血 管 急 性 事 件腦 血 管 急 性 事 件

11、遷 出死 亡健 康 人 群高 危 人 群心 衰 人 群 分 層 、 分 級 管 理心衰慢病管理的操作流程 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 三 級 醫(yī) 院專 家 咨 詢 組社 區(qū) 醫(yī) 生 患 者專 業(yè) 防 治 機 構(gòu) 衛(wèi) 生 協(xié) 理 員健 康 管 理 專 員社 區(qū) 醫(yī) 院 每 個 社 區(qū) 配 備 一 個團 隊 ， 由 一 位 責 任 醫(yī) 生 、一 位 健 康 管 理 專 員 、 一位 社 區(qū) 公 共 衛(wèi) 生 助 理 員和 患 者 及 家 屬 組 成 。 健康 管 理 專 員 負 責 信 息 收集 、 計 劃 執(zhí) 行 、 患 者 隨訪 、 患 者

12、教 育 和 團 隊 溝通 的 具 體 工 作 ， 同 時 負責 向 責 任 醫(yī) 生 及 時 反 饋患 者 信 息 以 便 調(diào) 整 和 執(zhí)行 計 劃 ， 其 余 成 員 共 同協(xié) 助 工 作 。建 立 心 衰 慢 病 管 理 的 團 隊 模 式 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 1、 評 估 患 者 ， 包 括 危 險 因 素 ， 癥 狀 ， 客 觀 檢 查2、 填 寫 隨 訪 表 格 （ 電 子 表 格 ， 卡 片 等 ）3、 生 活 方 式 的 建 議 （ 戒 煙 、 飲 食 等 ）4、 安 排 隨 訪給 予 系 統(tǒng) 的 建 議 和 治 療 ，

13、 并 且 隨 訪 等 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 臨 床 路 徑 管 理 “ 臨 床 路 徑 管 理 ” 是 指 針 對 一 個 病 種 ， 制 定出 醫(yī) 院 內(nèi) 醫(yī) 務(wù) 人 員 必 須 遵 循 的 診 療 模 式 ， 使病 人 從 入 院 到 出 院 依 照 該 模 式 接 受 檢 查 、 手術(shù) 、 治 療 、 護 理 等 醫(yī) 療 服 務(wù) 。 從 2010年 起 ，中 國 50家 醫(yī) 院 將 推 行 仿 照 工 業(yè) 流 水 線 設(shè) 計 的“ 臨 床 路 徑 管 理 ” ， 112個 病 種 有 了 “ 標 準流 程 圖 ” 。 中 國 之

14、 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 臨 床 路 徑 管 理 -實 施 意 義 實 施 意 義保 證 患 者 所 接 受 的 治 療 項 目 精 細 化 、 標 準化 、 程 序 化 ， 減 少 治 療 過 程 的 隨 意 化 ；提 高 醫(yī) 院 資 源 的 管 理 和 利 用 ， 加 強 臨 床 治療 的 風 險 控 制 縮 短 住 院 周 期 ， 降 低 費 用 。 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 慢 性 心 力 衰 竭 臨 床 路 徑 適 用 對 象 ： 第 一 診 斷 為 慢 性 心 衰 （ 、 級 ,1

15、8歲 以 上 ） 診 斷 依 據(jù) 。 1.典 型 的 癥 狀 ： 呼 吸 困 難 、 踝 部 腫 脹 和 疲 乏 2.典 型 的 體 征 ： 頸 靜 脈 壓 升 高 、 肺 部 羅 音 和 心尖 搏 動 移 位 、 浮 腫 。 3.輔 助 檢 查 ： 超 聲 心 動 圖 提 示 LVEF降 低 或 舒張 功 能 減 退 ； BNP升 高 。 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 根 據(jù) 臨 床 診 療 指 南 -心 血 管 內(nèi) 科 分 冊 ACC/AHA美 國 成 人 心 力 衰 竭 診 斷 與 治 療 指 南 治 療 方 案 的 選 擇 及 依 據(jù)

16、 。 1.一 般 治 療 ： 消 除 心 衰 的 誘 因 積 極 治 療 和 控 制 基 礎(chǔ) 心 血 管 病 變 限 鹽 、 限 制 液 體 入 量 、 低 脂 、 戒 煙 等 加 強 心 理 疏 導(dǎo) 和 減 少 各 種 精 神 刺 激 2.藥 物 治 療 3.非 藥 物 治 療 措 施 ： 必 要 時 可 給 予 氣 管 插 管 和 呼吸 機 輔 助 呼 吸 、 血 液 超 濾 等 治 療 。 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 標 準 住 院 日 為 7-14天 。 進 入 路 徑 標 準 。 1.第 一 診 斷 必 須 符 合 慢 性 心 力

17、 衰 竭 2.如 患 有 其 他 非 心 血 管 疾 病 ， 但 在 住 院 期 間 不 需 特 殊處 理 （ 檢 查 和 治 療 ） ， 也 不 影 響 第 一 診 斷 時 ， 可 進 入路 徑 。 必 需 的 檢 查 項 目 。 血 常 規(guī) 、 尿 常 規(guī) 。 糞 便 常 規(guī) 及 潛 血 試 驗 肝 腎 功 能 、 電 解 質(zhì) 、 血 脂 、 血 糖 、 糖 化 血 紅 蛋 、 心 力衰 竭 的 生 化 標 志 物 （ 如 BNP或 NT-Pro BNP） 、 血 清 心肌 損 傷 標 志 物 （ 如 TNT或 TNI、 CK-MB） 、 凝 血 功 能、 D-二 聚 體 、 超 敏 CR

18、P、 傳 染 性 疾 病 篩 查 。 心 電 圖 、 心 電 監(jiān) 測 、 胸 片 及 心 臟 彩 超 。 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 出 院 標 準 。 1.癥 狀 緩 解 。 2.生 命 體 征 穩(wěn) 定 。 3.胸 片 顯 示 肺 水 腫 、 肺 淤 血 征 象 明 顯 改 善 或 正 常 。 4.原 發(fā) 病 得 到 有 效 控 制 。 變 異 及 原 因 分 析 。 1.病 情 危 重 ， 需 氣 管 插 管 及 人 工 呼 吸 機 輔 助 呼 吸 。 2.合 并 腎 功 能 不 全 需 血 液 超 濾 或 血 液 透 析 。 3.合

19、并 心 肌 缺 血 或 心 肌 梗 死 需 行 冠 脈 介 入 治 療 。 4.合 并 嚴 重 感 染 不 易 控 制 者 。 5.等 待 外 科 手 術(shù) 。 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 除 外 病 例 1、 外 院 診 療 后 轉(zhuǎn) 入 本 院 的 病 例 2、 臨 床 藥 物 與 器 械 試 驗 的 病 例 3、 非 心 源 性 心 力 衰 竭 和 各 種 疾 病 的 終 末 情 況 4、 心 功 能 、 級 的 病 例 5、 18歲 以 下 的 病 例 6、 同 一 疾 病 30日 內(nèi) 重 復(fù) 入 院 7、 心 臟 外 科 手 術(shù) 后

20、8、 新 生 兒 心 力 衰 竭 9、 產(chǎn) 科 手 術(shù) 和 操 作 10、 住 院 24小 時 出 院 或 死 亡 的 病 例 。 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 心 力 衰 竭 （ HF） 質(zhì) 量 控 制 指 標 (十 項 ) 實 施 左 心 室 功 能 評 價 。 患 者 入 院 24小 時 內(nèi) 與 出 院 前 均 有 左 心 室 功 能評 估 記 錄 (NYHA心 功 能 分 級 及 EF值 ） 。 到 達 醫(yī) 院 后 即 刻 使 用 利 尿 劑 鉀 劑 （ 60分鐘 內(nèi) ） 。 到 達 醫(yī) 院 后 即 刻 使 用 （ ACEI） 或 （

21、 ARB） （ 24小 時 內(nèi) ） 。 到 達 醫(yī) 院 后 即 刻 使 用 -阻 滯 劑 。 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 HF質(zhì) 量 控 制 指 標 (十 項 ) 醛 固 酮 拮 抗 劑 （ 重 度 心 衰 ） 。 住 院 期 間 維 持 使 用 利 尿 劑 、 鉀 劑 、 ACEI/ARBs、-阻 滯 劑 和 醛 固 酮 拮 抗 劑 （ 有 適 應(yīng) 癥 ， 若 無 副 作用 ） 有 明 示 。 出 院 時 繼 續(xù) 使 用 利 尿 劑 、 ACEI/ARBs、 -阻 滯 劑和 醛 固 酮 拮 抗 劑 （ 有 適 應(yīng) 癥 ， 若 無 副 作

22、用 ） 有 明示 。 非 藥 物 心 臟 同 步 化 治 療 （ 有 適 應(yīng) 癥 ） 。 為 患 者 提 供 ： 心 力 衰 竭 （ HF） 健 康 教 育 。 平 均 住 院 日 /住 院 費 用 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 HF-1左 心 室 功 能 （ LVEF） 評 估 患 者 入 院 24小 時 與 出 院 前 均 有 左 心 室 功 能評 估 記 錄 。 主 要 是 LVEF和 NYHA心 功 能 分 級 2013指 南 I類 推 薦 在 初 始 評 估 表 現(xiàn) 為 HF的 患 者 時 ， 應(yīng) 當 做 一 次 帶多 普 勒 的

23、2維 超 聲 ， 以 評 估 心 室 功 能 、 心 臟 大小 、 室 壁 厚 度 、 室 壁 運 動 和 瓣 膜 功 能 。 （ 證 據(jù)水 平 ： C） 病 程 記 錄 及 臨 床 路 徑 表 應(yīng) 記 錄 上 述 內(nèi) 容 。 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 HF-2入 院 后 盡 早 使 用 利 尿 劑 +鉀 劑 有 適 應(yīng) 癥 ， 無 禁 忌 癥 者 。 指 南 A類 推 薦 ： 所 有 心 衰 有 液 體 潴 留 者 必須 最 早 使 用 利 尿 劑 。 緩 解 癥 狀 最 迅 速 住 院 60分 鐘 內(nèi) 獲 得 治 療 。 延 遲 治

24、療 原 因 ： 患 者 自 身 原 因 、 醫(yī) 師 下 達 醫(yī)囑 延 遲 、 護 理 流 程 原 因 、 藥 品 供 給 合 理 使 用 利 尿 劑 是 治 療 HF成 功 的 關(guān) 鍵 ！ 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 HF-3到 達 醫(yī) 院 后 即 刻 使 用 ACEI或 ARB ACEI是 能 降 低 患 者 死 亡 率 的 第 一 類 藥 物 循 證 醫(yī) 學(xué) 證 據(jù) 最 多 的 藥 物 。 被 公 認 是 治 療 心 衰 的 基 石 和 首 選 藥 物 。 2013美 國 指 南 A 類 推 薦 。 24小 時 內(nèi) 獲 得 治 療 。

25、病 程 記 錄 、 醫(yī) 囑 及 臨 床 路 徑 表 有 記 錄 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 HF-4入 院 后 盡 早 使 用 B阻 滯 劑 若 無 禁 忌 癥 。 指 南 A 類 推 薦 。 能 顯 著 降 低 猝 死 率 41-44%。 急 性 心 衰 通 常 在 4天 后 ， 病 情 穩(wěn) 定 應(yīng) 該 開 始使 用 。 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 HF-5醛 固 酮 拮 抗 劑 若 無 禁 忌 癥 。 用 于 重 度 心 衰 （ NYHA 、 級 ） ， 進 入臨 床 路 徑 者 都

26、 符 合 。 2013指 南 I B類 推 薦 。 RALES試 驗 ： NYHA 、 ， 螺 內(nèi) 酯 使 死 亡 相 對 危 險 30% 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 HF-6住 院 期 間 維 持 使 用 利 尿 劑 、 ACEI/ARBs、-阻 滯 劑 和 醛 固 酮 拮 抗 劑 有 明 示 ACEI和 -阻 滯 劑 聯(lián) 合 應(yīng) 用 臨 床 試 驗 證 實 兩 者 有 協(xié)同 作 用 ， 可 進 一 步 降 低 死 亡 率 。 已 是 心 力 衰 竭 治療 的 經(jīng) 典 常 規(guī) 。 ACEI加 醛 固 酮 拮 抗 劑 可 進 一 步 降 低

27、 死 亡 率 。 B 應(yīng) 用 ACEI+利 尿 劑 + -阻 滯 劑 ， 死 亡 危 險 性 下 降24-36% 未 使 用 某 種 藥 物 必 須 在 病 歷 中 記 載 禁 忌 癥 或 不 能 耐 受。 用 藥 期 間 應(yīng) 記 錄 安 全 方 面 信 息 如 高 血 鉀 、 腎 受 損 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 HF-7出 院 時 繼 續(xù) 使 用 利 尿 劑 ACEI/ARBs、 -阻滯 劑 和 醛 固 酮 拮 抗 劑 建 議 的 記 錄 所 有 慢 性 收 縮 性 心 衰 ， 包 括 B、 C、 D各 階 段和 NYHA 、 、 、

28、 級 患 者 都 必 須 終 身使 用 ACEI， 除 非 有 禁 忌 癥 。 未 使 用 上 述 某 種 藥 物 者 ， 在 病 歷 中 記 載 具 體原 因 。 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 HF-8非 藥 物 治 療 HF-8.1 CRT A類 。 降 低 住 院 率 32%， 降 低 總 死 亡 率 25%。 適 應(yīng) 癥 ： LVEF35%, LVEDD55mm， （ 新 指 南 未 要 求 ） 竇 性 節(jié) 律 ， QRS 120ms， （ 新 指 南 LBBB 150ms 類 ； LBBB 120ms;RBBB 150ms a類 ）

29、 優(yōu) 化 治 療 后 心 功 能 仍 為 、 級 。 （ 含 級 ） 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 HF-8.2ICD A、 B類 。 ICD適 應(yīng) 癥 ： 1.心 衰 伴 低 LVEF者 ， 曾 有 心 臟 停 博 、 心 室 顫 動或 血 流 動 力 學(xué) 不 穩(wěn) 定 的 VT。 A MI后 40天 ， LVEF30%, 長 期 優(yōu) 化 藥 物 治 療 后 心 功 能 、 者 。 預(yù) 期 生存 1年 A 非 缺 血 性 心 臟 病 ,或 MI后 40天 心 功 能 級 B 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨

30、 床 路 徑 HF-9為 住 院 患 者 提 供 健 康 教 育 查 住 院 病 歷 護 理 記 錄 入 院 評 估 、 非 藥 物 治 療 前 后 指 導(dǎo) 及 出 院 指 導(dǎo) 健 康 教 育 信 息 ： -預(yù) 防 心 衰 （ 危 險 因 素 控 制 ） -避 免 心 衰 誘 因 （ 控 制 液 體 量 、 預(yù) 防 感 冒 ） -按 時 服 藥 -及 時 發(fā) 現(xiàn) 心 衰 惡 化 （ 定 期 隨 診 、 體 重 監(jiān) 測 ） -低 鹽 飲 食 、 戒 煙 酒 、 適 量 運 動 、 心 理 平 衡 。 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 HF-9.1入

31、 院 評 估 1.正 確 評 估 患 者 心 功 能 、 自 理 程 度 ， 有 針 對性 指 導(dǎo) 患 者 活 動 程 度 。 鼓 勵 適 當 運 動 2.正 確 描 述 癥 狀 體 征 、 出 入 量 、 體 重 、 水 腫， 準 確 評 估 ， 指 導(dǎo) 限 鹽 、 控 制 液 體 量 3.評 估 患 者 飲 酒 嗜 好 ， 反 復(fù) 宣 教 嚴 格 管 理 改正 患 者 不 良 習(xí) 慣 。 4.心 理 疏 導(dǎo) 。 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 HF-9.2控 制 危 險 因 素 及 誘 因 的 宣 教 冠 心 病 是 心 衰 主 要 病 因

32、 ， 因 此 必 須 控 制 心 血管 危 險 因 素 ， 改 變 不 良 生 活 方 式 。 控 制 高 脂 血 癥 、 高 血 壓 、 糖 尿 病 及 肥 胖 預(yù) 防 心 肌 炎 、 心 肌 病 。 如 病 毒 感 染 、 甲 亢 、酒 精 、 吸 毒 等 避 免 受 涼 、 感 冒 、 過 度 疲 勞 ， 以 免 誘 發(fā) 心 衰。 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 HF-9.3非 藥 物 治 療 前 后 指 導(dǎo) 1.CRT治 療 可 使 左 右 心 室 收 縮 同 步 從 而 改 善預(yù) 后 。 CRT治 療 前 后 需 說 明 治 療 目

33、的 、 方 法 、 CRT植 入 后 的 注 意 事 項 等 方 面 的 指 導(dǎo) 。 2.左 心 室 擴 大 、 LVEF嚴 重 降 低 是 猝 死 的 高 危因 素 ， 植 入 ICD可 降 低 死 亡 率 。 手 術(shù) 前 應(yīng) 告 知 猝 死 危 險 、 ICD的 有 效 性 、 安全 性 與 危 險 ， 以 及 ICD放 電 相 關(guān) 事 件 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 HF-9.4出 院 指 導(dǎo) 1.定 期 隨 診 2.指 導(dǎo) 按 時 服 藥 ， 并 告 知 常 見 副 作 用 。-宣 傳 長 期 堅 持 服 用 ACEI、 -阻 滯

34、劑 可 以 減 輕 心 衰 癥狀 ， 提 高 生 存 率 。-合 理 使 用 利 尿 劑 是 改 善 心 衰 癥 狀 的 關(guān) 鍵 。-注 意 利 尿 劑 引 起 低 鉀 、 容 量 不 足 及 氮 質(zhì) 血 癥 ， 監(jiān) 測血 鉀 。-門 診 心 衰 病 人 最 有 效 的 措 施 就 是 密 切 觀 察 和 隨 訪 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 HF-10平 均 住 院 日 與 費 用 減 輕 患 者 與 醫(yī) 保 負 擔 ， 也 是 避 免 醫(yī) 保 拒 付 的主 要 方 法 。 短 的 平 均 住 院 日 體 現(xiàn) 出 治 療 效 果 好 ， 降

35、 低 人均 住 院 費 用 。 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 洋 地 黃 類 地 高 辛 IIa類 推 薦 對 于 HFrEF患 者 ， 如 無 禁 忌 癥 ， 為 降 低 HF住 院率 ， 地 高 辛 可 能 是 有 益 的 （ 202， 209） 。 （ B） 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 抗 凝 藥 I 類 推 薦 1. 對 于 有 永 久 性 /持 續(xù) 性 /陳 發(fā) 性 房 顫 (AF)的 慢 性 HF患 者 ,如 有 1項 另 外 的 心 源 性 栓 塞 卒 中 危 險 因 素 (

36、高 血壓 、 糖 尿 病 、 既 往 卒 中 或 短 暫 性 腦 缺 血 發(fā) 作 、 或75歲 ） ， 應(yīng) 當 接 受 長 期 抗 凝 治 療 2. 治 療 永 久 性 /持 續(xù) 性 /陳 發(fā) 性 AF抗 凝 藥 物 （ 華 法 林、 達 比 加 群 、 阿 派 沙 班 或 利 伐 沙 班 ） 的 選 擇 ， 如 果患 者 正 在 服 用 華 法 林 還 包 括 治 療 范 圍 的 國 際 標 準 化比 率 （ INR） ， 個 體 化 地 考 慮 。 （ C） III類 推 薦 ：無 益 對 于 沒 有 AF、 既 往 血 栓 栓 塞 事 件 或 心 源 性 栓子 來 源 的 慢 性 HF患

37、 者 ， 不 推 薦 抗 凝 治 療 （ B） 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 他 汀 III類 推 薦 ： 無 益 在 沒 有 其 他 使 用 指 征 的 情 況 下 ， 僅 因 HF診 斷 開 處 他 汀作 為 輔 助 治 療 是 無 益 的 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 D階 段 治 療 指 南 歐 洲 心 臟 病 學(xué) 會 嚴 重 HF的 定 義 1. 靜 息 時 或 輕 度 用 力 就 有 呼 吸 困 難 及 /或 疲 乏 的 重 度 心 衰 癥 狀 （NYHA III 、 V級 ）

38、2. 靜 息 時 出 現(xiàn) 液 體 潴 留 （ 肺 部 及 /或 全 身 充 血 ， 外 周 水 腫 ） 及 /或 心輸 出 量 降 低 （ 外 周 低 灌 注 ） 3. 由 如 下 至 少 1項 所 證 實 的 嚴 重 心 功 能 不 全 的 客 觀 證 據(jù) ： A. LVEF 16 mmHg及 /或 RAP12 mmHg D. 在 沒 有非 心 臟 原 因 的 情 況 下 ， BNP 或 NT-proBNP 血 漿 水 平 升 高 4. 由 如 下 之 一 顯 示 功 能 能 力 嚴 重 受 損 A. 不 能 運 動 B. 6分 鐘 步 行 距 離 300 mC. 峰 值 VO2耗 50 )

39、或 等 同 于 左 主 干 病 變 的 (HFpEF 和 HFrEF)患者 ， 通 過 CABG或 PCI行 冠 脈 血 運 重 建 是 指 征 （ C） IIa類 推 薦 1. 對 于 輕 、 中 度 左 室 收 縮 功 能 不 全 （ EF35 -50 ） 和 明 顯 （狹 窄 直 徑 70 ） 多 支 病 變 的 CAD或 左 前 降 支 近 端 冠 脈 狹 窄 ，當 在 打 算 行 血 運 重 建 部 位 存 在 有 活 力 的 心 肌 時 ， 行 CABG以 改善 生 存 率 是 合 理 的 （ B） 2. 對 于 有 嚴 重 左 室 功 能 不 全 (EF 35 )、 HF、 和

40、明 顯 的 CAD患 者 ， 為 降 低 發(fā) 病 率 和 心 血 管 死 亡 率 ， CABG或 藥 物 治 療 是 合理 的 （ B） 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 D階 段 治 療 指 南 介 入 、 外 科 治 療 3. 對 于 有 重 度 主 動 脈 瓣 狹 窄 的 患 者 ， 預(yù) 計 手 術(shù) 死亡 率 不 超 過 10 ， 行 主 動 脈 瓣 置 換 術(shù) 是 合 理 的(353)。 （ B） 4. 對 于 有 重 度 主 動 脈 瓣 狹 窄 被 認 為 不 能 手 術(shù) 的 患者 ， 經(jīng) 過 仔 細 考 慮 人 選 后 ， 經(jīng) 導(dǎo) 管

41、 主 動 脈 瓣 置 換是 合 理 的 。 （ B） IIb 類 推 薦 1.對 于 缺 血 性 心 臟 病 伴 嚴 重 左 室 功 能 不 全 (EF35)而 冠 脈 解 剖 不 能 手 術(shù) 的 患 者 ， 為 了 改 善 其 生 存 率， 無 論 是 否 存 在 有 活 力 的 心 肌 ， 可 以 考 慮 行CABG)。 （ B） 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 D階 段 治 療 指 南 2.經(jīng) 導(dǎo) 管 二 尖 瓣 修 復(fù) 或 二 尖 瓣 手 術(shù) 治 療 功 能 性 二 尖瓣 功 能 不 全 ， 獲 益 是 不 明 確 的 ， 故 只 有

42、在 精 心 選擇 了 對 象 和 有 用 GDMT背 景 時 ， 才 應(yīng) 當 考 慮 B） 3. 對 精 心 挑 選 的 、 有 特 定 情 況 包 括 難 治 性 HF和 室性 心 律 失 常 的 HFrEF患 者 ， 手 術(shù) 逆 轉(zhuǎn) 重 構(gòu) 或 切 除左 室 室 壁 瘤 可 以 考 慮 。 中 國 之 江 健 康 行 講 座心 血 管 慢 病 管 理 與 臨 床 路 徑 歐 洲 心 臟 協(xié) 會 （ ESC） 2012慢 性 心 力 衰 竭 診 斷 和 治 療 指 南 與 2008年 版 相 比 ， 新 指 南 的 主 要 變 化 涉 及 到 : (1) 鹽 皮 質(zhì) 激 素 （ 醛 固 酮 ） 受 體 拮 抗 劑 （MRAs） 適 應(yīng) 癥 的 擴 大 ； (2) 竇 房 結(jié) 抑 制 劑 伊 伐 布 雷 定 的 新 適 應(yīng) 癥 ； (3) 心 臟 再 同 步 化 治 療 （ CRT） 擴 展 ； (4) 冠 脈 血 運 重 建 對 心 衰 治 療 作 用 的 新 信 息 ； (5) 認 識 到 心 室 輔 助 裝 置 的 使 用 不 斷 增 長 ； (6) 經(jīng) 導(dǎo) 管 瓣 膜 介 入 治 療 的 出 現(xiàn) 。