《護(hù)理缺陷管理》ppt課件

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1、護(hù)理缺陷管理護(hù)理缺陷管理護(hù)理部護(hù)理部:張建梅張建梅護(hù)理缺陷管理護(hù)理缺陷管理護(hù)理部:張建梅護(hù)理缺陷管理1 護(hù)理缺陷的定義和分類護(hù)理缺陷的定義和分類護(hù)理缺陷是指在護(hù)理活動(dòng)護(hù)理缺陷是指在護(hù)理活動(dòng)中出現(xiàn)技術(shù)、服務(wù)、管理中出現(xiàn)技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤。護(hù)理缺陷等方面的失誤。護(hù)理缺陷包括護(hù)理事故及差錯(cuò)。包括護(hù)理事故及差錯(cuò)。護(hù)理缺陷管理護(hù)理缺陷的定義和分類護(hù)理缺陷是指在護(hù)理活動(dòng)中出現(xiàn)技術(shù)2 護(hù)理事故的概念護(hù)理事故的概念 護(hù)理事故護(hù)理事故是指在護(hù)理工作中，由是指在護(hù)理工作中，由于護(hù)理人員的過失，直接造成病于護(hù)理人員的過失，直接造成病人死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)人死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙。根據(jù)致

2、功能障礙。根據(jù)19871987年國務(wù)院年國務(wù)院公布的醫(yī)療事故處理辦法規(guī)公布的醫(yī)療事故處理辦法規(guī)定，事故分為定，事故分為責(zé)任事故責(zé)任事故和和技術(shù)事技術(shù)事故故兩大類和三個(gè)等級(jí)，即一、二、兩大類和三個(gè)等級(jí)，即一、二、三級(jí)事故。三級(jí)事故。護(hù)理缺陷管理護(hù)理事故的概念護(hù)理事故是指在護(hù)理工作中，由于護(hù)理人員的3 護(hù)理事故的原因是非常復(fù)雜的，護(hù)理事故的原因是非常復(fù)雜的，常常是責(zé)任與技術(shù)因素相互交織，常常是責(zé)任與技術(shù)因素相互交織，確定護(hù)理事故的類別，應(yīng)依據(jù)發(fā)確定護(hù)理事故的類別，應(yīng)依據(jù)發(fā)生事故的主要原因。生事故的主要原因。護(hù)理缺陷管理護(hù)理事故的原因是非常復(fù)雜的，常常是責(zé)任與技術(shù)因素相互交織，確4護(hù)理責(zé)任事故的定義

3、護(hù)理責(zé)任事故的定義 護(hù)理責(zé)任事故護(hù)理責(zé)任事故是指護(hù)理人員因違是指護(hù)理人員因違反規(guī)章制度及護(hù)理常規(guī)等失職行反規(guī)章制度及護(hù)理常規(guī)等失職行為所致的事故。其特點(diǎn)是行為人為所致的事故。其特點(diǎn)是行為人雖然可以勝任此項(xiàng)工作，但因玩雖然可以勝任此項(xiàng)工作，但因玩忽職守，敷衍塞責(zé)，違反操作規(guī)忽職守，敷衍塞責(zé)，違反操作規(guī)程所造成的。護(hù)理技術(shù)事故是指程所造成的。護(hù)理技術(shù)事故是指護(hù)理人員因技術(shù)過失所致的事故。護(hù)理人員因技術(shù)過失所致的事故。特點(diǎn)是行為人雖然工作上盡職盡特點(diǎn)是行為人雖然工作上盡職盡責(zé)，但技術(shù)上發(fā)生了過失，造成責(zé)，但技術(shù)上發(fā)生了過失，造成了后果。了后果。護(hù)理缺陷管理護(hù)理責(zé)任事故的定義護(hù)理責(zé)任事故是指護(hù)理人員因

4、違反規(guī)章制度及護(hù)5 護(hù)理事故等級(jí)的確定護(hù)理事故等級(jí)的確定 護(hù)理事故等級(jí)的確定，主要根據(jù)護(hù)理事故等級(jí)的確定，主要根據(jù)給病人直接造成損害的程度。給病人直接造成損害的程度。一一級(jí)護(hù)理事故級(jí)護(hù)理事故是指護(hù)理人員的過失是指護(hù)理人員的過失造成病人的死亡。造成病人的死亡。二級(jí)護(hù)理事故二級(jí)護(hù)理事故是指造成病人嚴(yán)重殘廢或嚴(yán)重功是指造成病人嚴(yán)重殘廢或嚴(yán)重功能障礙。能障礙。三級(jí)護(hù)理事故三級(jí)護(hù)理事故是指造成是指造成病人殘廢或者功能障礙。病人殘廢或者功能障礙。護(hù)理缺陷管理護(hù)理事故等級(jí)的確定護(hù)理事故等級(jí)的確定，主要根據(jù)給病人直接6護(hù)理差錯(cuò)的定義護(hù)理差錯(cuò)的定義 護(hù)理差護(hù)理差錯(cuò)是指在護(hù)理工作中，因錯(cuò)是指在護(hù)理工作中，因責(zé)任心

5、不強(qiáng)、工作粗疏、不嚴(yán)格責(zé)任心不強(qiáng)、工作粗疏、不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度或違反技術(shù)操作規(guī)執(zhí)行規(guī)章制度或違反技術(shù)操作規(guī)程等原因，給病人造成了精神及程等原因，給病人造成了精神及肉體的痛苦，或影響了醫(yī)療護(hù)理肉體的痛苦，或影響了醫(yī)療護(hù)理工作的正常進(jìn)行，但未造成嚴(yán)重工作的正常進(jìn)行，但未造成嚴(yán)重后果和構(gòu)成事故者后果和構(gòu)成事故者。護(hù)理差錯(cuò)分。護(hù)理差錯(cuò)分為嚴(yán)重護(hù)理差為嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)錯(cuò)及一般護(hù)理差及一般護(hù)理差錯(cuò)。護(hù)理缺陷管理護(hù)理差錯(cuò)的定義護(hù)理缺陷管理7護(hù)理差錯(cuò)的定義護(hù)理差錯(cuò)的定義 嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)是指在護(hù)理工作中，是指在護(hù)理工作中，由于責(zé)任或技術(shù)原因發(fā)生錯(cuò)誤，由于責(zé)任或技術(shù)原因發(fā)生錯(cuò)誤，雖然病人造成了身心痛苦或影響

6、雖然病人造成了身心痛苦或影響了治療工作，但未造成嚴(yán)重后果了治療工作，但未造成嚴(yán)重后果和構(gòu)成事故者。和構(gòu)成事故者。一般護(hù)理差錯(cuò)一般護(hù)理差錯(cuò)是指在護(hù)理工作中是指在護(hù)理工作中由于責(zé)任或技術(shù)原因發(fā)生的錯(cuò)誤，由于責(zé)任或技術(shù)原因發(fā)生的錯(cuò)誤，造成了病人輕度身心痛苦或無不造成了病人輕度身心痛苦或無不良后果者。良后果者。護(hù)理缺陷管理護(hù)理差錯(cuò)的定義嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)是指在護(hù)理工作中，由于責(zé)任或技術(shù)原8護(hù)理缺陷的處理護(hù)理缺陷的處理 護(hù)理事故的處理護(hù)理事故的處理 處理護(hù)理事故必須堅(jiān)持實(shí)事求是處理護(hù)理事故必須堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，力求做到事實(shí)清楚，的科學(xué)態(tài)度，力求做到事實(shí)清楚，定性準(zhǔn)確，責(zé)任分明，處理恰當(dāng)。定性準(zhǔn)確，責(zé)任分

7、明，處理恰當(dāng)。護(hù)理缺陷管理護(hù)理缺陷的處理護(hù)理事故的處理護(hù)理缺陷管理9護(hù)理事故的處理程序護(hù)理事故的處理程序（1 1 1 1）凡發(fā)生護(hù)理事故，當(dāng)事人應(yīng)立即）凡發(fā)生護(hù)理事故，當(dāng)事人應(yīng)立即）凡發(fā)生護(hù)理事故，當(dāng)事人應(yīng)立即）凡發(fā)生護(hù)理事故，當(dāng)事人應(yīng)立即向科室護(hù)士長及科室領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，護(hù)士向科室護(hù)士長及科室領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，護(hù)士向科室護(hù)士長及科室領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，護(hù)士向科室護(hù)士長及科室領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，護(hù)士長應(yīng)隨即向護(hù)理部報(bào)告，護(hù)理部應(yīng)隨長應(yīng)隨即向護(hù)理部報(bào)告，護(hù)理部應(yīng)隨長應(yīng)隨即向護(hù)理部報(bào)告，護(hù)理部應(yīng)隨長應(yīng)隨即向護(hù)理部報(bào)告，護(hù)理部應(yīng)隨即向醫(yī)院負(fù)責(zé)任報(bào)告。即向醫(yī)院負(fù)責(zé)任報(bào)告。即向醫(yī)院負(fù)責(zé)任報(bào)告。即向醫(yī)院負(fù)責(zé)任報(bào)告。（2 2 2 2）指派專

8、人妥善保管有關(guān)的各種原）指派專人妥善保管有關(guān)的各種原）指派專人妥善保管有關(guān)的各種原）指派專人妥善保管有關(guān)的各種原始資料及物品，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱始資料及物品，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱始資料及物品，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱始資料及物品，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀。因輸液、輸血、注射、服匿、銷毀。因輸液、輸血、注射、服匿、銷毀。因輸液、輸血、注射、服匿、銷毀。因輸液、輸血、注射、服藥等引起的不良后果，要對現(xiàn)場的物藥等引起的不良后果，要對現(xiàn)場的物藥等引起的不良后果，要對現(xiàn)場的物藥等引起的不良后果，要對現(xiàn)場的物品暫時(shí)封存保留，以備檢驗(yàn)。品暫時(shí)封存保留，以備檢驗(yàn)。品暫時(shí)封存保留，以備檢驗(yàn)。品暫時(shí)封存保留，以備檢驗(yàn)。

9、(3)(3)(3)(3)立即進(jìn)行調(diào)查、處理，并報(bào)告上級(jí)立即進(jìn)行調(diào)查、處理，并報(bào)告上級(jí)立即進(jìn)行調(diào)查、處理，并報(bào)告上級(jí)立即進(jìn)行調(diào)查、處理，并報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門。衛(wèi)生行政部門。衛(wèi)生行政部門。衛(wèi)生行政部門。護(hù)理缺陷管理護(hù)理事故的處理程序（1）凡發(fā)生護(hù)理事故，當(dāng)事人應(yīng)立即向科室10 對事故責(zé)任人的處理對事故責(zé)任人的處理 對發(fā)生事故的責(zé)任人，應(yīng)根據(jù)對發(fā)生事故的責(zé)任人，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療事故處理辦法的有關(guān)規(guī)醫(yī)療事故處理辦法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。定進(jìn)行處理。護(hù)理缺陷管理對事故責(zé)任人的處理護(hù)理缺陷管理11護(hù)理差錯(cuò)的處理護(hù)理差錯(cuò)的處理 1 1、發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)后，當(dāng)事人應(yīng)、發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)后，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長及科室領(lǐng)導(dǎo)立即

10、報(bào)告護(hù)士長及科室領(lǐng)導(dǎo),凡凡屬嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)，科室應(yīng)在處理屬嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)，科室應(yīng)在處理的同時(shí)立即報(bào)告護(hù)理部及醫(yī)務(wù)處。的同時(shí)立即報(bào)告護(hù)理部及醫(yī)務(wù)處。2 2、護(hù)理單元應(yīng)于一周內(nèi)組織護(hù)、護(hù)理單元應(yīng)于一周內(nèi)組織護(hù)理人員對發(fā)生差錯(cuò)的原因及性質(zhì)理人員對發(fā)生差錯(cuò)的原因及性質(zhì)進(jìn)行認(rèn)真分析、討論、提出處理進(jìn)行認(rèn)真分析、討論、提出處理意見和改進(jìn)措施。意見和改進(jìn)措施。護(hù)理缺陷管理護(hù)理差錯(cuò)的處理1、發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)后，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長及12護(hù)理差錯(cuò)的處理護(hù)理差錯(cuò)的處理 護(hù)理部應(yīng)根據(jù)各科室報(bào)的材料，進(jìn)行護(hù)理部應(yīng)根據(jù)各科室報(bào)的材料，進(jìn)行護(hù)理部應(yīng)根據(jù)各科室報(bào)的材料，進(jìn)行護(hù)理部應(yīng)根據(jù)各科室報(bào)的材料，進(jìn)行調(diào)查，核對事實(shí)，每季度做

11、出差錯(cuò)統(tǒng)調(diào)查，核對事實(shí)，每季度做出差錯(cuò)統(tǒng)調(diào)查，核對事實(shí)，每季度做出差錯(cuò)統(tǒng)調(diào)查，核對事實(shí)，每季度做出差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)分析，找出發(fā)生的原因及教訓(xùn)，改計(jì)分析，找出發(fā)生的原因及教訓(xùn)，改計(jì)分析，找出發(fā)生的原因及教訓(xùn)，改計(jì)分析，找出發(fā)生的原因及教訓(xùn)，改進(jìn)工作。進(jìn)工作。進(jìn)工作。進(jìn)工作。4 4 4 4、科室應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記本，對發(fā)、科室應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記本，對發(fā)、科室應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記本，對發(fā)、科室應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記本，對發(fā)生的差錯(cuò)、事故進(jìn)行登記。生的差錯(cuò)、事故進(jìn)行登記。生的差錯(cuò)、事故進(jìn)行登記。生的差錯(cuò)、事故進(jìn)行登記。5 5 5 5、對發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的當(dāng)事人，可根據(jù)、對發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的當(dāng)事人，可根據(jù)、對發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的當(dāng)

12、事人，可根據(jù)、對發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的當(dāng)事人，可根據(jù)發(fā)生差錯(cuò)的情節(jié)嚴(yán)重程度酌情給予口發(fā)生差錯(cuò)的情節(jié)嚴(yán)重程度酌情給予口發(fā)生差錯(cuò)的情節(jié)嚴(yán)重程度酌情給予口發(fā)生差錯(cuò)的情節(jié)嚴(yán)重程度酌情給予口頭批評、書面檢討等，情節(jié)嚴(yán)重者可頭批評、書面檢討等，情節(jié)嚴(yán)重者可頭批評、書面檢討等，情節(jié)嚴(yán)重者可頭批評、書面檢討等，情節(jié)嚴(yán)重者可給予處分、經(jīng)濟(jì)處罰。給予處分、經(jīng)濟(jì)處罰。給予處分、經(jīng)濟(jì)處罰。給予處分、經(jīng)濟(jì)處罰。護(hù)理缺陷管理護(hù)理差錯(cuò)的處理護(hù)理部應(yīng)根據(jù)各科室報(bào)的材料，進(jìn)行調(diào)查，核對事13護(hù)理差錯(cuò)的判定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理差錯(cuò)的判定標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)（1 1 1 1）錯(cuò)用、漏用毒、麻、限、劇藥及）錯(cuò)用、漏用毒、麻、限、劇藥及）錯(cuò)用、

13、漏用毒、麻、限、劇藥及）錯(cuò)用、漏用毒、麻、限、劇藥及特殊治療用藥，未造成嚴(yán)重后果者。特殊治療用藥，未造成嚴(yán)重后果者。特殊治療用藥，未造成嚴(yán)重后果者。特殊治療用藥，未造成嚴(yán)重后果者。（2 2 2 2）易過敏藥物，錯(cuò)注入或未按規(guī)定）易過敏藥物，錯(cuò)注入或未按規(guī)定）易過敏藥物，錯(cuò)注入或未按規(guī)定）易過敏藥物，錯(cuò)注入或未按規(guī)定作過敏試驗(yàn)即投藥，未產(chǎn)生嚴(yán)重后果作過敏試驗(yàn)即投藥，未產(chǎn)生嚴(yán)重后果作過敏試驗(yàn)即投藥，未產(chǎn)生嚴(yán)重后果作過敏試驗(yàn)即投藥，未產(chǎn)生嚴(yán)重后果者。者。者。者。（3 3 3 3）靜脈輸液或注射刺激性及濃度較）靜脈輸液或注射刺激性及濃度較）靜脈輸液或注射刺激性及濃度較）靜脈輸液或注射刺激性及濃度較大的

14、藥品，漏于皮下、引起局部壞死大的藥品，漏于皮下、引起局部壞死大的藥品，漏于皮下、引起局部壞死大的藥品，漏于皮下、引起局部壞死占體表面積的占體表面積的占體表面積的占體表面積的0.25%0.25%0.25%0.25%以下者。以下者。以下者。以下者。護(hù)理缺陷管理護(hù)理差錯(cuò)的判定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)護(hù)理缺陷管理14嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)(4)(4)輸液錯(cuò)輸病人、藥物、劑量輸液錯(cuò)輸病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質(zhì)、過期液體或輸入發(fā)霉、變質(zhì)、過期液體,未發(fā)生嚴(yán)重后果者。未發(fā)生嚴(yán)重后果者。（5 5）各種注射由于消毒不嚴(yán)或）各種注射由于消毒不嚴(yán)或部位選擇不當(dāng)，引起局部感染或部位選擇不當(dāng)，引起局部感染或因誤傷神經(jīng)引

15、起神經(jīng)短期麻痹，因誤傷神經(jīng)引起神經(jīng)短期麻痹，經(jīng)采取措施未產(chǎn)生不良后果者。經(jīng)采取措施未產(chǎn)生不良后果者。護(hù)理缺陷管理嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)(4)輸液錯(cuò)輸病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質(zhì)、15嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)（5 5）輸錯(cuò)血未造成不良后果者，）輸錯(cuò)血未造成不良后果者，輸血時(shí)污染血液或因加入藥物發(fā)輸血時(shí)污染血液或因加入藥物發(fā)生溶血、凝血或輸血瓶內(nèi)掉入異生溶血、凝血或輸血瓶內(nèi)掉入異物影響治療搶救，造成浪費(fèi)者。物影響治療搶救，造成浪費(fèi)者。（6 6）因責(zé)任心不強(qiáng)或護(hù)理不周，）因責(zé)任心不強(qiáng)或護(hù)理不周，造成造成 褥瘡、褥瘡、燙（燒）燙（燒）傷占患者體表面積傷占患者體表面積0.25%0.25%以下者。以下者。護(hù)理缺

16、陷管理嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)（5）輸錯(cuò)血未造成不良后果者，輸血時(shí)污染血液或因16嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)（8 8 8 8）外周藥物使用不當(dāng)或配錯(cuò)濃度，）外周藥物使用不當(dāng)或配錯(cuò)濃度，）外周藥物使用不當(dāng)或配錯(cuò)濃度，）外周藥物使用不當(dāng)或配錯(cuò)濃度，引起引起引起引起以下灼傷，占患者體表面積以下灼傷，占患者體表面積以下灼傷，占患者體表面積以下灼傷，占患者體表面積0.25%0.25%0.25%0.25%以下者。以下者。以下者。以下者。（9 9 9 9）重危病人、全麻術(shù)后的病人或無）重危病人、全麻術(shù)后的病人或無）重危病人、全麻術(shù)后的病人或無）重危病人、全麻術(shù)后的病人或無陪伴患兒，因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生墜床、跌陪伴患兒，因護(hù)理不

17、當(dāng)發(fā)生墜床、跌陪伴患兒，因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生墜床、跌陪伴患兒，因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生墜床、跌倒（或有陪伴，未向陪伴交待注意事倒（或有陪伴，未向陪伴交待注意事倒（或有陪伴，未向陪伴交待注意事倒（或有陪伴，未向陪伴交待注意事項(xiàng)），致使病人發(fā)生輕度受傷者。項(xiàng)），致使病人發(fā)生輕度受傷者。項(xiàng)），致使病人發(fā)生輕度受傷者。項(xiàng)），致使病人發(fā)生輕度受傷者。（10101010）錯(cuò)、漏、損壞、遺失、未及時(shí)）錯(cuò)、漏、損壞、遺失、未及時(shí)）錯(cuò)、漏、損壞、遺失、未及時(shí)）錯(cuò)、漏、損壞、遺失、未及時(shí)送檢重要標(biāo)本（腦脊液、胸水、腹水、送檢重要標(biāo)本（腦脊液、胸水、腹水、送檢重要標(biāo)本（腦脊液、胸水、腹水、送檢重要標(biāo)本（腦脊液、胸水、腹水、導(dǎo)尿液、

18、活檢組織導(dǎo)尿液、活檢組織導(dǎo)尿液、活檢組織導(dǎo)尿液、活檢組織），），影響檢查結(jié)果影響檢查結(jié)果影響檢查結(jié)果影響檢查結(jié)果者。者。者。者。護(hù)理缺陷管理嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)（8）外周藥物使用不當(dāng)或配錯(cuò)濃度，引起以下灼17嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)（1111）產(chǎn)婦出院時(shí)抱錯(cuò)嬰兒，經(jīng)）產(chǎn)婦出院時(shí)抱錯(cuò)嬰兒，經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)換回著。發(fā)現(xiàn)及時(shí)換回著。（1212）產(chǎn)后陰道破裂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)）產(chǎn)后陰道破裂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，或會(huì)陰破裂、縫合不徹底處理，或會(huì)陰破裂、縫合不徹底引起出血，超過引起出血，超過1000ml1000ml者。者。（1313）產(chǎn)后紗布或異物遺留陰道）產(chǎn)后紗布或異物遺留陰道內(nèi)，發(fā)生感染者。內(nèi)，發(fā)生感染者。（1414）誤用為滅菌

19、器械物品給病）誤用為滅菌器械物品給病人檢查或治療，無不良后果者。人檢查或治療，無不良后果者。護(hù)理缺陷管理嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)（11）產(chǎn)婦出院時(shí)抱錯(cuò)嬰兒，經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)換回著。18嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)（15151515）術(shù)前準(zhǔn)備不充分，致使手術(shù)停）術(shù)前準(zhǔn)備不充分，致使手術(shù)停）術(shù)前準(zhǔn)備不充分，致使手術(shù)停）術(shù)前準(zhǔn)備不充分，致使手術(shù)停頓時(shí)間達(dá)頓時(shí)間達(dá)頓時(shí)間達(dá)頓時(shí)間達(dá)30303030分鐘以上者；未尋找輔料、分鐘以上者；未尋找輔料、分鐘以上者；未尋找輔料、分鐘以上者；未尋找輔料、器械，致延誤關(guān)腹、關(guān)胸、關(guān)顱時(shí)間器械，致延誤關(guān)腹、關(guān)胸、關(guān)顱時(shí)間器械，致延誤關(guān)腹、關(guān)胸、關(guān)顱時(shí)間器械，致延誤關(guān)腹、關(guān)胸、關(guān)顱時(shí)間達(dá)達(dá)達(dá)達(dá)

20、20202020分鐘以上者（體外找到為護(hù)士差分鐘以上者（體外找到為護(hù)士差分鐘以上者（體外找到為護(hù)士差分鐘以上者（體外找到為護(hù)士差錯(cuò)，體內(nèi)找到為醫(yī)師差錯(cuò)）；手術(shù)時(shí)錯(cuò)，體內(nèi)找到為醫(yī)師差錯(cuò)）；手術(shù)時(shí)錯(cuò)，體內(nèi)找到為醫(yī)師差錯(cuò)）；手術(shù)時(shí)錯(cuò)，體內(nèi)找到為醫(yī)師差錯(cuò)）；手術(shù)時(shí)體位不當(dāng)，造成輕度壓傷或功能障礙，體位不當(dāng)，造成輕度壓傷或功能障礙，體位不當(dāng)，造成輕度壓傷或功能障礙，體位不當(dāng)，造成輕度壓傷或功能障礙，短期內(nèi)能恢復(fù)者。短期內(nèi)能恢復(fù)者。短期內(nèi)能恢復(fù)者。短期內(nèi)能恢復(fù)者。（16161616）接錯(cuò)手術(shù)病人或擺錯(cuò)手術(shù)體位、）接錯(cuò)手術(shù)病人或擺錯(cuò)手術(shù)體位、）接錯(cuò)手術(shù)病人或擺錯(cuò)手術(shù)體位、）接錯(cuò)手術(shù)病人或擺錯(cuò)手術(shù)體位、在消毒

21、皮膚時(shí)發(fā)現(xiàn)者。在消毒皮膚時(shí)發(fā)現(xiàn)者。在消毒皮膚時(shí)發(fā)現(xiàn)者。在消毒皮膚時(shí)發(fā)現(xiàn)者。護(hù)理缺陷管理嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)（15）術(shù)前準(zhǔn)備不充分，致使手術(shù)停頓時(shí)間達(dá)30分19嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)（1717）搬運(yùn)病人時(shí)致引流管脫離，）搬運(yùn)病人時(shí)致引流管脫離，經(jīng)緊急采取措施未發(fā)生不良后果經(jīng)緊急采取措施未發(fā)生不良后果者。者。（1818）發(fā)錯(cuò)重病人的治療飲食或）發(fā)錯(cuò)重病人的治療飲食或禁食病人誤給飲食造成不良后果禁食病人誤給飲食造成不良后果者。者。（1919）不遵守值班、交班制度或）不遵守值班、交班制度或擅離職守，病人病情發(fā)生重要變擅離職守，病人病情發(fā)生重要變化沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理者?；瘺]有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理者。護(hù)理缺陷管理嚴(yán)重

22、護(hù)理差錯(cuò)（17）搬運(yùn)病人時(shí)致引流管脫離，經(jīng)緊急采取措施未20嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)（2020）因責(zé)任心不強(qiáng)，造成器材）因責(zé)任心不強(qiáng)，造成器材損壞銹蝕、藥品過期、失效變質(zhì)、損壞銹蝕、藥品過期、失效變質(zhì)、霉?fàn)€，價(jià)值在霉?fàn)€，價(jià)值在100100元以下者。元以下者。（2121）供應(yīng)室誤將滅菌處理或滅）供應(yīng)室誤將滅菌處理或滅菌處理不合格的器材發(fā)出；發(fā)錯(cuò)菌處理不合格的器材發(fā)出；發(fā)錯(cuò)器材或包內(nèi)少放、錯(cuò)放主要用物器材或包內(nèi)少放、錯(cuò)放主要用物影響搶救者。影響搶救者。護(hù)理缺陷管理嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)（20）因責(zé)任心不強(qiáng)，造成器材損壞銹蝕、藥品過期21一般護(hù)理差錯(cuò)一般護(hù)理差錯(cuò)（1 1）錯(cuò)漏重要治療）錯(cuò)漏重要治療1 1次或一

23、般性次或一般性治療超過治療超過3 3天者。天者。（2 2）將激素、抗生素、特效藥、）將激素、抗生素、特效藥、時(shí)間藥投藥時(shí)間提前或推后時(shí)間藥投藥時(shí)間提前或推后2 2小小時(shí)者。時(shí)者。（3 3）抄錯(cuò)、抄漏醫(yī)囑（含整理）抄錯(cuò)、抄漏醫(yī)囑（含整理醫(yī)囑）已執(zhí)行，造成治療錯(cuò)誤，醫(yī)囑）已執(zhí)行，造成治療錯(cuò)誤，但未引起不良后果者。但未引起不良后果者。護(hù)理缺陷管理一般護(hù)理差錯(cuò)護(hù)理缺陷管理22一般護(hù)理差錯(cuò)一般護(hù)理差錯(cuò)（4 4）錯(cuò)（漏）發(fā)治療飲食或禁）錯(cuò)（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致使病人檢查、食病人誤給飲食致使病人檢查、診斷、治療延誤診斷、治療延誤3 3天以上者。天以上者。（5 5）采取體液標(biāo)本時(shí)，由于采）采取體

24、液標(biāo)本時(shí)，由于采錯(cuò)標(biāo)本、貼錯(cuò)標(biāo)簽、錯(cuò)加抗凝劑錯(cuò)標(biāo)本、貼錯(cuò)標(biāo)簽、錯(cuò)加抗凝劑或采集量不夠而重新采取者?；虿杉坎粔蚨匦虏扇≌摺＃? 6）術(shù)前備皮刮破皮膚或誤給）術(shù)前備皮刮破皮膚或誤給飲食，影響手術(shù)按時(shí)進(jìn)行者。飲食，影響手術(shù)按時(shí)進(jìn)行者。護(hù)理缺陷管理一般護(hù)理差錯(cuò)（4）錯(cuò)（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致使病23一般護(hù)理差錯(cuò)一般護(hù)理差錯(cuò)（7 7 7 7）因管理不善，致使在急診搶救工）因管理不善，致使在急診搶救工）因管理不善，致使在急診搶救工）因管理不善，致使在急診搶救工作中，發(fā)生搶救器材失靈，未造成不作中，發(fā)生搶救器材失靈，未造成不作中，發(fā)生搶救器材失靈，未造成不作中，發(fā)生搶救器材失靈，未造成不良后

25、果者。良后果者。良后果者。良后果者。（8 8 8 8）一般情況下發(fā)生不消毒分娩，未）一般情況下發(fā)生不消毒分娩，未）一般情況下發(fā)生不消毒分娩，未）一般情況下發(fā)生不消毒分娩，未發(fā)生不良后果者。發(fā)生不良后果者。發(fā)生不良后果者。發(fā)生不良后果者。（9 9 9 9）產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰撕裂、縫合不細(xì)致）產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰撕裂、縫合不細(xì)致）產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰撕裂、縫合不細(xì)致）產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰撕裂、縫合不細(xì)致所致傷口出血者。所致傷口出血者。所致傷口出血者。所致傷口出血者。（10101010）產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布遺留陰道內(nèi)，）產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布遺留陰道內(nèi)，）產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布遺留陰道內(nèi)，）產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布遺留陰道內(nèi)，24242424小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)取出，未發(fā)生不良

26、后果者小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)取出，未發(fā)生不良后果者小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)取出，未發(fā)生不良后果者小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)取出，未發(fā)生不良后果者。護(hù)理缺陷管理一般護(hù)理差錯(cuò)（7）因管理不善，致使在急診搶救工作中，發(fā)生搶救24一般護(hù)理差錯(cuò)一般護(hù)理差錯(cuò)（1111）喂奶時(shí)抱錯(cuò)嬰兒，或護(hù)理）喂奶時(shí)抱錯(cuò)嬰兒，或護(hù)理不周發(fā)生嬰兒臀部輕度糜爛者。不周發(fā)生嬰兒臀部輕度糜爛者。（1212）注射器或輸液包內(nèi)配件不）注射器或輸液包內(nèi)配件不全，清洗不凈或莫非氏管倒置，全，清洗不凈或莫非氏管倒置，消毒器械過期，發(fā)給使用單位者。消毒器械過期，發(fā)給使用單位者。（1313）已滅菌器械使用時(shí)發(fā)現(xiàn)有）已滅菌器械使用時(shí)發(fā)現(xiàn)有污物或血漬者。污物或血漬者。（1414）未構(gòu)成嚴(yán)重

27、差錯(cuò)的其他護(hù)）未構(gòu)成嚴(yán)重差錯(cuò)的其他護(hù)理方面的錯(cuò)誤。理方面的錯(cuò)誤。護(hù)理缺陷管理一般護(hù)理差錯(cuò)（11）喂奶時(shí)抱錯(cuò)嬰兒，或護(hù)理不周發(fā)生嬰兒臀部輕25案案 例例1 1 濰坊某醫(yī)院的一次手術(shù)中，因?yàn)闉H坊某醫(yī)院的一次手術(shù)中，因?yàn)槲凑J(rèn)真查對，手術(shù)室工作人員誤未認(rèn)真查對，手術(shù)室工作人員誤將心臟手術(shù)和扁桃體手術(shù)的兩患將心臟手術(shù)和扁桃體手術(shù)的兩患兒置換，導(dǎo)致應(yīng)做心臟手術(shù)的患兒置換，導(dǎo)致應(yīng)做心臟手術(shù)的患兒切除了扁桃體，應(yīng)做扁桃體手兒切除了扁桃體，應(yīng)做扁桃體手術(shù)的患兒卻打開了心臟，給患兒術(shù)的患兒卻打開了心臟，給患兒造成了嚴(yán)重的后果，在全國也造造成了嚴(yán)重的后果，在全國也造成了極大的影響。成了極大的影響。護(hù)理缺陷管理案例1

28、濰坊某醫(yī)院的一次手術(shù)中，因?yàn)槲凑J(rèn)真查對，手術(shù)室工作26案案 例例2 2 患兒李某某，男，患兒李某某，男，3 3歲。因誤服歲。因誤服5 5毫升爐甘石洗劑到某醫(yī)院急診。毫升爐甘石洗劑到某醫(yī)院急診。急診醫(yī)生準(zhǔn)備急診醫(yī)生準(zhǔn)備2525硫酸鎂硫酸鎂2020毫升毫升導(dǎo)瀉導(dǎo)瀉,但將口服誤寫成靜脈注射。但將口服誤寫成靜脈注射。治療護(hù)士心想：治療護(hù)士心想：“25“25硫酸鎂能硫酸鎂能靜脈注射嗎靜脈注射嗎?似乎不能，但又拿似乎不能，但又拿不準(zhǔn)。不準(zhǔn)?！庇窒耄河窒耄骸胺凑轻t(yī)囑，反正是醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)士的責(zé)任。執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)士的責(zé)任?！庇谑怯谑怯枰造o脈注射，致使患兒死于高予以靜脈注射，致使患兒死于高血鎂的呼吸麻痹。血

29、鎂的呼吸麻痹。護(hù)理缺陷管理案例2患兒李某某，男，3歲。因誤服5毫升爐甘石洗劑到某醫(yī)27案案 例例3 3 一肺葉切除病人術(shù)后一切正常安返病房一肺葉切除病人術(shù)后一切正常安返病房一肺葉切除病人術(shù)后一切正常安返病房一肺葉切除病人術(shù)后一切正常安返病房,10,10,10,10分鐘后病房打電話講氧飽和度不好，到病房分鐘后病房打電話講氧飽和度不好，到病房分鐘后病房打電話講氧飽和度不好，到病房分鐘后病房打電話講氧飽和度不好，到病房后氧飽和度后氧飽和度后氧飽和度后氧飽和度90%,90%,90%,90%,出手術(shù)室時(shí)出手術(shù)室時(shí)出手術(shù)室時(shí)出手術(shù)室時(shí)95%,95%,95%,95%,觀察一會(huì)找觀察一會(huì)找觀察一會(huì)找觀察一會(huì)找

30、不到原因不到原因不到原因不到原因,病人呼吸幅度很大病人呼吸幅度很大病人呼吸幅度很大病人呼吸幅度很大,意識(shí)清醒意識(shí)清醒意識(shí)清醒意識(shí)清醒,聽聽聽聽診后患側(cè)無呼吸音診后患側(cè)無呼吸音診后患側(cè)無呼吸音診后患側(cè)無呼吸音,是肺不張是肺不張是肺不張是肺不張?都很納悶都很納悶都很納悶都很納悶,拔拔拔拔管前彭了幾次肺了管前彭了幾次肺了管前彭了幾次肺了管前彭了幾次肺了.這時(shí)醫(yī)生看了下胸引管這時(shí)醫(yī)生看了下胸引管這時(shí)醫(yī)生看了下胸引管這時(shí)醫(yī)生看了下胸引管在不斷冒泡在不斷冒泡在不斷冒泡在不斷冒泡,且水柱波動(dòng)劇烈且水柱波動(dòng)劇烈且水柱波動(dòng)劇烈且水柱波動(dòng)劇烈,仔細(xì)一看仔細(xì)一看仔細(xì)一看仔細(xì)一看,胸胸胸胸引管接錯(cuò)接頭了引管接錯(cuò)接頭了

31、引管接錯(cuò)接頭了引管接錯(cuò)接頭了,胸引瓶上有兩個(gè)孔胸引瓶上有兩個(gè)孔胸引瓶上有兩個(gè)孔胸引瓶上有兩個(gè)孔,一個(gè)是一個(gè)是一個(gè)是一個(gè)是空的，一個(gè)是接水柱的空的，一個(gè)是接水柱的空的，一個(gè)是接水柱的空的，一個(gè)是接水柱的,胸引管應(yīng)該接在有胸引管應(yīng)該接在有胸引管應(yīng)該接在有胸引管應(yīng)該接在有水柱的孔上水柱的孔上水柱的孔上水柱的孔上,但卻接在了另外一個(gè)頭上。原但卻接在了另外一個(gè)頭上。原但卻接在了另外一個(gè)頭上。原但卻接在了另外一個(gè)頭上。原來在回病房途中來在回病房途中來在回病房途中來在回病房途中,不小心把胸引瓶碰掉了不小心把胸引瓶碰掉了不小心把胸引瓶碰掉了不小心把胸引瓶碰掉了,護(hù)護(hù)護(hù)護(hù)士隨手就接上了士隨手就接上了士隨手就接上

32、了士隨手就接上了,沒仔細(xì)看。沒仔細(xì)看。沒仔細(xì)看。沒仔細(xì)看。護(hù)理缺陷管理案例3一肺葉切除病人術(shù)后一切正常安返病房,10分鐘后病房28案案 例例4 4 O O O O型血患者被錯(cuò)輸型血患者被錯(cuò)輸型血患者被錯(cuò)輸型血患者被錯(cuò)輸ABABABAB型血型血型血型血 一位癌癥晚期一位癌癥晚期一位癌癥晚期一位癌癥晚期患者患者患者患者在西安交通大在西安交通大在西安交通大在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)時(shí)被輸錯(cuò)血，學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)時(shí)被輸錯(cuò)血，學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)時(shí)被輸錯(cuò)血，學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)時(shí)被輸錯(cuò)血，院方目前已向患者致歉并將給予賠償。院方目前已向患者致歉并將給予賠償。院方目前已向患者致歉并將給予賠償

33、。院方目前已向患者致歉并將給予賠償。來自甘肅省的梁女士因患癌癥于來自甘肅省的梁女士因患癌癥于來自甘肅省的梁女士因患癌癥于來自甘肅省的梁女士因患癌癥于去年去年去年去年12121212月月月月7 7 7 7日來到西安交大一附院日來到西安交大一附院日來到西安交大一附院日來到西安交大一附院住院住院住院住院治療。治療。治療。治療。12121212月月月月30303030日在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，醫(yī)務(wù)日在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，醫(yī)務(wù)日在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，醫(yī)務(wù)日在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員給她輸入了人員給她輸入了人員給她輸入了人員給她輸入了200cc200cc200cc200cc血漿。隨后患者血漿。隨后患者血漿。隨后患者血漿。隨后患者出現(xiàn)了

34、血尿跡象，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)本來是出現(xiàn)了血尿跡象，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)本來是出現(xiàn)了血尿跡象，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)本來是出現(xiàn)了血尿跡象，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)本來是O O O O型血的梁女士，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的疏忽，型血的梁女士，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的疏忽，型血的梁女士，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的疏忽，型血的梁女士，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的疏忽，被錯(cuò)輸入了異型被錯(cuò)輸入了異型被錯(cuò)輸入了異型被錯(cuò)輸入了異型ABABABAB型血型血型血型血。護(hù)理缺陷管理案例4O型血患者被錯(cuò)輸AB型血護(hù)理缺陷管理29案案 例例4 4 據(jù)西安交大一附院副院長劉青光據(jù)西安交大一附院副院長劉青光介紹，發(fā)現(xiàn)輸錯(cuò)血后，醫(yī)院立即介紹，發(fā)現(xiàn)輸錯(cuò)血后，醫(yī)院立即啟動(dòng)了預(yù)警機(jī)制，組織了十余名啟動(dòng)了預(yù)警機(jī)制，組織了

35、十余名專家，對患者展開專家，對患者展開急救急救。經(jīng)過一。經(jīng)過一系列醫(yī)療措施，系列醫(yī)療措施，4848小時(shí)后患者脫小時(shí)后患者脫離了危險(xiǎn)。離了危險(xiǎn)。護(hù)理缺陷管理案例4據(jù)西安交大一附院副院長劉青光介紹，發(fā)現(xiàn)輸錯(cuò)血后，醫(yī)30案案 例例5 5 小兒手術(shù)輸液過量死于手術(shù)臺(tái)小兒手術(shù)輸液過量死于手術(shù)臺(tái)小兒手術(shù)輸液過量死于手術(shù)臺(tái)小兒手術(shù)輸液過量死于手術(shù)臺(tái) 案情案情案情案情 在在在在年年年年月月月月日患兒齊日患兒齊日患兒齊日患兒齊，女，女，女，女，3 3 3 3歲，因歲，因歲，因歲，因“O”“O”“O”“O”形腿（俗稱羅圈腿）住形腿（俗稱羅圈腿）住形腿（俗稱羅圈腿）住形腿（俗稱羅圈腿）住市市市市醫(yī)院作矯正術(shù)，手術(shù)由

36、外科醫(yī)院作矯正術(shù)，手術(shù)由外科醫(yī)院作矯正術(shù)，手術(shù)由外科醫(yī)院作矯正術(shù)，手術(shù)由外科醫(yī)醫(yī)醫(yī)醫(yī)師師師師陳陳陳陳主割。但被告人陳主割。但被告人陳主割。但被告人陳主割。但被告人陳對小對小對小對小兒輸液量根本沒有計(jì)算應(yīng)輸多少，手兒輸液量根本沒有計(jì)算應(yīng)輸多少，手兒輸液量根本沒有計(jì)算應(yīng)輸多少，手兒輸液量根本沒有計(jì)算應(yīng)輸多少，手術(shù)前也未請示上級(jí)醫(yī)師，又未與其他術(shù)前也未請示上級(jí)醫(yī)師，又未與其他術(shù)前也未請示上級(jí)醫(yī)師，又未與其他術(shù)前也未請示上級(jí)醫(yī)師，又未與其他同事們研究就進(jìn)行了手術(shù)。同事們研究就進(jìn)行了手術(shù)。同事們研究就進(jìn)行了手術(shù)。同事們研究就進(jìn)行了手術(shù)。護(hù)理缺陷管理案例5小兒手術(shù)輸液過量死于手術(shù)臺(tái)護(hù)理缺陷管理31案案 例

37、例5 5 手術(shù)進(jìn)行中被告陳手術(shù)進(jìn)行中被告陳手術(shù)進(jìn)行中被告陳手術(shù)進(jìn)行中被告陳曾嫌護(hù)士輸液速度慢，曾嫌護(hù)士輸液速度慢，曾嫌護(hù)士輸液速度慢，曾嫌護(hù)士輸液速度慢，指示護(hù)士加快輸液速度，在陳指示護(hù)士加快輸液速度，在陳指示護(hù)士加快輸液速度，在陳指示護(hù)士加快輸液速度，在陳的指令下，的指令下，的指令下，的指令下，在不到一個(gè)小時(shí)的時(shí)間里竟輸入鹽水、葡萄在不到一個(gè)小時(shí)的時(shí)間里竟輸入鹽水、葡萄在不到一個(gè)小時(shí)的時(shí)間里竟輸入鹽水、葡萄在不到一個(gè)小時(shí)的時(shí)間里竟輸入鹽水、葡萄糖液糖液糖液糖液1700170017001700毫升，使患兒在短時(shí)間內(nèi)驟然增大毫升，使患兒在短時(shí)間內(nèi)驟然增大毫升，使患兒在短時(shí)間內(nèi)驟然增大毫升，使患兒

38、在短時(shí)間內(nèi)驟然增大血容量，加大心臟負(fù)何，造成急性肺水腫和血容量，加大心臟負(fù)何，造成急性肺水腫和血容量，加大心臟負(fù)何，造成急性肺水腫和血容量，加大心臟負(fù)何，造成急性肺水腫和急生心力衰竭，當(dāng)發(fā)現(xiàn)了情況下不好時(shí)，被急生心力衰竭，當(dāng)發(fā)現(xiàn)了情況下不好時(shí)，被急生心力衰竭，當(dāng)發(fā)現(xiàn)了情況下不好時(shí)，被急生心力衰竭，當(dāng)發(fā)現(xiàn)了情況下不好時(shí)，被告仍指令護(hù)士繼續(xù)輸液，終因在短時(shí)間內(nèi)患告仍指令護(hù)士繼續(xù)輸液，終因在短時(shí)間內(nèi)患告仍指令護(hù)士繼續(xù)輸液，終因在短時(shí)間內(nèi)患告仍指令護(hù)士繼續(xù)輸液，終因在短時(shí)間內(nèi)患兒接受液體超量死于手術(shù)臺(tái)上，使一個(gè)健康兒接受液體超量死于手術(shù)臺(tái)上，使一個(gè)健康兒接受液體超量死于手術(shù)臺(tái)上，使一個(gè)健康兒接受液體超

39、量死于手術(shù)臺(tái)上，使一個(gè)健康的兒童為矯正的兒童為矯正的兒童為矯正的兒童為矯正“O”“O”“O”“O”形腿而喪失生命。形腿而喪失生命。形腿而喪失生命。形腿而喪失生命。此外，患攻此外，患攻此外，患攻此外，患攻住院住院住院住院后直到手術(shù)前尚未完成后直到手術(shù)前尚未完成后直到手術(shù)前尚未完成后直到手術(shù)前尚未完成病歷病歷病歷病歷書定，事故發(fā)生后又偽造了病歷。書定，事故發(fā)生后又偽造了病歷。書定，事故發(fā)生后又偽造了病歷。書定，事故發(fā)生后又偽造了病歷。護(hù)理缺陷管理案例5手術(shù)進(jìn)行中被告陳曾嫌護(hù)士輸液速度慢，指示護(hù)士加32案案 例例5 5 處理處理處理處理 患兒家長向某市人民法院控告了患兒家長向某市人民法院控告了患兒家

40、長向某市人民法院控告了患兒家長向某市人民法院控告了外科醫(yī)師陳外科醫(yī)師陳外科醫(yī)師陳外科醫(yī)師陳。經(jīng)。經(jīng)。經(jīng)。經(jīng)市市市市醫(yī)療事故醫(yī)療事故醫(yī)療事故醫(yī)療事故鑒鑒鑒鑒定委員會(huì)鑒定屬醫(yī)療責(zé)任事故，定委員會(huì)鑒定屬醫(yī)療責(zé)任事故，定委員會(huì)鑒定屬醫(yī)療責(zé)任事故，定委員會(huì)鑒定屬醫(yī)療責(zé)任事故，市市市市人民法院刑事審判庭依法公開審理。人民法院刑事審判庭依法公開審理。人民法院刑事審判庭依法公開審理。人民法院刑事審判庭依法公開審理。認(rèn)為陳認(rèn)為陳認(rèn)為陳認(rèn)為陳的行為已的行為已的行為已的行為已構(gòu)成構(gòu)成構(gòu)成構(gòu)成犯罪，以重犯罪，以重犯罪，以重犯罪，以重大醫(yī)療事故罪對陳大醫(yī)療事故罪對陳大醫(yī)療事故罪對陳大醫(yī)療事故罪對陳進(jìn)行了判刑。進(jìn)行了判刑

41、。進(jìn)行了判刑。進(jìn)行了判刑。因此，被告人陳因此，被告人陳因此，被告人陳因此，被告人陳受應(yīng)有的法律制受應(yīng)有的法律制受應(yīng)有的法律制受應(yīng)有的法律制裁。裁。裁。裁。護(hù)理缺陷管理案例5處理護(hù)理缺陷管理33案案 例例6 6 男子手術(shù)后金屬物遺留體內(nèi)男子手術(shù)后金屬物遺留體內(nèi)1818年年 手術(shù)后手術(shù)后 患者忍痛過了患者忍痛過了1818年年“1991“1991年年3 3月月1616日至日至5 5月月7 7日，李某日，李某因急性支氣管炎并發(fā)左側(cè)膿胸在漢陰因急性支氣管炎并發(fā)左側(cè)膿胸在漢陰縣醫(yī)院住院治療。住院期間，醫(yī)院曾縣醫(yī)院住院治療。住院期間，醫(yī)院曾為李某做了左胸穿刺、引流術(shù)治療。為李某做了左胸穿刺、引流術(shù)治療?！弊?/p>

42、完手術(shù)出院不久，便感覺胸部不做完手術(shù)出院不久，便感覺胸部不適，經(jīng)常有痛感。李某及家人開始誤適，經(jīng)常有痛感。李某及家人開始誤以為是手術(shù)后遺癥也就沒在意。后痛以為是手術(shù)后遺癥也就沒在意。后痛感越來越強(qiáng)，已無法從事較重的生產(chǎn)感越來越強(qiáng)，已無法從事較重的生產(chǎn)勞作。勞作。護(hù)理缺陷管理案例6男子手術(shù)后金屬物遺留體內(nèi)18年護(hù)理缺陷管理34案案 例例6 6 2008年下半年，李某前往廣東東莞打工。到東莞后，李某感覺到身體的手術(shù)部位更加不適，10月份，因左側(cè)腰痛和咳嗽，他到東莞一醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸壁遺留金屬異物。護(hù)理缺陷管理案例62008年下半年，李某前往廣東東莞打工。到東莞后，35案案 例例6 6 為確認(rèn)病

43、情，李某趕回安康到多家醫(yī)院復(fù)診，最終確認(rèn)左胸有金屬異物。回想多年不斷的疼痛部位就是當(dāng)年手術(shù)的部位，李某斷定是18年前在漢陰縣醫(yī)院接受治療時(shí)所遺留。護(hù)理缺陷管理案例6為確認(rèn)病情，李某趕回安康到多家醫(yī)院復(fù)診，最終確認(rèn)左36案案 例例7 7 20042004年發(fā)生在我們身邊的一例手年發(fā)生在我們身邊的一例手術(shù)中使用高頻電刀電極板灼傷的術(shù)中使用高頻電刀電極板灼傷的事例，某患者在椎管內(nèi)麻醉下行事例，某患者在椎管內(nèi)麻醉下行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，因椎管內(nèi)麻醉腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，因椎管內(nèi)麻醉失敗改全身麻醉下行腹股溝疝修失敗改全身麻醉下行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，一小時(shí)后手術(shù)順利結(jié)束，補(bǔ)術(shù)，一小時(shí)后手術(shù)順利結(jié)束，送患者回病房后護(hù)士發(fā)

44、現(xiàn)患者右送患者回病房后護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者右小腿（放電極板）處有一約小腿（放電極板）處有一約10cmx12cm10cmx12cm皮膚燒傷皮膚燒傷.護(hù)理缺陷管理案例72004年發(fā)生在我們身邊的一例手術(shù)中使用高頻電刀電37案案 例例7 7 經(jīng)確認(rèn)為高頻電刀在使用過程中經(jīng)確認(rèn)為高頻電刀在使用過程中因護(hù)士操作不當(dāng)因護(hù)士操作不當(dāng),電極板放置不電極板放置不正確導(dǎo)致灼傷正確導(dǎo)致灼傷.護(hù)理缺陷管理案例7經(jīng)確認(rèn)為高頻電刀在使用過程中因護(hù)士操作不當(dāng),電極板38案案 例例8 8 2000200020002000年年年年2 2 2 2月月月月16161616日日日日13131313點(diǎn)，高知紅十字醫(yī)院點(diǎn)，高知紅十字醫(yī)院點(diǎn)，高知

45、紅十字醫(yī)院點(diǎn)，高知紅十字醫(yī)院的一名護(hù)士為一位的一名護(hù)士為一位的一名護(hù)士為一位的一名護(hù)士為一位69696969歲的女性住院患?xì)q的女性住院患?xì)q的女性住院患?xì)q的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃谧⑼罚斠喊从?jì)劃進(jìn)行?？墒窃谧⑼?，輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃谧⑼?，輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃?7171717日日日日1 1 1 1點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)10101010分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液

46、管與靜脈留停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICUICUICUICU，但患者終因失血過多死亡。，但患者終因失血過多死亡。，但患者終因失血過多死亡。，但患者終因失血過多死亡。護(hù)理缺陷管理案例82000年2月16日13點(diǎn)，高知紅十字醫(yī)院的39案案 例例9 9 2000200020002

47、000年年年年3 3 3 3月月月月2 2 2 2日日日日20202020點(diǎn)，一位患腦神經(jīng)系點(diǎn)，一位患腦神經(jīng)系點(diǎn)，一位患腦神經(jīng)系點(diǎn)，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的統(tǒng)疾患的統(tǒng)疾患的統(tǒng)疾患的17171717歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：下：下：下：2 2 2 2月月月月28282828日日日日18181818點(diǎn)，一位點(diǎn)，一位點(diǎn)，一位點(diǎn)，一位20202020多歲的護(hù)士多歲的護(hù)士多歲的護(hù)士多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（

48、用于人工發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換。呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換。呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換。呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換?？伤e(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床可她錯(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床可她錯(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床可她錯(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔下，各班護(hù)士每隔下，各班護(hù)士每隔下，各班護(hù)士每隔2h2h2h2h為患者用注射器為患者用注射器為患者用注射器為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，

49、護(hù)理缺陷管理案例92000年3月2日20點(diǎn)，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的140案案 例例9 9 就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時(shí)，一位護(hù)癥狀且病情急劇惡化時(shí)，一位護(hù)士于士于3 3月月4 4日日2323點(diǎn)才解明原因。此點(diǎn)才解明原因。此時(shí)，時(shí)間已過了時(shí)，時(shí)間已過了53h53h，錯(cuò)誤操作，錯(cuò)誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護(hù)士之手，加入的也經(jīng)過了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約酒精約600700ml600700ml，由于未能及，由于未能及時(shí)采取酒精中毒治療措施，患者時(shí)采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。不幸死亡。護(hù)理缺陷管理案例9就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡41案案

50、 例例1010 20002000年年3 3月月2121日，一位死于札幌日，一位死于札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院的患者的死因已市中村紀(jì)念醫(yī)院的患者的死因已被查明。被查明。19981998年年1 1月月1313日早晨，日早晨，護(hù)士在為這位護(hù)士在為這位7272歲晚期癌癥患者歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時(shí)，未經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時(shí)，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生急急性呼吸衰竭，于注藥后性呼吸衰竭，于注藥后1h1h死亡。死亡。護(hù)理缺陷管理案例102000年3月21日，一位死于札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院42案案 例例1111 2000

51、2000年年4 4月月9 9日日8 8點(diǎn)點(diǎn)4545分神奈川縣分神奈川縣東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的一名東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的一名護(hù)士在給一位一歲半的女患兒推護(hù)士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時(shí)（共注口服藥液時(shí)（共7 7種藥物，溶種藥物，溶解后約解后約5ml5ml的量），同樣未經(jīng)鼻的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日滴注通路，致使患兒于次日1919點(diǎn)點(diǎn)2929分死亡。分死亡。護(hù)理缺陷管理案例112000年4月9日8點(diǎn)45分神奈川縣東海大43案案 例例1212 2000年年4月月9日，一位死于神戶市日，一位死于神戶市真星醫(yī)院的患者的死

52、因也被確定，真星醫(yī)院的患者的死因也被確定，2000年年1月月23日日16點(diǎn)一位點(diǎn)一位76歲的歲的女性患者接受了值班護(hù)士為她進(jìn)女性患者接受了值班護(hù)士為她進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)處置，可這位護(hù)士誤行鼻飼營養(yǎng)處置，可這位護(hù)士誤將經(jīng)鼻飼管注入的營養(yǎng)液將經(jīng)鼻飼管注入的營養(yǎng)液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，注入了患者的靜脈滴注通路，19點(diǎn)，患者呼吸停止，點(diǎn)，患者呼吸停止，20點(diǎn)死亡。點(diǎn)死亡。護(hù)理缺陷管理案例122000年4月9日，一位死于神戶市真星醫(yī)院44案案 例例1313 20002000年年4 4月月2121日，大阪國立療養(yǎng)日，大阪國立療養(yǎng)所松江醫(yī)院的一位護(hù)士被島根縣所松江醫(yī)院的一位護(hù)士被島根縣警察局和松江

53、署疑有技術(shù)操作失警察局和松江署疑有技術(shù)操作失誤致死人命上訴到地方檢查院。誤致死人命上訴到地方檢查院。原因是原因是19951995年年5 5月月2020日日2 2點(diǎn)點(diǎn)1010分，分，該護(hù)士在給一位使用人工呼吸的該護(hù)士在給一位使用人工呼吸的女患者添加加濕器蒸餾水時(shí)，由女患者添加加濕器蒸餾水時(shí)，由于操作失誤連結(jié)，導(dǎo)致空氣不能于操作失誤連結(jié)，導(dǎo)致空氣不能流動(dòng)，患者于操作后流動(dòng)，患者于操作后5min5min死于急死于急性呼吸衰竭。性呼吸衰竭。護(hù)理缺陷管理案例132000年4月21日，大阪國立療養(yǎng)所松江醫(yī)院的一45案案 例例1414 20002000年年4 4月月2222日日7 7點(diǎn)點(diǎn)3030分，在島根分

54、，在島根縣有縣有 一個(gè)名叫一個(gè)名叫“籮屋籮屋”的特別的特別養(yǎng)護(hù)老人院，一名職員在給一位養(yǎng)護(hù)老人院，一名職員在給一位7070歲的男性患者提供早餐鼻飼營歲的男性患者提供早餐鼻飼營養(yǎng)液時(shí)，誤將營養(yǎng)液滴入了留置養(yǎng)液時(shí)，誤將營養(yǎng)液滴入了留置于患者氣管的管道，約于患者氣管的管道，約1h1h后護(hù)士后護(hù)士前來巡視病房，待發(fā)現(xiàn)有誤時(shí)，前來巡視病房，待發(fā)現(xiàn)有誤時(shí)，營養(yǎng)液已進(jìn)入患者營養(yǎng)液已進(jìn)入患者 肺內(nèi)肺內(nèi)200ml200ml，當(dāng)時(shí)立即將患者轉(zhuǎn)往大阪松江市當(dāng)時(shí)立即將患者轉(zhuǎn)往大阪松江市內(nèi)的醫(yī)院，截止內(nèi)的醫(yī)院，截止4 4月月2525日患者生日患者生命垂危。命垂危。護(hù)理缺陷管理案例142000年4月22日7點(diǎn)30分，在島

55、根縣有一個(gè)46案案 例例1515 2000200020002000年年年年5 5 5 5月月月月10101010日，在札幌市中村紀(jì)念醫(yī)日，在札幌市中村紀(jì)念醫(yī)日，在札幌市中村紀(jì)念醫(yī)日，在札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院一位院一位院一位院一位62626262歲的腦出血女性患者，由于歲的腦出血女性患者，由于歲的腦出血女性患者，由于歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。4 4 4 4月月月月24242424日日日日17171717點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)15151515分，護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意分，護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意分，護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意分

56、，護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，將其到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，將其到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，將其到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，將其他患者備用的他患者備用的他患者備用的他患者備用的“A”“A”“A”“A”型血液輸給了本來型血液輸給了本來型血液輸給了本來型血液輸給了本來是是是是“B”“B”“B”“B”型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約50ml50ml50ml50ml，結(jié)，結(jié)，結(jié)，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭果

57、該患者因急性腎功能衰竭果該患者因急性腎功能衰竭果該患者因急性腎功能衰竭16d16d16d16d之后死之后死之后死之后死亡。亡。亡。亡。護(hù)理缺陷管理案例152000年5月10日，在札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院一位647案案 例例1616 20002000年年5 5月月2525日，在千葉縣縣立日，在千葉縣縣立東金醫(yī)院，一位患腎臟病的東金醫(yī)院，一位患腎臟病的6060歲歲男性患者，和平時(shí)一樣從早晨開男性患者，和平時(shí)一樣從早晨開始接受血液透析治療。由于護(hù)士始接受血液透析治療。由于護(hù)士錯(cuò)誤連接了透析裝置，導(dǎo)致大量錯(cuò)誤連接了透析裝置，導(dǎo)致大量空氣進(jìn)入患者體內(nèi)（尸檢診斷為空氣進(jìn)入患者體內(nèi)（尸檢診斷為空氣栓塞），該患者于

58、空氣栓塞），該患者于1717時(shí)死亡。時(shí)死亡。護(hù)理缺陷管理案例162000年5月25日，在千葉縣縣立東金醫(yī)院，一位48案案 例例1717 20002000年年5 5月月2525日，一位日，一位6262歲的急歲的急性顱內(nèi)出血男性患者，由于供給性顱內(nèi)出血男性患者，由于供給氧氣的通路被阻斷發(fā)生急死。氧氣的通路被阻斷發(fā)生急死。5 5月月2525日日1717時(shí)時(shí)3030分，患者的長女發(fā)分，患者的長女發(fā)現(xiàn)護(hù)士給患者換完尿布后，供氧現(xiàn)護(hù)士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開，隨即患者于裝置的管道已脫開，隨即患者于1h1h后死亡。后死亡。護(hù)理缺陷管理案例172000年5月25日，一位62歲的急性顱內(nèi)出血男49

59、案案 例例1818 20002000年年8 8月月1414日，寶雞市民喬平日，寶雞市民喬平安安1515歲的獨(dú)生子喬旭因歲的獨(dú)生子喬旭因“特發(fā)性特發(fā)性脊柱側(cè)彎脊柱側(cè)彎”入住西安交大第一醫(yī)入住西安交大第一醫(yī)院骨科治療。同年院骨科治療。同年8 8月月2323日，因日，因值班護(hù)士給呼吸機(jī)更換氧氣不熟值班護(hù)士給呼吸機(jī)更換氧氣不熟練，造成供氧暫停，患者后來因練，造成供氧暫停，患者后來因呼吸循環(huán)功能衰竭死亡。鑒定認(rèn)呼吸循環(huán)功能衰竭死亡。鑒定認(rèn)為為“醫(yī)務(wù)人員在某些專業(yè)性技術(shù)醫(yī)務(wù)人員在某些專業(yè)性技術(shù)操作中尚有不足之處操作中尚有不足之處”。護(hù)理缺陷管理案例182000年8月14日，寶雞市民喬平安15歲的獨(dú)生50案

60、案 例例1919 2001年3月21日，69歲的西安老人郭玉芳因胃底賁門癌入住交大第一醫(yī)院普外科手術(shù)治療。5月4日，郭玉芳用上了呼吸機(jī)。5月8日因呼吸機(jī)嚴(yán)重漏氣，郭玉芳搶救無效死亡。西安醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為，醫(yī)方的過失構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故。護(hù)理缺陷管理案例192001年3月21日，69歲的西安老人郭玉芳因胃51案案 例例2020 2004年1月28日，17歲的商洛少年林強(qiáng)入住交大第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，2月8日，醫(yī)院決定對林強(qiáng)實(shí)行氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸手術(shù)。林強(qiáng)的氣管被切開后，主治醫(yī)師發(fā)現(xiàn)氣管套管和呼吸機(jī)連接口不能對接，林強(qiáng)搶救無效死亡。護(hù)理缺陷管理案例202004年1月28日，17歲的商洛少年林強(qiáng)入住交52

61、案案 例例2121 年過八旬的王老太太2008年3月被送入某醫(yī)院急診室就診，當(dāng)晚護(hù)士給王老太太打針時(shí)，原本應(yīng)注射10分鐘的液體護(hù)士5分鐘內(nèi)注射完畢，王老太太當(dāng)場死亡。近日，北京市豐臺(tái)區(qū)人民法院根據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)出具的關(guān)于院方是否存在醫(yī)療過錯(cuò)及過錯(cuò)程度的鑒定結(jié)論，一審判決醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)約3.5萬元。護(hù)理缺陷管理案例21年過八旬的王老太太2008年3月被送入某醫(yī)院急診53案案 例例2121 20082008年年3 3月月1616日晚，日晚，8080歲的王老太太因歲的王老太太因“呼之不應(yīng)半小時(shí)呼之不應(yīng)半小時(shí)”被送往某醫(yī)院急被送往某醫(yī)院急診治療，當(dāng)晚癥狀加重。心內(nèi)科會(huì)診診治療，當(dāng)晚癥狀加重。心內(nèi)科會(huì)診

62、后，考慮為后，考慮為“急性左心衰、肺部感染急性左心衰、肺部感染”等癥。醫(yī)生安排護(hù)士給患者注射鹽等癥。醫(yī)生安排護(hù)士給患者注射鹽酸胺碘酮注射液，并囑咐護(hù)士要慢推，酸胺碘酮注射液，并囑咐護(hù)士要慢推，推十分鐘。推十分鐘。20082008年年3 3月月1717日凌晨兩點(diǎn)零日凌晨兩點(diǎn)零五分一名護(hù)士開始給王老太太推藥，五分一名護(hù)士開始給王老太太推藥，此時(shí)有其他患者叫護(hù)士，于是該護(hù)士此時(shí)有其他患者叫護(hù)士，于是該護(hù)士放下注射器離去，隨后另外一個(gè)護(hù)士放下注射器離去，隨后另外一個(gè)護(hù)士拿起注射器繼續(xù)注射，兩名護(hù)士注射拿起注射器繼續(xù)注射，兩名護(hù)士注射完液體時(shí)間共計(jì)五分鐘。完液體時(shí)間共計(jì)五分鐘。護(hù)理缺陷管理案例212008年3月16日晚，80歲的王老太太因“呼之54案案 例例2121 注射完畢后，王老太太猛地往后一仰，嘴唇發(fā)紫，監(jiān)測儀心跳直線下降，經(jīng)搶救無效死亡。王老太太的家屬認(rèn)為由于醫(yī)院的過錯(cuò)，短短數(shù)分鐘就奪走了患者的生命，給家屬造成嚴(yán)重的精神損害和物質(zhì)損失，遂將醫(yī)院告上法庭，請求法院判決醫(yī)院賠償各類損失共計(jì)25萬余元。護(hù)理缺陷管理案例21注射完畢后，王老太太猛地往后一仰，嘴唇發(fā)紫，監(jiān)測55謝謝護(hù)理缺陷管理謝謝護(hù)理缺陷管理56