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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,.,1,*,兒童哮喘個(gè)案分析,1,.,嬰幼兒喘息病例,黃,冠林,男,2011.6.9,出生,2014.11.22,就診,主訴,：反復(fù)咳喘一年加重,3,天,既往史,：,2011.11.14,首次咳喘，診斷為毛細(xì)支氣管炎，靜滴頭孢,、,霧化等 ，,1,周痊愈,2012.3,第二次咳喘較首次重，靜滴頭孢，一周后愈,2012.11,底 第三次咳喘，聞及喘鳴音，潑尼松、美普清等治療一周，好轉(zhuǎn),2,.,嬰幼兒喘息病例,2013.1,月,第四次喘，聞及喘鳴音，靜滴頭孢、地米，口服順爾寧，吸入令舒治療一周,2013.6,、
2、,10,月，發(fā)生類似情況,2,次，未感冒也喘，治療相似，喘時(shí)治療，不喘不治,2014.1.5,月,感冒后喘咳,2,次,2014.11.22,最近一次傳染“流感”后，出現(xiàn)咳喘，較前明顯嚴(yán)重，門診頭孢、地米，三聯(lián)霧化（令舒、博利康尼、愛全樂），未見減輕，夜間加重而來院就診。,3,.,嬰幼兒喘息病例,查體,：,不能平臥，煩躁，端坐聳肩呼吸，鼻翼煽動(dòng)，呼吸急促，呼吸,50,次,/min,，雙肺滿布哮鳴音，心率,136,次,/min,，體溫,36.5,度（腋下），肝肋下未及。,心電監(jiān)護(hù),SO,2,92%,，,WBC,、,CRP,均在正常范圍胸片：輕度肺氣腫,初步診斷：嬰幼兒喘息（支氣管哮喘？）急性發(fā)作（
3、重度）,4,.,嬰幼兒喘息病例,治療：,甲強(qiáng)龍,1mg/kg/,次，共,4,次，第,2,天起改為,1,次共,3,天,硫酸鎂靜滴,丙球,紅霉素（大環(huán)內(nèi)酯類的免疫調(diào)節(jié)作用）,孟魯司特及美普清,吸氧并,氧驅(qū)霧化,5,.,嬰幼兒喘息病例,治療：,令舒,2.0ml,博利康尼,1ml,愛全樂,1ml,(,布地奈德,1.0mg),(,特布他林,2.5mg),(,異丙托溴銨,250ug),20,分鐘,吸入,1,次,+,X 3,次,仍喘憋重，心率,120,次,/,分，改為,2,小時(shí)霧化,1,次交替進(jìn)行以下霧化共,12,次,l,q4h,吸入共,6,次,+,NS1.0ml,令舒,2.0ml,博利康尼,1ml,愛全樂
4、,1ml,令舒,2.0ml,-,令舒,1.0ml,吸入,q4h,交替,吸入,q4h,-,咳喘減輕，改為：,-,博利康尼,1ml,愛全樂,1ml,第二天,6,.,嬰幼兒喘息病例,治療,令舒,2.0ml,博利康尼,1ml,愛全樂,1ml,(,布地奈德,1.0mg),(,特布他林,2.5mg),(,異丙托溴銨,250ug),吸入,q6h,+,第三天,l,q8h,吸入,3,次,+,博利康尼,1ml,愛全樂,1ml,令舒,2.0ml,-,令舒,2.0ml,吸入,q6h,共,4,次,第四天,-,博利康尼,1ml,愛全樂,1ml,第五天,令舒,2.0ml,博利康尼,1ml,愛全樂,1ml bid,2次,第六
5、,-,七天，無明顯喘憋痊愈出院。,7,.,出院診斷：支氣管哮喘,依據(jù),1,年內(nèi)反復(fù)咳喘,4,次以上,主要標(biāo)準(zhǔn)：吸入組過敏原：戶塵螨,+,次要指證：,與感冒無關(guān)的喘,嗜酸性粒細(xì)胞,5%,API,（兒童哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)）,(,陽性,),8,.,出院后如何治療？,GINA,（全球哮喘防治的創(chuàng)議）,指出糖皮質(zhì)激素霧化是支氣管哮喘治療的基石。,干粉吸入？,氣霧劑？,霧化吸入？,9,.,家長(zhǎng)疑問及誤區(qū),：,1.,我孩子不喘了，為什么還要霧化？,2.,激素肯定有依賴性，俺孩子吸上就好，不吸藥又犯了。,10,.,哮喘的本質(zhì),哮喘,是一種,慢性氣,道炎癥（,非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥,是,嗜酸性細(xì)胞浸,潤(rùn),為主,），,這
6、,種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加，氣流受限，引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、胸悶、咳嗽。,管壁腫脹,粘液分泌增加,導(dǎo)致管腔狹窄,支氣管痙攣,氣道平滑肌收縮,引起管腔狹窄,慢性氣道炎癥,支氣管哮喘防治指南,.,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,氣道慢性炎癥性疾病,炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與,氣道高反應(yīng)性,可逆性氣流受限,喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀,11,.,家族哮喘病史,家族過敏病史,病毒感染,過敏原,運(yùn)動(dòng),環(huán)境因素,兒童哮喘的兩大因素,內(nèi)因,遺傳因素,外因,外部因素,12,.,Woolcock,ERS 2000,100,%,改善,年,月,日,周,無夜間癥狀,PEF am,FEV,1,氣道高反應(yīng)
7、,無短效,2,激動(dòng)劑使用,哮喘要達(dá)到控制的時(shí)間圖,13,.,家長(zhǎng)疑問及誤區(qū),：,3.,激素的副作用太大，不敢用,14,.,藥物可直接,遞送到氣道,藥物快速起效,更強(qiáng)治療效應(yīng),吸入性給藥,劑量較小,全身,副作用少,吸入性治療的優(yōu)勢(shì),15,.,兒童霧化吸入率,吸入,用類固醇,混懸液容器,100%,容器中的殘留,殘留在吸入器或,接口部分,吸入器,全噴霧量,47%,從吸入器排氣口,排出到空氣中,23%,排出到漱口液中,0.6%,小兒肺部沉積,4%,沉積到口腔咽喉部,進(jìn)入消化管道,19%,進(jìn)入,血液循環(huán),6%,Arch,Dis,Child 80:241-247,1999,成人肺部沉積,14%,16,.,
8、氣道,（%）,0,12,20,40,60,80,100,0,保留酯化反應(yīng),抑制酯化反應(yīng),24,時(shí)間（小時(shí)）,體循環(huán),（%）,0,12,20,40,60,80,100,0,24,布地奈德在氣道和體循環(huán)中滯留時(shí)間的比較,T1/2 18h,T1/2=2.8h,17,.,普米克是唯一孕期,B,類吸入性糖皮質(zhì)激素,Department of Health and Human Services,FDA,CDER,CBER 2002.,FDA,孕期用藥分類：,B：,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)陰性，無充分的臨床研究資料,C:,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)陽性，無充分的臨床研究資料，孕期婦女使用具有,潛在的風(fēng)險(xiǎn),FDA,批準(zhǔn)的孕期,B,類吸入性糖皮
9、質(zhì)激素分類,布地奈德,B,丙酸氟替卡松,C,糠酸莫米松,C,18,.,家長(zhǎng)疑問及誤區(qū),4,：,孩子長(zhǎng)大就好了。,19,.,父母哮喘,有吸入變應(yīng)原,致敏的依據(jù),特應(yīng)性皮炎,主要標(biāo)準(zhǔn),兒童哮喘的預(yù)測(cè),有食物變應(yīng)原致敏依據(jù),與感冒無關(guān)的喘息,嗜酸粒細(xì)胞,(,4%),次要標(biāo)準(zhǔn),哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過去一年喘息,4,次，具有一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或兩項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素,20,.,嬰幼兒喘息病例,回家治療,2014.11.29,令舒,2.0ml,NS1.0ml,(,布地奈德,1.0mg),Bid,吸入,+,孟魯司特口服,X 7,天,令舒,1.0ml,NS2.0ml,Bid,吸入,+,孟魯司特口服,Bid X 30,天,
10、(201412.6-2015.1.6),l,2015.1.7,“感冒”流涕,噴嚏，熱,博利康尼,1ml,愛全樂,1ml,令舒,2.0ml,-,令舒,1.0ml,-,吸入,bid,X 7,天,MIST,方案,-,NS2.0ml,+,孟魯司特口服,X 2015.1.14-,至今,孟魯司特繼續(xù)使用,21,.,2013,年霧化吸入專家共識(shí),急性發(fā)作：,2,受體激動(dòng)劑,M,3受體拮抗劑,普米克令舒,20,分,X 3,次,q2h,q4h q6h q8h,Bid,長(zhǎng)期控制：,令舒,0.5mg-1mg/d,13,個(gè)月后評(píng)估，如控制不良考慮升級(jí)，升級(jí)后至少,46,周應(yīng)再次評(píng)估直至哮喘控制。控制后建議,3,個(gè)月后評(píng)估?？煽紤]降級(jí),22,.,2013,年霧化專家共識(shí),每次下調(diào),25-50%,（每,3-6,個(gè)月）至最低維持量,0.25mg/d.,若最低維持量下哮喘癥狀仍能良好控制至少,1,年，可考慮停藥。,23,.,謝謝！,24,.,
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