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1、Click to edit title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,急性創(chuàng)傷性休克液體復蘇及思考,武漢大學中南醫(yī)院麻醉科 柯劍娟,病例簡介,胡,X,女性,36,歲,主訴：停經,1+,月，間斷下腹痛,7,天,加重,5,小時,5,小時前下腹加痛，持續(xù)性，伴頭暈乏力、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，,2,小時前出現(xiàn)胸悶心悸，由,120,送入我院，,15:40,到達急診室時意識模糊,病例簡介,-,急診科,貧血貌，呼之不應，血壓測不到，查體不能合作。雙瞳孔
2、散大直徑約,5mm,，對光反射消失,心率,50,次,/,分。腹部膨隆，腹部可及肌緊張,立即給予搶救，氣管插管，開放兩條靜脈通路。,B,超檢查示盆腔積液，婦科會診急查尿妊娠反應陽性，行腹腔穿刺抽出不凝血,病例簡介,-ICU,15:50,分 自急診科至手術室途中心跳驟停，給予心外按壓，并急入,ICU,搶救,5,分鐘后心跳恢復。在,ICU,再次出現(xiàn)心跳驟停聽診無心音，無脈搏。再次行心外按壓及腎上腺素搶救后恢復心率約,100,次,/,分。脈搏未觸及,Hgb,83g/L,，,RBC 2.6110,12,，,WBC 29.110,9,，,PLT 31110,9,面色蒼白,，四肢厥冷，瞳孔,5mm,GCS
3、3,分,監(jiān)測,開放深淺靜脈,多巴胺，,愛可松,3,0 mg,入室后,5min,手術開始,入室后,10,min,，,BP,58/26 mmHg,面色逐漸紅潤，四肢體溫上升，瞳孔,5mm,冰帽 多巴胺泵注 愛可松，七氟醚維持,積血,3500ml,；術中,50ml,；晶體,1000ml,；膠體,1500ml,；,RBC 4u,；,FFP 400ml,；血氣,pH 7.2,HGB 62g/L BE-12 5%NaHCO,3,250ml,;,面色逐漸紅潤，四肢體溫上升，瞳孔,5mm,多巴胺減量至,6ug/kg.min,HR=106,BP=?,SPO,2,=,？,HR=75-110,BP=80-120/5
4、0-70,SPO,2,=95-100,HR=88,BP=,110/70,SPO,2,=100,ICU,APTT,、,PT,明顯延長，纖維蛋白原降低，纖維蛋白原降解產物及,D-,dimer,升高,給予抗纖溶藥物，補充凝血因子、新鮮全血、血漿及血小板，維持血壓、控制肺水腫,治療,DIC,無尿，肌酐及血鉀升高,連續(xù)床旁血液濾過治療,恢復腎功能,轉氨酶及肌酐均升高,抗感染、消腫、保肝、抑酸,營養(yǎng)支持、對癥治療,ICU,術后,28h,瞳孔縮小至,3mm,，意識逐漸恢復,術后,8,天,過渡為無創(chuàng)呼吸機輔助、面罩吸氧，直至雙鼻道吸氧,術后,21,天,轉回婦科病房,病房,患者神志清楚，精神可，鼻導管吸氧，自主
5、進食，已下床活動，尿量,310ml,。心電監(jiān)護示心率,96,次,/,分，血壓,135/85mmHg,，,SPO,2,99%,。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音,轉入后行血液透析、支持對癥治療。術后,36,天轉入腎內科，術后,44,天復查無肌酐進行性增高，無酸中毒，暫不予血液透析?；颊咭蟪鲈海和饫^續(xù)口服藥物治療,病例特點,病情危重：兩次心肺復蘇，較長時間（,30min,）,BP,測不出,術后發(fā)生,DIC,、急性腎功能衰竭,最終轉歸良好,病情,判斷失誤,?,機器誤差？,轉歸,救治及時有效？,生命力頑強？,液體的選擇,晶體,or,膠體？,等滲,or,高滲？,時機,延遲,or,及時？,容量？,低容量？
6、,合適的容量？,NIBP,Drager,DeltaXL,NIBP,示波法測血壓通過建立收縮壓、舒張壓、平均壓與袖套壓力波的關系來測定血壓,脈壓波與血壓有較為穩(wěn)定的相關性，而且示波法測血壓時袖套內無拾音器件，操作簡單，抗外界噪聲干擾能力強，還可同時測得平均壓,因此利用示波原理測量的血壓結果比聽診法較為準確,NIBP,測壓法,原理,缺點,波形特征法,通過識別壓力波在收縮壓和舒張壓處的波形特征來判別血壓,測量精度不穩(wěn)定,幅度系數(shù)法,通過確定并辨識收縮壓幅度、舒張壓幅度與最大幅度之間的關系來判別血壓,動脈彈性和動脈內壓力波幅度的變化對特征系數(shù)的影響最大，在收縮壓和舒張壓的測量中可引起,15,20,的誤
7、差,NIBP,有一項研究對,38,例危重病人的有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓進行比較發(fā)現(xiàn)，示波法血壓測量明顯低于直接測量的血壓值，認為袖帶的尺寸和上臂的臂圍的不匹配是造成這種誤差的主要原因,結論：示波法血壓測量對于危重病人的血壓監(jiān)測不準確,Bur A,Accuracy of,oscillometric,blood pressure measurement according to the relation between cuff size and upper-arm circumference in critically ill patients.,Crit,Care Med.2000 Feb;28(2
8、):371-6.,休克,1773,年法國醫(yī)生,LaDran,-SHOCK,一戰(zhàn)中提出,Crile,和,Henderson,首先提出（,1899,，,1910,）休克所表現(xiàn)出來的血流動力學的不穩(wěn)定是由于血管內血容量下降所致，并建議治療應基于恢復血管內容量進行,休克,Cannon,和,Bayliss,（,1923,）觀察到臨床的休克病人，描述為低靜脈壓，低或沒有動脈壓，脈搏微弱，血容量下降，紅細胞計數(shù)或血紅蛋白比值正常或升高，血液堿性下降，代謝減低，體溫下降，皮膚濕冷，面色輕度紫紺，焦慮或意識模糊反應遲鈍,Cannon,（,1918,）提出對于戰(zhàn)爭造成的軀干外傷，在外科手術控制出血之前有意識的低血
9、壓可以使體內出血盡量減少。,之后的一些其他實驗研究，指出無論是用液體復蘇還是使用血管活性藥物，出血還是將增加并導致死亡,Wiggers,休克模型,20,世紀,50,60,年代，,Wiggers,休克模型成為研究休克和復蘇的標準模型。,不可逆休克（,irreversible shock,）、低血壓狀態(tài)、嚴重的低血壓,(MAP=30-40mmHg),、延長出血性低血壓會導致功能性細胞外液（,ECF,），這種細胞外液的不足可以通過,2-3,倍失血量的等滲鹽水來補充，并且實驗動物的存活率大大提高,疑問,缺乏隨機的臨床試驗支持,使用的模型并不能代表當今院前急救和急癥科所遇到的創(chuàng)傷病人,Wiggers,模
10、型并不能充分的還原急性出血創(chuàng)傷病人的病理生理變化。在,Wiggers,的模型中血壓由研究者控制而不是實驗動物對于出血損傷的自身反應，也就是說血壓變成了獨立變量,這些模型可以說是“可控的”出血模型。而在臨床環(huán)境下，出血都是由于循環(huán)中血管破裂造成，直至實行外科止血時才能停止出血,低血壓復蘇,Hypotensive,resuscitation,在過去的,50,年間,對于由于失血造成的低血壓創(chuàng)傷病人主要是盡可能快的輸入大量液體，目標是快速恢復血管內容量使得生命體征接近正常并且保持重要臟器灌注,低血壓復蘇,Hypotensive,resuscitation,越來越多的實驗和臨床資料顯示對于嚴重的尚未控制
11、出血的病例，積極地液體復蘇（,aggressive fluid resuscitation,）可能帶來更差的結果。本來希望通過恢復血壓、提高心輸出量、組織灌注提高生存率，然而結果帶來更多的出血和更高的死亡率,Hypotensive,resuscitation,Dries DJ.Shock.1996 Nov;6(5):311-6.,實驗研究,Bickell,等是最早（,1991,）在較大動物實驗來評價持續(xù)快速容量擴充效果的。在他的研究中豬的腎下動脈開口,5mm,Bickell,WH,Bruttig,SP,Millnamow,GA,et al.The detrimental effects of
12、intravenous crystalloid after,aortotomy,in swine.Surgery 1991;110(3):52936,組別,對照組,積極液體復蘇組,液體量,無液體復蘇,估計出血量的,3,倍給予乳酸林格氏液,出血量,783 85 ml,2142 178,mL,2h,死亡率,0%,100%,研究提示：過度液體復蘇可能帶來致死性的傷害,實驗研究,實驗對象,:,雄性豚鼠,對照組,(Group 1),n=6,未治療組,(Group 2),n=6,正常容量正常血壓液體治療組,(Group 3),n=8,正常容量容許性低血壓液體治療組,(Group 4),n=8,低容量正常血
13、壓液體治療組,(Group 5),n=8,低容量容許性低血壓治療組,(Group 6),n=8,實驗研究,平均動脈壓下降至,(MAP)30 mmHg,開始液體復蘇,.,容許性低血壓液體復蘇組輸液治療直至,MAP=455 mmHg,積極液體治療組,MAP=605 mmHg.,低容量液體治療組采用,6%,羥乙基淀粉正常容量組使用乳酸林格氏液治療。,實驗研究,實驗研究,實驗研究,結論,當在治療中比較壓力效應時，容許性的低血壓治療是最有效的，輸注液體是晶體還是膠體沒有區(qū)別,Comparison of permissive,hypotensive,resuscitation,low-volume flu
14、id,resuscitation,and aggressive fluid resuscitation therapy approaches in,an experimental uncontrolled hemorrhagic shock model.,Deneysel,kontrolsz,hemorajikTurkish,Journal of Trauma 16(3):191-197,晶體,or,膠體？,Title:,結果：,術后,10,天致死率 晶體組：膠體組,=8.41(P=0.01),Kaplan-Meyer,生存曲線：晶體組死亡率,=39.3%,膠體組死亡率,=7.1%(P=0.0
15、04),結論,在嚴重創(chuàng)傷病人液體復蘇過程中，大劑量的晶體液復蘇增加病人死亡率；反之，小劑量的膠體液復蘇降低病人死亡率,Chrissy,Guidry,Elizabeth Gleeson.Initial assessment on the impact of crystalloids,versuscolloids,during damage control resuscitation.journal o f s,urgica,l research 185(2013)294-299,等滲,or,高滲？,組別,等滲,NS(n,=11),高滲,NS(n,=12),高滲,NS+,白蛋白,(n=11),輸液
16、量,30,mL,/kg,1,15 mL/kg,1,15 mL/kg,1,Title:,結論：,在低血壓休克模型中，高滲溶液與,2,倍的等滲生理鹽水在維持機體各項生命體征和氧耗竭的恢復中是等效的,Javier,Urbano,Jess,Lpez-Herce,Comparison of normal saline,hypertonic saline and hypertonic saline colloid,resuscitation fluids in an infant animal model of,hypovolemic,shock.Resuscitation 83(2012)1159 1165,延遲,or,及時復蘇？,一項前瞻性的研究對,598,名軀體穿透傷的成年人（,bp,90 mmHg,死亡情況,死亡,4,例,p0.05,死亡,12,例,p,0.05,并發(fā)癥,6,例（急性腎衰,4,例,凝血障礙,2,例）,p0.01,13,例（,ARDS 1,例,急性腎衰,8,例,凝血障礙,4,例）,p0.01,臨床研究,結論,重度失血性休克麻醉處理上采用延遲復蘇能降低術后病死率及并發(fā)癥,重度失
急性創(chuàng)傷性休克液體復蘇及思考課件
