簡述病例書寫規(guī)范課件

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,簡述病歷書寫規(guī)范,習(xí)水縣人民醫(yī)院,呼吸內(nèi)科,1,2,3,病歷書寫的種類,病歷的功能,病歷書寫的基本要求和內(nèi)容,病歷書寫基本規(guī)范,病歷書寫的種類,住院病歷,住院病歷、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等,門診病歷（包括急診病歷）,4,病歷的功能,診斷疾病的原始材料,醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料,真實反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量,醫(yī)療付費憑據(jù),法律的可靠證據(jù),刑事或民事傷害案件中的證據(jù),商業(yè)保險理賠的依據(jù),醫(yī)療鑒定依據(jù),醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要依

2、據(jù),5,病歷以法律法規(guī)為依據(jù),病歷書寫規(guī)范,醫(yī)療護理常規(guī),醫(yī)療事故處理條例,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,6,書寫病歷的基本要求,嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實,系統(tǒng)完整，條理清晰,語言規(guī)范，描述準(zhǔn)確,字跡清晰，切忌涂改,7,病歷書寫規(guī)范（主要是住院病歷）,住院病歷內(nèi)容包括住院入院記錄、病案首頁、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。,8,入院記錄的要求及內(nèi)容,入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄

3、、,24,小時內(nèi)入出院記錄、,24,小時內(nèi)入院死亡記錄。,入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后,24,小時內(nèi)完成；,24,小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后,24,小時內(nèi)完成，,24,小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后,24,小時內(nèi)完成。,9,入院記錄,主訴,是指促使患者就診的最主要原因,作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)?，要有一定意向?主訴,=,主要癥狀,+,時間,不超過,20,個字或三個主要癥狀,診斷名稱及體征一般不作為主訴，但手術(shù)或化療后再入院的腫瘤患者主訴中允許使用疾病名稱和診斷性術(shù)語,10,入院記錄,現(xiàn)病史,起病情況與主要癥狀出現(xiàn)的時間,主要癥狀的特點,病情發(fā)展和演變過程,伴隨癥狀,

4、記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料,診治經(jīng)過,一般情況,及,其他,11,入院記錄,既往史,本次發(fā)病以前的健康狀況回顧,預(yù)防接種史及傳染病病史,藥物及其他過敏史,手術(shù)、外傷史及輸血史,過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及精神狀態(tài)、肌肉骨骼系統(tǒng)等。,按時間先后順序記錄,診斷肯定者可用疾病名稱加引號，并交代目前疾病狀態(tài),診斷不肯定者，可簡述其癥狀、時間和轉(zhuǎn)歸,12,入院記錄,個人史、月經(jīng)史及家族史,個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。,2.

5、,婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù),、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。,3.,家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。,13,入院記錄,查體、專科情況、輔查及診斷,14,體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。,輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相

6、關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。,初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷（主訴得導(dǎo)出第一診斷）。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。,書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。,病歷書寫,-,首次病程記錄,首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師,書寫的第一次病程記錄（在患者入院,8,小時內(nèi)完成）。,首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論,(,診斷依據(jù)及鑒別診斷,),、診療計劃等。,1.,病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,

7、包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,2.,擬診討論,(,診斷依據(jù)及鑒別診斷,):,根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。,3.,診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,15,病程記錄及要求,病?；颊吒鶕?jù)病情變化，隨時書寫病程記錄，每天至少,1,次，記錄時間具體到分鐘,病重患者至少,2,天一個病程,病情穩(wěn)定患者，至少,3,天一個病程,病情穩(wěn)定慢性患者，至少,5-7,天一個病程,要求,病程記錄須包括：,病人的一般情況及主訴不適癥狀、體檢的重要發(fā)現(xiàn)或變化、輔助檢查的結(jié)果回示及其判斷、診治工作的進展情況、分析病人病情變化

8、可能的原因及處理意見,病程記錄書寫的注意點：,應(yīng)重點突出，簡明扼要、有分析，有判斷、病情又預(yù)見，診療有計劃、切記流水賬,16,上級醫(yī)師來指導(dǎo)肯定得有記錄,上級醫(yī)師查房記錄,：,是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。,主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院,48,小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。,主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。,科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，

9、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。,有些病例不清楚,疑難病例討論記錄,疑難病例指入院,1,周未能確診或診斷明確但持續(xù)治療,2,周未能控制病情的患者。,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。,病人住院超,30,天就得有階段小結(jié)了,階段小結(jié)由,指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。,階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)

10、過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。,19,會診記錄,1.,會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后,48,小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后,10,分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。,會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記

11、錄會診意見執(zhí)行情況。,20,術(shù)前小結(jié),手術(shù)指征不可填診斷名稱,1.,術(shù)前小結(jié)適用于難度相對較低的一、二級手術(shù)。,2.,手術(shù)指征指進行手術(shù)治療的理由，不能簡單地把診斷名作為手術(shù)指征。,3,.急診手術(shù)未進行術(shù)前小結(jié)的，手術(shù)完后及時在病程中補記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況，記錄,“,急診手術(shù)搶救記錄,”,。,四、住院病歷書寫規(guī)范,術(shù)前討論,1.,三、四級手術(shù)必須進行術(shù)前討論并記錄，有術(shù)前討論不重復(fù)書寫術(shù)前小結(jié)。,2.,術(shù)前診斷、主持人小結(jié)內(nèi)容。,3.,急診手術(shù)未進行術(shù)前討論的，手術(shù)完后及時在病程中補記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況，記錄,“,急診手術(shù)搶救記錄,”,。,四、住院病歷書寫規(guī)范,手術(shù)安全核查表,1.,指手術(shù)

12、醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士在麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)后對患者核對情況的記錄。,2.,由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方核對并逐項填寫，,每次核對完成后簽名,。,四、住院病歷書寫規(guī)范,手術(shù)記錄,手術(shù)用材料的名稱、型號、產(chǎn)地、期限等,說明標(biāo)簽貼在手術(shù)記錄頁中,。,四、住院病歷書寫規(guī)范,術(shù)后首次病程記錄,注意事項：,1.,參與手術(shù)者書寫,，標(biāo)題居中，記錄在病程中。,2.,術(shù)后對特殊患者要隨時查看，,對入住,ICU,患者,，術(shù)后,3,天內(nèi)，術(shù)者與,ICU,主管醫(yī)師至少,共同查房,2,次,，,由,ICU,主管醫(yī)師書寫,查房記錄。,四、住院病歷書寫規(guī)范,病人沒了得有死亡記錄及死亡討論,死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患

13、者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后,24,小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。,26,1.,對無完全民事行為能力的患者（,18,歲以下或精神患者等）和具備完全民事行為能力的昏迷患者可不需要授權(quán)而由其法定監(jiān)護人或近親屬簽署知情同意書。,2.1

14、8,周歲以上的成年人具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動。,16-18,周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。,授權(quán)委托書的簽署,病危通知書,病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,28,病人出院了,出院記錄,出院醫(yī)囑,一般包括帶,藥醫(yī)囑、復(fù)查醫(yī)囑、生活醫(yī)囑,三類。,1.,帶藥醫(yī)囑記錄出院患者是否需要帶藥，帶藥信息及用法用量；,2.,復(fù)診醫(yī)囑具體記錄醫(yī)師給患

15、者的復(fù)診時間、復(fù)查項目及建議復(fù)查的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師等；,3.,生活醫(yī)囑具體記載患者出院后的飲食注意事項、生活習(xí)慣注意事項等。,出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后,24,小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,關(guān)于醫(yī)囑的注意事項,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。,長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容

16、、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。,醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注,“,取消,”,字樣并簽名。,一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。,知情同意告知、方式及對象確定,1.,常規(guī)談話方式,：直接與責(zé)任人談話。醫(yī)師介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，醫(yī)師就該方案向患方詳細說明可能的利益之處即不良后果，解答患者疑問，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險，雙方簽名及時間，時間具體到分鐘。,2.,選擇近親屬順序,：患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病患者，,依次為：配偶、父母、成年子女，其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬，朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護責(zé)任人。,患者為未成年人，其父母是法定代理人，父母死亡或沒監(jiān)護能力的依次為：祖父母、外祖父母、兄、姐、關(guān)系密切的其他親屬，朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護責(zé)任的需經(jīng)該患者是、住所地居委會