護(hù)理工作流程 內(nèi)容

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1、第一部分 常規(guī)護(hù)理工作流程 一、新入院患者常規(guī)接診流程 辦公室護(hù)士熱情接待，通知責(zé)任護(hù)士做好準(zhǔn)備 辦入院手續(xù)（急診除外） 1. 安置好床位及用物，保證安全設(shè)護(hù)欄 2. 建立新患者病歷，準(zhǔn)確填寫相關(guān)資料，對急診手術(shù)或危重患者立即做好術(shù)前或搶救準(zhǔn)備 3. 為患者戴好手腕帶，并宣教必要性 完成患者衛(wèi)生處置，更換病員服 責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院告知：介紹醫(yī)護(hù)人員、病區(qū)環(huán)境、相關(guān)制度及規(guī)定 測量生命體征、體重、身高并記錄，進(jìn)行入院護(hù)理評估，做好心理護(hù)理，健康宣教 遵醫(yī)囑實(shí)施相關(guān)治療及護(hù)理 二、新急危重患者接診流程 通知值班醫(yī)生、負(fù)

2、責(zé)護(hù)士、護(hù)士長。（心臟驟停就地心肺復(fù)蘇） 患者平車或輪椅入科,接待者立即安置床位，視病情安置體位 1. 清理呼吸道予以吸氧、建立1—2條靜脈通路、遵醫(yī)囑落實(shí)搶救治療 2. 留置導(dǎo)尿管、采集各項(xiàng)標(biāo)本、心電監(jiān)護(hù)、密切觀察病情變化、生命體征、尿量 3. 視情況備簡易呼吸囊、心電除顫器、氣管插管等用物在床旁 1. 完善搶救記錄、告知、宣教、評估 2. 心理安慰 3. 根據(jù)需要供給便盆、尿壺、水杯、設(shè)護(hù)欄、用約束帶等 4. 入院常規(guī)衛(wèi)生處置 限制探視，保持安靜，讓患者休息 三、患者轉(zhuǎn)床流程 與患者溝通，轉(zhuǎn)患者到相應(yīng)床位

3、 介紹病室環(huán)境、同室病友 轉(zhuǎn)床頭卡、體溫計、用物、小白板健教內(nèi)容 1. 通知責(zé)任護(hù)士轉(zhuǎn)病歷、一覽表、黑板上所有信息、長治卡、臨治本 2. 轉(zhuǎn)注射卡、口服藥本 3. 轉(zhuǎn)口服藥卡 請另一人核對 床單位進(jìn)行終末處置 四、患者轉(zhuǎn)科流程 通知責(zé)任護(hù)士，注銷一覽表、黑板、注射、口服藥卡、執(zhí)行卡 接到轉(zhuǎn)科醫(yī)囑 主班持結(jié)算單到住院處斷帳，告知患者需轉(zhuǎn)科治療 責(zé)任護(hù)士為其辦理相關(guān)用物的退還手續(xù)，到床旁清點(diǎn)病室用品 攜帶當(dāng)日上午藥物，完善后的病歷，陪同患者至轉(zhuǎn)入科室

4、 與該科護(hù)士交接病歷、病情、相關(guān)治療、目前狀況。 與患者告別 床單位進(jìn)行終末處置 5、 患者轉(zhuǎn)院流程 通知轉(zhuǎn)入醫(yī)院做好相應(yīng)準(zhǔn)備 停止各項(xiàng)治療，醫(yī)護(hù)同步協(xié)作，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù) 通知患者、家屬轉(zhuǎn)院時間，與患者、家屬溝通，告知轉(zhuǎn)入醫(yī)院的名稱、科室、時間及相關(guān)事項(xiàng) 執(zhí)行出院醫(yī)囑，注銷各種執(zhí)行卡 根據(jù)患者狀況做轉(zhuǎn)院指導(dǎo) 書寫相關(guān)記錄，做好轉(zhuǎn)院登記，整理病歷 協(xié)助患者整理用物、辦理出院手續(xù)，解除手腕帶 一般患者護(hù)送至病室門口，特殊患者視情況聯(lián)系救護(hù)車或護(hù)送患者轉(zhuǎn)院

5、 床單位進(jìn)行終末處置 六、 患者出院流程 根據(jù)患者的康復(fù)狀況做出院指導(dǎo)，包括休息、飲食、用藥、功能鍛煉、定期復(fù)查和心理護(hù)理，同時注意患者的情緒變化 根據(jù)出院醫(yī)囑，告知患者/家屬出院時間 1. 執(zhí)行出院醫(yī)囑，停止一切有效醫(yī)囑，注銷各種執(zhí)行卡，做好出院登記 2. 清退患者已記賬但尚未使用的藥品、檢查單等 3. 出院帶藥交給患者并詳細(xì)說明 4. 按要求整理病歷 1. 協(xié)助患者整理物品，清點(diǎn)科室用物 2. 協(xié)助辦理出院手續(xù) 3. 解除手腕帶 送患者至病房門口，禮貌道別（特殊情況妥善安排） 撤去床頭卡，清理床單位

6、，進(jìn)行終末處置 七、護(hù)患溝通流程 確定訪談提綱，選擇交談的環(huán)境與時間 開始溝通： 1. 向患者說明本次溝通的目的和大約所需的時間 2. 告知患者在溝通過程中的相關(guān)事項(xiàng) 3. 承諾保護(hù)患者隱私 溝通過程中： 1. 運(yùn)用澄清、引導(dǎo)、核實(shí)等溝通技巧，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受 2. 與患者互動，適時作出反饋；同時將健康教育融入護(hù)患溝通中 3.做好記錄 1.小結(jié)交談內(nèi)容2.征求患者意見3.相約下次溝通的時間和內(nèi)容 評價溝通的效果：是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo) 八、健康宣教流程 與患者溝通，告知教育的目的，

7、取得患者的配合 評估患者病情、健康教育的需求及身心、文化、社會、經(jīng)濟(jì)等狀況 根據(jù)患者的個體需求，制訂健康教育計劃，確定健康教育的目標(biāo)、內(nèi)容及形式 1. 實(shí)施健康教育，對有關(guān)疾病知識、輔助檢查、相關(guān)治療、飲食、運(yùn)動、用藥護(hù)理等進(jìn)行指導(dǎo) 2. 做好相應(yīng)記錄 對實(shí)施健康教育計劃的效果進(jìn)行評價 九、醫(yī)囑執(zhí)行工作流程 醫(yī)生開出醫(yī)囑后，護(hù)士轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑單，執(zhí)行卡上 與另一名護(hù)士查對 根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容與時間準(zhǔn)確執(zhí)行 1. 以書面醫(yī)囑為準(zhǔn)，搶救病人或手術(shù)過程中，可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，復(fù)述一遍確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，事后及時補(bǔ)開書面醫(yī)囑 2. 醫(yī)囑有疑問時須

8、查清楚后再執(zhí)行，有錯誤醫(yī)囑時須拒絕執(zhí)行，并上報科室或主管部門負(fù)責(zé)人 3. 如患者暫時外出，待回病房后補(bǔ)上，醫(yī)囑因故不能執(zhí)行時，及時報告醫(yī)生，并做好護(hù)理記錄 需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，交代清楚，并有交班文字記錄 觀察效果與不良反應(yīng) 十、查對工作實(shí)施流程 醫(yī)囑查對： 1. 班班查對，每日總對 2. 醫(yī)囑單、執(zhí)行卡嚴(yán)格查對無誤后執(zhí)行并簽名，重整醫(yī)囑兩人查對 3. 搶救患者時，口頭醫(yī)囑復(fù)述一遍確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，保留空安瓿，核對后丟棄 4. 有疑問的醫(yī)囑，與醫(yī)師確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行 發(fā)藥、注射、輸液查對： 1. 使用

9、2種以上方法確認(rèn)患者的身份，如床頭卡、手腕帶信息，意識清楚的患者讓其說出自己的姓名與醫(yī)囑信息相符 2. 嚴(yán)格執(zhí)行三查八對 3. 備藥前要檢查藥品質(zhì)量及有效期等；擺藥后須兩人核對 4. 易致敏藥物給藥前要詢問過敏史；使用毒麻、精神藥物要反復(fù)核對，保留空安瓿，在藥物管理記錄本上登記；給多種藥物時注意配伍禁忌，給藥時如患者提出疑問，應(yīng)及時檢查，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行 5. 輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明床號、姓名、藥名、劑量。并留下空安瓿，經(jīng)另一人核對 6. 更換液體時要確認(rèn)患者床號、姓名、核對輸液單床號、姓名、藥名、劑量、用法，無誤時，方可執(zhí)行 手術(shù)安全核查： 1.

10、患者接入手術(shù)室 前：手術(shù)室工作人員與病區(qū)當(dāng)班護(hù)士共同核對患者科室、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位標(biāo)識等 2. 查對配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)資料等 3. 患者進(jìn)入手術(shù)室后，執(zhí)行術(shù)中安全核查無誤并簽名 4. 術(shù)中用藥查對，做好記錄 5. 手術(shù)取下的標(biāo)本查對 6. 手術(shù)后查對，物品數(shù)目與術(shù)前相符 無菌物品查對： 1. 檢查包裝和容器滅菌日期、有效期、滅菌效果指示卡是否達(dá)標(biāo) 2. 使用已啟用的無菌物品，應(yīng)檢查開啟時間，物品質(zhì)量等 輸血查對： 1. 抽血時要由2名護(hù)士到床旁核對交叉配血單和患者的信息，無誤后方可執(zhí)行 2. 憑取血單與血庫人員共同

11、執(zhí)行“三查、八對” 3. 輸血前血液及用物查對 4. 輸血時查對由2名醫(yī)護(hù)人員到患者床旁核對 5. 輸血后再次查對，確認(rèn)無誤后簽名 11、 用藥服務(wù)規(guī)范流程 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，患者用藥要嚴(yán)格查對 根據(jù)藥物種類、性質(zhì)分類放置，毒麻藥品要加鎖，每日清點(diǎn)，用后登記 輸液卡、輸液用藥由兩個以上人員核對并簽名 常用藥定期檢查，及時更換，如出現(xiàn)沉淀、變質(zhì)、過期等嚴(yán)禁使用 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及無菌技術(shù)原則，用藥應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格掌握配伍禁忌 按時巡視病房，根據(jù)病情，藥品性質(zhì)及患者情況調(diào)節(jié)輸液速度，觀察用藥后反

12、應(yīng)，如生命體征變化，皮疹、藥物熱、胃腸道反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)及時通知醫(yī)生，并配合處理。 按程序進(jìn)行報告，填寫藥物不良反應(yīng)報告單上交相關(guān)部門 護(hù)士長隨時檢查各班工作，定時巡視病房，觀察用藥后反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。 12、 藥物不良反應(yīng)護(hù)理關(guān)鍵流程 發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時立即停止給藥，并與患者/家屬溝通取得配合 用藥后嚴(yán)密觀察患者的生命體征，詢問患者的感受 報告值班醫(yī)師或主管醫(yī)師、護(hù)士長 監(jiān)測患者生命體征，必要時做好搶救準(zhǔn)備工作，遵醫(yī)囑正確處理并記錄 密切觀察病情變化并記錄

13、給予患者心理護(hù)理，緩解緊張情緒 1. 按程序進(jìn)行報告 2. 填寫藥物不良反應(yīng)報告單上交相關(guān)部門 保留相關(guān)器具及剩余藥物送檢，并配合有關(guān)部門做好取樣工作。如有爭議，則醫(yī)患雙方在場時進(jìn)行封存 13、 護(hù)理巡視流程 病區(qū)巡視： 1. 病區(qū)設(shè)施如供水系統(tǒng)、空調(diào)、電視機(jī)系統(tǒng)、有關(guān)治療及輔助設(shè)施等 2. 查看病房環(huán)境：如走道房間有無障礙物、地面有無水漬、消防通道是否通暢及病房是否安靜整潔等 3. 查看安全保護(hù)措施：如床擋是否拉好等 1. 一般巡視：包括觀察患者病情、意識、生命體征、飲食、睡眠、大小便情況，觀察皮膚情況、臥位是

14、否舒適，傷口及引流管情況，輸液情況等 2. 重點(diǎn)巡視：危重、手術(shù)、特殊治療的患者及情緒不穩(wěn)定的患者等 詢問患者的主觀感受，了解其身心需求及對護(hù)理工作的意見和建議 1. 根據(jù)患者的具體情況及需求，進(jìn)行有關(guān)的健康知識教育，指導(dǎo)注意事項(xiàng) 2. 耐心解答患者/家屬的疑問 患者入院時： 1. 觀察患者的一般情況，如發(fā)育與體形，飲食與營養(yǎng)，面容與表情，體位、姿勢與步態(tài)、皮膚與黏膜，睡眠情況等 2. 評估患者的生命體征、意識狀態(tài)及心理狀態(tài) 3. 評估患者的?？瓢Y狀和體征 十四、病情觀察關(guān)鍵流程 患者特殊檢查后： 詢問患者有無不適，觀察患者的生命體征，觀察

15、侵入性、有創(chuàng)性檢查后局部情況，有無并發(fā)癥發(fā)生 患者藥物治療后：觀察治療效果和不良反應(yīng) 患者手術(shù)后： 觀察生命體征、意識、傷口、皮膚、引流管、引流液及疼痛情況等 患者病情危重者： 觀察患者意識、生命體征、皮膚、各項(xiàng)臨床指標(biāo)的變化、病情變化發(fā)生的時間及所采取的治療措施等 一般患者加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師，正確處理并記錄 十五、腕帶標(biāo)識工作流程 信息填寫： 入院時，由責(zé)任護(hù)士在腕帶上用圓珠筆清晰、準(zhǔn)確地填寫患者各類信息：姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號等 由兩名護(hù)士共同核對無誤后，經(jīng)患者/家屬確認(rèn)，松緊適宜地佩戴在患者的手腕部，并向患者告

16、知用途及注意事項(xiàng) 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床： 轉(zhuǎn)科交接、病房內(nèi)轉(zhuǎn)床交接，都必須取下腕帶并重新填寫腕帶信息，由兩名護(hù)士核對無誤后，再次給患者佩戴腕帶以確保腕帶標(biāo)識的準(zhǔn)確 在患者住院治療期間，應(yīng)經(jīng)常檢查患者腕帶標(biāo)識，確?；颊唠S身佩戴，腕帶標(biāo)識上記載信息足夠清晰，可辨認(rèn) 佩戴腕帶的部位觀察： 局部皮膚情況，手部血運(yùn)是否良好，松緊度是否舒適等 腕帶解除： 患者出院時由責(zé)任護(hù)士剪斷除去后統(tǒng)一處理，做好相關(guān)記錄 十六、跌倒的預(yù)防及護(hù)理工作流程 1. 評估患者：一般情況，如年齡、病情、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、視聽力、肢體活動度等；是否有易跌倒相關(guān)疾病

17、，如眩暈癥、低血壓等，是否有鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等用藥史 2. 評估環(huán)境：光線是否充足，地面是否過濕，是否有警示牌等 對跌倒高?；颊撸? 1. 根據(jù)評估結(jié)果，篩選高危易跌倒患者 2. 填寫住院患者跌倒危險因素評估表，根據(jù)病情動態(tài)評估，直至高危解除 3. 床頭掛警示牌，在一覽表處明顯標(biāo)識 4. 制訂預(yù)防跌倒的護(hù)理計劃并實(shí)施 5. 嚴(yán)格交接班 1. 進(jìn)行預(yù)防跌倒知識宣教，提高防范意識 2. 環(huán)境安全 患者發(fā)生跌倒時： 1. 護(hù)士立即趕到現(xiàn)場，同時派人通知醫(yī)師 2. 對患者情況進(jìn)行判斷，如測血壓、脈搏、心率、呼吸，判斷意識 3. 配合醫(yī)師對患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情

18、采取必要的急救措施 4. 病情允許，將患者移至病床或平車上 5. 遵醫(yī)囑給予患者對癥處理 6. 通知家屬 7. 密切觀察病情變化，加強(qiáng)護(hù)理，做好傷情及病情記錄 8. 報告護(hù)士長，24小時內(nèi)向護(hù)理部及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報 9. 填寫跌倒事件報告表，認(rèn)真分析原因，提出改進(jìn)措施，上報護(hù)理部 十七、患者外出檢查工作流程 發(fā)放檢查單或預(yù)約單，與患者溝通，告知檢查的名稱、目的、部位、時間、地點(diǎn)、方式及注意事項(xiàng)，取得患者的配合 核對醫(yī)囑、檢查單、床號、姓名、手腕帶信息等 安全護(hù)送患者： 1. 評估患者病情、意識、活動能力、配合程度，了解

19、檢查前的準(zhǔn)備，特殊檢查知情同意書簽字情況等，根據(jù)病情決定運(yùn)送方式和安排陪檢人員 2. 評估用物，檢查輪椅或平車等運(yùn)送工具的安全性能 3. 根據(jù)病情需要備搶救藥物和用物 1. 準(zhǔn)備并核對檢查前用藥，遵醫(yī)囑做好藥物過敏試驗(yàn)，并記錄 2. 危重患者觀察意識，瞳孔變化，外出前測量生命體征并記錄 檢查的過程中： 1. 詢問患者有無不適，密切觀察病情，了解患者需求 2. 妥善固定各種管道，保持通暢，防止脫出，冬天注意保暖 檢查后處置： 1. 安全護(hù)送患者回病房，妥善安置患者，取舒適體位 2. 與責(zé)任護(hù)士交接患者病情及檢查后注意事項(xiàng) 3. 書寫相關(guān)記錄 查看檢

20、查報告單，放于病歷夾中，異常結(jié)果及時報告醫(yī)師處理 十八、特殊檢查規(guī)范服務(wù)流程 一般骨折不能下床活動，60歲以上老年人、兒童，電話通知服務(wù)中心工作人員 核對醫(yī)囑，根據(jù)檢查項(xiàng)目劃價、登帳后通知病人，查對病人床號姓名，做好宣傳 危重病人由醫(yī)師、護(hù)士共同陪護(hù)，準(zhǔn)備好輸液、輸氧用物，必要時備搶救物品，嚴(yán)密觀察病情變化，負(fù)責(zé)病人安全返回 發(fā)生意外時，就地或就近進(jìn)行搶救，并通知科室調(diào)配搶救人員 十九、記出入水量工作流程 與患者、家屬溝通，告知出入水量記錄的目的及注意事項(xiàng)，取得患者的配合 核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息

21、等 1. 評估患者病情、生命體征、飲食等 2. 評估患者文化程度、合作程度 3. 評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備 根據(jù)患者的情況選擇合適的測量容器 1. 測量并記錄進(jìn)水量，包括每次飲水量、食物中含水量、輸液量、輸血量等 2. 測量并記錄出水量，包括大小便，嘔吐物，出血，汗液及引流液等的量進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)異常情況時及時報告醫(yī)師處理 3. 每日19:00進(jìn)行日間小結(jié)，次日7：00行24小時總結(jié)并正確記錄 1. 協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位，清理用物 2. 洗手 健康教育 二十、手術(shù)前護(hù)理工作流程 與患者及家屬溝通，告知手術(shù)時間、麻醉和手術(shù)方式

22、，取得患者的配合 術(shù)前一日核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等 1. 評估患者病情、檢查結(jié)果，了解心理狀態(tài)、飲食，有無義齒、過敏史等 2. 評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備 1. 術(shù)前健康宣教：如胃腸道準(zhǔn)備、洗頭、洗澡，修剪指（趾）甲，保持充足的睡眠等 2. 進(jìn)行心理護(hù)理，消除患者緊張情緒 術(shù)前準(zhǔn)備： 備皮、皮試、交叉合血等，并記錄 術(shù)前晚觀察患者睡眠情況，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑 術(shù)日： 1. 評估患者術(shù)前狀態(tài)，了解女患者月經(jīng)情況，測量生命體征 2. 遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，留置各種管道，如胃管等 3. 協(xié)助患者更換清潔衣褲，保管貴重物品 與手術(shù)室護(hù)士核

23、對，嚴(yán)格交接 二十一、手術(shù)后護(hù)理工作流程 與患者及家屬溝通，告知術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，取得患者的配合 核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等 1. 了解患者的麻醉方式、手術(shù)方式及術(shù)中情況等 2. 評估患者病情、意識、生命體征、傷口、引流管及皮膚情況 3. 評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備 術(shù)后護(hù)理： 1. 根據(jù)麻醉方法，將患者安置正確的體位，妥善固定各種引流管 2. 遵醫(yī)囑予以上氧、心電監(jiān)護(hù)及用藥治療等 3. 協(xié)助患者翻身拍背、咳嗽排痰，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施 4. 了解患者心理狀況，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo) 密切觀察病情變化，如生命體征、皮膚、傷口、

24、引流管、引流液、疼痛強(qiáng)度及并發(fā)癥的觀察等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師并記錄 健康宣教： 飲食（根據(jù)腸蠕動恢復(fù)情況選擇合適飲食）、活動（早期下床活動）、康復(fù)鍛煉（循序漸進(jìn)）、服藥指導(dǎo)（嚴(yán)格按醫(yī)囑服用藥物）等 二十二、護(hù)士交班工作流程 交班前的準(zhǔn)備： 1. 完成本班的一切治療護(hù)理工作，并巡視病房 2. 書寫交班報告及各項(xiàng)護(hù)理記錄 3. 完成清潔衛(wèi)生工作，為下班做好物品準(zhǔn)備 物品交班與接班者共同清點(diǎn)交接物品器械，毒麻、精神藥品與急救用品等 交班： 報告病區(qū)動態(tài)，出、入院和轉(zhuǎn)科患者、手術(shù)患者、危重患者及其他特殊患者情況 床

25、頭交班： 1. 與接班者逐個交待所分管患者情況及護(hù)理工作落實(shí)情況 2. 重點(diǎn)交接病情變化、危重、手術(shù)、特殊檢查治療前后及情緒波動的患者等 3. 交接醫(yī)囑執(zhí)行情況、各種檢查標(biāo)本的采集情況等 將尚未完成的工作向接班者交接清楚，并在護(hù)理工作留言本上記錄（要求內(nèi)容簡明、清晰、扼要） 交接清楚后交班者方能離開 二十三、護(hù)士接班工作流程 接班前的準(zhǔn)備： 1. 接班者提前15—30分鐘到科室 2. 著裝規(guī)范，洗手 物品交接： 與交班者共同清點(diǎn)交接物品器械，毒麻、精神藥品與急救用品等 1. 查閱交班報告、護(hù)理工作留言本及各項(xiàng)護(hù)理記錄

26、 2. 查看病區(qū)環(huán)境，護(hù)士站、治療室、處置室、換藥室及值班室等清潔衛(wèi)生處置完成情況 3. 查看物品準(zhǔn)備情況 接班： 了解病區(qū)動態(tài)和出、入院患者及轉(zhuǎn)科患者、手術(shù)患者、危重患者及其他特殊患者情況 床頭交班： 1.與交班者逐個對所分管患者情況進(jìn)行交接，了解護(hù)理工作落實(shí)情況 2重點(diǎn)交接病情變化、危重、手術(shù)、特殊檢查治療前后及情緒波動的患者等 3. 查看醫(yī)囑執(zhí)行情況、各種檢查標(biāo)本的采集情況等 4. 發(fā)現(xiàn)患者不在病床時立即查問，掌握患者去向 與交班者交接清楚尚未完成的工作，保證護(hù)理工作的連續(xù)性 二十四、護(hù)士床旁交接及協(xié)助翻身護(hù)理工作流程 一、床

27、旁接班流程 1、洗手應(yīng)嚴(yán)格按七步洗手法洗手. 2、問候患者，向患者解釋交班的目的、注意事項(xiàng)，取得配合。 3、評估意識、瞳孔、生命體征的變化，進(jìn)行意識、肌力評分。 4、交接留置管道（中心靜脈置管、PICC、留置針、人工氣道、胃管、尿管)的位置、長度、留置時間、通暢。 5、 交接引流管道(頭、胸、腹部引流管）的位置、長度、時間，引流管放置的高度，引流液顏色、性狀、量。 6、 聽診雙肺呼吸音,吸痰并觀察痰液的顏色、性狀和量. 7、 皮膚交接面部(眼、耳、口、鼻）、枕部、雙上肢、胸部、雙下肢、背部、骶尾部皮膚的完整性，如有壓瘡應(yīng)記錄壓瘡的分期、部位、范圍及處理措施。 8、 應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)

28、的名稱及量，有無殘留,排便情況。 9、 靜脈用藥名稱、劑量、速度、效果。 10、 行機(jī)械通氣者，交接呼吸機(jī)模式、參數(shù)、自主潮氣量，患者是否有自主呼吸或自主呼吸頻率，有無咳嗽、吞咽反射及強(qiáng)度. 11、交接護(hù)理記錄單（體溫、血壓、血糖、中心靜脈壓、出入量、病情）的變化及處理。 12、交接患者特殊護(hù)理,包括患者體位、限制輸液速度、過敏藥物、患者的特殊習(xí)慣、信仰等。 二、患者翻身流程 1、洗手應(yīng)嚴(yán)格按七步洗手法洗手。 2、向患者解釋翻身的目的、過程、注意事項(xiàng)及重要性,取得合作。 3、患者體位無禁忌癥的情況下，暫給患者取平臥位。 4、留置管道的處理，有引流管的患者，防止引流管脫落,引流

29、袋始終低于引流管出口平面。 5、應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)患者暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。 6、應(yīng)用呼吸機(jī)患者，給予傾倒呼吸機(jī)管道的冷凝水，防止翻身過程中反流入氣道造成氣道感染。 7、 監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線、呼吸機(jī)管道應(yīng)適宜松動，防止?fàn)坷颊? 8、 約束患者暫停約束,防止患者意外脫管。 9、 護(hù)士兩人站在床的同一側(cè)，一人托住患者頸肩部和腰部,另一人托住患者臀部和腘窩部,兩人同時抬起患者移向近側(cè).分別托住患者的肩、腰、臀和膝部，輕輕將患者翻向?qū)?cè)。 10、 給予患者拍背，整理床單元,保持床單元整潔干燥。 11、同樣對側(cè)翻身扣背,整理床單元,按側(cè)臥位要求,在患者背部、胸前及兩膝間墊上軟枕。 12、監(jiān)測生命體征,全面評

30、估翻身的效果（包括床面整齊、引流管的位置、呼吸機(jī)管道的位置、患者的體位),并記錄。 注意事項(xiàng)：①頸椎或顱骨牽引者，翻身時不可放松牽引，給予整體翻身。②顱腦手術(shù)者，翻身時頭部不可劇烈翻動，以免引起腦疝.③石膏固定者,防止受壓，觀察血運(yùn)情況. 二十五、危重患者搶救流程 120平車送病人至病房，電話已通知病房 病房患者出現(xiàn)病情變化 搬病人至床上 病床 第一知情通知醫(yī)生、護(hù)士或巡視時發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生 當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士溝通，醫(yī)生書寫醫(yī)囑，護(hù)士核對是否與搶救時口頭醫(yī)囑相符 病情好轉(zhuǎn)，與病人及家

31、屬做好溝通，留1—2名人員繼續(xù)觀察病情，整理床單位 組織搶救 ④總指揮，負(fù)責(zé)各項(xiàng)工作的協(xié)調(diào)，與醫(yī)生口頭醫(yī)囑復(fù)述、配藥（安瓿留查）。對用藥時間、生命體征等做簡單記錄 必要時請麻醉科醫(yī)生氣管插管或氣管切開 醫(yī)生：檢查患者、開醫(yī)囑、胸外心臟按壓 ①判斷意識、心跳、呼吸，采取正確體位，保持呼吸道通暢，必要時吸痰，氧氣吸入或使用簡易呼吸器，心臟驟停者醫(yī)生未到場時，胸外心臟按壓 ②推急救車，放床尾，建立靜脈通路（采用留置針），遵醫(yī)囑采血，準(zhǔn)確用藥（注射前再次復(fù)述，并核對安瓿） ③生命體征監(jiān)測，按需要上心電監(jiān)護(hù)（注意不在靜脈輸液肢體監(jiān)測血壓、血氧）

32、 當(dāng)班者兩人核對安瓿后丟棄，整理急救車，完成其他醫(yī)囑 及時書寫搶救記錄（6小時內(nèi)） 說明:①②③④為按順序到場的醫(yī)務(wù)人 二十六、危重患者交接流程 核對床號、姓名、手腕帶信息等 用物準(zhǔn)備：血壓計、聽診器、手電筒、手消毒劑及專科用物等 與患者/家屬溝通，告知護(hù)士床旁交接的目的，取得患者的配合 評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備 1. 交接患者生命體征、神志、瞳孔，心電監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)的參數(shù)，吸入氧流量及吸痰情況、痰液的顏色、性質(zhì)、量等 2. 查看各種搶救設(shè)備和用物的備用狀況 3. 查看護(hù)理記錄情況 交接患者病情及治療護(hù)理情況：飲食、睡眠、

33、疼痛、 體位、傷口、管道、引流液情況；醫(yī)囑完成及各種檢查標(biāo)本的采集情況和急查化驗(yàn)結(jié)果等；交接需要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容及注意事項(xiàng)，尚未完成的工作 1. 交接患者基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況：頭發(fā)、胡須、指甲長度、手足、會陰、肛門、皮膚、口腔清潔度等 2. 查看安全措施落實(shí)情況：床擋、約束帶（視情況）等的使用情況 1. 整理床單位，清理用物 2. 洗手 與患者、家屬溝通，進(jìn)行心理護(hù)理與健康宣教 二十七、患者從急診科轉(zhuǎn)入病房或ICU交接流程 核對醫(yī)囑、姓名等相關(guān)信息 準(zhǔn)備工作： 1. 電話聯(lián)系接收病房或ICU護(hù)士，告知患者的一般情況，做好相關(guān)準(zhǔn)備 2. 向患者、

34、家屬說明住院的原因，取得配合 3. 評估患者病情、生命體征及轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的情況 4. 協(xié)助辦理住院手續(xù) 5. 整理患者用物 6. 整理急診病歷，完善護(hù)理記錄 7. 根據(jù)病情選擇并檢查轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備與用物 與患者、家屬溝通，告知住院的目的，取得患者的配合 安全轉(zhuǎn)送： 1. 急診科護(hù)士攜帶病歷，根據(jù)患者病情攜帶氧氣等，與醫(yī)師護(hù)士送患者至ICU或病房 2. 密切觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理 交接患者： 1. 協(xié)助病房或ICU護(hù)士妥善安置患者 2. 共同核對患者信息 3. 患者交接：神志、瞳孔、生命體征、皮膚、管道、檢查結(jié)果、搶救治療、用藥情況等

35、 4. 交接患者急診病歷、住院手續(xù)及隨帶用物 5. 雙方確認(rèn)無誤后在交接單上簽名 二十八、患者從急診科至手術(shù)室交接流程 核對床號、姓名、手腕帶信息等 術(shù)前準(zhǔn)備： 1. 電話聯(lián)系手術(shù)室、接收病房或ICU護(hù)士，告知患者的情況，做好相關(guān)準(zhǔn)備 2. 協(xié)助辦理住院手續(xù) 3.嚴(yán)密觀察病情變化，協(xié)助做好術(shù)前各項(xiàng)檢查并收集結(jié)果，遵醫(yī)囑完善術(shù)前準(zhǔn)備 4.整理急診病歷，完善護(hù)理記錄 5.根據(jù)病情選擇并檢查轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備與用物 與患者、家屬溝通，告知手術(shù)的目的及配合要點(diǎn)，取得患者的配合 安全轉(zhuǎn)送： 1.急診科護(hù)士攜帶病歷，根據(jù)患者病情攜帶氧氣等，與醫(yī)

36、師護(hù)士送患者至手術(shù)室 2.密切觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理 交接患者： 1. 與手術(shù)室護(hù)士共同核對患者姓名及手腕帶信息等 2. 患者交接：病情、神志、瞳孔、生命體征、治療用藥情況、檢查結(jié)果、治療、手術(shù)部位及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況等 3. 交接患者急診病歷、住院手續(xù)及隨帶用物 4. 雙方確認(rèn)無誤后在交接單上簽名 二十九、患者從病房至手術(shù)室交接流程 核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等 術(shù)前準(zhǔn)備： 1. 評估患者術(shù)前狀態(tài)，測量生命體征 2. 遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，留置各種管道等 3. 協(xié)助患者更換清潔衣褲，保管貴重物品 4.

37、 完善護(hù)理記錄 與患者溝通，告知手術(shù)的目的及配合要點(diǎn)，取得患者的配合 交接患者： 1. 手術(shù)室工作人員攜帶手術(shù)通知單或手術(shù)室安排表至病區(qū)接患者 2. 與病房護(hù)士共同核對患者基本信息（床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號等）及手腕帶信息 3. 核對手術(shù)名稱、手術(shù)部位標(biāo)識及手術(shù)時間 4. 交接術(shù)前準(zhǔn)備情況：備皮、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、合血單、術(shù)前用藥、留置管道、皮膚完整性等 5. 交接病歷資料、術(shù)前使用抗生素、術(shù)中用藥及其他帶入手術(shù)室的物品 6. 雙方確認(rèn)無誤后在交接單上簽名 安全轉(zhuǎn)送： 1. 根據(jù)患者情況正確選擇合適的運(yùn)送工具與用物 2. 一般手術(shù)患

38、者由手術(shù)室工作人員接入手術(shù)室 3. 危急重癥、特殊治療患者由醫(yī)護(hù)人員與手術(shù)室護(hù)士共同運(yùn)送至手術(shù)室 4. 密切觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師處理 三十、患者術(shù)后從手術(shù)室轉(zhuǎn)入病房交接流程 術(shù)后核對床號、姓名、手腕帶信息等 準(zhǔn)備工作： 1. 電話聯(lián)系接收病房護(hù)士，告知患者在術(shù)中的一般情況，做好相關(guān)準(zhǔn)備 2. 告知家屬，取得配合 3. 評估患者情況，做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作 4. 整理患者用物 5. 整理病歷，完善護(hù)理記錄 6. 檢查轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備與用物 安全轉(zhuǎn)送： 1. 手術(shù)室護(hù)士攜帶病歷，根據(jù)患者病情攜帶氧氣及其他急救物品等，與手術(shù)醫(yī)

39、師、麻醉醫(yī)師共同護(hù)送患者至病房 2. 密切觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理 3. 護(hù)送患者時注意安全防護(hù)，將患者頭偏一側(cè)，防止嘔吐誤吸 交接患者： 1. 協(xié)助病房護(hù)士妥善安置患者 2. 共同核對患者信息 3. 患者交接：神志、瞳孔、生命體征、手術(shù)和麻醉方式、皮膚、術(shù)中情況（包括出血量、尿量等）、傷口敷料、管道、輸液、輸血、麻醉情況及術(shù)后注意事項(xiàng)等 4. 交接患者病歷及隨帶用物和藥品等 5. 雙方確認(rèn)無誤后在交接單上簽名 三十一、患者術(shù)后從手術(shù)室轉(zhuǎn)入ICU交接流程 術(shù)后核對床號、姓名、手腕帶信息等 評估患

40、者情況，做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作；整理患者用物；聯(lián)系ICU護(hù)士，告知患者在術(shù)中的一般情況，做好相關(guān)準(zhǔn)備 告知家屬，取得配合；整理病歷，完善護(hù)理記錄；檢查轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備與用物 手術(shù)室護(hù)士攜帶病歷，根據(jù)情況攜帶氧氣及其他急救物品等，與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同護(hù)送患者至ICU；密切觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時配合醫(yī)師處理；護(hù)送患者時注意安全防護(hù)，將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸 協(xié)助ICU護(hù)士妥善安置患者；共同核對患者信息；患者交接：神志、瞳孔、生命體征、手術(shù)和麻醉方式、皮膚、術(shù)中情況（包括出血量、尿量等）、傷口敷料、管道、輸液、輸血、麻醉情況及術(shù)后注意事項(xiàng)等；交接患者病歷及隨

41、帶用物和藥物；雙方確認(rèn)無誤后在交接單上簽名 三十二、患者從ICU轉(zhuǎn)入病房交接流程 1. 核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等 2. 因特殊情況患者、家屬要求轉(zhuǎn)出ICU，經(jīng)醫(yī)師同意由患者、家屬簽字 準(zhǔn)備工作： 1. 電話聯(lián)系接收病房護(hù)士，告知患者的一般情況，做好相關(guān)準(zhǔn)備 2. 告知家屬，取得配合 3. 整理患者用物 4. 整理病歷，完善護(hù)理記錄 5. 檢查轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備與用物 與患者溝通，取得患者的配合 安全轉(zhuǎn)送： 1. ICU護(hù)士攜帶病歷，根據(jù)患者病情攜帶氧氣及其他急救物品等，與醫(yī)師共同護(hù)送患者至病房 2. 密切觀察

42、患者情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理 交接患者： 1.協(xié)助病房護(hù)士妥善安置患者 2共同核對患者信息 3患者交接：神志、瞳孔、生命體征、皮膚、管道、治療、用藥治療及護(hù)理注意事項(xiàng)，如為手術(shù)患者要交接手術(shù)方式，術(shù)中失血、輸血情況等 4.雙方確認(rèn)無誤后在交接單上簽名 三十三、新生兒從產(chǎn)房轉(zhuǎn)入兒科病房交接流程 核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息、包被用物等 轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備： 1.與兒科護(hù)士聯(lián)系，確定轉(zhuǎn)科時間，告知新生兒基本情況，做好相關(guān)準(zhǔn)備 2.與家屬溝通，告知轉(zhuǎn)科相關(guān)事項(xiàng)，取得配合 3.評估新生兒病情，生命體征及轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的情況 4.

43、整理新生兒用物 5.整理病歷，完善各項(xiàng)護(hù)理記錄 6.填寫交接表 7.根據(jù)病情選擇并檢查轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備與用物 安全轉(zhuǎn)送： 1.護(hù)士攜帶病歷，根據(jù)病情攜帶氧氣等，與醫(yī)師共同護(hù)送新生兒至病房 2.密切觀察新生兒情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理 交接： 1.協(xié)助兒科護(hù)士妥善安置新生兒 2.共同核對新生兒腕帶信息與用物 3.新生兒交接：呼吸、面色、臍部、全身情況及新生兒出生時Apgar評分、吸吮情況及隨帶用物 4.雙方確認(rèn)無誤后在交接單上簽名 第二部分 臨床護(hù)理工作流程 第一節(jié) 生活護(hù)理工作流程 1、

44、 晨間護(hù)理 1. 主動問候患者 2. 與患者溝通，取得患者的配合 1. 評估患者病情、意識、自理能力、衛(wèi)生習(xí)慣及皮膚受壓情況 2. 評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備 1. 整理病房，酌情開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫 2. 用濕掃法清潔并整理床單位，更換被污染的床單位 1. 協(xié)助患者進(jìn)行面部清潔和梳頭 2. 協(xié)助患者刷牙或進(jìn)行口腔護(hù)理 3. 協(xié)助患者床上移動、翻身、咳嗽排痰，檢查皮膚受壓情況，做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理 4. 按需要留取標(biāo)本，更換引流管，維護(hù)管路安全 5. 觀察患者的病情，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師 6. 對患者進(jìn)行活動、飲食、功能鍛煉等方面的指導(dǎo)

45、 1. 整理用物 2. 洗手 2、 晚間護(hù)理 1.主動問候患者 2.與患者溝通，取得患者的配合 1.評估患者病情、意識、自理能力、衛(wèi)生習(xí)慣及皮膚受壓情況 2.評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備 1.整理病房，調(diào)節(jié)室溫，保持病房安靜 2.用濕掃法清潔并整理床單位，按需更換被污染的床單位 3.協(xié)助更衣 1.協(xié)助患者進(jìn)行面部清潔 2.根據(jù)需要協(xié)助患者進(jìn)行床上擦浴、床上洗頭等 3.協(xié)助患者進(jìn)行會陰護(hù)理 4.協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理 5.協(xié)助患者進(jìn)行足部護(hù)理 6.協(xié)助患者床上移動、翻身、咳嗽排痰，妥善固定管道，檢查皮膚受壓

46、情況，做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理 7. 觀察患者的病情，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師 8. 健康宣教，對患者進(jìn)行休息、飲食等方面的指導(dǎo) 9. 創(chuàng)造良好的環(huán)境，促進(jìn)患者入睡 1.整理用物 2.洗手 3、 口腔護(hù)理 核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等 與患者及家屬溝通，告知口腔護(hù)理的目的及配合方法，取得患者的配合 1.評估患者病情、意識、配合程度、口腔衛(wèi)生狀況、自理能力，有無活動性義齒等，選擇口腔護(hù)理液 2.評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備 協(xié)助患者取舒適體位，檢查口腔，有活動性義齒者取下

47、活動性義齒，浸沒于貼有標(biāo)簽的冷開水杯中 1. 頜下墊治療巾，放置彎盤，戴手套，將浸于漱口液中的棉球擰至不滴水，并清點(diǎn)棉球數(shù)，按操作規(guī)程清洗口腔，洗畢再次清點(diǎn)棉球數(shù)目，用紗布擦凈口唇 2. 遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常情況 3. 昏迷患者按昏迷患者口腔護(hù)理要點(diǎn)操作 4.脫手套、洗手 5.詢問并觀察口腔護(hù)理后反應(yīng)，做好記錄 1.協(xié)助患者取舒適體位 2.整理床單位，清理用物 3.健康教育 四、床上洗發(fā) 與患者溝通，告知床上洗頭的目的及配合要點(diǎn)，取得患者的配合 1.評估患者病情、意識、自理能力、個人衛(wèi)生習(xí)慣，頭發(fā)清潔度及頭皮狀況等 2.

48、評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備 1.調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者 2.協(xié)助患者取舒適方便的體位，松開衣領(lǐng)向內(nèi)反折，將毛巾圍于頸下，用棉球塞緊雙耳，鋪橡膠單及大毛巾于枕上，戴眼罩，移枕頭于肩下，洗頭盆放在患者頭下 3.如用洗頭車，將洗頭車盆置于患者后頸部，頭部置于槽口，槽口下部接污水桶 4.如有引流管妥善固定，保護(hù)傷口 洗頭： 1. 調(diào)試水溫 2. 將稀釋后的洗發(fā)劑倒在手心上，兩手揉搓、均勻涂遍頭發(fā)，用手指指腹揉搓頭發(fā)和頭皮 3. 熱水沖凈頭發(fā) 4. 觀察患者病情，了解患者需求 1. 取下頸部毛巾，包住頭發(fā)并擦干，必要時可用電吹風(fēng)吹干頭發(fā) 2. 撤去洗頭用物、眼罩和耳內(nèi)

49、的棉球，用毛巾擦洗臉部 3. 撤去枕上的橡膠單及毛巾，將頭發(fā)梳理成患者習(xí)慣的樣式 1. 協(xié)助患者取舒適臥位，妥善安置管路 2. 整理床單位 3. 清理用物，將脫落頭發(fā)置于紙袋中 健康教育 洗手 五、會陰護(hù)理 核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等 1. 評估患者病情、意識、配合程度、會陰部清潔程度、會陰皮膚黏膜情況，有無傷口、陰道流血、流液情況，有無失禁和留置尿管 2. 評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備 與患者溝通，告知會陰護(hù)理的目的及配合要點(diǎn)，取得患者的配合 會陰沖洗： 1. 協(xié)助患者取仰臥位。雙腿屈膝略外展，注意

50、保暖 2. 將一次性墊巾置于患者臀下，放置便盆，戴手套，操作者左手持沖洗壺，右手用血管鉗夾紗布或棉球，按順序沖洗會陰部，水溫40℃~41℃ 3. 沖洗完畢，用無菌紗布抹干水跡 4. 皮膚黏膜有異常時應(yīng)及時給予正確處理 會陰抹洗： 1. 協(xié)助患者取仰臥位，雙腿屈膝略外展，注意保暖 2. 將一次性墊巾置于患者臀下，將彎盤置于患者兩腿之間，用血管鉗夾抹洗液棉球依順序由內(nèi)向外、自上而下擦洗會陰部，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門 3. 留置導(dǎo)尿管者，由尿道口處向遠(yuǎn)端依次用消毒棉球擦洗 4. 擦洗完后擦干水跡，如皮膚黏膜有異常時應(yīng)及時處理 5. 脫手套、洗手 1. 協(xié)助患

51、者取舒適臥位，并穿好衣褲 2. 整理床單位，清理用物 健康教育 六、溫水擦浴 與患者溝通，告知溫水擦浴的目的及配合要點(diǎn)，取得患者的配合 1. 評估患者病情、合作程度、自理能力、皮膚狀況及有無傷口、管路等 2.評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備 1.調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者 2.放平床尾和床頭支架，患者平臥 3.妥善安置引流管，保護(hù)傷口 擦?。? 1. 浴巾鋪于頸前，將擰至半干的小毛巾纏于手上成手套式，依次擦洗眼、額、鼻翼、面部、嘴部、耳后直至下頜及頸部 2. 協(xié)助患者脫上衣，側(cè)臥，以沐浴乳、較濕及擰干的毛巾按順序先擦洗上肢和雙手

52、 3. 換熱水后擦洗胸腹部，協(xié)助患者側(cè)臥，背向護(hù)士，依次擦洗其背部、臀部 4. 協(xié)助穿上衣，使患者平臥，脫褲子，更換清水及毛巾后，再依次擦洗下肢至踝部 5. 協(xié)助患者斜臥，將兩膝屈起，泡洗雙足，洗凈擦干，幫助患者睡正，抹洗會陰部，協(xié)助穿褲 需要時修剪指（趾）甲，梳頭，更換床單，整理床單位，檢查和妥善安置各種管路 4. 協(xié)助患者取舒適臥位 5. 整理床單位，清理用物 洗手 健康教育 七、床上使用便器 與患者溝通，告知床上使用便器的目的及配合要點(diǎn)，取得患者的配合 1. 評估患者病情、意識、生活自理能力及活

53、動情況 2.評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備 1.調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者 2.協(xié)助患者取平臥位或坐位，脫褲至大腿，將便器放入患者臀下 3.如有引流管應(yīng)妥善安置 4.與患者溝通，詢問患者有無不適 大小便完畢，做好局部清潔衛(wèi)生，取出便器 1. 觀察骶尾部的皮膚情況，有異常及時正確處理 2. 觀察排泄物性狀、顏色、量，必要時留取標(biāo)本送檢，做好記錄 1. 協(xié)助患者取舒適臥位，妥善安置管路 2. 整理床單位 3. 處理排泄物，清潔便器，放回原處，協(xié)助患者洗手，開窗通風(fēng) 健康教育 洗手 8、 留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 用物準(zhǔn)

54、備：便盆、絡(luò)合碘消毒液、消毒棉球數(shù)個、彎盤2個、血管鉗2把、一次性尿袋、一次性手套、一次性墊巾、手消毒液等 與患者溝通，告知操作目的及配合方法，取得患者的配合 1. 評估患者病情、意識、導(dǎo)尿管留置的時間、尿液的顏色、性狀、量，有無尿頻、尿急、尿痛等癥狀 2. 評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備 協(xié)助患者取下肢外展屈膝體位，臀下墊一次性墊巾，彎盤放于患者兩腿之間，戴手套 留置導(dǎo)尿管護(hù)理： 1. 抹洗會陰，清潔消毒尿道口 2. 放出集尿袋內(nèi)的尿液，必要時更換引流袋 3. 檢查管道是否通暢，觀察尿液的顏色、量、性狀等，并記錄 4. 妥善固定導(dǎo)尿管，使尿袋的高度低于恥骨

55、聯(lián)合，防止逆流 訓(xùn)練膀胱反射功能： 采用間歇性夾管方式夾閉導(dǎo)尿管，每2~4小時開放1次，使膀胱定期充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù) 拔管后護(hù)理：鼓勵患者攝入適當(dāng)?shù)囊后w，觀察患者自解小便情況 脫手套、洗手 九、失禁護(hù)理 健康教育 1. 協(xié)助患者取舒適臥位，妥善安置管路 2. 整理床單位，清理用物 1. 用濕毛巾或清水依順序抹洗或沖洗會陰 2. 用干毛巾擦干，使用爽身粉或皮膚保護(hù)劑 3. 根據(jù)病情，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的保護(hù)措施，小便失禁時，女性患 者可采用尿墊、集尿器，必要時遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管，男性患者 可以采用尿套技術(shù) 4.

56、密切觀察病情變化，詢問患者的感受及需求 5. 脫手套、洗手 1. 調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者 2. 協(xié)助患者取下肢外展屈膝體位，墊一次性墊巾，放好便盆（會 陰沖洗時），戴手套 3. 如有引流管應(yīng)妥善安置，注意保護(hù)傷口 1. 評估患者病情、意識、配合程度、失禁情況及會陰部皮膚情況，是否有傷口和引流管等 2. 評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備 與患者溝通，告知失禁護(hù)理的目的及配合方法，取得患者的配合 用物準(zhǔn)備：護(hù)理車上備手套、一次性墊巾、毛巾、臉盆、溫水、便盆、爽身粉或皮膚保護(hù)劑、失禁護(hù)理產(chǎn)品、手消毒液等，必要時備清潔大單、中單、被套等 234 十

57、、協(xié)助患者進(jìn)食進(jìn)飲 用物準(zhǔn)備：碗、筷子或勺子、食物、墊巾、水杯（盛溫開水）、紙巾等 洗手 1. 病情許可者，進(jìn)食后協(xié)助患者保持坐位或半臥位30分鐘 2. 整理床單位，清理用物 協(xié)助進(jìn)食： 1. 餐前并協(xié)助患者洗手，準(zhǔn)備餐桌，根據(jù)病 情選擇坐位或半臥位，頜下圍墊巾 2. 協(xié)助進(jìn)食，關(guān)注進(jìn)餐量，喂湯時從唇邊送 入 3. 詢問患者的感受及需求，觀察有無吞咽困 難、嗆咳、惡心、嘔吐等 4. 進(jìn)食后協(xié)助其飲水、漱口 1. 評估患者病情、意識、自理能力配合程 度、患者飲食類型、吞咽功能、咀嚼能 力、口腔情況、營養(yǎng)狀況，進(jìn)食功能等 2. 了解有無餐

58、前、餐中用藥，有無特殊治 療或檢查 3. 評估環(huán)境、食物及自身準(zhǔn)備 與患者溝通，告知進(jìn)食的目的及配合方法，取得患者的配合 健康教育 需要記錄出入量患者，準(zhǔn)確記錄進(jìn)食和飲水時間、種類、食物含水量和飲水量等 交待注意事項(xiàng)，根據(jù)情況進(jìn)行健康教育 洗手 整理床單位，清理用物 拍背： 1. 從下至上、從外向內(nèi)，背部從第10肋間隙、 胸部從第6肋間隙開始向上叩擊至肩部 2. 協(xié)助患者有效咳嗽、咳痰 3. 觀察痰液的顏色、量、

59、性質(zhì)并記錄 4. 拍背后聽診肺部呼吸音，評價咳痰的效果 翻身： 1. 固定床腳剎車 2. 根據(jù)病情選擇三人翻身法或一人翻身法，協(xié) 助患者翻身 3. 墊軟枕支持身體 4. 檢查受壓部位皮膚，選擇合適的皮膚減壓用 具 5. 開放引流，妥善安置各種管路 6. 了解患者的感受，觀察病情、生命體征的變 化 1. 評估患者的年齡、體重、病情、意識、肢體 活動能力，以及有無傷口、引流管、骨折 牽引等，檢查有無拍背的禁忌癥，聽診肺部 呼吸音，確定痰液明顯部位 2. 評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備 與患者溝通，告知翻身及有效咳痰的目的及配合方法，取得患者的配合

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61、

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63、 記錄翻身的時間和體位，并簽名 用物準(zhǔn)備：中單、聽診器、墊枕、血管鉗等 十一、協(xié)助患者翻身及有效咳嗽 十二、良好體位擺放流程 （一）床上體位擺放——患側(cè)臥位 1。頭有良好的支撐，使頸段屈曲不后伸。 2.患側(cè)上肢應(yīng)前伸,與軀干的

64、角度不少于90度,前臂旋前，腕被動背伸。 3.下肢呈邁步狀，健腿髖、膝屈曲，并有枕頭在下面支撐. （二）床上體位擺放-—健側(cè)臥位 1。頭由枕頭良好支撐. 2?；紓?cè)手臂伸直，下置一枕避免攣縮。 3。健側(cè)下肢伸直，彎曲患側(cè)下肢,置放一枕在患腿下支持并防髖部外展。 （三）床上體位擺放-—仰臥位 1.頭部由枕頭良好支持，不能使胸椎屈曲. 2.在患側(cè)臀部、大腿下放置一個枕頭，使骨盆向前,防止患腿外旋。 3。在患側(cè)肩胛下放一個枕頭,使上肢處于正確抬高

65、的位置，使肘伸、腕 背伸、指伸。 4。下肢伸展,枕頭膝下支持，足跟部墊軟枕。 十三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 1. 記錄翻身的時間，并簽名 2.記錄壓瘡情況、護(hù)理措施及效果 洗手 1. 協(xié)助患者取舒適臥位，如有管路，妥善安置 2.整理床單位，清理用物 用物準(zhǔn)備：護(hù)理車上備臉盆（內(nèi)盛50oc~52oc溫水）、毛巾、床刷、刷套、皮膚減壓用具、壓瘡護(hù)理產(chǎn)品、手消毒液等 壓瘡的處理：評估壓瘡的分期、部位、大小、創(chuàng)面情況等，上報護(hù)理部，分析導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險因素并告知患者、家屬，按壓瘡分期進(jìn)行針對性治療和護(hù)理 交待注意事項(xiàng)，根據(jù)情況進(jìn)行健康教育

66、 壓瘡的預(yù)防： 1. 對壓瘡高?；颊撸瑱z查受壓部位的皮膚，用溫水抹洗背部，選擇合適的皮膚減壓用具或使用半透膜敷料、水膠體敷料加以保護(hù) 2.協(xié)助定時翻身，按需要更換床單位，必要時使用氣墊床、軟枕 1. 評估患者病情、活動能力、壓瘡發(fā)生的危險因素等 2. 出現(xiàn)壓瘡的患者，評估壓瘡的分期、部位、面積等 3.評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備 與患者溝通，告知操作目的及配合方法，取得患者的配合 十四、 臥床患者功能鍛煉流程 評估患者：生命體征、神志、肌力、盡早介入功能鍛煉，根據(jù)病情選擇合適的鍛煉方法。 主動活動： （一)心肺功能鍛煉： 1。心功能：漸進(jìn)性起身增強(qiáng)心功能,每天練習(xí)起身，可先坐起20～30度再至60度，最后坐直(不要坐太久，而應(yīng)多重復(fù)幾次，這才能起到自主神經(jīng)反射功能的恢復(fù)作用,重點(diǎn)不是坐太久,而是坐起的過程）。 2。肺功能:擴(kuò)胸運(yùn)動吹氣球（吹大或吹遠(yuǎn)，或用吸水管往水里吹氣泡)，每日上下午各50～100次，翻身、拍背. (二）腸道功能：每日順時針按摩腹部,促進(jìn)腸蠕動,腹部大便未解可摸到腸型，可由上而下螺旋式按摩，以促進(jìn)排便。 (三）肌肉鍛