病例討論 - 肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥、感染性休克

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1、患者楊**，男，76歲，以“咳嗽、咳痰4天，加劇伴氣促12小時(shí)”為主訴2010年11月29日14時(shí)10分平車入院。緣于入院前4天，受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳中等量黃白色粘痰，尚易咳出，伴有納差、乏力，惡心、嘔吐，無(wú)畏冷、發(fā)熱，無(wú)胸痛、心悸，無(wú)咯血，無(wú)鼻塞、流涕，無(wú)聲嘶、咽痛，自行服用中藥（具體不詳），咳嗽咳痰癥狀較前略有緩解。入院前12小時(shí)患者出現(xiàn)咳嗽加劇，咳大量黃粘痰，且伴有發(fā)熱，呼吸急促，費(fèi)力。急診我院，監(jiān)測(cè)生命征：SPO2 50-60%、HR145次/分、BP168/144mmHgT39.0℃；查血?dú)猓篜H 7.38，PaCO2 37.2mmHg,PaO2 42.5mHg,SPO2 6

2、8.6%,BE -1.3mmol/ml（FIO2 60%)；血常規(guī)：WBC 2.4*10^9/l,NE 88.6%,HGB 120g/l,PLT215*10^9/l；予吸氧，吸痰，霧化，倍司特克+諾佳抗感染、改善循環(huán)等治療，氣促癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。5小時(shí)前，患者血壓下降至83/40mmHg、HR139次/分、R35次/分、SPO2 74%(雙路給氧FIO2 80%),呼吸仍促，考慮I型呼吸衰竭，予緊急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，多巴胺升壓、安塞瑪解痙平喘，強(qiáng)心利尿等對(duì)癥處理，動(dòng)脈血?dú)饣貓?bào)：PH 7.349，PaCO2 40.2mmHg,PaO2 60.6mmHg,SPO2 89.4%,BE -3.5

3、mmol/l（AC模式:VT420ml，f15/次/分，F(xiàn)iO2 100%)。請(qǐng)我科會(huì)診，病情較重，擬"肺部感染 I型呼吸衰竭"收住我科。既往"高血壓病"病史10余年，血壓最高180/80mmHg，平素未規(guī)則服藥及監(jiān)測(cè)血壓，血壓控制情況不詳；發(fā)現(xiàn)"冠心病"3年，未規(guī)則服藥，近期無(wú)明顯胸悶、心悸等不適；1月前于我院診斷“上消化道出血”，經(jīng)制酸、止血、保護(hù)胃粘膜等治療后，近期無(wú)腹部不適，無(wú)嘔血、排黑血便。入院查體：T:38.8℃ BP:90/63mmHg（多巴胺64.8mg/h）P147次/分 SPO2 91%(呼吸機(jī)輔助呼吸:SIMV模式，F(xiàn)IO2 100% PEEP2cmH2O f15次/分)

4、，PC、PS均為14cmH2O)。神志淡漠，查體欠合作。頸無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙側(cè)頸靜脈充盈?？诖桨l(fā)紺，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及大量痰鳴音，左下肺可聞及支氣管呼吸音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間隙與左鎖骨中線交點(diǎn)內(nèi)0.5cm,心相對(duì)濁音界無(wú)擴(kuò)大或縮小，心率147次/分，律齊，A2>P2,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。橈動(dòng)脈脈率147次/分，律齊，毛細(xì)血管搏動(dòng)征陰性，無(wú)水沖脈、槍擊音。腹平坦，腹肌軟，中上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，余腹無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未捫及，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)、雙腎區(qū)無(wú)叩痛，肝頸靜脈回流征可疑陽(yáng)性，腸鳴音1

5、－2次/分。雙下肢輕度凹陷性浮腫，病理征未引出。輔助檢查見(jiàn)大病歷。入院診斷：肺部感染 急性呼吸窘迫綜合征 膿毒血癥 感染性休克 急性腎功能不全 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心功能IV級(jí)。診斷依據(jù)：1）.肺部感染：患者氣促，痰多，雙肺可聞及大量痰鳴音，血象高，胸片提示雙肺多發(fā)感染性病變，故可診斷。2）急性呼吸窘迫綜合征：患者急性起病，突發(fā)氣促，呼吸困難，病情進(jìn)展快，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治龌貓?bào)（2010.11.29 14：13）:PaO2/Fi02<150mmHg(PEEP2cmH2O)，故可診斷，考慮肺部感染所致ARDS可能性大。3）患者高熱，呼吸急促，心率加快，持續(xù)性低血壓，結(jié)合血常規(guī)血象、降鈣素原

6、、尿素氮、肌酐明顯升高，故膿毒血癥、感染性休克、急性腎功能不全可診斷。鑒別診斷：1）肺栓塞：多見(jiàn)于年齡較大，長(zhǎng)期臥床，近期手術(shù)史病人，以突發(fā)胸痛、呼吸困難、咳血為主要表現(xiàn)，患者無(wú)長(zhǎng)期臥床、手術(shù)史，肺栓塞可能性不大，可查D-D、血?dú)?、肺?dòng)脈CTA進(jìn)一步排除；2)急性心力衰竭：患者老年男性，有“高血壓病 冠心病 心功能IV級(jí)”病史，此次突發(fā)氣促、呼吸困難，查體見(jiàn)雙側(cè)頸靜脈充盈，雙下肢輕度凹陷性浮腫；查BNP6681Pg/ml，故需考慮肺部感染導(dǎo)致心衰急性發(fā)作，然患者雙肺未聞及明顯濕性啰音，中心靜脈壓低，予動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CTNI、BNP以協(xié)助診斷。診療計(jì)劃：1.急查床邊心電圖及動(dòng)脈血?dú)夥治霾⑼晟葡嚓P(guān)常規(guī)檢

7、查 2.在治療上予呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染，多巴胺升壓、萬(wàn)汶適當(dāng)擴(kuò)容，安塞瑪解痙平喘，碳酸氫鈉糾酸，改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌等支持對(duì)癥處理，2.予行中心靜脈穿刺術(shù)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，指導(dǎo)補(bǔ)液治療?；颊卟∏槲Ｖ?，告知家屬，表示理解。 戴**主任醫(yī)師：該患者為老年患者，老年人肺部感染常有以下特點(diǎn)：(1)老年人反射能力差，呼吸道保護(hù)功能減弱，且年高、體弱、對(duì)病毒及細(xì)菌侵襲的抵抗力下降，大多患有多種基礎(chǔ)疾病，故易發(fā)生肺部感染。而老年人肺部感染起病隱匿，臨床癥狀多樣且不典型，又易被原發(fā)病癥狀掩蓋，體征有時(shí)不典型，較易延誤診斷及治療。(2)老年人臟器隨著年齡增大，其功能已有所下降，多伴有數(shù)種基礎(chǔ)疾病，

8、各臟器儲(chǔ)備能力下降，在此基礎(chǔ)上發(fā)生肺部感染可使處于功能下降及受損的臟器功能惡化甚至衰竭。(3)肺部感染后易發(fā)生低氧血癥及高碳酸血癥，低氧血癥使組織細(xì)胞能量缺乏，無(wú)法維持正常功能直至衰竭。高碳酸血癥使紅細(xì)胞變形，造成循環(huán)障礙，加重組織缺氧，細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境改變，影響臟器功能。肺功能障礙所致的低氧血癥是促發(fā)多臟器功能衰竭的重要原因。(4)肺部感染后肺組織的損傷可啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，引起微血栓的形成，也可致多臟器功能衰竭。 (5)肺部感染后老年人免疫功能更加低下，機(jī)體清除細(xì)菌能量下降，如不能及時(shí)控制，會(huì)使感染蔓延，加速臟器功能衰竭。隨著患者年齡增大、功能衰竭臟器數(shù)目增多死亡率增高，且多數(shù)病例首先出現(xiàn)呼吸衰竭。

9、而最終多因肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭、心律失常導(dǎo)致循環(huán)衰竭并繼發(fā)引起多個(gè)臟器功能障礙而死亡。肺臟是多臟器功能衰竭的始動(dòng)器官。因此，臨床上應(yīng)嚴(yán)密觀察病情盡早發(fā)現(xiàn)老年肺部感染，予以妥善處理，積極控制感染，合理使用抗菌素，加強(qiáng)排痰，解除支氣管痙攣，保持呼吸道通暢，及時(shí)糾正低氧血癥、組織低灌注、低血容量狀態(tài)及水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)氣管切開(kāi)采用機(jī)械通氣。而此病人肺部感染嚴(yán)重，低氧血癥時(shí)間稍長(zhǎng)，同時(shí)心臟功能差，供氧不足，更加加重其心力衰竭導(dǎo)致循環(huán)衰竭，后出現(xiàn)尿少、腎功能衰竭、乳酸酸中毒、電解質(zhì)紊亂等內(nèi)環(huán)境紊亂，最終引起心跳驟停，起搏器無(wú)法帶動(dòng)心律。因此，臨床上應(yīng)嚴(yán)密觀察病情盡早發(fā)現(xiàn)老年肺部感染，予以妥善處理，積

10、極控制感染，合理使用抗菌素，加強(qiáng)排痰，解除支氣管痙攣，保持呼吸道通暢，及時(shí)糾正低氧血癥、組織低灌注、低血容量狀態(tài)及水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)氣管切開(kāi)采用機(jī)械通氣。該患者入我科后的治療及搶救過(guò)程均較及時(shí)、有效的，卻搶救成功了一次，但最終因年齡大，加之機(jī)體免疫力低下，基礎(chǔ)病多，而最終無(wú)法挽回，從中我們也應(yīng)該多積累經(jīng)驗(yàn)加強(qiáng)對(duì)老年性肺部感染的控制。 林**副主任醫(yī)師：該患者有“高血壓”、“糖尿病”等基礎(chǔ)疾病史，且其年齡大，正常情況下隨著年齡的增長(zhǎng), 老年人肺臟的結(jié)構(gòu)和功能將發(fā)生相應(yīng)改變, 主要表現(xiàn)在:(1) 氣管、支氣管黏膜屏障和免疫功能減退, 容易受到內(nèi)毒素和外界致病源的攻擊和侵害; (2) 肺順

11、應(yīng)性下降,呼吸系統(tǒng)氣體交換代償能力減退; (3) 呼吸肌功能下降,呼吸儲(chǔ)備功能減退; (4) 呼吸系統(tǒng)對(duì)其它器官功能的依賴性增加, 其它器官的功能減退容易損傷肺的抵抗能力和功能代償能力。故老年人肺臟與機(jī)體其它器官相比, 更容易受到病原體感染, 而且在感染后具有以下臨床特點(diǎn): ( 1) 由于合并多種慢性疾病, 使得病情復(fù)雜多變; (2) 由于機(jī)體反應(yīng)能力差, 臨床表現(xiàn)常不典型; ( 3) 易引起其它重要器官功能受損,誘發(fā)多器官功能衰竭; ( 4) 對(duì)抗生素治療不敏感; (5) 易出現(xiàn)耐藥病菌和多重感染。現(xiàn)該患者衰老，體弱，咳嗽無(wú)力，易產(chǎn)生墜積性肺炎，且其存在嚴(yán)重的慢性肺間質(zhì)纖維化改變，抵抗力差，

12、最終致呼吸衰竭而死亡。故注意臥床患者護(hù)理，積極早期控制老年人肺部感染，保護(hù)其它重要臟器功能, 防止多器官功能衰竭應(yīng)為治療的關(guān)鍵所在。 楊**醫(yī)師：根據(jù)既往病史、體征及各種輔助檢查，患者"肺部感染，II型呼吸衰竭，心力衰竭，腎功能衰竭，肺性腦病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能IV級(jí)，高血壓病2級(jí)（極高危），腔隙性腦梗塞，電解質(zhì)紊亂，右眼白內(nèi)障術(shù)后，右側(cè)股骨頸陳舊性骨折"等診斷可明確?；颊叽嬖趪?yán)重心肺腦血管疾病，且患者長(zhǎng)期臥床，反復(fù)發(fā)生肺部感染，呼吸衰竭，肺功能差，二氧化碳潴留并出現(xiàn)肺性腦病，乳酸酸中度，入我科后予積極抗感染、祛痰、氣管插管機(jī)械通氣、安裝心臟臨時(shí)起搏器，保護(hù)其他臟器功能等治

13、療，并予積極搶救，延長(zhǎng)了患者生存時(shí)間，但由于患者高齡，基礎(chǔ)病多，心肺功能嚴(yán)重衰竭邊緣，此次肺部感染無(wú)法控制，更加重了呼吸衰竭、心力衰竭，后出現(xiàn)室性心律，最后起搏器無(wú)法帶動(dòng)心跳致心跳驟停而死亡，綜合這些因素考慮肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭、肺性腦病為導(dǎo)致患者死亡的主要原因。 吳**副主任醫(yī)師：該患者有"高血壓"、"冠心病"等基礎(chǔ)疾病史，且其年齡大，正常情況下隨著年齡的增長(zhǎng), 老年人肺臟的結(jié)構(gòu)和功能將發(fā)生相應(yīng)改變, 肺臟與機(jī)體其它器官相比, 更容易受到病原體感染?，F(xiàn)該患者長(zhǎng)期臥床，排痰能力差，肺部感染不易控制，且其存在嚴(yán)重的心腦血管基礎(chǔ)疾病，抵抗力差，心肺功能基礎(chǔ)差，最終肺部感染無(wú)法控制致循環(huán)、呼吸衰竭并引起相關(guān)其他臟器功能障礙而死亡。而此病人入院即出現(xiàn)低氧血癥，缺氧時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸后仍改善不明顯，且出現(xiàn)心跳驟停，予心肺復(fù)蘇，但生命征仍不穩(wěn)定，腎功能惡化，電解質(zhì)紊亂難以糾正，內(nèi)環(huán)境紊亂，乳酸酸中毒、高鉀血癥等可進(jìn)一步惡化心功能，從而可導(dǎo)致心跳驟停，心臟起搏器無(wú)法帶動(dòng)， 如能盡早及時(shí)行CRRT糾正電解質(zhì)、酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，可能增加搶救成功率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。