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1、 麻醉前準備和麻醉前用藥(Preanesthetic preparation and Preanesthetic medication)第一節(jié)第一節(jié) 麻醉前準備的目的麻醉前準備的目的 使病人在體格和精神兩方面均處于可能使病人在體格和精神兩方面均處于可能達到的最佳狀態(tài)，以增強病人對麻醉和手術達到的最佳狀態(tài)，以增強病人對麻醉和手術的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的發(fā)生，減少麻醉后的并發(fā)癥。避免麻醉意外的發(fā)生，減少麻醉后的并發(fā)癥。麻醉前準備 麻醉前病情評估 ASA分級與手術耐受力 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)將病情分為5級麻醉前病情評估 1. 麻
2、醉前病情評估的必要性： 2. 訪視病人的內(nèi)容： 詢問病史，手術麻醉史、吸煙史、藥物過敏史及藥物治療情況； 平時體力活動能力及目前的變化。 重點檢查生命體征，心、肺及呼吸道，脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)，并對并存病的嚴重程度進行評估。 根據(jù)訪視和檢查結果，對病情和病人對麻醉及手術的耐受能力作出全面評估。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)將病情分為5級，對病情的判斷有重要參考價值。ASA分級與手術耐受力 -級病人對麻醉和手術的耐受性良好，風險性較小。 級病人的器官功能雖在代償范圍內(nèi)，但對麻醉和手術的耐受能力減弱，風險性較大，如術前準備充分，尚能耐受麻醉。 IV級病人因器官功能代償不全，麻醉和手術的風險性很大，即使術前準
3、備充分，圍手術期的死亡率仍很高。 級者為瀕死病人，麻醉和手術都異常危險，不宜行擇期手術。第二節(jié) 麻醉前準備的任務 【摘要】 (一)糾正或改善病理生理狀態(tài)（體格準備） (二)精神狀態(tài)的準備 (三)胃腸道的準備 (四)麻醉設備、用具及藥品的準備（一）術前糾正或改善病理生理狀態(tài)（一）術前糾正或改善病理生理狀態(tài) 1. 營養(yǎng)狀況： 2. 水、電解質平衡： 3. 手術前合并內(nèi)科疾?。?a. 心腦血管疾患：高血壓、冠心病、腦血管病 后遺癥 b. 代謝疾患：糖尿病、甲亢等 c. 呼吸系統(tǒng)疾患：COPD、哮喘等 4. 及時停用在術前應停用的藥物 如單胺氧化酶抑制藥、 三環(huán)類抗抑郁藥以及阿司匹林等抗凝藥。 （二）
4、精神狀態(tài)的準備（二）精神狀態(tài)的準備 1.1.解除病人對麻醉和手術的恐懼、顧慮和增強病人對戰(zhàn)勝疾病的信心。在訪視病人時，應以關心和鼓勵的方法消除其思想顧慮和焦慮心情。必要時可酌情將麻醉方法，術中可能發(fā)生的不適感及應該配合的情況，向病人作恰當?shù)慕忉?。耐心聽取和解答病人提出的問題，以取得病人的理解、信任和合作。 2.病人對麻醉醫(yī)師的信任將 比任何鎮(zhèn)靜藥都有效。（二）精神狀態(tài)的準備（二）精神狀態(tài)的準備 3. 對于過度緊張而難以自控者，應以藥物配合治療。 4. 有心理障礙者，應請心理學家協(xié)助處理。（三）胃腸道的準備 擇期手術病人，嚴格執(zhí)行麻醉前的禁食、禁飲。 (為避免圍手術期間發(fā)生胃內(nèi)容物反流、嘔吐或誤
5、吸，及由此而導致的窒息和吸入性肺炎等)。 1、成人擇期手術前應禁食12小時，禁飲4小時， 2、小兒術前應禁食(奶)4-8小時，禁水2-3小時。 （三）胃腸道的準備 3 3、嚴重創(chuàng)傷病人、急腹癥病人、產(chǎn)婦等急癥病人也應充分考慮胃排空問題：雖距末餐進食已超過8h，亦應視作“飽胃”（full stomach)病人對待。 因為飽胃又需立即手術者，即使是區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉，也有發(fā)生嘔吐和誤吸的危險。對“飽胃”又需作全麻者，應“清醒氣管內(nèi)插管”；有較豐富經(jīng)驗和熟練技巧者也可考慮在助手將病人環(huán)狀軟骨壓向食管的條件下，作快速誘導氣管內(nèi)插管。（三）其他的一般準備（三）其他的一般準備 體位的適應性鍛練 腸道的準
6、備 膀胱的準備 （四）麻醉設備、用具及藥品的準備（四）麻醉設備、用具及藥品的準備 為了使麻醉和手術能安全順利進行，防止任何意外事件的發(fā)生，必須做到： 1. 麻醉前必須對麻醉機、監(jiān)測儀、麻醉用具及藥品進行準備和檢查。 2. 無論實施何種麻醉，都必須準備麻醉機、急救設備和藥品。（四）麻醉設備、用具及藥品的準備（四）麻醉設備、用具及藥品的準備 3. 麻醉期間除必須監(jiān)測病人的生命體征，如血壓、呼吸、ECG、脈搏和體溫外，還應根據(jù)病情和條件，選擇適當?shù)谋O(jiān)測項目，如脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2分壓(ETCO2)、直接動脈壓、中心靜脈壓(CVP)等。 4. 在麻醉實施前對已準備好的設備、用具和藥品
7、等，應再一次檢查和核對。主要檢查麻醉機密閉程度、氣源及其壓力、吸引器、麻醉喉鏡、氣管導管及連接管等，術中所用藥品，必須經(jīng)過核對后方可使用。多多功功能能麻麻醉醉機機多參數(shù)多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)護儀 面罩、喉鏡及纖支鏡面罩、喉鏡及纖支鏡 氣氣 管管 導導 管管 及及 喉喉 罩罩硬膜外穿刺包硬膜外穿刺包腰麻穿刺包腰麻穿刺包常用急救藥品常用急救藥品 中心吸引設備中心吸引設備中心供氧設備中心供氧設備中心吸氧設備中心吸氧設備 中心呼叫設備中心呼叫設備 麻醉選擇包括麻醉方法和麻醉藥物（包括輔助用藥）的選擇。選擇的依據(jù)或影響因素包括： 1.病人的情況病人的情況 如年齡、擬手術治療的疾病與并存癥及其嚴重程度、重要臟器功
8、能、情緒與合作程度、肥胖程度、病人意愿等。 2.手術方面手術方面 包括手術部位、手術方式、估計失血情況、術者的特殊要求與技術水平等。 3.麻醉方面麻醉方面 包括麻醉者的業(yè)務水平、經(jīng)驗或習慣、麻醉設備和藥品方面的條件等。 不能將麻醉選擇絕對化，麻醉管理更重要。第四節(jié) 麻醉前用藥(premedication) (一)目的 (二二)藥物選擇藥物選擇原則原則 (三三)常用藥物常用藥物:安定鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿藥、 H2-組胺受體拮抗藥 麻醉前用藥的目的1使病人情緒安定、合作，減少恐懼，解除焦 慮2減少某些麻醉藥的副作用，如呼吸道分泌物 增加，局麻藥的毒性作用等3調(diào)整自主神經(jīng)功能，消除或減弱一
9、些不利的 神經(jīng)反射活動，特別是迷走神經(jīng)反射4緩解術前疼痛麻醉前用藥的基本原則麻醉前用藥的基本原則 （一）麻醉前用藥的確定（一）麻醉前用藥的確定 1. 病人情況：精神狀態(tài)、有無疼痛、過去應用鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛藥的情況。還應考慮對并存癥的用藥。 2. 擬用的麻醉方法和麻醉藥 主要考慮各種麻醉方法的特點和麻醉藥的藥理特點。麻醉前用藥的基本原則麻醉前用藥的基本原則(二) 減少麻醉前用藥劑量的情況： 需酌減鎮(zhèn)靜安定藥、催眠藥、中樞性鎮(zhèn)痛藥等抑制性藥物劑量者：1、 一般狀況差、年老體弱者、惡病質、休克、及甲狀腺功能低下者，對催眠鎮(zhèn)靜藥及鎮(zhèn)痛藥都較敏感，用藥量應減少。 2、一歲以下嬰兒一般不用麻醉前用藥的基本
10、原則麻醉前用藥的基本原則（三）禁用或慎用麻醉性鎮(zhèn)痛藥者：禁用或慎用麻醉性鎮(zhèn)痛藥者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、顱內(nèi)壓增高等禁用。嗎啡禁用于臨產(chǎn)婦。如將哌替啶用于臨產(chǎn)婦，以在胎兒娩出前1h以內(nèi)或4h以上為宜。（四）需酌增抑制性藥物劑量者：需酌增抑制性藥物劑量者： 年輕體壯或甲亢病人，用藥量應酌增。麻醉前用藥的基本原則麻醉前用藥的基本原則（五）抗膽堿藥劑量宜較大者：（五）抗膽堿藥劑量宜較大者：施用硫噴妥鈉、氯胺酮、羥丁酸鈉、氟烷等麻醉藥或作椎管內(nèi)麻醉（低位者不一定用），或病人原有心動過緩（用阿托品），或需借助于東莨菪堿的鎮(zhèn)靜作用。小兒腺體分泌旺盛，按體重計算其劑量較成人用量為大。（六）宜少用或不用抗
11、膽堿藥者：六）宜少用或不用抗膽堿藥者：病人有心動過速、甲狀腺功能亢進、高熱等，氣候炎熱或室溫過高。如必須用抗膽堿藥，以用東莨菪堿為宜。青光眼病人一般忌用。麻醉前用藥的基本原則麻醉前用藥的基本原則（七）七）多種麻醉前用藥復合應用時，多種麻醉前用藥復合應用時，應根據(jù)藥物的作用相應酌減劑量。 （八）（八）對于急癥病人，對于急癥病人，必要時以經(jīng)靜脈小量應用為宜（九）麻醉前用藥的給藥時間： 一般在麻醉前30-60分鐘肌肉注射。精神緊張者，可于手術前晚口服催眠藥或安定鎮(zhèn)靜藥，以消除病人的緊張情緒。常用的麻醉前用藥常用的麻醉前用藥安定鎮(zhèn)靜藥安定鎮(zhèn)靜藥催眠藥催眠藥鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥抗膽堿藥抗膽堿藥 H H2 2-
12、-組胺受體拮抗藥組胺受體拮抗藥（一）安定鎮(zhèn)靜藥（一）安定鎮(zhèn)靜藥（tranquillizers, sedatives) ： 具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及抗驚厥作用，對局麻藥的毒性反應也有一定的防治作用。 常用藥有：常用藥有： 1. 苯二氮卓類苯二氮卓類（benzodiazepines) 2. 丁酰苯類丁酰苯類（butyrophenones) 3. 吩噻嗪類吩噻嗪類 (phenothiazines) 安定鎮(zhèn)靜藥安定鎮(zhèn)靜藥 1. 苯二氮卓類（苯二氮卓類（benzodiazepines) :具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性肌肉松弛作用，有順行性遺忘作用。呈劑量依耐性，個體差異大 。常用藥有：常用藥有
13、： 地西泮(安定，diazepam)，成人口服量為2.5-5mg，靜脈或肌肉注射量為5一10mg。 咪達唑侖(咪唑安定，midazolam)，成人口服量為10-15mg，肌肉注射量為5-10mg。 氟硝西泮（氟硝安定 ，flunitrazepam）安定鎮(zhèn)靜藥安定鎮(zhèn)靜藥 2、丁酰苯類（丁酰苯類（butyrophenones)：具有較強的鎮(zhèn)靜、安定、解焦慮和制吐作用。 常用者為氟哌利多（droperidol) 3、吩噻嗪類吩噻嗪類 (phenothiazines)：有較強的鎮(zhèn)靜、抗吐作用和抗組胺作用， 常用者為異丙嗪（promethazine),商品名為非乃 更（phenergan）成人肌肉注射量
14、為12.5-25mg。（二）催眠藥（二）催眠藥 具有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，一般認為對預防局麻藥毒性反應有一定效果。 常用為：巴比妥類藥常用為：巴比妥類藥 1、苯巴比妥(魯米那，phenobarbital)，成人口服量為30-60mg，肌肉注射量為0.1-0.2g。 2、司可巴比妥(速可眠，secobarbital)，成人口服量為01-0.2g，肌肉注射量為01-02g。（三）鎮(zhèn)痛藥（三）鎮(zhèn)痛藥 具有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，與全麻藥有協(xié)同作用，減少麻醉藥用量。椎管內(nèi)麻醉時作為輔助用藥。能減輕內(nèi)臟牽拉反應。 常用藥有：阿片類藥（常用藥有：阿片類藥（opiates) opiates) 或阿片類物質或阿片類
15、物質 1、嗎啡(morphine)，成人用量為5一10m，皮下注射。 2、哌替啶（度冷丁，pethidine)，成人肌肉注射量為25-100mg。 3、美沙酮（methadone) （四）抗膽堿藥（四）抗膽堿藥 能阻斷M膽堿能受體，抑制腺體分泌而減少呼吸道粘液和口腔唾液的分泌，解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮對心臟的抑制等作用。 常用藥有：常用藥有： 1、阿托品(atropine)，成人用量為05mg，皮下注射。 2、東莨菪堿(scopo1amine)，成人肌肉注射量為03mg。 3、格隆溴銨 （glycopyrronium bromide or glycopyrrolate)，又名胃長寧，成人肌
16、肉注射量為48g/kg。（五）（五）H H2 2- -組胺受體拮抗藥組胺受體拮抗藥 抑制組胺、胃泌素和M-膽堿受體激動劑引起的胃酸分泌，使胃液量及胃液中H+下降。常用藥有：常用藥有： 1. 西米替?。╟imitidine) 2. 雷尼替?。╮anitidine) 3. 法莫替丁（famotidine) 4. 尼扎替?。╪izatidine) 無論采用何種麻醉方法都應事先作好準備與檢查工作。無論施行任何麻醉方法都應準備好全套全身麻醉用具，以備不時之需。 對麻醉設備、器材的檢查宜有序進行，以免遺漏。 一、氣源的檢查 二、麻醉機的檢查 三、氣管插管用具和藥品等的檢查 四、監(jiān)測儀器的檢查 核對：核對：病人病人 術前用藥術前用藥 擬施手術擬施手術 手術部位手術部位 謝 謝
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