第二十六單元 胸部損傷

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1、word 第二十六單元胸部損傷 考情分析 2004 2005 2006 合計 ZY 2 2 1 ZL 二十六、胸部損傷 1．肋骨骨折 （1）?????? 解剖特點 （2）?????? 多根多段肋骨骨折（胸壁軟化）的病理生理 （3）?????? 肋骨骨折的臨床表現(xiàn) （4）?????? 肋骨骨折的治療方法 2．損傷性氣胸 （1）?????? 閉合性氣胸的治療 （2）?????? 開放性氣胸的病理生理 （3）?????? 開放性氣胸急救處理 （4）?????? 胸膜腔閉式引流的方法 （5）?????? 力性氣胸的臨床表現(xiàn)

2、 （6）?????? 力性氣胸的急救處理 3．損傷性血胸 （1）?????? 血胸的來源 （2）?????? 損傷性血胸的病理生理 （3）?????? 進行性出血的判定 4．心臟損傷 心包壓塞的臨床表現(xiàn)和體征 1．肋骨骨折 暴力直接作用于肋骨，可使肋骨向彎曲折斷，前后擠壓暴力使肋骨腋段向外彎曲折斷。 （1）?????? 解剖特點：好發(fā)肋骨：4－7；中間四根，比較固定且靠外。 相關(guān)知識： 第l～3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護，不易發(fā)生骨折。 第4～7肋骨長而薄，最易折斷。 第8～1 0肋前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，第11～l 2肋前端游離，彈性都

3、較大，均不易骨折。 好發(fā)年齡：成年和老年人； 好發(fā)部位：直接暴力承力處、間接暴力向外折斷、病理骨折 協(xié)和習(xí)題．肋骨骨折最常見于 A 1-3肋 B 4-7肋 C 8-10肋 D 11-12肋 E肋弓 答案；B （2）多根多處肋骨骨折（胸壁軟化）的病理生理：記住——兩個多 多根多處肋骨骨折（包括兩根兩處）時有反常呼吸運動和縱隔撲動及病理生理改變。 單根或數(shù)根肋骨單處骨折，其上、下有完整的肋骨支持胸廓，對呼吸功能的影響不大。多根多處骨折因前后端失去支撐，使該部胸廓軟化，產(chǎn)生反常呼吸運動。 多根多處肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟

4、化區(qū)胸壁陷，呼氣時外突，又稱為連枷胸。 肋骨骨折斷端可刺激肋間神經(jīng)產(chǎn)生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時加劇。 胸痛使呼吸變淺、咳嗽無力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不和肺部感染。 胸壁可有畸形，局部明顯壓痛，擠壓胸部疼痛加重，甚至產(chǎn)生骨摩擦音，即可與軟組織挫傷鑒別。 骨折斷端向移位可刺破胸膜、肋間血管和肺組織，產(chǎn)生血胸、氣胸、皮下氣腫或咯血。 連枷胸常伴有廣泛肺挫傷、挫傷區(qū)域的肺間質(zhì)或肺泡水腫導(dǎo)致氧彌散障礙，出現(xiàn)低氧血癥。 胸部x線照片可顯示肋骨骨折斷裂線和斷端錯位，但前胸肋軟骨骨折并不顯示x線征象。 【真題庫】18．單側(cè)多根多處肋骨骨折最嚴重的生理改變是(2005)

5、 A．疼痛，呼吸運動減弱 B．胸壁軟化，反常呼吸 C．咳嗽，血痰 D．嚴重皮下氣腫 E．出血，休克 答案:B(2005) 協(xié)和習(xí)題．能出現(xiàn)反常呼吸的肋骨骨折是 A兩根肋骨骨折 B兩根以上肋骨骨折 C雙側(cè)肋骨單根骨折 D多根多處肋骨骨折 E多發(fā)性肋軟骨骨折 答案；D A、 反常呼吸（連枷胸，也稱浮動胸壁）：（前胸壁軟化）吸氣陷、呼氣外膨：如圖 B、 縱隔撲動：軟化區(qū)較大，呼吸時兩側(cè)胸膜腔壓力不平衡，縱隔左右擺動（吸健呼患，縱隔在健側(cè)和正中間擺動），造成PaO2↓和CO2↑，靜脈回流受阻，嚴重時可致呼吸和循環(huán)衰竭： 吸氣

6、時，健側(cè)的胸膜腔呈負壓，故縱膈向分健側(cè)移動。 開放性氣胸 也可造成 　　由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口,胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進行胸膜腔，形成開放性氣胸。傷側(cè)胸腔壓力等于大氣壓，肺受壓萎陷，萎陷的程度取決于肺順應(yīng)性和胸膜有無粘連。健側(cè)胸膜腔仍為負壓，低于傷側(cè)，使縱隔向健側(cè)移位，健側(cè)肺亦有一定程度的萎陷。同時由于健側(cè)胸腔壓力仍可隨呼吸周期而增減，從而引起縱隔擺動（或撲動）和殘氣對流（或擺動氣），導(dǎo)致嚴重的通氣、換氣功能障礙?？v隔擺動引起心臟大血管來回扭曲以及胸腔負壓受損，使靜脈血回流受阻，心排出量減少?？v隔擺動又 　　可刺激縱隔及肺門神經(jīng)叢，引起或加重休克（稱之為

7、胸膜肺休克）。另外，外界冷空氣不斷進出胸膜腔，不但刺激胸膜上的神經(jīng)未稍，還可使大量體溫及體液散失，并可帶入細菌或異物，增加感染機會。同時伴有胸臟器傷或大出血，使傷情更為加重。胸壁開放性創(chuàng)口（吸吮傷口）愈大，所引起的呼吸與循環(huán)功能紊亂愈嚴重。當(dāng)創(chuàng)口大于氣管直徑時，如不及時封住，常迅速導(dǎo)致死亡。有的胸腔穿透傷，空氣雖可在受傷時由外界進入胸膜腔，但隨即創(chuàng)口迅速閉合，胸膜腔與外界隔絕，所形成的氣胸不能稱之為開放性氣胸。 　　開放性氣胸病人常在傷后迅速出現(xiàn)嚴重呼吸困難、惶恐不安、脈搏細弱頻數(shù)、紫紺和休克。檢查時可見胸壁有明顯創(chuàng)口通入胸腔，并可聽到空氣隨呼吸進出的“嘶－嘶”聲音。傷側(cè)叩診鼓音，呼吸音消

8、失，有時可聽到縱隔擺動聲。 反常呼吸在體外可見，縱隔撲動胸腔,開胸時可見到。一外一 【真題庫】1．縱隔撲動主要發(fā)生在 A.胸部擠壓傷 B.多發(fā)性肋骨骨折 C.閉合性氣胸 D.開放性氣胸 E.力性氣胸 答案：D 【ZL】1．縱隔撲動主要發(fā)生在 A.胸部擠壓傷 B.多發(fā)性肋骨骨折 C.閉合性氣胸 D.開放性氣胸  【真題庫】4．創(chuàng)傷性窒息的發(fā)生是由于 A．胸腔壓驟然升高 B．強大沖擊波的超壓和動壓 C．空間缺氧 D．胸部受到撞傷 E．多發(fā)性肋骨骨折 答案：A 【真題庫】6．女性，30歲，農(nóng)民

9、，房屋倒塌壓在上半身30分鐘，呼吸困難，體格檢查見神志清，血壓18／14 kPa(130／86 mmHg)，脈搏100次／分，呼吸30次／分，兩眼結(jié)膜充血，頸靜脈怒，前胸皮膚淤斑，腹軟，無壓痛，尿常規(guī)正常。最可能的診斷是 A．早期創(chuàng)傷性休克 B．創(chuàng)傷性窒息 C．?dāng)D壓綜合征 D．開放性氣胸 E．眼結(jié)膜損傷 答案：B 解析：胸部擠壓傷后兩眼結(jié)膜充血，頸靜脈怒，前胸皮膚淤斑為創(chuàng)傷性窒息的表現(xiàn)。 肋骨骨折的臨床表現(xiàn)：疼痛(間接疼痛)，胸廓擠壓試驗陽性，壓疼，骨擦感。多根多處骨折可產(chǎn)生反常呼吸。合并癥有血、氣胸，皮下氣腫等。X線可有骨折線和錯位（肋軟骨骨折不能顯示）

10、協(xié)和習(xí)題．診斷肋骨骨折下述哪項是可靠的 A直接疼痛 B局部腫脹 C間接疼痛 D皮下氣腫 E傷部皮下瘀血 答案；C 【真題庫】8．一患者車禍后2小時送至醫(yī)院，訴咳嗽、胸部疼痛。查T36．5℃，P130次／分，R30次／分，BP90／60 mmHg，神志清晰，右胸部壓痛明顯，右肺呼吸音低，右下肢有骨折征。胸片示：右側(cè)液氣胸。創(chuàng)傷種類為(2002) A．穿透傷 B．盲管傷 C．開放傷 D．?dāng)D壓傷 E．閉合傷 答案：E(2002) 解析：胸外傷的分類。 【真題庫】3．女性，25歲，自行車撞傷右胸1天，胸痛，不敢深呼吸。查體見右鎖中線第5肋有壓痛

11、，為明確有無肋骨骨折在病史或查體方面最需補充 A.受傷后有無嘔吐 B.是否有血痰 C.受傷后意識是否清楚 D.局部是否有血腫 E.胸廓擠壓試驗是否陽性 答案：E 試題點評：肋骨骨折可出現(xiàn)胸廓擠壓試驗陽性，骨擦感或骨擦音，多根多處肋骨骨折還可出 現(xiàn)反常呼吸，以上選項最合適的為E。 【ZL】3．女性，25歲，自行車撞傷右胸1天，胸痛，不敢深呼吸。查體見右鎖中線第5肋有壓痛，為明確有無肋骨骨折在病史或查體方面最需補充 A.受傷后有無嘔吐 B.是否有血痰 C.受傷后意識是否清楚 D.局部是否有血腫 E.胸廓擠壓試驗是否陽性 （1～3題

12、共用題干） 患者，男，25歲，既往體健，半小時前從4m高處摔下，左胸疼痛，呼吸困難，急診。神清合作、輕度紫紺，左前胸壁10cm×10cm皮下淤血，胸壁浮動，可觸及骨摩擦，兩肺未聞及濕啰音，胸片見左4、5、6肋各有兩處骨折，肋隔角稍鈍。 1．此時患者的呼吸困難主要不是 A．胸壁軟化 B．縱隔撲動 C．靜脈血回心障礙 D．精神過度緊 E．缺氧、二氧化碳潴留 答案：D 試題點評：多發(fā)肋骨骨折時可出現(xiàn)A、B、C、E。 2．此時應(yīng)采取的急診處理是 A．吸痰 B．氣管切開 C．胸壁包

13、扎固定、止疼 D．氣管插管 E．呼吸機輔助呼吸 答案：A 試題點評：胸壁軟化時，需采取的緊急措施為清除呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢，因此選A。 3．2小時后，呼吸困難加重，咳嗽，頸、胸部出現(xiàn)皮下氣腫，左側(cè)呼吸音消失，胸片顯示左肺被壓縮約85%，未見液平面，此時應(yīng) A．立即開胸探查 B．行胸腔閉式引流 C．氣管插管 D．呼吸機輔助呼吸 E．氣管切開 答案：B 試題點評：患者出現(xiàn)了頸、胸部出現(xiàn)皮下氣腫，左側(cè)呼吸音消失，胸片顯示左肺被壓縮約85%，未見液平面，診斷為

14、氣胸，應(yīng)緊急排氣，行胸腔閉式引流。 （3）肋骨骨折的治療方法 肋骨骨折的治療原則是止痛、固定、防止并發(fā)癥。多根多處肋骨骨折除控制胸壁軟化外，在病情危重時，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，輔助呼吸是至關(guān)重要的。 A、閉合性單處肋骨骨折：治療要點是止痛、固定和防治并發(fā)癥骨折兩斷端因有上、下完整的肋骨和肋間肌支撐，多能自行愈合。固定胸廓的屬于主要為減少肋骨斷端活動、減輕疼痛。 B、閉合性多根多處肋骨骨折： 小圍者，止痛、局部加壓包扎； 大圍者，清除呼吸道分泌物、保證呼吸道通暢，對呼衰者要氣管切開 胸壁反常呼吸的處理：固定胸壁：包扎固定法（適用于現(xiàn)場或小圍軟化）、牽引固定法（適用于

15、大圍軟化或包扎固定不能奏效者）、固定法（錯位較大、病情較重） 就是不讓其亂動——反常呼吸 治療順序原則：先無創(chuàng)、再有創(chuàng)；先小創(chuàng)、再大創(chuàng)！最樸素的真理＝最廣泛的真理！ 【真題庫】14．閉合性肋骨骨折的治療要點是(2003) A．止痛、防治并發(fā)癥 B．胸腔穿刺 C．胸腔閉式引流 D．開胸探查 E．氣管插管或氣管切開 答案：A(2003) 【真題庫】17.男，50歲，從1.5米高處摔下，右胸著地。體格檢查：神清，呼吸34次／分，心率100次／分，血壓130／75 mmHg，右胸壁畸形，無傷口，出現(xiàn)反常呼吸，雙肺呼吸音粗，無干濕啰音。身體其余部分無損傷?，F(xiàn)場急

16、救的最重要處理是  B.給氧、鎮(zhèn)靜、止痛治療 C.加壓包扎，迅速消除反常呼吸 D.行氣管插管、人工控制呼吸  答案：C 試題點評：患者出現(xiàn)胸壁畸形，反常呼吸，可嚴重影響正常的呼吸運動，造成嚴重缺氧，因此應(yīng)盡快消除反常呼吸，因此選C。 原則：多了記不住，也要記住ABC；呼吸循環(huán)出現(xiàn)情況是急救的最重要處理 協(xié)和習(xí)題．閉合性多根多處肋骨骨折，若骨折圍較小，治療時采用哪種方法糾正反常呼吸最合適 A牽引固定法 B壓力包扎固定 C肋骨固定法 D膠布肋骨固定法 E用呼吸器行輔助呼吸 答案；B 協(xié)和習(xí)題．多根多處肋骨骨折急救要點主要是 A輸血補液，防治

17、休克 B控制反常呼吸，保持呼吸道通暢 C立即行開胸探查術(shù) D加壓給氧 E鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 答案；B ℃，P 130次／分，R 30次／分，BP 90/60mmHg，神志清晰，右胸部壓痛明顯，右肺呼吸音低，右下肢有骨折征。胸片示：右側(cè)液氣胸。創(chuàng)傷種類為 A．穿透傷 B．盲管傷 C．開放傷 D．?dāng)D壓傷 E．閉合傷 答案：E 試題點評：胸外傷的分類。 C、 開放性肋骨骨折：單根者清創(chuàng)、修齊骨折端、分層縫合包扎；多根者急救措施是封閉傷口，做固定。若并發(fā)血胸或氣胸，加做閉式胸腔引流術(shù)。 有液體了，就要做

18、引流！ (1～3題共用題干) 患者，男，25歲，既往體健，半小時前從4 m高處摔下，左胸疼痛，呼吸困難，急診。神清合作、輕度紫紺，左前胸壁10cm×10cm皮下淤血，胸壁浮動，可觸及骨摩擦，兩肺未聞及濕啰音，胸片見左4、5、6肋各有兩處骨折，肋膈角稍鈍 特有體征是最吸引你眼球的！ 【真題庫】1．此時患者的呼吸困難主要不是 A．胸壁軟化 B．縱隔撲動 C．靜脈血回心障礙 D．精神過度緊 E．缺氧、二氧化碳潴留 答案：D 解析：多發(fā)肋骨骨折時可出現(xiàn)A、B、C、E。 原則：先排除軀體的，再除外精神的！ 【真題庫】2．此時應(yīng)采取的急診處理是 A．

19、吸痰 B．氣管切開 C．胸壁包扎固定、止疼 D．氣管插管 E．呼吸機輔助呼吸 答案：C 解析：胸壁軟化時，需采取的緊急措施為解除反常呼吸，（保證呼吸道通暢，）因此選C。 【真題庫】3． 2小時后，呼吸困難加重，咳嗽，頸、胸部出現(xiàn)皮下氣腫，左側(cè)呼吸音消失，胸片顯示左肺被壓縮約85%，未見液平面，此時應(yīng) A．立即開胸探查 B．行胸腔閉式引流 C．氣管插管 D．呼吸機輔助呼吸 E．氣管切開 答案：B 解析：患者出現(xiàn)了頸、胸部出現(xiàn)皮下氣腫，左側(cè)呼吸音消失，胸片顯示左肺被壓縮約85%，未見液平面，診斷為氣胸，應(yīng)緊急排氣，行胸腔閉式引流。 2

20、006-4-011．開放性肋骨骨折不需要 A．胸壁懸吊牽引 B．清創(chuàng)縫合 C．骨折對端固定 D．胸腔閉式引流 E．使用抗生素 答案；A 與網(wǎng)上假題一致 2007-4-011-1胸外傷時，下列哪種情況不是立即開胸探查術(shù)的指征 A閉合性氣胸 B食管裂傷 C胸異物存留，有咯血等臨床癥狀 D氣管、支氣管斷裂 E進行性血胸 答案：A 【總結(jié)】：胸外傷平均每年出一道題，開放性肋骨骨折、進行性血胸標準、開放性氣胸、力性氣胸等，都是考試重點。 2．損傷性氣胸 （1）??分類????三種 A閉合性氣胸（單純性氣胸）損傷后空氣進入胸腔

21、，傷口閉合，空氣不再進出，傷側(cè)肺萎縮。肺萎陷30%以下無癥狀，傷后1-2周自行吸收，超過30%有呼吸急促、胸悶。發(fā)生氣胸時間較長且積氣量少的人，無需特殊處理，胸腔的積氣一般可在1－2周自行吸收。 治療：肺萎陷30%以上需作胸腔穿刺抽氣，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 B開放性氣胸（開放性氣胸） 病理生理：胸壁有開放性傷口，呼吸時空氣經(jīng)傷口自由進胸膜腔，傷側(cè)肺完全萎縮，縱隔移位，健側(cè)肺受壓。呼吸時縱隔擺動。呼吸時氣體往返于傷側(cè)肺和健側(cè)肺之間，呼吸死腔增加。 (一)傷側(cè)肺萎陷：吸氣時，健側(cè)胸膜腔負壓消失，肺被壓縮而萎陷，兩側(cè)胸膜腔壓力不等而使縱隔移位，因而健側(cè)肺擴受限。 （二）縱隔撲動

22、定義：吸氣時，健側(cè)胸膜腔負壓增高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)進一步移位；呼氣時兩側(cè)胸膜腔壓力差減少，縱隔移回傷側(cè)，這種反常運動稱為縱隔撲動。（吸健呼患，縱隔在健側(cè)和正中間擺動）一句話：吸氣與呼氣時兩側(cè)胸膜腔壓力不等,導(dǎo)致縱隔撲動。記住正常的胸腔負壓，患側(cè)異常負壓減小，吸氣時，健側(cè)胸膜腔負壓增高，縱隔向健側(cè)移位！ 1、循環(huán)功能障礙：縱隔撲動影響靜脈血液回流,可致循環(huán)功能障礙。壓持續(xù)升高，使肺臟受壓，縱隔向健側(cè)移位，影響回心血量 。 2、氣體交換障礙：呼吸時的氣體改變即含氧低氣體在兩肺重復(fù)交換——嚴重缺氧，呼吸衰竭！ 迅速用凡士林紗布加厚敷料，于呼氣末封閉胸壁傷口，清創(chuàng)、閉式胸膜腔引流

23、，抗休克，預(yù)防感染。 協(xié)和習(xí)題．開放性氣胸的病理生理改變，下述哪項是錯誤的 A傷側(cè)負壓消失 B傷側(cè)肺萎陷 C肺部分氣體對流 D縱隔撲動 E傷側(cè)有反常呼吸 答案；E C力性氣胸：又稱高壓性氣胸，肺或支氣管裂口呈活瓣狀，每當(dāng)吸氣時氣體進入胸腔，呼吸時不能排出，故患側(cè)肺進行性壓縮，縱隔明顯移位，健側(cè)肺也受壓迫，迅速發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭致死。 臨床表現(xiàn)：呼吸極度困難，紫紺和休克?？v隔向健側(cè)移位。傷側(cè)肋間隙增寬，呼吸音消失，叩診呈高度鼓音，廣泛皮下氣腫。。 X線顯示胸膜腔大量積氣，肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè)。 胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出，抽后好轉(zhuǎn)、不久加重 自行車剎

24、氣的聲音一句話:壓力大! 在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間穿刺排氣。閉式胸膜腔引流，抗休克、預(yù)防感染，必要時手術(shù)治療。 (2)治療 ?????? A開放性氣胸急救處理 （一）變開放性氣胸為閉合性氣胸 協(xié)和習(xí)題．開放性氣胸患者呼吸困難最主要的急救措施是 A吸氧 B輸血補液 C氣管插管行輔助呼吸 D立即剖胸探查 E迅速封閉胸部傷口 答案；E 阻斷惡性循環(huán)！ 【真題庫】7．男性，20歲，被刀刺傷，當(dāng)趕到現(xiàn)場見病人神志清，血壓脈搏在正常圍，刀口在右肩胛下第7肋間，可聽到氣體進出刀口聲音，立即采取的措施是 A．吸氧 B.輸液 C.用無菌敷料包扎創(chuàng)口

25、D．立即行胸腔閉式引流 E.胸腔穿刺 答案：C 試題點評：據(jù)被刀刺傷，刀口在右肩胛下第7肋間，可聽到氣體進出刀口聲音可確定為開放性氣胸。其處理原則為盡快封閉傷口，轉(zhuǎn)為閉合性傷，再按閉合性胸外傷處理。因此C是最合適的 【ZL】6．男性，20歲，被刀刺傷，當(dāng)趕到現(xiàn)場見病人神志清，血壓脈搏在正常圍，刀口在右肩胛下第7肋間，可聽到氣體進出刀口聲音，立即采取的措施是A．吸氧 B.輸液 C.用無菌敷料包扎創(chuàng)口 D．立即行胸腔閉式引流 E.胸腔穿刺 【真題庫】5．開放性氣胸的急救首先是 A．充分給氧 B．肋間插管引流 C．開胸探查 D．迅速封閉胸壁傷

26、口 E．氣管插管輔助呼吸 答案：D （二）進一步處理 1、給氧、輸血補液、糾正休克 2、清創(chuàng)、縫合胸壁傷口 3、閉式胸腔引流。 4、疑有胸腔臟器損傷或活動出血，則需剖胸探查，止血、修復(fù)損傷或摘除異物。 5、術(shù)后應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染；鼓勵咳嗽排痰，早期活動 【真題庫】9男性，19歲，1小時前被刺傷左胸，急診，血壓80／50 mmHg(107／67 kPa)，心率120次／分，傷口不斷有血液流出，快速輸入血漿代用品及血液制品1 000 ml后，血壓未見改善。積極的搶救措施應(yīng)該是 A科醫(yī)生會診，糾正休克 B心電圖檢查，排除心臟疾患 C縫合傷口

27、，加壓包扎 D體外心臟按壓，增加心搏出量 E繼續(xù)輸血補液，立即準備開胸探查止血 答案：E 試題評析：本病人外傷后呈休克狀態(tài)，積極補液后癥狀無改善，說明體持續(xù)出血，應(yīng)立即手術(shù)。 【ZL】8男性，19歲，1小時前被刺傷左胸，急診，血壓80／50 mmHg(107／67 kPa)，心率120次／分，傷口不斷有血液流出，快速輸入血漿代用品及血液制品1 000 ml后，血壓未見改善。積極的搶救措施應(yīng)該是 A科醫(yī)生會診，糾正休克 B心電圖檢查，排除心臟疾患 C縫合傷口，加壓包扎 D體外心臟按壓，增加心搏出量 E繼續(xù)輸血補液，立即準備開胸探查止

28、血 （三）?????? 胸膜腔閉式引流的方法 閉式胸腔引流的一般位置：液體：腋中線和腋后線之間的第6-8肋間。液體在下 氣體（氣胸）：鎖中線第二肋間。氣體在上 液重氣輕 引流管連接與插于水封瓶液面下的長玻璃管 協(xié)和習(xí)題．男性，35歲。車禍傷2小時。體格檢查：左側(cè)第五肋骨折，左側(cè)胸腔積液，為其行胸腔閉式引流正確的部位是 A鎖骨中線第二肋間 B腋前線第八肋間 C腋后線第十肋間 D腋中線與腋后線之間第6—8肋間 E切口沿肋骨下緣 答案；D 【真題庫】7．血胸欲行胸腔閉式引流術(shù)的最佳引流位置是 A．腋前線第6～8肋間 B．腋前線與腋中線之間第6～8肋間

29、 C．腋中線第6～8肋間 D．腋中線與腋后線之間第6～8肋間 E．腋后線第6～8肋間 答案：D 【真題庫】2．出現(xiàn)明顯皮下氣腫的胸部損傷是 A.閉合性氣胸 B.多根單處肋骨骨折 C.開放性氣胸 D.大量血胸 E.力性氣胸 答案：E 【ZL】2．出現(xiàn)明顯皮下氣腫的胸部損傷是 A.閉合性氣胸 B.多根單處肋骨骨折 C.開放性氣胸 D.大量血胸 E.力性氣胸 【真題庫】19．力性氣胸造成呼吸、循環(huán)障礙的機理是(2005) A．胸壁軟化，反常呼吸 B．肺組織挫傷，通氣受阻 C．肺泡間質(zhì)水腫，換氣受阻 D．

30、患側(cè)肺萎陷，縱隔向健側(cè)移位 E．嚴重皮下氣腫，肺氣體流失 答案:D(2005) 就是壓力大!把縱隔都推到健側(cè)了！ 協(xié)和習(xí)題．力性氣胸主要的病理生理改變是 A縱隔向健側(cè)移位 B縱隔撲動 C胸壁反常呼吸運動 D肺氣體對流 E皮下氣腫 答案；A 強調(diào)（四）力性氣胸的急救處理：粗針頭第二肋間腋中線穿刺排氣。 對付高壓氣的好辦法：穿刺排氣就是放氣。 協(xié)和習(xí)題．力性氣胸產(chǎn)生休克，急救措施首先是 A輸血 B用升壓藥 C抗休克同時開胸探查 D患側(cè)胸腔排氣減壓 E氣管插管輔助呼吸 答案；D 【真題庫】4．男性，25歲，左胸刀刺傷1小時來院，呼吸困難、發(fā)紺

31、，胸部廣泛皮下氣腫，脈細速，左胸叩診鼓音，呼吸音消失，氣管右偏，應(yīng)立即 A.吸氧輸血輸液 B.用寬膠布固定胸壁 C.行左側(cè)肋間神經(jīng)封閉 D.用粗針頭穿刺左胸腔減壓 E.氣管插管接呼吸機 答案：D 試題點評：根據(jù)呼吸困難、發(fā)紺，胸部廣泛皮下氣腫，脈細速，左胸叩診鼓音，呼吸音消失，氣管右偏的臨床表現(xiàn)，應(yīng)診為力性氣胸，其緊急處理為盡快排氣，因此D是正確的。 【真題庫】16．診斷力氣胸最充分的依據(jù)是(2004) A．呼吸困難并伴有皮下氣腫 B．傷側(cè)胸部叩診呈高調(diào)鼓音 C．傷側(cè)呼吸音消失 D．X線見縱隔向健側(cè)移位 E．胸膜腔穿刺有高壓氣體 答案：E

32、(2004) 特點就是高壓！ (10~12題共用題干)(2002) 男，30歲，30分鐘前被刀刺傷右前胸部，咳血痰，呼吸困難。體檢：血壓107／78 mmHg，脈搏96次／分，右前胸有輕度皮下氣腫，右鎖中線4肋間可見3 cm長創(chuàng)口，隨呼吸有氣體進出傷口響聲。 【真題庫】10．該病人縱隔的位置是 A．右偏 B．左偏 C．正中位 D．在右側(cè)與正中間擺動 E．在左側(cè)與正中間擺動 答案：E(2002) 解析：開放性氣胸吸氣時縱隔向健側(cè)移位，呼氣時縱隔回到中間。思路：先想哪邊壓力高？ 【真題庫】11．此時應(yīng)采取的急救措施是 A．吸氧 B．

33、靜脈穿刺輸液 C．?dāng)z胸部X線片 D．立即閉合胸部創(chuàng)口 E．立即剖胸探查 答案：D(2002) 解析：開放性氣胸急救首先封閉傷口，轉(zhuǎn)為閉合性氣胸。 【真題庫】12．患者半小時后收入病房，呼吸困難，輕度紫紺，右胸部皮下氣腫明顯加重，X線胸片示右肺完全萎陷，縱隔向左側(cè)偏移，右側(cè)平膈肌水平可見液平面。正規(guī)處理是 A．立即輸血 B．準備行手術(shù)探查 C．傷口清創(chuàng)并行胸腔閉式引流 D．用注射器穿刺排氣 E．繼續(xù)觀察 答案：C(2002) 解析：患者出現(xiàn)液氣胸，應(yīng)行胸腔閉式引流，并傷口清創(chuàng)。 協(xié)和習(xí)題．力性氣胸行閉式引流術(shù)。肺膨脹漏氣停止，拔管最合適的

34、時問是 A可立即拔管 B 24小時后拔管 C 48小時后拔管 D 72小時后拔管 E一周后拔管 答案；B 共用題干(50-52題) 男性，25歲，車禍傷1小時。查體：脈搏l30次/分，血壓86／60 mmHg。煩躁不安，發(fā)紺，嚴重呼吸困難，皮膚濕冷，左頸胸部皮下捻發(fā)感，氣管右移，左胸飽滿，左肺呼吸音消失。胸片示左肺完全萎陷 協(xié)和習(xí)題50．最可能的診斷為 A左側(cè)進行性血胸 B左側(cè)閉合性氣胸 C左側(cè)開放性氣胸 D左側(cè)力性氣胸 E左側(cè)反常呼吸運動 答案；D 協(xié)和習(xí)題51．急救處理是 A抗休克 B氣管插管 C高流量吸氧 D呼吸機輔助呼吸 E左側(cè)胸膜腔穿

35、刺 答案；E 協(xié)和習(xí)題52．經(jīng)急救處理，病情好轉(zhuǎn)后又迅速惡化。此時治療應(yīng)立即 A氣管切開 B清除呼吸道分泌物 C左胸膜腔閉式引流 D靜脈快速輸血補液 E多頭胸帶包扎固定胸壁 答案；C 【真題庫】10男性，20歲，右胸撞傷后疼痛，呼吸20次/分，脈搏85次/分，胸廓擠壓征陽性，胸片右肺壓縮5％，最恰當(dāng)?shù)奶幚硎仟? A胸膜腔穿刺抽氣 B胸腔閉式引流 C鎮(zhèn)痛觀察 D輸液 E吸氧 答案：C 試題評析：肺痿縮在30﹪以下者，常無明顯癥狀，可自行吸收，不需要特殊治療。 【ZL】9男性，20歲，右胸撞傷后疼痛，呼吸20次/分，脈搏85次/分，胸廓

36、擠壓征陽性，胸片右肺壓縮5％，最恰當(dāng)?shù)奶幚硎仟? A胸膜腔穿刺抽氣 B胸腔閉式引流 C鎮(zhèn)痛觀察 D輸液 E吸氧 3．損傷性血胸 （1）?????? 血胸的來源：肺、肋間血管或胸廓血管、心臟和大血管。血當(dāng)然來自血管 （2）?????? 損傷性血胸的病理生理：出血→ 肺萎陷 → 縱隔向健側(cè)移位 →不凝血或凝成血塊 → 感染 → 膿胸 成人血胸量≤0．5 I．為少量血胸，0．5～1．0L為中量，>1．0L為大量血胸。 氣胸、血胸最本質(zhì)病生理就是壓迫！ 協(xié)和習(xí)題．損傷性血胸，胸腔積血不凝固的原因是 A多種凝血因子的減少 B胸腔滲出液稀釋 C主要是凝血酶

37、原減少 D腔靜脈出血 E肺、心臟、膈活動去纖維蛋白作用 答案；E （3）??????進行性出血的判定: 征象如下 （一）P ↑，BP ↓肌體失血代償反應(yīng) （二）經(jīng)輸血補液后，BP升而復(fù)降補后又降，必有出血——診斷性治療 （三）Hb，RBC和HCT持續(xù)降低實驗室檢查 （四）胸穿抽不出血液，但連續(xù)X線檢查顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大影像學(xué)檢查 （五）閉式胸腔引流后，200ml ╳ 3每小時超過200 m1，持續(xù)3小時 【真題庫】9．進行性血胸的診斷依據(jù)不包括(2002) A．脈快血壓持續(xù)下降 B．胸腔引流連續(xù)3個小時總量300 ml C．Hb、RBC反復(fù)測定呈持續(xù)

38、下降 D．胸膜腔穿刺抽不出血，但X線示胸陰影增大 E．經(jīng)輸血補液后血壓不回升逐漸下降 答案：B(2002) 【真題庫】13．血胸活動性出血的征象不包括(2003) A. 脈快、血壓下降，補液后血壓不開或回升后又下降 B．血紅蛋白、血球壓積持續(xù)降低 C. 胸片陰影逐漸增大 D. 穿刺液涂片紅細胞與白細胞之比為100∶1感染性血胸 E. 閉式引流量連續(xù)3小時，每小時超過200 ml 答案：D(2003) 胸腔積血無感染時紅細胞白細胞計數(shù)比例應(yīng)與周圍血相似，即500：l，感染時白細胞計數(shù)明顯增加，比例達l 00：l可確定為感染性血胸。 【真題

39、庫】5．診斷進行性血胸，錯誤的是 、RBC反復(fù)測定呈進行性下降 B.經(jīng)輸血補液血壓不回升或回升后又迅速下降 C.脈快、血壓持續(xù)下降 D胸穿抽不出血，X線示胸膜腔陰影增大 E.胸腔引流連續(xù)3小時總量達200 ml 答案：E 200 ml獻血都沒事，怎么也要大于400呀！ 【真題庫】8男性，30歲，右胸外傷后2小時，呼吸困難，氣管左移，右側(cè)呼吸音消失，叩診右側(cè)實音，應(yīng)該考慮 A血胸 B肋骨骨折 C膿胸 D肺栓塞 E力性氣胸 答案：A 試題評析：本病人叩診右側(cè)實音，可排除E。本病人右胸外傷后2小時，病程短，不會出現(xiàn)膿胸，可排除

40、C。肋骨骨折不會出現(xiàn)氣管移位，僅為局部疼痛，骨擦音，可排除B。肺栓塞不會出現(xiàn)氣管移位，可排除D。結(jié)合胸部外傷史及查體，本題選A。 【ZL】7男性，30歲，右胸外傷后2小時，呼吸困難，氣管左移，右側(cè)呼吸音消失，叩診右側(cè)實音，應(yīng)該考慮 A血胸 B肋骨骨折 C膿胸 D肺栓塞 E力性氣胸 2007-4-011-2有關(guān)血胸的治療，下列哪項是錯誤的 A肺挫傷不嚴重也應(yīng)做病肺切除 B積血量較多時應(yīng)早期胸穿或閉式引流 C少量血胸不需要穿刺抽吸 D進行性血胸應(yīng)剖胸探查 E凝固性血胸應(yīng)在出血停止數(shù)日剖胸清除血塊 答案： A；肺挫裂傷不嚴

41、重可不行肺葉切除。 動不動給患者切了是要吃官司的！ 協(xié)和習(xí)題．血胸繼發(fā)感染診斷最可靠的依據(jù)是 A寒戰(zhàn)，高熱 B白細胞計數(shù)增高 C胸腔穿刺檢查，紅細胞與白細胞比例為300：l D胸腔穿刺液混濁 E穿刺液查到細菌，細菌培養(yǎng)陽性 答案；E 找到元兇或主犯，還有比這更可靠的嗎?原則：感染診斷最可靠的依據(jù)——細菌！ 15．男性，20歲，1小時前被刀刺傷來診，血壓 (60/50mmHg)，面色蒼白呼吸困難，頸靜脈怒，呼吸音尚好，心音遙遠，創(chuàng)口在左鎖骨中線第4肋間，最可能的診斷 A．肺損傷 B．開放氣胸 C．心包積血 D．血胸 E．力

42、氣胸 答案：C 試題點評：據(jù)受傷部位，及血壓下降，脈壓縮小，頸靜脈怒，心音遙遠首先考慮心包填塞。 4．心臟損傷心包壓塞（心包積血）的臨床表現(xiàn)和體征：還是壓迫 心包壓塞三聯(lián)征（Beck三征）：靜脈壓升高（CVP>15cmH2O或頸靜脈怒） 心音遙遠 血壓降低，脈壓減小 記憶響靜脈回流↓——靜脈壓升高 又影響動脈射血↓——血壓降低，脈壓減小 醫(yī)生一檢查——心音遙遠 來個心包穿刺吧——確診！ 確診靠心包穿刺（穿刺點位于劍突下左肋旁），彩超或二維超聲心動圖可輔助診斷 【真題庫】15．男性，20歲，1小時前被刀刺傷來診，血壓(60／50 mmHg)，面色蒼白

43、呼吸困難，頸靜脈怒，呼吸音尚好，心音遙遠，創(chuàng)口在左鎖骨中線第4肋間，最可能的診斷(2004) A．肺損傷 B．開放氣胸 C．心包積血 D．血胸 E．力氣胸 答案：C(2004) 解析：據(jù)受傷部位，及血壓下降，脈壓縮小，頸靜脈怒，心音遙遠首先考慮心包填塞。 協(xié)和習(xí)題．胸部損傷后出現(xiàn)頸靜脈怒，奇脈，血壓下降，脈壓差變小，此時首先應(yīng)想到 A閉合性氣胸 B力性氣胸 C外傷性氣胸 D外傷性血心包 E創(chuàng)傷性窒息 答案；D 【B1型題】 (53—56題) A反常呼吸運動 B胸膜腔壓力持續(xù)升高 C呼吸時縱隔左右撲動 D靜脈壓升高，心搏微弱，動脈壓降

44、低 E胸膜腔引流血量>200ml／h，連續(xù)3小時 協(xié)和習(xí)題53．進行性血胸表現(xiàn)為 答案；E 協(xié)和習(xí)題54．多根多處肋骨骨折會出現(xiàn) 答案；A 協(xié)和習(xí)題55．心臟壓塞的特征是 答案；D 協(xié)和習(xí)題56．力性氣胸表現(xiàn)為 答案；B 【總結(jié)】 1．肋骨骨折：①解剖特點；②多根多段肋骨骨折（胸壁軟化）的病理生理；③肋骨骨折的臨床表現(xiàn)；④肋骨骨折的治療方法。 2．損傷性氣胸：①閉合性氣胸的治療；②開放性氣胸的病理生理；③開放性氣胸急救處理；④胸膜腔閉式引流的方法；⑤力性氣胸的臨床表現(xiàn)；⑥力性氣胸的急救處理。 3．損傷性血胸：①血胸的來源；②損傷性血胸的病理生理；③進行性出血的判定。 4．心臟損傷：心包壓塞的臨床表現(xiàn)和體征。 18 / 18