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1、會計學1PICCO監(jiān)測與護理監(jiān)測與護理 正式正式、第1頁/共38頁第2頁/共38頁CVPPCWP用壓力推測容量用壓力推測容量壓力不是容量！壓力不是容量！-干擾因素：干擾因素：-心室心室順應順應性性-導導管的位置管的位置 (PAC)-機械通氣機械通氣-腹腔內高腹腔內高壓壓-血管活性血管活性藥藥物物-氣胸氣胸-. 第3頁/共38頁第4頁/共38頁第5頁/共38頁第6頁/共38頁PICCO=兩種技術兩種技術+兩組參數(shù)兩組參數(shù) 經肺熱稀釋經肺熱稀釋曲線曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析動脈脈搏輪廓分析Pt 經熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)經熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量心輸出量CO 全
2、心舒張末期容積全心舒張末期容積GEDV 胸腔內血容量胸腔內血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù)心功能指數(shù) CFI 全心射血分數(shù)全心射血分數(shù) GEF 動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓動脈壓 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量變異每搏量變異 SVV 脈壓變異脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù)左心室收縮力指數(shù) dPmx*血液動力學血液動力學和和容量容量進行監(jiān)護管理進行監(jiān)護管理第7頁/共38頁 容量/前負荷參數(shù)：
3、胸腔內血容積ITBV 全心舒張末 期容積GEDV 每搏量變異SVV 脈壓變異PPV 中心靜脈壓CVP 流量/后負荷參數(shù)：心輸出量CO 每搏量SV 系統(tǒng)血管 阻力SVR 動脈壓AP 心率HR 心肌收縮力參數(shù)：全心射血分數(shù)GEF 心功能指數(shù)CFI 左心室收縮力指數(shù)dPmx 心輸出力CPO 肺相關參數(shù)： 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指數(shù)PVPI 氧飽和參數(shù)：中心靜脈氧飽和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2第8頁/共38頁第9頁/共38頁GEDV是指心臟舒張末期四個是指心臟舒張末期四個腔室內血液的總和，直接反映腔室內血液的總和，直接反映循環(huán)容量狀態(tài)，是循環(huán)容量狀態(tài)，是心臟前負荷心臟前負荷良好的指
4、標良好的指標。它用于管理患者。它用于管理患者血管充盈狀態(tài)以及指導容量治血管充盈狀態(tài)以及指導容量治療。用療。用GEDV作為前負荷的指作為前負荷的指標最顯著優(yōu)點是：標最顯著優(yōu)點是：它的監(jiān)測不受機械通氣、胸腔壓力和它的監(jiān)測不受機械通氣、胸腔壓力和心室順應性的影響，可以在任何情況下更準確地反映前心室順應性的影響，可以在任何情況下更準確地反映前負荷。負荷。 前負荷是充足前負荷是充足CO的必要前提的必要前提第10頁/共38頁反應心臟四個腔室以及肺血管反應心臟四個腔室以及肺血管內的血液量總和內的血液量總和ITBV 1.25 * GEDVGEDVGEDV、ITBVITBV小于低值為前負荷不足，大于高值小于低值
5、為前負荷不足，大于高值為前負荷過重。為前負荷過重。第11頁/共38頁 吸呼氣過程回心血液量改變造成前負荷的改變 過去30秒內 ,最大SV減去最小SV ,再除以平均SV所得的值 當SVV、PPV變異較大時，提示通過補液擴容可以提高病人的心排量CO。每搏每搏量變異量變異SVVSVV：正常值10%脈壓變異PPV：正常值 10%第12頁/共38頁注意，監(jiān)測SVV、PVV時：1、病人呼吸機模式必須是控制通氣2、病人是竇性心律，沒有房顫，頻發(fā)室早等心律失常3、動脈壓力波形正常滿足以上三個條件，SVV、PPV才能指導前負荷的液體治療第13頁/共38頁但病人不是都用呼吸機，那SVV和PPV是不是就失去指導意義
6、了 其實還可以通過被動抬腿試驗，在呼吸平穩(wěn)的病人身上繼續(xù)發(fā)揮這兩個參數(shù)的作用 如圖，先將病人放平躺，下肢被動抬高，這樣有幾百毫升的血液回流到心臟，起到自體血擴容的作用，觀察SVV的變化，如果SVV 數(shù)值變小，血壓升高 則說明病人需要擴容治療 ，再將腿放平，給病人擴容，邊補液邊監(jiān)測。如果如果SVV 數(shù)值沒有變化，血壓不變或者下降 則考慮前負荷容量已經足夠，這時應該給予正性肌力藥物或血管活性藥物。做這個可逆的自體容量負荷試驗，相對臨床風險小，對于前負荷也是個較為實用的指標。第14頁/共38頁第15頁/共38頁第16頁/共38頁第17頁/共38頁第18頁/共38頁第19頁/共38頁所以CFI是預測心
7、源性休克病人死亡率的最佳指數(shù) 第20頁/共38頁第21頁/共38頁l 傳統(tǒng)判斷病人是否發(fā)生了肺水腫，除外臨床傳統(tǒng)判斷病人是否發(fā)生了肺水腫，除外臨床癥狀癥狀 多是利用胸片來診斷。肺是空腔臟器，多是利用胸片來診斷。肺是空腔臟器，如果發(fā)生肺水腫，肺部顯影較正常時發(fā)白。如果發(fā)生肺水腫，肺部顯影較正常時發(fā)白。l 但通常肺水增加兩倍以上時但通常肺水增加兩倍以上時 才會滯后的體現(xiàn)才會滯后的體現(xiàn)在胸片上。而在胸片上。而EVLWEVLW這個指標當病人肺水增加這個指標當病人肺水增加15%15%時便可監(jiān)測得到，能夠更早預警臨床。時便可監(jiān)測得到，能夠更早預警臨床。l 而且胸部而且胸部X X光片常受到胸腔積液的影響以及
8、拍光片常受到胸腔積液的影響以及拍攝攝X X光片技術方面的限制，容易誤判。光片技術方面的限制，容易誤判。第22頁/共38頁AlveolusAlveolus wallAlveolus wallCapillaryCapillary靜水壓性肺水腫： 心衰 液體過負荷通透性肺水腫 感染 ARDS第23頁/共38頁第24頁/共38頁第25頁/共38頁- +O2 消耗O2 供給O2 輸送O2 攝取PiCCO監(jiān)測CeVOX監(jiān)測- +容量?血管活性藥?正性肌力藥?濃縮紅細胞?選擇最佳的治療方案 機械通氣？- + +- +第26頁/共38頁第27頁/共38頁第28頁/共38頁PICCO的護理第29頁/共38頁第30頁/共38頁l沖洗管道時嚴防空氣進入；l動脈栓塞。第31頁/共38頁d即拔除導管，并留導管尖端做細菌培養(yǎng)。第32頁/共38頁第33頁/共38頁第34頁/共38頁防壓瘡。第35頁/共38頁要的病情介紹，進而影響病人的情緒，使病人以良好的心態(tài)對待疾病，積極配合各項治療和護理。第36頁/共38頁徐州市第一人民院呂成偉第37頁/共38頁
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