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1、 急性上消化道出血的護(hù)理 定義:上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸或胰膽疾病以及胃、空腸吻合術(shù)后的空腸病變所致的出血, 是臨床上常見的急癥之一,臨床特征為嘔血和黑便,出血量大時可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭,本病發(fā)病突然,發(fā)展迅速,如不及時搶救,死亡率較高。近年來,治療上消化道出血方法很多,而臨床止血效果和轉(zhuǎn)歸不僅取決于正確的治療,而且與良好的護(hù)理有著密切的關(guān)系。本文對上消化道出血的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。1臨床表現(xiàn):(1)嘔血和(或)黑糞。(2)出血量400m以內(nèi)可無癥狀,出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈軟弱無力,突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴,肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血
2、量30%50%(約1500ml2500ml)即可產(chǎn)生休克,表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白,四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到,脈壓差縮小(小于3.33kPa4kPa)及脈搏快而弱(脈率大于120次分)等,若處理不當(dāng),可導(dǎo)致死亡1。2病情觀察:(1)觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。(2)在大出血時,每15min30min測脈搏、血壓,有條件者使用心電血壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測。(3)觀察神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量。(4)有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn),及時報告醫(yī)師對癥處理并做好記錄。(5)輸血、輸液的觀察。急性出血期,根據(jù)患者脈搏、血壓、尿量和血紅蛋白來掌握輸液、輸血
3、速度和量。如果脈搏在120次/min以上,收縮壓80 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa),心功能好者,可補(bǔ)液300 ml/h以上,并遵醫(yī)囑給紅細(xì)胞懸液24 U或全血300400 ml。收縮壓80 mm Hg時,輸液速度可適當(dāng)減慢,防止發(fā)生心力衰竭、肺水腫及血壓過度升高而導(dǎo)致再度出血。在不用升壓藥的情況下,血壓穩(wěn)定在6 h以上,脈搏100次/min,就應(yīng)控制輸液、輸血速度,若為2條靜脈通路,則累計輸入速度70滴/min2。3對癥護(hù)理:(1)出血期護(hù)理:絕對臥床休息至出血停止。煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑,門脈高壓出血患者煩躁時慎用鎮(zhèn)靜劑。耐心細(xì)致地做好解釋工作,安慰體貼患者的疾苦,消除緊張、恐懼
4、心理。污染被服應(yīng)隨時更換,以避免不良刺激。迅速建立靜脈通路,盡快補(bǔ)充血容量,用5葡萄糖生理鹽水或血漿代用品,大量出血時應(yīng)及時配血、備血,準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用。注意保暖。(2)嘔血護(hù)理:根據(jù)病情讓患者側(cè)臥位或半坐臥位,防止誤吸。行胃管沖洗時,應(yīng)觀察有無新的出血。4一般護(hù)理:(1)口腔護(hù)理:出血期禁食,需每日2次清潔口腔。嘔血時應(yīng)隨時做好口腔護(hù)理,保持口腔清潔、無味。(2)便血護(hù)理:大便次數(shù)頻繁,每次便后應(yīng)擦凈,保持臀部清潔、干燥,以防發(fā)生濕疹和褥瘡。(3)飲食護(hù)理:出血期禁食;出血停止后按序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟飲食;出血后3d未解大使患者,慎用瀉藥。(4)使用雙氣囊三腔管壓迫治療時,
5、參照雙氣囊三腔管護(hù)理常規(guī)。(5)使用特殊藥物,如施他寧、垂體后葉素時,應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速不宜過快,如出現(xiàn)腹痛、腹瀉、心律失常等副作用時,應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。6. 配合止血治療治療的個性化護(hù)理 6.1內(nèi)窺鏡下止血護(hù)理 隨著內(nèi)鏡新技術(shù)的不斷發(fā)展,內(nèi)鏡治療上消化道出血的方法越來越被人們所接受,從某種角度可替代外科手術(shù),是目前較為安全,有效的治療方法。經(jīng)胃鏡食管曲張靜脈破裂結(jié)扎(EVL)及硬化劑(EIS)注射治療是非手術(shù)的兩種新方法,治療后一個月內(nèi)無復(fù)發(fā)性出血,止血成功率95.3%。EVL術(shù)是使用小橡皮圈結(jié)扎食管曲張靜脈,使曲張靜脈血管內(nèi)血流阻斷、缺血,閉塞達(dá)到止血目的,而EIS是將硬化劑直接注入曲張靜脈
6、血管內(nèi),使其形成血栓,靜脈血管硬化,達(dá)到曲張靜脈消失的目的。術(shù)后護(hù)理,主要觀察有無再出血現(xiàn)象,手術(shù)當(dāng)日臥床休息,兩周內(nèi)免劇烈活動,指導(dǎo)病人飲食,術(shù)后6 h內(nèi)禁食, 流汁23天后改半流飲食,進(jìn)食不宜太快、太熱,禁忌粗纖維及過硬食品攝入。觀察早期有無發(fā)熱,晚期有無食管周圍炎,胸腔積液和食管下段狹窄等并發(fā)癥4。6.2凝血酶口服或胃管內(nèi)注入的護(hù)理凝血酶是從豬血中提取,經(jīng)活化冷凍干燥制成,該藥直接作用于凝血過程中的第三階段,使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白,網(wǎng)狀的纖維蛋白中沉積著其他血液成分形成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊,從而加速血液凝固而達(dá)到局部止血目的。由于液態(tài)的凝血酶易失去活性,因此要求用前配制,藥物溶解后
7、需防止細(xì)菌污染,并在4 h內(nèi)用完。服藥后使病人變換體位,采取左、右臥位變換45次后改平臥位,使藥液能充分與出血創(chuàng)面接觸,以發(fā)揮其最大止血效果。用藥后要密切觀察患者有腹痛、皮疹等過敏反應(yīng)。6.3垂體后葉素靜滴的護(hù)理 大劑量垂體后葉素治療食管胃底靜脈曲張破裂出血有效率達(dá)75.9%,最大治療量可達(dá)每分鐘0.20.4單位。它能迅速收縮內(nèi)臟血管,減少進(jìn)入門脈系統(tǒng)血液,降低門脈系統(tǒng)壓力以達(dá)到止血功效。不良反應(yīng),患者可能出現(xiàn)面色蒼白、頭痛、四肢發(fā)冷,便意等。速度不宜過快,以避免導(dǎo)致血壓快速上升,出血不止。有人報道酚妥拉明與垂體后葉素合用可有效協(xié)同降低門脈壓,又能抵消各自對全身血液動力學(xué)的副作用。輸注時避免藥
8、液外滲,若藥液外滲達(dá)一定量時可引起局部疼痛、缺血、壞死及靜脈炎。因此,治療過程中護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視,同時避免在一條靜脈內(nèi)長期滴注垂體后葉素,即使無滲漏發(fā)生,也應(yīng)在滴藥24h后更換穿刺部位。對少量外滲者局部用硫酸鎂濕熱敷,若藥液滲漏較多,局部皮膚蒼白、疼痛明顯,則不宜用硫酸鎂濕熱敷,一般用2%利多卡因做局部封閉,以拮抗垂體后葉素收縮局部血管的作用。根據(jù)肝硬化消化道出血與晝夜時間的關(guān)系,將心得安放在3個出血時間高峰之前服用,可明顯減少肝硬化患者夜間出血次數(shù)。當(dāng)脈率60次/min,停止服用,并找??漆t(yī)生咨詢。6.4雙氣囊三腔管的護(hù)理雙氣囊三腔管(簡稱三腔管)壓迫術(shù)在搶救食管、胃底靜脈曲張破裂出血仍為重要
9、而有效的手段之一。多年來,臨床上一直使用床頭重力(0.51kg)牽引固定裝置,此種方法病人長時間處于被動平臥位,痛苦較大,往往不愿意接受,護(hù)士操作(如測壓力,胃管內(nèi)給藥)不方便,有時還會出現(xiàn)并發(fā)癥。由于三腔管牽拉方向不當(dāng),造成病人左側(cè)鼻翼中膈致密粘連,外鼻孔閉塞。一種經(jīng)鼻腔插入,采用3根長膠布分別交叉固定于病人面部;另一種從口腔內(nèi)插入,采用非牽引三腔管(已獲國家專利局批準(zhǔn)的實(shí)用新型專利)。保持三腔管氣囊內(nèi)有效壓力,是止血成功的關(guān)鍵。利用表式血壓計制做了簡易三腔管壓力測定裝置。優(yōu)點(diǎn):可通過壓力表隨時觀察三腔管氣囊內(nèi)壓力變化情況,做到及時充氣使三腔管氣囊內(nèi)保持相對衡定的壓力,避免因壓力不足而導(dǎo)致壓
10、迫失敗。常規(guī)上三腔管壓迫期限一般為72 h,但出血不止亦可適當(dāng)延長。曾有壓迫一周而止血成功的報道。由于壓迫時間超過72小時期限,從而增加了護(hù)理工作的難度,主要防止因長時間壓迫或凝血塊使三腔管與周圍組織粘連,具體方法,每隔12 h放松食管氣囊一次,同時給予病人口服香油2030ml。6.5 放射介入止血護(hù)理 放射介入止血是在影像學(xué)方法引導(dǎo)下經(jīng)插管向局部病變血管注入止血藥物(灌注法)或栓塞物質(zhì)(栓塞法)而達(dá)到止血的治療方法。護(hù)士應(yīng)做好患者的術(shù)前護(hù)理,如備皮、碘過敏實(shí)驗(yàn)、心理支持等,并備好急救藥品器材。術(shù)后應(yīng)用砂袋壓迫股動脈穿刺處46 h,嚴(yán)密觀察生命體征、腹部情況及穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)情況,測血
11、壓1次/h,4次正常后停測。6 h后患肢小腿可以自由屈伸或取健側(cè)臥位,12 h后可自由下床活動。 6.6冰鹽水加去甲腎上腺素口服或胃管內(nèi)注入止血的護(hù)理此法對胃粘膜損傷引起的出血具有良好的止血效果。方法:生理鹽水100 ml加入去甲腎上腺素68mg,冷藏后給予病人口服或胃管內(nèi)注入,每46h一次。胃管內(nèi)注入者,注入前先抽盡胃液,注入后夾管30min,再繼續(xù)吸引。7飲食護(hù)理加強(qiáng)對病人的飲食管理,對消化道出血患者至關(guān)重要。合理的飲食,有助于止血,促進(jìn)康復(fù),反之,飲食不當(dāng),可加重出血。對上消化道出血患者,一律禁食是不符合辯證原則的。應(yīng)根據(jù)病情輕重,出血量多少及出血原因,酌情禁食。對大量嘔血患者必須禁食,
12、而對少量出血患者給予流質(zhì)飲食則是有益的。因?yàn)椋M(jìn)食可增加熱量及營養(yǎng),補(bǔ)償血漿蛋白的損失,又可以提高胃壁張力,壓迫血管使出血停止;同時還可中和胃酸,保護(hù)潰瘍面,使之早期愈合,防止再度出血。8輸液、輸血的觀察與護(hù)理 輸液是治療上消化道出血的重要手段之一,要根據(jù)具體情況,正確掌握速度。脈搏120次/min以上,收縮壓低于1011 kPa,尿量低于20 ml/h,心臟功能正常者每小時可輸液1000ml,收縮壓上升1011 kPa以上時,可適當(dāng)放慢輸液速度,防止肺水腫,心衰。輸血盡量輸入新鮮血,以免因庫血血小板,第五因子、第七因子減少而影響凝血功能及止血效果。9預(yù)見性護(hù)理在搶救上消化道出血患者中的應(yīng)用預(yù)
13、見性護(hù)理在搶救危重病人過程中的應(yīng)用,正愈來愈受到重視。孫曉華報道:部分消化道大出血患者前三日的脈搏明顯增快,此現(xiàn)象出現(xiàn)早于其它癥狀,如胃部不適、頭暈、心悸等。脈搏增快機(jī)理是因肝內(nèi)阻力增加,使門靜脈供肝的血液量和氧減少,來自門靜脈的親肝因子和胰高血糖素減少,以及交感神經(jīng)壓力感受的反饋調(diào)節(jié),使心臟功能發(fā)生改變,使心輸出量增加而使心跳加快。護(hù)士在臨床病情觀察和搶救中,加強(qiáng)預(yù)見性意識,采取預(yù)見性護(hù)理措施。在搶救肝硬化合并上消化道出血患者時,可起到降低死亡率,縮短出血時間的重要作用,值得臨床推廣。10 .心理護(hù)理出血不僅導(dǎo)致患者的生理變化,還會對患者的心理產(chǎn)生巨大的影響,做好患者的心理護(hù)理是促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)
14、、延長出血周期、減少出血次數(shù)的重要措施之一。通過與患者的主動交流,使患者獲得與健康相關(guān)的知識以配合治療。嘔血、便血時患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒,應(yīng)盡快清除血跡,避免惡性刺激。護(hù)理人員應(yīng)沉著、冷靜,切忌因忙亂而加重緊張氣氛。用語言、行為、表情關(guān)心、安慰患者,使其安靜。對異常情況不要告知患者,減少不良刺激,消除心理危機(jī)。11 出院健康指導(dǎo):(1)保持良好的心境和樂觀主義精神,正確對待疾病。(2)注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時間,禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。(3)在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生,注意勞逸結(jié)合。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。12 預(yù)防指導(dǎo)加強(qiáng)患者的健康教育,與患者共同分析出血發(fā)生的誘因,增強(qiáng)防護(hù)意識。告知患者在寒冷季節(jié)注意防寒保暖,及時調(diào)節(jié)室溫,在不同的溫度環(huán)境中及時增減衣服,積極預(yù)防呼吸道疾病,避免劇烈咳嗽、打噴嚏等腹壓驟升的因素。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,每日熱水泡腳,保證充足的睡眠和休息,避免過度勞累,勿做使腹壓增高的動作,如提、舉重物9。保持大便通暢,戒煙酒。在出血高峰季節(jié),做好自我監(jiān)護(hù),及時發(fā)現(xiàn)潛在的出血表現(xiàn),如大便顏色,脈搏快慢,胃部不適、頭暈、心悸等,發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。8