護理風險管理制度.docx

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1、護理風險管理制度第一節(jié) 護理風險管理制度.護理部成立護理風險管理委員會，分析、討論、制定規(guī)避風險的措施及防范辦法。.建立護理風險三級管理網(wǎng)絡，每月上報護理不良事件并按規(guī)定填寫，科室、護理部各存檔一份。3.每月組織一次護理安全分析會，對存在的護理安全風險進行分析討論，制定整改措施。4.根據(jù)部門特點制定出與之相適應、行之有效的護理風險應急預案和處理措施。5.加強護理技術(shù)水平和職業(yè)道德素養(yǎng)培訓，提高抗風險能力。強化護士的風險防范意識。6.加強護患溝通，進行護理風險教育和相關(guān)知識培訓，降低護理安全風險的發(fā)生率。第二節(jié) 患者身份識別制度1.護士在接診患者時，應詳細登記患者的姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電

2、話、藥物過敏史等資料，以便在診療過程中進行識別和確認。2.所有住院病人佩戴腕帶。3.嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份。在進行各項治療、護理活動中，應同時使用兩種以上方法確認患者身份；對能有效溝通的患者，實行雙向核對法即要求患者自行說出本人姓名，確認無誤后方可執(zhí)行，如無法回答須由家屬代為回答確認，并查對床頭卡，確認無誤后方可執(zhí)行。4.完善并落實護理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、監(jiān)護室、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。5.腕帶識別信息填好后必須經(jīng)兩名護理人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對。 6.腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準確無誤。項目包括：病區(qū)、床號、姓名、

3、性別、年齡、住院號等信息。 7.患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損；護士在給病人使用“腕帶”標識時，實行雙核對；加強對患者腕帶使用情況的檢查。8.在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作9.在各關(guān)鍵的流程（急診、病房、手術(shù)室、監(jiān)護室、產(chǎn)房之間流程）中，均有患者識別準確性的具體措施、交接程序與記錄文件。第三節(jié) 標本采集核查制度1.護士應掌握各種標本的正確留取方法。2.采集標本嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行。3.采集標本前認真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和化驗單逐項核對無誤后方可執(zhí)行。4.標本采集時要攜帶化驗單再次核對確認病人(必要時病人

4、參與確認)。5.輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后進行單個采血并簽名。6.標本采集完成后應及時在醫(yī)囑單上簽執(zhí)行時間與執(zhí)行人姓名。7.需要配合采集標本時，必須向病人交待有關(guān)采集方法、注意事項。8.主班護士或責任護士要認真查對各項標本的收集情況，化驗單與標本要一一核對，檢查標本質(zhì)量，方可交外勤人員送檢。9.急診檢驗標本要求立即采集并送檢。第四節(jié) 危急值報告接收登記制度l.將本院常用的臨床檢驗結(jié)果危急值范圍記錄在危急值電話接聽本的首頁，護理人員在護理工作中訓練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍，了解其臨床意義。2.當班護士接到危急值報告后，在“危急值報告登記本”上詳細記錄，將異常結(jié)果用紅筆標識，并

5、立即報告主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。注：所謂檢驗“危急值”，就是當這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，說明患者可能正處于由生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如能及時、有效的治療，患者生命可以得到挽救或有效地改善，否則，有可能出現(xiàn)不良后果，因為這是一個危機生命的檢驗結(jié)果，所以把這種檢驗數(shù)值稱為“危急值”。第五節(jié) 皮膚壓力傷登記報告制度1.病人入院后護士對病人做出全面的評估，分析發(fā)生壓力傷的高危因素。做好健康教育，提高患者及家屬的自我防護意思。2.對于年老、體弱、長期臥床的病人鼓勵病人多翻身；不能自行翻身者，給予睡氣墊、氣圈、軟枕等，建立床頭翻身卡。3.保持床單位清潔、干燥、平整、無渣屑。4.保持病人皮膚清潔，防擦傷皮膚，必要時給

6、予軟膏潤滑皮膚。翻身后受壓的部位給予紅花酒精按摩局部，促進血液循環(huán)。5.對于營養(yǎng)不良、消瘦、昏迷患者，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強抵抗力，保持正氮平衡。6.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要積極保護創(chuàng)面，防止感染，促進愈合，同時做好護理記錄，體現(xiàn)觀察評估、治療護理和轉(zhuǎn)歸的過程。7.嚴格執(zhí)行交接班制度。8.堅持壓力傷上報管理，發(fā)現(xiàn)壓力傷必須在24小時內(nèi)填表報護理部，護理部到科室核查。第六節(jié) 防止跌倒、墜床的管理制度1.病人入院后對病情做出全面的評估，篩選跌倒、或墜床的高危因素，并在床頭設置醒目的標志。做好宣教指導。2.對昏迷、小孩及躁動的病人病床加防護欄。3.轉(zhuǎn)運

7、病人時平車加好護欄，輪椅系好約束帶。4.指導衛(wèi)生員拖地不宜過濕，以防地滑摔跤。若地面過濕，應設“地滑小心跌倒”的標志牌。5.指導病人在蹲位、坐位或臥位突然起床時，動作宜緩慢，待不頭暈后再行走。對行動受限的病人，應有人攙扶或拐杖幫助。6.對使用鎮(zhèn)靜安眠、降壓和降糖藥物的病人，盡量避免夜間下床遠距離上廁所，應備好便器于床旁。7.護士應及時接應呼叫器，以防病人發(fā)生意外。8.如發(fā)生跌倒或墜床，立即報告醫(yī)生，按預案處理程序進行處。第七節(jié) 導管護理制度1.護士必須熟悉、了解各導管名稱、引流的目的及護理要點。2.指導病人及家屬不要隨意挪扯置于體內(nèi)的引流管，以防滑脫。3.妥善固定各導管的連接處，留有足夠的長度

8、便于病人在床上活動，同時指導病人帶管在床上、床下活動的方法。4.更換引流袋或局部換藥時嚴格無菌操作規(guī)程，觀察體外導管的長度，評判是否滑出。操作中動作宜輕柔，避免往外牽拉帶管脫出。5.病人出現(xiàn)煩躁不安時，防止拔出體內(nèi)引流管，必要時給病人適當?shù)募s束。6.定時巡視，密切觀察引流和導管的固定情況，嚴格床邊交接，保持導管外固定完好。隨時記錄導管和引流液的顏色、質(zhì)和量。7.各種導管的外固定一旦脫出，立即報告醫(yī)生做相應的處理。第八節(jié) 外周靜脈留置導管相關(guān)感染的護理控制1.遵照護理規(guī)范要求，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。2.進行操作前按相關(guān)要求進行規(guī)范洗手。3.穿刺前或更換敷料時，采用2碘酊和75的乙醇或聚維酮碘

9、或0.5氯已定醇類等消毒皮膚(消毒范圍必須大于敷料的范圍)，皮膚待干后方可進行操作。4.采用一次性輸液器者應每24小時更換1次，如懷疑被污染或當產(chǎn)品或輸液系統(tǒng)的完整性受到破壞時，應立即更換。5.留置導管后用無菌、透明、透氣性能好的敷貼覆蓋穿刺點，在貼膜上注明穿刺日期并簽名。6.每日評估穿刺局部情況，保持穿刺局部的清潔干燥，防止淋水、潮濕和污染，必要時更換敷貼。7.外周靜脈留置導管堵塞、部分脫出或穿刺部位發(fā)生滲出、靜脈炎或局部感染(紅、腫、熱、痛)等現(xiàn)象，應拔除導管。8.留置導管時間依照留置針生產(chǎn)廠家產(chǎn)品說明。成人外周短導管(留置針)留置時間7296小時為宜。第九節(jié) 導尿管相關(guān)感染的護理控制1.

10、嚴格掌握留置導尿的指征，減少不必要的導尿及盡量縮短留置導尿管時間。2.插管前必須洗手或衛(wèi)生手消毒，戴無菌手套：插管過程嚴格執(zhí)行無菌操作。3.集尿袋放尿等操作前后必須洗手或衛(wèi)生手消毒。4.維持持續(xù)的密閉無菌引流系統(tǒng)，不輕易分離導尿管和引流管，采集尿液化 驗標本時要按無菌技術(shù)操作。如出現(xiàn)了接口分離、滲漏、污染，應重新消毒后連接 導尿管和引流管或更換。5.引流管道不應高于膀胱水平，避免導尿管和收集導管扭曲，規(guī)律排空集尿袋內(nèi)尿液，定期更換集尿袋?？狗戳饕鞔恐芨鼡Q1次或參考產(chǎn)品要求，盡量減少反復開啟接口頻次。6.保持會陰部清潔干燥，用溫開水抹洗會陰部。會陰部有傷口、分泌物多或有污染時，以0.5聚維碘

11、酮棉球消毒尿道口，每日2次。7.長期留置尿管患者不主張采用膀胱沖洗預防感染；遵醫(yī)囑更換或按導尿管材質(zhì)(使用說明)更換導尿管的頻次；有感染者，建議每周更換1次導尿管。8.病情允許時鼓勵患者多飲水，以增加尿量，達到自然沖洗的目的。第十節(jié) 氣管插管相關(guān)感染的護理控制l.保持室內(nèi)清潔，空氣清新，定時通風，每日三次；溫度和濕度適宜，減少探視。2.嚴格無菌技術(shù)操作。吸痰時，戴無菌手套，吸痰管一用一丟棄或一用一消毒。當需在口腔和呼吸道同時吸痰時，應遵循先氣管后口腔的原則。吸痰動作輕柔，防止損傷粘膜。3.呼吸道濕化采用呼吸道內(nèi)滴藥、霧化吸入等濕化呼吸道，注意無菌技術(shù)操作及霧化器的消毒處理。4.加強口腔護理，隨

12、時保持口腔清潔療。第十一節(jié) 呼吸機相關(guān)感染的護理控制I.呼吸機及配件的數(shù)量適宜，保證使用過程中更換、消毒及備用。2.呼吸機外置管道及附件應做到一人一用一消毒或滅菌。3.呼吸機外置回路管道消毒后，干燥保存?zhèn)溆?，保存時間為一周。4、呼吸機主機或空氣壓縮機的空氣過濾網(wǎng)需定期清洗，一般每周l2次。呼吸機內(nèi)部可拆卸的呼氣管道應根據(jù)各產(chǎn)品說明書提供的方法進行清洗消毒。5.特殊感染患者使用的呼吸機管道應單獨進行清洗、消毒，或使用一次性呼吸機管道。6.長期使用呼吸機的患者，呼吸機管道每4872小時更換一次，如有明顯痰液或分泌物污染則隨時更換。7.呼吸機濕化罐內(nèi)的濕化液應為無菌蒸餾水，使用過程中應適時添加保持一

13、定水位。8.呼吸機使用過程中，集水杯內(nèi)的冷凝水應及時清除，防止冷凝水過滿影響氣體回流。9.堅持按需吸痰，減少外源性感染概率。第十二節(jié) 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理制度1.護理部制定突發(fā)公共事件應急處理方案，納入醫(yī)院整體應急預案中。其內(nèi)容包括護理應急隊伍成員及職責、緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案、搶救藥械、應急或隔離病區(qū)(部門)醫(yī)務人員職業(yè)防護用物準備等。2.對護理應急隊伍成員進行搶救技能的培訓與應急演練。3.執(zhí)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告程序(1)護理人員發(fā)現(xiàn)或接到突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息時，應立即報告護理部或醫(yī)院總值班。報告內(nèi)容包括突發(fā)事件發(fā)生的時間、地點、原因、傷情(人數(shù)、嚴重程度度等)及已采取的救護措

14、施等。(2)護理部接到報告后應立即向院領(lǐng)導報告，同時立即啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理方案。4.應急處理(1)服從院領(lǐng)導安排，積極進行相關(guān)準備，如調(diào)配人員組成護理應急搶救隊、通知相關(guān)人員處于備戰(zhàn)狀態(tài)等。(2)指定專人準備和落實應急醫(yī)療設備、器械、藥品、通迅器材等，做好出發(fā)前的一切準備。(3)在現(xiàn)場救護過程中，服從統(tǒng)一調(diào)配，互相配合，盡量將損害降至最低程度。(4)及時收集、上報搶救工作情況，任務完成后及時進行總結(jié)。第十三節(jié) 危重病人安全護理制度和措施1、危重病人入院、轉(zhuǎn)科由所在科室的護士，先電話通知接受科室，并護送病人至病房。接收科室護士接到電話后立即通知醫(yī)生、準備好病床及搶救物品，并做好病人病情

15、交接。2、落實分級護理制度。3、危重病人出科做任何檢查應由醫(yī)護陪同前往。4、遇急、危重病人病情發(fā)生異常、醫(yī)生如果不在場，護士除立即通知醫(yī)生外，應迅速根據(jù)患者的情況采取一些搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。5、配合醫(yī)生搶救時，護士應做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴謹，避免引起糾紛。6、對譫妄、躁動和意識障礙的病人，合理使用防護用具，防止意外的發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。7、危重病人搶救時，盡量避免病人家屬在場，以免影響搶救工作的進行，必要時通知家屬，聽取家屬意見。8、做好基礎護理，嚴防護理不當而出現(xiàn)的并發(fā)癥。9、護士在工作中嚴格執(zhí)行三查七對制度，準確執(zhí)行醫(yī)囑，保證病人的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴格交接班，確保安全。10、加強巡視病房，嚴密監(jiān)測病人生命體征，及時準確地記錄病情，嚴禁對病歷進行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。