《炎癥性腸病》PPT課件.ppt

炎癥性腸病,inflammotary bowel disease，IBD,核工業(yè)416醫(yī)院消化內(nèi)科 韓 思 靜,炎癥性腸?。↖BD）,是一類多種病因引起的，異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性及復(fù)發(fā)性炎性疾病 包括 克羅恩病 Crohns disease 潰瘍性結(jié)腸炎 ulcerative colitis,病因和發(fā)病機(jī)制,本病病因不明，發(fā)病機(jī)制亦不甚清楚，目前認(rèn)為由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、感染、遺傳、免疫等因素。,流行病學(xué),UC：男女之比 1.2：1 2030歲青年男性多見 CD：男女之比 1：1.4 30歲以下青年多發(fā) 亞洲IBD發(fā)病率低于西方國家，但近10年有上升趨勢。,環(huán)境因素,發(fā)達(dá)國家發(fā)病率是持續(xù)增高，與環(huán)境改變有關(guān)。 吸煙能促進(jìn)血栓形成，增加克羅恩病危險(xiǎn)性，但能有預(yù)防UC的作用。 快餐食品增加CD，UC的發(fā)病率。另過敏食物可能加重腸道反應(yīng)。,遺傳因素 hereditary factors,種族差異 家族多發(fā) 單卵雙胎發(fā)病一致性 HLA-DR2：患者頻率普通人 HLA-B27基因,感染因素,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌感染可能為其促發(fā)因素。 IBD是針對自身正常腸道菌群的異常免疫反應(yīng)性疾病。,異常免疫反應(yīng)（自身正常腸道菌叢）,動物模型和試驗(yàn)證實(shí)： 無菌狀態(tài)下不致病或輕微損傷 炎癥病變常發(fā)生在細(xì)菌密集高的部位，該處細(xì)菌移居，陽性率達(dá)60%。腸腔其他部位正常菌群移位也增多，細(xì)菌滯留能促發(fā)CD發(fā)生。 因此IBD病人可能存在對正常菌群免疫耐受缺損。,IBD發(fā)病機(jī)制,作用 腸道菌群參與 環(huán)境因素 遺傳易感者 啟動 腸道天然免疫 及 獲得性免疫反應(yīng) 組織損傷 臨床癥狀,潰瘍性結(jié)腸炎,ulcerative colitis，UC,一、概 述,introduction, 定義 definition,是一種病因不明的慢性非特異性潰瘍性 直腸和結(jié)腸炎 好發(fā)部位：大腸，直、乙狀結(jié)腸 病理改變：以潰瘍形成為特征 臨床表現(xiàn)：腹瀉、粘液膿血便 腹痛、里急后重, 流行病學(xué) epidemiology,發(fā)病率 incidence 地區(qū)差異：歐美多見，亞非少見 我國 發(fā)病率低且輕 種族差異：白種人有色人種 猶太人非猶太人 發(fā)病年齡age：2040歲（65%） 發(fā)病性別sex：男女幾乎相等,發(fā)病機(jī)制,結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞,粘膜的通透性改變,抗原進(jìn)入腸粘膜,抗體、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、氧自由基,免疫反應(yīng)與炎癥變化,損害腸粘膜,分泌異常粘液糖蛋白,三、病 理,pathology,病理 pathology,好發(fā)部位 location 大腸， 直腸、乙狀結(jié)腸 病變分布 distribution 連續(xù)性分布 粘膜及粘膜下層,病變特點(diǎn),早期： 彌漫充血、水腫、灶狀出血 粘膜細(xì)顆粒狀、質(zhì)脆、易出血 廣泛淺小潰瘍 后期：炎性息肉 polyps 粘膜萎縮 artophic 腸腔狹窄 stricture 結(jié)腸癌變 carcinogenesis 組織學(xué) 炎性細(xì)胞浸潤 腸腺隱窩膿腫、糜爛、潰瘍,小 結(jié),部位：大腸，直腸、乙狀結(jié)腸 分布：連續(xù)性、粘膜和粘膜下層 特點(diǎn)： 早期：彌漫細(xì)顆粒狀、質(zhì)脆、易出血 廣泛淺小潰瘍 后期：炎性息肉 粘膜萎縮 腸腔狹窄 結(jié)腸癌變 組織學(xué)：炎性細(xì)胞浸潤、腸腺隱窩膿腫,四、臨床表現(xiàn),Clinical manifestations,臨床特點(diǎn) characterastic,慢 chronic 起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急起病，偶暴發(fā) 長 long 病程長，呈慢性經(jīng)過 反復(fù) repeated 發(fā)作期與緩解期交替或逐漸加重 發(fā)作誘因： 精神刺激、勞累、飲食失調(diào)、感染、手術(shù), 消化系表現(xiàn) digestive manifestations,1. 腹瀉 diarrhea和黏液膿血便 機(jī)制：炎癥腸蠕動，腸吸收障礙 程度：輕：2-3次/d ，或腹瀉便秘交替 重：數(shù)十次/d 性質(zhì)：粘液膿血便 常伴里急后重 tenesmus,腹痛 abdominal pain,部位：左下或下腹部 程度：輕中度 性質(zhì)：陣發(fā)性、痙攣性 規(guī)律：疼痛-便意-便后緩解 其它癥狀 other 腹脹、食欲、惡心、嘔吐, 體征 signs,輕、中型 ： 左下腹壓痛 增厚乙狀結(jié)腸 重、暴發(fā)型：鼓腸、腹肌緊張 壓痛、反跳痛, 全身表現(xiàn) general manifestations, 發(fā)熱 fever 較少見 中重型：低或中度發(fā)熱 暴發(fā)型：高熱伴全身中毒癥狀 營養(yǎng)障礙 malnutrition 衰竭、消瘦、貧血 水電平衡紊亂 低蛋白血癥, 腸外表現(xiàn) extraintestinal manifestations,眼睛：虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎 口腔：口腔潰瘍 皮膚：結(jié)節(jié)紅斑、壞疽性膿皮病 關(guān)節(jié)：杵狀指、關(guān)節(jié)炎 血管：血管炎 膽道：硬化性膽管炎 肝臟：慢性活動性肝炎, 臨床分型, 根據(jù)病程經(jīng)過 初 發(fā) 型 慢性復(fù)發(fā)型 慢性持續(xù)型 急性暴發(fā)型 根據(jù)病變范圍 直 腸 直腸乙狀結(jié)腸 左半結(jié)腸、右半結(jié)腸 全結(jié)腸, 根據(jù)病情,腹瀉 便血 T P Hb ESR 輕度 6次/d 重 37.7 90 30 根據(jù)病期： 活動期 緩解期,五、并發(fā)癥,complications,中毒性巨結(jié)腸 toxic megacolon,最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于暴發(fā)型或重癥 機(jī)制 病變嚴(yán)重，累及肌層與肌間神經(jīng)從 誘因 低鉀、鋇劑灌腸、抗膽堿藥或鴉片酊 臨床表現(xiàn) 癥 狀 ： 毒血癥、脫水、電解質(zhì)紊亂 體 征 ： 鼓腸、壓痛、腸鳴音消失 血常規(guī)： WBC顯著 腹平片： 結(jié)腸擴(kuò)張、結(jié)腸袋消失 預(yù)后 很差，易穿孔，死亡率高, 結(jié)腸癌變 carcinogenesis,UC癌變率：國外：5-10% 國內(nèi)：0.8% 多發(fā)生于：病程長、病變廣泛者, 其他,大出血 bleeding 腸穿孔 perforation 腸梗阻 oberstruction,五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,laboratory studies,血液檢查 hemologic tests, 血常規(guī)：貧血、 WBC ESR和C反應(yīng)蛋白 血清白蛋白，1和2球蛋白 電解質(zhì)紊亂 PT 延 長,糞便檢查 stool examination,肉眼：粘液膿血便 鏡下：紅、白細(xì)胞，巨噬細(xì)胞 病原學(xué)檢查：陰性,（三）、自身抗體檢測,特異性抗體 特異性 UD pANCA 1498 （抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體） CD ASCA 5692 （抗釀酒酵母抗體）,（四）結(jié)腸鏡檢查colonoscopy 有重要診斷價(jià)值,早期：彌漫細(xì)顆粒狀、質(zhì)脆易出血 廣泛淺小潰瘍 后期：炎性息肉 結(jié)腸袋消失、腸腔狹窄 結(jié)腸癌變 組織學(xué)：炎性細(xì)胞浸潤、糜爛潰瘍 腸腺隱窩膿腫,結(jié)腸回盲部（回盲瓣）,正常結(jié)腸粘膜,潰瘍性結(jié)腸炎,潰瘍性結(jié)腸炎,重度潰結(jié)：橫結(jié)腸, X線鋇劑灌腸 radiography,急性期：粘膜粗亂及顆粒樣改變 腸管邊緣呈毛刺狀、鋸齒狀 多發(fā)性淺龕影或小充盈缺損 后 期： 結(jié)腸袋消失、腸管縮短 鉛管狀 “l(fā)ead pipe sign” 注意：重型或爆發(fā)型病例不宜做此檢查，以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。重癥或暴發(fā)型者不宜作此檢查,六、診斷與鑒別診斷,diagnosis and differential diagnosis,診斷依據(jù)：1993年全國診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn) 持續(xù)或反復(fù)發(fā)作粘液膿血便 全身表現(xiàn) 腸外表現(xiàn) 結(jié)腸鏡檢 直、乙狀結(jié)腸彌漫充血、水腫 粘膜細(xì)顆粒狀、質(zhì)脆、易出血 廣泛淺小潰瘍 鋇劑灌腸 粘膜粗亂及顆粒樣改變 多發(fā)性性淺龕影和小充盈缺損 結(jié)腸袋消失、腸管縮短，鉛管狀 粘膜活檢 彌漫性炎細(xì)胞浸潤、黏膜糜爛、潰瘍及隱窩炎、隱窩膿腫，腺體萎縮變形、杯狀細(xì)胞減少，出現(xiàn)潘氏細(xì)胞化生及炎性息肉。 炎性細(xì)胞浸潤、腸腺隱窩膿腫、糜爛、潰瘍,診斷步驟,臨床表現(xiàn) 持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的粘液膿血便 全身表現(xiàn) 結(jié)腸鏡檢或X線鋇劑灌腸 排除其他腸道疾病 臨床類型、臨床嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥, 鑒別診斷 differential diagnosis, 細(xì)菌性痢疾 慢性阿米巴痢疾 Crohn病 結(jié) 腸 癌 血吸蟲病 腸易激綜合征 其它：腸結(jié)核、缺血性結(jié)腸炎等,細(xì)菌性痢疾 bacillary dysentery, 病 史： 急性痢疾史； 糞便培養(yǎng)：痢疾桿菌； 抗菌治療：有效,阿米巴腸炎 intestinal amebiasis,糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查 找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，血清阿米巴抗體陽性 主要在右半結(jié)腸 潰瘍深、邊緣潛行、其間有正常粘膜 病原學(xué)檢查：阿米巴滋養(yǎng)體或包囊 , Crohn 病,C D U C 癥狀 右下腹痛、糊狀便 左下腹痛、粘液膿血便 無里急后重 有里急后重 部位 回腸末段、鄰近結(jié)腸 直、乙狀結(jié)腸 分布 節(jié)段性 連續(xù)性 結(jié)腸鏡 粘膜卵石樣改變 彌漫細(xì)顆粒、脆、易出血 深溝槽樣潰瘍 廣泛淺小潰瘍 X線 線樣征 string sign 鉛管征 lead pipe sign 病理 全壁性炎 粘膜和粘膜下層 非干酪樣肉芽腫 腸腺隱窩膿腫、糜爛潰瘍, 結(jié)腸癌 colon carcinoma,年齡：中年以上 直腸指檢：腫塊 結(jié)腸鏡及活檢可確診。, 血吸蟲病 schistosomiasis,病史：疫水接觸史 體征：肝脾腫大 （3）糞便檢查：血吸蟲卵 孵化毛蚴陽性 直腸鏡檢：粘膜呈黃褐色顆粒 血吸蟲卵, 腸易激綜合征 irritable bowel syndrom IBS,好發(fā)年齡：年輕女性 臨床表現(xiàn)：有全身神經(jīng)官能癥表現(xiàn) 糞便檢查：有粘液，無膿血 結(jié)腸鏡、X線檢查：陰性,七、治 療,treatment,治療目的,控制急性發(fā)作，黏膜愈合，維持緩解，減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥 一般治療 general therapy 休息 臥床休息、勞逸結(jié)合 飲食 發(fā)作期-流食；嚴(yán)重者-禁食 對癥治療 腹痛、腹瀉、感染 水電紊亂、貧血、低蛋白血癥,藥物治療 medicinal therapy,水楊酸制劑（首選） 適應(yīng)征：輕、中型患者 重型激素治療緩解者 柳氮磺胺吡啶（SASP） 藥 物 美沙拉嗪 ：艾迪莎 Etiasa 陂得斯安 Pentasa 奧沙拉嗪,作用機(jī)制,SASP,抑制前列腺素合成 清除氧自由基 抑制免疫反應(yīng),影響花生四烯酸代謝,5-ASA + 磺胺吡啶,結(jié)腸,用法： 發(fā)作期： 4-6g/d，分4次口服 緩解期： 2 g / d，分次口服 療 程 ： 1 - 2 年 副作用： 惡心、嘔吐、食欲減退 皮疹、粒細(xì)胞、溶血、再障,適應(yīng)癥：適用于暴發(fā)型或重型患者 用 法： 口服強(qiáng)的松 40mg/d 重癥 氫 可 200-300mg/d 甲潑尼龍 48mg/d 靜滴10天 改為口服強(qiáng)的松60mg/d 作用機(jī)制 同5-ASA, 腎上腺糖皮質(zhì)激素, 免疫抑制劑,適應(yīng)癥：慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作者 藥 物： 硫唑嘌呤、巰嘌呤、環(huán)孢素 用 法： 1.5mg/kg/d，分次口服 療程1年 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、WBC 減少等,局部治療（保留灌腸）,適應(yīng)證：病變局限于直腸、乙狀結(jié)腸者 用法：5-ASA 1-2g 地塞米松 5mg 琥鉑酸鈉氫化可的松 100mg 保留灌腸 1次/d，療程1-3月, 手術(shù)治療,1.急診手術(shù) 大出血、腸穿孔 中毒性巨結(jié)腸治療無效伴嚴(yán)重毒血癥者 2.擇期手術(shù) 癌變、膿腫、瘺管、內(nèi)科治療不佳者,Crohn病,Crohn病是一種病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。 病變多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，呈節(jié)段性分布 臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱、貧血、營養(yǎng)障礙及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔粘膜、肝臟等腸外損害。 本病有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。1530歲多見，歐美多見。,病 理,侵犯部位：回腸末段與鄰近右側(cè)結(jié)腸者為最多見，小腸改變、右半結(jié)腸，全消化道少見。 病變分布呈節(jié)段性。 病理特點(diǎn)：組織學(xué)為全壁性腸炎，淋巴管閉塞、淋巴液外漏、黏膜下水腫、腸壁非干酪性肉芽腫性炎癥等。,Crohn病病變部位,臨床表現(xiàn),一、消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn) 腹痛：為最常見癥狀。 部位：右下腹或臍周 發(fā)作特點(diǎn)：間歇性發(fā)作，痙攣性疼痛伴有腸 鳴，餐后加重，排便后暫時(shí)緩解。 如持續(xù)性腹痛、壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成。 急腹癥：可能是病變腸段急性穿孔所致。,腹瀉：為常見癥狀 原因：由病變腸段炎癥滲出、蠕動增加及繼發(fā)性吸收不良引起。 特點(diǎn)：間歇性發(fā)作，病程后期為持續(xù)性。糊狀便，一般無膿血或粘液，病變涉及結(jié)腸下段或直腸者，可有粘液血便及里急后重。 腹部腫塊：約見1020患者，以右下腹與臍周為多見。,瘺管形成：因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而形成瘺管。瘺管形成是Crohn病臨床特征之一，分為內(nèi)、外瘺。 肛門直腸周圍病變：部分病人肛門直腸周圍瘺管、膿腫形成及肛裂等病變，是部分病人首發(fā)癥狀。,全身表現(xiàn),發(fā)熱：常見的全身表現(xiàn)之一，系由于腸道炎癥活動或繼發(fā)感染引起。 營養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、缺鈣致骨質(zhì)疏松等。因慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等所致。 急性發(fā)作期有水、電解質(zhì)紊亂。,腸外表現(xiàn),部分病人有杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性肝炎等。偶見淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病。,并發(fā)癥,腸梗阻：最常見 腹腔內(nèi)膿腫 吸收不良綜合征 急性穿孔、大量便血：偶見 中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：罕見 癌變：1% 腸外并發(fā)癥：膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝,實(shí)驗(yàn)室或其他檢查,貧血，Hb，活動期WBC，ESR，血清白蛋白，糞便OB試驗(yàn) (+),X線檢查： 目的：確定病變性質(zhì)、部位和范圍，了解病變嚴(yán)重程度。 表現(xiàn)：黏膜皺襞粗亂，縱行潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假性息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成等征象，病變呈節(jié)段性分布?？梢娞S征、線樣征。,鵝卵石征,縱橫交錯深凹陷性潰瘍和裂溝，將殘存的黏膜分割成許多小塊，由于黏膜下病變使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周圍有潰瘍包繞，呈大小不等結(jié)節(jié)。,結(jié)腸鏡檢查： 1、節(jié)段性分布 2、見縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周圍黏膜正常或增生呈鵝卵石樣 3、腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間黏膜外觀正常 活檢：非干酪壞死性肉芽腫,橫結(jié)腸,回盲部,降結(jié)腸,直 腸,診斷標(biāo)準(zhǔn),Crohn病目前主要根據(jù)病史、X線和結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行綜合分析作出臨床診斷。但必須排除腸道感染性疾病或非感染性疾病及腸道腫瘤。,WHO標(biāo)準(zhǔn),非連續(xù)性腸道病變； 腸黏膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍； 全層性腸道炎癥性病變，伴有腫塊或狹窄； 結(jié)節(jié)病樣非干酪壞死性肉芽腫； 裂溝或瘺管； 肛門病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂。 疑診；加上之一者可確診； 加上中的兩項(xiàng)，也可確診。,鑒別診斷,需與各種腸道感染性或非感染性疾病及腸道腫瘤鑒別。 特別注意：急性發(fā)作時(shí)與急性闌尾炎、慢性發(fā)作時(shí)與腸結(jié)核及腸道惡性淋巴瘤、病變單純累及結(jié)腸者與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別。 腸結(jié)核：最重要。,表1 Crohn病與腸結(jié)核的鑒別,臨床鑒別 Crohn病 腸結(jié)核 腸外結(jié)核灶 多無 可有 腹壁或器官膿腫 可有 多無 肛門直腸病變 可有 無 活動性便血 可有 少見 腸瘺 可有 少見 腸穿孔 可有 少見 血ADA活性升高 無 可有 術(shù)后復(fù)發(fā)率 較高 較低 抗結(jié)核治療 無效 療效較好,治療,目的：治療是控制病情活動、維持緩解及防治并發(fā)癥。 一般治療：飲食調(diào)理和營養(yǎng)補(bǔ)充，補(bǔ)充多種維生素及微量元素。嚴(yán)重營養(yǎng)不良、腸瘺及短腸綜合癥者，可給予全胃腸外營養(yǎng)。病情重者則禁食，可輸液、白蛋白，控制腸道繼發(fā)感染，選用廣譜抗生素。腹痛、腹瀉者對癥治療。,活動期,氨基水楊酸制劑： 作用： 抑制局部和全身炎性反應(yīng) 抑制免疫反應(yīng) 清除氧自由基，降低腸上皮通透，減輕腸道炎癥 控制輕、中度者有一定療效。特別是對結(jié)腸 Crohn病人為首選藥物。 柳氮磺胺吡啶（SASP）4.06.0/日，分4次口服，病情緩解后 2.0/日， 維持12年。 5-氨基水楊酸（5-ASA）3.04.0/日，分4次口服，病情緩解后2.0/日，維持治療一年以上。,糖皮質(zhì)激素：是目前控制病情活動最有效藥物，適用于活動期，特別是以小腸病變?yōu)橹?、有腸外表現(xiàn)者效果較好。但不能防止復(fù)發(fā)，長期大量用藥，副作用大。一般推薦潑尼松3060mg/日，待病情緩解后遞減藥量，維持半年左右。,免疫抑制劑：適用于激素療效不佳或有依賴的慢性活動性病例，可減少激素用量乃至停用。 硫唑嘌呤 22.5mg/kg/d。療程 12年，可使病情改善或緩解。副反應(yīng)：白細(xì)胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)。 甲氨蝶呤 環(huán)孢素,抗菌藥物：硝基咪唑類、喹諾酮類 生物制劑：英夫利昔單抗 促炎細(xì)胞因子的拮抗劑,預(yù)后,本病可經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，也可自行緩解，但多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，預(yù)后不佳，據(jù)統(tǒng)計(jì)10年病死率為10%左右。,緩解期,延用原藥,對癥治療 患者教育 必須戒煙 手術(shù)治療 完全性腸梗阻、瘺管、腹腔膿腫、急性穿孔或不能控制的大量出血,