中醫(yī)外科學(xué)14章中醫(yī)外科學(xué)ppt課件

第十四章第十四章 周?chē)芗膊≈車(chē)芗膊?內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院中蒙醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)外科教研室 郝福明 電子技術(shù)支持：石志強(qiáng) 第一節(jié)第一節(jié) 概論概論 一、概說(shuō) （一）概念：是指除心血管、腦血管之外 的血管疾病，既包括動(dòng)脈病，又包括靜 脈病。 （二）中醫(yī)病名：現(xiàn)代統(tǒng)稱(chēng)為“脈管病”。 （三）主要病理：狹窄、閉塞、局限性擴(kuò) 張、破裂以及靜脈瓣功能不全引起的倒 流等。 （四）常見(jiàn)病種：血栓閉塞性脈管炎、動(dòng) 脈硬化性閉塞癥、血栓性淺靜脈炎、深 靜脈血栓形成、靜脈曲張、深靜脈瓣功 能不全、動(dòng)脈栓塞、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、 動(dòng)脈瘤等。 二、病因病機(jī) （一）病因： （二）病機(jī)：病因 臟腑虧虛，氣血不足 血脈淤滯 淤血、痰濁、水濕為患 。 三、診斷 （一）癥狀 1、疼痛 （1）間歇性疼痛：其可分為運(yùn)動(dòng)性疼痛、 體位性疼痛、溫差性疼痛。 主要是運(yùn)動(dòng)性疼痛，其是指病人以一定速 度行走一定距離后，出現(xiàn)下肢疼痛，并 隨著步行時(shí)間疼痛逐漸加重，直至病人 不能起步，等休息片刻，疼痛緩解或消 失。其跛行時(shí)間、跛行距離與肢體供血 程度成反比。 其主要見(jiàn)于血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化 性閉塞癥、大動(dòng)脈炎性狹窄等病。 （2）持續(xù)性疼痛（靜息痛）：只指肢體在 靜止?fàn)顟B(tài)下產(chǎn)生的持續(xù)存在的疼痛。 動(dòng)脈性靜息痛：動(dòng)脈的急性或慢性閉塞 均可引起。其表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛并伴有 間歇性劇烈疼痛，可向肢體遠(yuǎn)端放射， 夜間為甚，肢體下垂可減輕疼痛的程度 。 靜脈性靜息痛：疼痛的程度較動(dòng)脈性為 輕，可因平臥或抬高患肢而緩解，并伴 有患肢靜脈回流障礙的淤血癥狀。 2、皮膚溫度異常 （1）寒冷：動(dòng)脈閉塞性疾病時(shí)，肢體自感 寒冷，摸之有冰冷的感覺(jué)； （2）溫?zé)幔红o脈性疾病時(shí)，由于血液郁積 ，潮熱多于寒冷，尤以患肢下垂時(shí)更為 明顯。 3、皮膚顏色的改變：動(dòng)脈供血不足時(shí)，皮 膚顏色常呈蒼白色；靜脈回流障礙時(shí)， 皮膚顏色常呈紫紺。 4、肢體腫脹： （1）靜脈淤滯性腫脹：呈凹陷性腫脹，足 踝部最為明顯，同時(shí)伴有淺靜脈曲張、 色素沉著、潰瘍。 （2）淋巴管阻塞性腫脹：又叫做“象皮腫” ，其硬實(shí)，皮膚增厚，干燥而粗糙。 5、肢體萎縮；是慢性供血不全的重要體征 。表現(xiàn)為肢體或趾（指）瘦細(xì)，皮膚光 薄，汗毛脫落等。 6、組織破壞：壞疽常與潰瘍同時(shí)存在，而 潰瘍又常常加重組織破壞。 （1）潰瘍：無(wú)論動(dòng)脈缺血，還是靜脈淤血 都可發(fā)生潰瘍。動(dòng)脈性潰瘍好發(fā)于肢體 最遠(yuǎn)端，有劇烈疼痛，擠壓時(shí)不易出血 ；靜脈性潰瘍好發(fā)于小腿遠(yuǎn)側(cè)13的踝上 方，面積較大，潰瘍淺而不規(guī)則，易出 血，潰瘍周?chē)猩爻林?2）壞疽：肢體出現(xiàn)壞疽時(shí)，說(shuō)明動(dòng)脈供血 已不能滿(mǎn)足靜息時(shí)組織代謝的需要，以 至發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的改變。 （二）體征和檢查方法 四、治療 （一）內(nèi)治：活血化淤法是該類(lèi)疾病的主 要治法。 1、理氣活血法：適用于氣滯血淤者；方用 血府逐淤湯（當(dāng)歸、川芎、生地、赤芍 、桃仁、紅花、牛膝、柴胡、枳殼、桔 梗、甘草）加減。 2、補(bǔ)氣活血法：適用于氣虛血淤證，其主 要表現(xiàn)為血淤證外，還有氣虛癥侯；方 用補(bǔ)陽(yáng)還五湯（黃芪、當(dāng)歸、赤芍、川 芎、桃仁、紅花、地龍）加減。 3、祛寒活血法：適用于寒凝血淤證，其除 血說(shuō)淤證外，局部或全身還有寒象（局 部蒼白、怕冷發(fā)涼、癥狀得溫則緩等） ；方用陽(yáng)和湯（肉桂、炮姜、麻黃、熟 地、鹿角膠、白芥子、炙甘草）合當(dāng)歸 四逆湯（當(dāng)歸、桂枝、白芍、大棗、甘 草、細(xì)辛、通草）加減。 4、清熱活血法：適用于熱蘊(yùn)血淤證，其除 有血淤證外，還有熱象；方用四妙勇安 湯（當(dāng)歸、元參、銀花、甘草）加減， 下肢熱毒重者，加五神湯；陰虛者加增 液湯；血熱者加犀角地黃湯。 5、祛濕活血法：適用于濕盛血淤證；方用 桃紅四物湯隨證加減，濕熱重又熱重于 濕者，加五神湯，濕重于熱加萆懈滲濕 湯（萆懈、苡仁、黃柏、赤茯苓、牡丹 皮、滑石、澤瀉、通草）；脾虛夾濕者 ，加參苓白術(shù)散；腎虛夾濕者加濟(jì)生腎 氣丸。 6、養(yǎng)血活血法：適用于血虛血淤證；方用 桃紅四物湯加減。 （二）外治法： （三）其他治法： 第二節(jié)第二節(jié) 股腫股腫 【概說(shuō)】 一、概念：是指深組靜脈血液不正常凝結(jié) 所導(dǎo)致的靜脈阻塞，血液回流障礙的疾 病。 二、西醫(yī)病名：深靜脈血栓形成，又叫血 栓性深靜脈炎。 三、危害性：合并肺栓塞、肺梗塞而危及 生命。 【病因病機(jī)】 由于各種疾病長(zhǎng)期臥床，或分娩、腹腔盆 腔手術(shù)長(zhǎng)期臥床，肢體氣血流通不暢， 氣血淤滯，脈管阻塞所致。 【診斷】 一、一般情況：有由于各種疾病長(zhǎng)期臥床 ，或分娩、腹腔盆腔手術(shù)長(zhǎng)期臥床的病 史；絕大多數(shù)發(fā)生于下肢，以單側(cè)為多 見(jiàn)，主要發(fā)生于髂股靜脈、股靜脈。 二、基本臨床特點(diǎn)：起病急，患肢腫脹、 疼痛、皮溫升高及淺靜脈怒張。后期可 有肢體輕度腫脹，行走時(shí)加重并有燒灼 感，淺靜脈擴(kuò)張，色素沉著，濕疹，潰 瘍等。 三、病變靜脈不同，臨床表現(xiàn)也稍有不同 。 四、合并癥：肺栓塞是本病的嚴(yán)重合并癥 ，臨床表現(xiàn)可因所脫落的血栓大小和多 少而不同。小的可無(wú)癥狀，或僅有心率 增快，出汗及短暫的呼吸困難； 大塊血栓或多發(fā)性栓塞時(shí)，則突然呼吸困 難、紫紺、胸悶，繼而劇烈咳嗽咯血， 嚴(yán)重者有冷汗淋漓、四肢厥冷、血壓下 降等休克表現(xiàn)，甚至死亡。 【鑒別診斷】 【治療】 一、內(nèi)治 （一）濕熱淤滯證：主要見(jiàn)于早期有四大 癥狀并有一般濕熱證候的佐證；治宜清 熱利濕，活血通絡(luò)，方用四妙勇安湯合 桃紅四物湯加減，熱毒重者加用五神湯 。 （二）氣虛血淤證：主要見(jiàn)于后期；治宜 補(bǔ)氣活血，利濕通絡(luò)，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯 合當(dāng)歸四逆湯加減。 二、外用藥 （一）熏洗法 （二）敷藥法 三、針刺 四、取栓；在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，可用導(dǎo)管取 栓或手術(shù)切開(kāi)取栓。 【預(yù)防與護(hù)理】 第三節(jié)第三節(jié) 青蛇毒青蛇毒 【概說(shuō)】 一、概念：是指人體淺組靜脈的血栓性、 炎癥性疾病。 二、西醫(yī)病名：血栓性淺靜脈炎。 三、發(fā)病情況： 【病因病機(jī)】 反復(fù)靜脈穿刺，或靜脈內(nèi)注射刺激性、高 滲性液體，損傷筋脈，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣血 凝滯，筋脈阻塞而成。 【診斷】 一、一般情況：主要發(fā)生于下肢（大隱靜 脈或小隱靜脈屬支分布區(qū)），也可見(jiàn)于 胸壁靜脈。 二、局部表現(xiàn)：病變靜脈處疼痛明顯，呈 條索狀紅腫，按之較硬，壓痛明顯。經(jīng) 治療后，紅腫減弱或消失，但仍有一硬 索條，經(jīng)治療23月后才能消散。 三、全身表現(xiàn)：急性期可有發(fā)熱等癥狀。 青蛇毒 【治療】 一、內(nèi)治：同股腫。 二、外用藥：基本同股腫。 【預(yù)防與護(hù)理】 注意靜脈注射的護(hù)理。 第四節(jié)第四節(jié) 筋瘤筋瘤 【概說(shuō)】 一、概念：是以下肢淺靜脈擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、 彎曲，可合并小腿慢性潰瘍的一種疾病 。 二、西醫(yī)病名：下肢靜脈曲張。 【病因病機(jī)】可由于先天筋脈發(fā)育不良， 管壁薄弱，或長(zhǎng)期站立、負(fù)重、妊娠等 因素再加寒濕侵襲，導(dǎo)致下肢氣血失于 流暢，氣滯血淤，筋脈凝結(jié)所成。 【診斷】 一、一般情況：多發(fā)生于小腿，好發(fā)于從 事長(zhǎng)時(shí)間站立、負(fù)重職業(yè)的人員，及經(jīng) 產(chǎn)婦。 二、局部表現(xiàn)：自感下肢腫脹、沉重，容 易疲勞?；颊哒玖⑹强梢?jiàn)下肢特別是小 腿靜脈青筋盤(pán)曲呈條索狀，狀如蚯蚓， 呈青紫色，踝部和足背部可有輕度水腫 。 三、合并癥 （一）臁瘡 （二）濕疹： （三）出血： 【治療】 一、內(nèi)治 二、外治 （一）繃帶包扎法： （二）彈力繃帶包扎法： 筋瘤 三、手術(shù) 【預(yù)防與護(hù)理】 一、長(zhǎng)期站立或分娩后，適當(dāng)加強(qiáng)下肢鍛 煉，如局部按摩、熱水浸泡等。 二、長(zhǎng)期站立或長(zhǎng)途行走時(shí)，宜用彈力繃 帶大綁腿，或穿彈力襪。 三、患筋瘤后應(yīng)注意保護(hù)局部，防止蚊蟲(chóng) 叮咬，避免搔抓、外傷。 第五節(jié)第五節(jié) 臁瘡臁瘡 【概說(shuō)】 一、概念：是指發(fā)生于小腿下13內(nèi)外側(cè) 的慢性潰瘍。 二、西醫(yī)病名：下肢靜脈曲張所合并的小 腿慢性潰瘍。 【病因病機(jī)】 身患筋瘤，下肢氣血長(zhǎng)期流通不暢，肌膚 失養(yǎng)，再加濕疹、搔抓、蟲(chóng)咬、磕碰、 外傷等因素，濕熱蘊(yùn)結(jié)，潰爛成瘡。 【診斷】 一、一般情況：有下肢靜脈曲張的病史， 常發(fā)生于小腿下13的內(nèi)外側(cè)。 二、局部表現(xiàn)：局部青筋怒張，色素沉著 ，脫屑，瘙癢等；逐漸形成潰瘍，并不 斷擴(kuò)大到一定程度時(shí)趨于穩(wěn)定；潰瘍呈 凹陷狀，瘡面灰白或穢暗，易出血；如 合并感染時(shí)，創(chuàng)面有膿液。潰瘍常反復(fù) 發(fā)作。 三、合并癥：極少數(shù)可惡變。 臁瘡合并色素沉者 臁瘡 臁瘡合并癌變 【治療】 一、內(nèi)治 二、外治 （一）外用藥：按瘡瘍處理?；蚍鬂駶?rùn)燒 傷膏。 （二）纏縛療法：加上述外用藥。 （三）膠布包扎法： 三、手術(shù) 【預(yù)防與護(hù)理】 一、臁瘡愈合后，應(yīng)用彈力護(hù)套保護(hù)患部 ，防止蚊蟲(chóng)叮咬，避免搔抓、外傷。 二、患肢抬高，避免長(zhǎng)時(shí)間站立、行走。 第六節(jié)第六節(jié) 脫疽脫疽 【概說(shuō)】 一、概念：是指周?chē)鷦?dòng)靜脈的慢性、進(jìn)行 性、炎性、閉塞性的血管疾?。挥捎趪?yán) 重時(shí)肢節(jié)壞死脫落，故名之，又名脫骨 疽。 二、西醫(yī)病名：包括血栓閉塞性脈管炎、 動(dòng)脈硬化性閉塞癥、糖尿病性壞疽。 三、發(fā)病情況： 【病因病機(jī)】 一、脾腎陽(yáng)虛，不能溫煦四肢，再加寒濕 外襲、吸煙、飲食不節(jié)、環(huán)境、外傷等 因素的作用下，氣血淤滯，經(jīng)絡(luò)阻塞， 脈管閉塞而發(fā)日久肌膚失于濡養(yǎng)，死骨 脫落。 二、本病脾腎虧虛為本，寒濕、濕熱為標(biāo) ，血淤、脈管阻塞是其主要病理變化。 【診斷】 一、一般情況： 血栓閉塞性脈管炎好發(fā)于男性青壯年，北 方較南方多見(jiàn)，常有吸煙、外傷等病史 ，多發(fā)于四肢末端，以下肢為多見(jiàn)，常 先一側(cè)發(fā)病，逐漸累及對(duì)側(cè)。 動(dòng)脈硬化性閉塞癥多鑒于50歲以上的人， 雙下肢常同時(shí)發(fā)病，多數(shù)病人有高血脂 癥、高血壓、動(dòng)脈硬化（包括冠心?。?病史。 二、局部表現(xiàn)： （一）一期：又稱(chēng)局部缺血期。 患肢怕冷發(fā)涼，逐漸出現(xiàn)間歇性跛行，足 背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；日久局部可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng) 障礙征象。部分病人可伴有游走性血栓 性淺靜脈炎。該期功能性改變（痙攣） 大于器質(zhì)性改變（閉塞）。 （二）二期：又稱(chēng)營(yíng)養(yǎng)障礙期。一期表現(xiàn) 繼續(xù)存在并加重；同時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性靜止 痛，尤以夜間為甚，常抱足屈膝而坐； 患肢營(yíng)養(yǎng)障礙征象加重，如肌肉萎縮明 顯、皮膚干燥脫屑、足背毳毛脫落等； 患肢下垂則潮紅或紫紅，抬高可見(jiàn)蒼白 ； 足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。本期以器質(zhì)性變化（ 閉塞）為主。 （三）三期：又稱(chēng)壞死期。一、二期表現(xiàn) 繼續(xù)加重。患肢末端（主要是足趾）發(fā) 黑、干癟、干瘦枯黑，直至壞死并形成 潰瘍，為干性壞疽。壞疽可先為一趾或 數(shù)趾，逐漸向上發(fā)展。如壞死潰瘍部位 發(fā)生感染，可由干性壞疽變?yōu)闈裥詨木?。 三、全身表現(xiàn)：壞死潰瘍部位發(fā)生感染時(shí) ，可有高熱等表現(xiàn)。 四、特殊檢查 （一）肢體血流圖：可了解血流通暢程度 ，搏動(dòng)性血流量的多少，血管壁本身狀 態(tài)及神經(jīng)對(duì)血管的作用等。其除可作為 診斷指標(biāo)外，還能觀察療效。 （二）肢體多普勒超聲檢查： （三）動(dòng)脈造影： （四）實(shí)驗(yàn)室檢查：血脂、血糖等。 【鑒別診斷】 脫疽 脫疽 脫疽 血栓閉塞性脈管炎 動(dòng)脈硬化性閉塞癥 性別 男多 不明顯 好發(fā)部位 下肢 下肢 誘因 不明顯 不明顯 動(dòng)脈搏動(dòng) 減弱消失 減弱消失 壞疽 發(fā)生 發(fā)生 年齡 2040 40 病史 外傷吸煙等 動(dòng)脈硬化 血壓 正常 高 血脂 正常 高 血栓閉塞性脈管炎 動(dòng)脈硬化性閉塞癥 血糖 正常 正常 受累血管 中小動(dòng)靜脈 大中動(dòng)脈 糖尿病 雷諾氏病 性別 不明顯 女多 好發(fā)部位 下肢 雙手 誘因 不明顯 寒冷或精神刺激 動(dòng)脈搏動(dòng) 減弱消失 正常 壞疽 發(fā)生 很少發(fā)生 年齡 40 青年 病史 糖尿病 無(wú)特殊 血壓 可高 正常 血脂 可高 正常 糖尿病 雷諾氏病 血糖 高 正常 受累血管 大微動(dòng)脈 小動(dòng)脈 【治療】 一、內(nèi)治 （一）寒濕證：主要見(jiàn)于一期，以患肢怕 冷發(fā)涼為辨證要點(diǎn)；治宜溫陽(yáng)散寒，活 血通絡(luò)，方用陽(yáng)和湯合當(dāng)歸四逆湯（當(dāng) 歸、桂枝、白芍、甘草、大棗、細(xì)辛、 通草）加減。 （二）血淤證：主要見(jiàn)于二期，以持續(xù)性 靜息痛為辨證要點(diǎn)；治宜活血化淤，通 絡(luò)止痛，方用桃紅四物湯加味。 （三）濕熱火毒證：主要見(jiàn)于三期，以肢 體末端壞死潰爛加一般濕熱火毒證候表 現(xiàn)；治宜清熱利濕，活血通絡(luò)，方用四 妙勇安湯合桃紅四物湯加減，常規(guī)加蒲 公英、紫花地丁、牛膝等；有傷陰證候 者，加石斛、麥冬，熟地改生地；有低 熱者加秦艽、鱉甲、地骨皮； （四）氣血兩虛證：主要見(jiàn)于三期久治不 愈伴有潰瘍久不收口及一般氣血兩虛證 候者；治宜補(bǔ)養(yǎng)氣血，活血通絡(luò)，方用 十全大補(bǔ)湯加減，常規(guī)加用丹參、雞血 藤、川牛膝等。 二、外用藥 （一）一、二期： （二）三期： 三、針刺： 四、手術(shù)：