肝破裂急診手術(shù)的護(hù)理查房

金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室,肝破裂急診手術(shù)的護(hù)理查房,大 綱,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,手術(shù)配合要點(diǎn),肝破裂相關(guān)知識(shí),常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,肝 臟 解 剖,,Company Logo,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,定 義,肝破裂（liver rupture）：占各種腹部損傷的15%-20%，右肝破裂較左肝多見。多由暴力撞擊、高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實(shí)質(zhì)撕裂或挫傷。,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,肝臟位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護(hù)，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時(shí)，受外力作用時(shí)更易受傷。 肝損傷后常有嚴(yán)重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起腹膜炎和繼發(fā)感染。,肝臟的解剖特點(diǎn),常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,肝破裂病理生理,關(guān)于肝損傷的分級(jí)方法，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)提出如下分級(jí)法： 級(jí)：血腫：包膜下，50%表面面積；包膜下血腫破裂伴活動(dòng) 性出血；實(shí)質(zhì)內(nèi)10cm或仍在擴(kuò)張；裂傷深度3cm 級(jí)：血腫：實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動(dòng)性出血 裂傷：實(shí)質(zhì)破裂，50%肝葉受累 血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支 級(jí)：血管：肝撕脫。,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,國內(nèi)常用通常采用的損傷分級(jí)法：,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,肝外傷的病理分類,肝破裂：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷但包膜完整中央型裂傷：深部實(shí)質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,臨床表現(xiàn),1、失血性休克 表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術(shù)室死亡的主要原因。2、腹膜炎 絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴(yán)重腹脹，移動(dòng)性濁音。肝包膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。3、血液經(jīng)膽道進(jìn)入十二指腸，可出現(xiàn)嘔血或黑便。,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,知識(shí)鏈接休克指數(shù),休克指數(shù)：脈率/收縮壓=0.5 休克指數(shù)1血容量損失20% 休克指數(shù)1失血20%30%，輕度休克 休克指數(shù)1休克 1.5 嚴(yán)重休克，失血量30% 50% 2 重度休克，失血量 50%,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,輔助檢查,血常規(guī)顯示紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容等明顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可有不同程度升高,診斷肝破裂的首選方法,CT檢查,確定是否存在骨折,確定肝臟包膜是否完整、大小形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常、有無出血及滲出,陽性率均可達(dá)90%以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時(shí)，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內(nèi)出血的診斷。如能抽出不凝固的血液，即為陽性。,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,治療方法,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,手術(shù)治療,以手術(shù)治療為主。原則是徹底清創(chuàng)、確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。對(duì)粉碎性肝破裂或嚴(yán)重肝挫傷者，可將損傷的肝組織做整塊切除或肝葉切除術(shù)，但應(yīng)盡量保留健康的肝組織。出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)：1、失血量超過全身血容量的40%；2、循環(huán)復(fù)蘇后又繼續(xù)出血；3、伴有其他臟器損傷；4、非手術(shù)治療過程中，一旦出現(xiàn)病情變化，如血壓不穩(wěn)定、心率加快、腹脹和腹膜刺激征加重，應(yīng)立即改行手術(shù)治療。,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,非手術(shù)治療的指征,入院時(shí)患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進(jìn)行體格檢查。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。無腹膜炎體征。B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(度)，生命體征平穩(wěn)。未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,病史匯報(bào),患者陸迪好，男，64歲，2015-11-18因“撞傷致右胸腹疼痛一小時(shí)”，來我院急診，CT示：1、右側(cè)第4前肋骨皮質(zhì)扭曲，第5-6前肋骨骨折；2、肝右葉挫裂傷伴包膜下血腫。脾破裂？肝周脾周滲出改變。診斷：肝破裂、失血性休克、右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、多處軟組織挫傷入院查體：T 35.7 P：120次/分 R：20次/分 BP88/50mmHg患者神志清，面色蒼白，完善術(shù)前準(zhǔn)備后，送手術(shù)室。,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,病史匯報(bào),患者于21:10在全麻下行肝破裂修補(bǔ)+膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)，術(shù)前及術(shù)中出血約4300ml，術(shù)中輸入A型紅細(xì)胞11.5U，血漿800ml，術(shù)畢于00:30轉(zhuǎn)入ICU。 T:35.5 P:100次/分 R:15次/分 BP:158/125mmHg SPO2:99% Lac3.7mmol/L,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,護(hù)理要點(diǎn),常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,初步處理,1初步復(fù)蘇護(hù)理:如發(fā)生休克，應(yīng)立即采取休克體位,下肢抬高2030,頭胸抬高1020,以增加回心血量。保持呼吸道通暢,立即給予吸氧,氧流量24L/min。2抗休克治療:迅速建立23條有效靜脈通道, 以快速輸入大量液體,補(bǔ)充有效循環(huán)血量,其中1條靜脈通道接輸血器,為輸血作準(zhǔn)備。首選肘正中靜脈、頸外靜脈,必須注意的是靜脈通路不能選擇下肢靜脈,因下肢靜脈有可能使液體在進(jìn)入右心房前就經(jīng)損傷的血管漏入腹腔、盆腔,起不到升壓效果,甚至影響搶救。同時(shí)要預(yù)想到肝臟手術(shù)可能阻斷下腔靜脈,影響回心血量,所以靜脈通路一定要建立在上腔靜脈屬支。3注意合并傷的存在:如骨折患者重點(diǎn)觀察有無神經(jīng)、血管的損傷,應(yīng)暫時(shí)給予夾板固定。觀察期間需特別注意：1）不隨意搬動(dòng)傷者，以免加重病情。2）不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋傷情。3）禁食和灌腸，禁食和灌腸可避免腸內(nèi)容物進(jìn)一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,術(shù)前護(hù)理,1、術(shù)前心理護(hù)理:由于意外事故的發(fā)生,患者感覺疼痛、高度緊張、恐懼、焦急狀態(tài),怕手術(shù)影響以后工作及生活等,增加心理壓力。護(hù)士應(yīng)當(dāng)沉著而敏捷地操作給予患者信任感及安全感;進(jìn)行護(hù)理操作時(shí),動(dòng)作輕柔,技術(shù)熟練,取得患者的信任,使其積極配合治療和護(hù)理工作。同時(shí)講明手術(shù)的必要性和緊迫性,使其順利配合麻醉及手術(shù)。2、術(shù)前準(zhǔn)備:嚴(yán)密觀察生命體征的變化。立即囑患者禁食,迅速進(jìn)行皮試、備皮、備血、胃腸減壓、放置胃管、導(dǎo)尿管,協(xié)助患者更換手術(shù)衣、肌肉注射術(shù)前藥物、備好帶入手術(shù)室的藥物,作好各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、監(jiān)測生命體征等,盡量縮短就診至手術(shù)的時(shí)間。,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,中心靜脈壓,正常值為5cmH2O-12cmH2O(mmHg*1.36=cmH2O),中心靜脈壓（CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。,知識(shí)鏈接中心靜脈壓,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,持續(xù)CVP監(jiān)測,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,持續(xù)CVP監(jiān)測,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,持續(xù)CVP監(jiān)測,將導(dǎo)線連接于壓力模塊設(shè)置監(jiān)護(hù)儀CVP通道、報(bào)警限及標(biāo)度將肝素生理鹽水放置加壓袋內(nèi)，加壓至300mmHg，并懸掛于輸液架上,300mmHg,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,持續(xù)CVP監(jiān)測,將一次性壓力傳感器插入加壓袋內(nèi) 肝素鹽水瓶中，排氣將一次性壓力傳感器與導(dǎo)線連接,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,持續(xù)CVP監(jiān)測,體位：病人取平臥位，暴露中心靜脈導(dǎo)管將一次性壓力傳感器與中心靜脈導(dǎo)管連接，并沖管將傳感器置于患者右心房水平（即右側(cè)第四肋間腋中線交界處）校正調(diào)零,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,封閉式CVP的測量,觀察屏幕CVP典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù),常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,知識(shí)鏈接-中心靜脈壓與股靜脈壓的關(guān)系,CVP=0.132+0.557*股靜脈壓CVP正常值5-12cmH2O換算成股靜脈壓為9-21cmH2O,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,知識(shí)鏈接-中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,補(bǔ)液試驗(yàn)：取0.9%NS 250ml，于5-10min經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈升高3-5cmH2O，提示心功能不全。,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,手術(shù)配合要點(diǎn),常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,手術(shù)配合要點(diǎn),常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備1、迅速安排好手術(shù)間，調(diào)節(jié)手術(shù)間內(nèi)溫度、濕度和無影燈光2、巡回護(hù)士立即準(zhǔn)備好手術(shù)所需物品3、病人入手術(shù)間后立即建立兩條靜脈通路4、積極抗休克的同時(shí)迅速配合麻醉，準(zhǔn)備手術(shù)5、和血庫聯(lián)系，掌握備血情況6、給予病人必要的心理護(hù)理,肝門阻斷時(shí)的配合：肝臟熱缺血耐受時(shí)間在15-20min，每阻斷15-20min后松開5min，反復(fù)進(jìn)行。手術(shù)過程中在確認(rèn)阻斷第一肝門時(shí)開始計(jì)時(shí)15min后開始提醒醫(yī)生阻斷時(shí)間。,手術(shù)配合要點(diǎn),常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,知識(shí)鏈接肝門阻斷時(shí)間過長的影響,1、肝門阻斷可導(dǎo)致腸道淤血增加術(shù)后感染2、肝門阻斷可引起腸道的過氧化損傷，黏膜組織結(jié)構(gòu)的破壞， 導(dǎo)致內(nèi)毒素移位3、肝臟對(duì)缺血的耐受力較低，肝缺血再灌注后可導(dǎo)致肝細(xì)胞不 同程度的損害和肝臟代謝紊亂，影響術(shù)后療效4、肝門阻斷可以對(duì)肺臟產(chǎn)生損害，加重肺組織的炎癥反應(yīng)5、肝門阻斷會(huì)影響或損傷腸神經(jīng)，這可能是術(shù)后腸道運(yùn)動(dòng)功能 障礙發(fā)生的神經(jīng)機(jī)制,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,手術(shù)配合要點(diǎn),常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,急診手術(shù)中清點(diǎn)制度的執(zhí)行多年的臨床實(shí)踐證明，該例手術(shù)清點(diǎn)采取的是先給臺(tái)上切皮，后行手術(shù)清點(diǎn)。搶救手術(shù)，分秒必爭，以免延誤搶救生命的最佳時(shí)機(jī)。臨時(shí)需要的手術(shù)器械及紗布等物品添加較多，所有上臺(tái)物品均有洗手和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)后方可使用，及時(shí)記錄。洗手護(hù)士做到頭腦清醒，對(duì)于臺(tái)上物品使用的地方要做到心中有數(shù)。巡回護(hù)士要做好手術(shù)間人員的管理，減少人員出入，禁止任何人攜帶與手術(shù)相關(guān)的物品器械離開手術(shù)間。,手術(shù)配合要點(diǎn),常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,術(shù)中大量輸血的護(hù)理1、輸血前必須兩人或以上仔細(xì)核對(duì)患者和供血者姓名、血型和交叉配合單 并檢查血袋是否滲漏，血液顏色有無異常。2、一般輸血不需要加溫，如輸血量較大，可加溫輸血的肢體以消除靜脈痙 攣，輸血量超過5袋，輸血速度大于50ml/min，則可遵醫(yī)囑給血液加溫。 加溫血液要有專人操作并嚴(yán)密觀察。,將血袋置于35-38水浴中，輕輕搖動(dòng)血袋，并不斷測試水溫，15min左右取出備用。加溫的血液控制在32，不得超過35，以免造成紅細(xì)胞損傷或破壞而引起急性溶血反應(yīng)。加溫過的血液要盡快輸注，因故未能輸注不得再入冰箱保存。有條件可用血液加溫器給血液加溫。,知識(shí)鏈接加溫血液操作方法及注意事項(xiàng),常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,知識(shí)鏈接大量輸血后反應(yīng),大量輸血指在24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞大于或等于18u（成人）；或24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液大于或等于0.3u/kg。大量輸血后反應(yīng)：1 肺水腫2 低體溫3 出血傾向4 枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)5 酸中毒6 高鉀血癥,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,思考題,急診手術(shù)的安排原則？出血性休克手術(shù)患者開放靜脈通路的原則有哪些？肝臟手術(shù)時(shí)靜脈通路怎么選擇？加壓輸血需要注意哪些事項(xiàng)？大出血病人如何統(tǒng)計(jì)出血量？,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,Thank You !,常 州 市 金 壇 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院,