共同性斜視眼外肌第三章課件

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1、共同性斜視 comitant strabismus,.,定義： 共同性斜視是指眼球運動無障礙，斜視角度不隨注視眼別不同和注視方向不同而改變的斜視，又稱共轉(zhuǎn)性斜視。 肌肉或神經(jīng)有輕度麻痹，日久肌肉間產(chǎn)生了代償性變化，兩眼尚能進(jìn)行協(xié)調(diào)運動的斜視； 斜視矯正術(shù)后的殘留斜視； 手術(shù)過矯所致斜視。,第二節(jié) 共同性斜視總論,發(fā)病率 國外統(tǒng)計為11.5； 國內(nèi)統(tǒng)計斜視占兒童群體的1.3(天津），其中共同性斜視占80以上。,病因 解剖因素 調(diào)節(jié)因素 融合功能異常 神經(jīng)支配因素 感覺障礙 遺傳因素 誘發(fā)因素,分類 根據(jù)偏斜方向分類：水平斜視（共同性內(nèi)斜、共同性外斜）、垂直斜視 根據(jù)眼位偏斜時間分類：恒定性斜視、

2、間歇性斜視 根據(jù)眼位偏斜與調(diào)節(jié)的關(guān)系分類：調(diào)節(jié)性斜視、非調(diào)節(jié)性斜視 根據(jù)偏斜的原因分類：原發(fā)性共同性斜視、繼發(fā)性共同性斜視 根據(jù)偏斜的眼別分類：單眼性斜視、交替性斜視,中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會兒童弱視斜視防治組的分類（1990年） 1. 共同性內(nèi)斜視 先天性內(nèi)斜視（嬰幼兒型內(nèi)斜視） 后天性內(nèi)斜視 調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視： 屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視： 集合過強(qiáng)型內(nèi)斜視、分開不足型內(nèi)斜視 繼發(fā)性內(nèi)斜視 2. 共同性外斜視 原發(fā)性間歇性外斜視 分開過強(qiáng)型 集合不足型 基本型 類似分開過強(qiáng)型 原發(fā)性恒定性外斜視 繼發(fā)性外斜視 先天性外斜視 3. 其他 周期性內(nèi)斜視 間歇

3、性外斜合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 微斜、單眼固視綜合征,臨床表現(xiàn) 1. 眼位偏斜，兩眼不能同時注視同一目標(biāo)，雙眼視軸呈分離狀態(tài)。 第一斜視角：健眼注視目標(biāo)，斜眼的偏斜角。 第二斜視角：斜眼注視目標(biāo)，健眼的偏斜角。 第一斜視角第二斜視角，眼球運動無明顯障礙。,2.復(fù)視與混淆 復(fù)視：兩眼將外界同一物體視為兩個物體的現(xiàn)象，是由于同一物體的影像落在雙眼視網(wǎng)膜的非對應(yīng)點上的結(jié)果。 混淆：是外界不同物體的影像落在兩眼視網(wǎng)膜對應(yīng)點上的結(jié)果。,3.斜眼抑制 固定性抑制：抑制固定發(fā)生在斜視眼單眼抑制性弱視。 機(jī)動性抑制: 抑制僅發(fā)生在眼位偏斜的時候。 非中心注視：旁中心注視，單眼抑制加深，黃斑中心凹的功能極度低下，低于黃

4、斑周圍，而將注視中心移至黃斑周圍區(qū)重度弱視。,4.單眼視 雙眼視發(fā)育異常。,5.斜視性弱視 黃斑中心凹抑制； 異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。,6.交叉注視、同側(cè)注視,7.雙眼注視野改變,檢查與診斷,病史 出生情況 平時視物的異常表現(xiàn) 斜視發(fā)生時間 發(fā)病經(jīng)過 斜視性質(zhì)與偏斜方向 眼別 發(fā)病急緩 伴隨癥狀 誘因 治療經(jīng)過 家族史,眼部一般檢查,視力檢查：遠(yuǎn)視力、近視力 眼與頭的跟隨運動 嫌惡反射試驗 斜視眼注視能力檢查 視動性眼球震顫 強(qiáng)迫性選擇性觀看法 視覺誘發(fā)電位 兒童形象視力表 E字視力表,屈光檢查(檢影驗光) 麻痹睫狀肌驗光 7歲以下用1%阿托品膏，每天3次，連用3天，驗光 716歲用2%后馬托品，1次

5、/10min,連點4次,1h后驗光 成人可不散瞳,眼外檢查排除假性斜視 假性內(nèi)斜視:內(nèi)眥贅皮、鼻根寬闊、眼眶間距狹窄、負(fù)Kappa角、瞳孔距離小、眼球凹陷、上瞼弧度最高點外移外移。 假性外斜視：正Kappa角、眼眶間距過寬、臉面窄小、瞳孔間距過大、黃斑移位、眼球突出 眼底及屈光間質(zhì)的檢查,斜視性質(zhì)及斜視方向檢查 遮蓋試驗 交替遮蓋 遮蓋-去遮蓋,眼球運動檢查 單眼運動 雙眼運動,斜視角的測定 角膜映光法 Maddox桿加三棱鏡 三棱鏡+遮蓋試驗 同視機(jī)法：同時視畫片：中心畫片：對應(yīng)視角為1度 黃斑畫片：3度5度 旁黃斑畫片：10度 融合畫片：中心控制：3度 黃斑控制：5度 旁黃斑：10度 立體

6、視畫片,雙眼視功能檢查 同時視：Worth四點燈、Bagolini線狀鏡、障礙閱讀法、手掌生圈 融像 立體視：Titmus立體視檢查圖,Bagolini線狀鏡檢查法,注視性質(zhì)檢查： 中心注視：黃斑中心凹1度范圍內(nèi)的部位注視 偏心注視：中心凹1度范圍以外注視 中心凹旁注視：黑星落在12度范圍 黃斑旁注視：黑星落在24度范圍 周邊注視：黑星落在周邊以外，距中心凹大于5度 游走注視：黑星落在黃斑外，且位置不定,視網(wǎng)膜對應(yīng)的檢查 同視機(jī)檢查法 正常視網(wǎng)膜對應(yīng)：自覺斜視角=他覺斜視角 企圖正常視網(wǎng)膜對應(yīng) 異常視網(wǎng)膜對應(yīng)：自覺斜視角他覺斜視角，相差5以上 一致性異常視網(wǎng)膜對應(yīng) 不一致性異常視網(wǎng)膜對應(yīng) 對應(yīng)

7、缺如,后像檢查法,治療： 主要目的是：提高視力，矯正眼位偏斜，建立和恢復(fù)雙眼視功能。 1.非手術(shù)療法 矯正屈光不正：麻痹睫狀肌放松調(diào)節(jié)驗光 完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：盡早矯正遠(yuǎn)視，足矯 部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：充分麻痹睫狀肌驗光后，戴鏡，待斜視度數(shù)穩(wěn)定后行手術(shù) 非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，高AC/A內(nèi)斜視，戴雙光眼鏡 非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：目的是提高視力，遠(yuǎn)視足矯 斜視伴有散光：足矯 近視性外斜：充分矯正近視 遠(yuǎn)視外斜：少見，低度矯正遠(yuǎn)視，以提高視力為主 屈光參差：兒童全矯，成人以能接受不產(chǎn)生癥狀為主,三棱鏡的應(yīng)用 無明顯屈光異常，15以內(nèi)斜視可將三棱鏡制成眼鏡佩戴； 患者有明顯的屈光不正，可借助鏡片中心異位來產(chǎn)生三棱鏡

8、反應(yīng)；,藥物治療 調(diào)節(jié)麻痹肌 縮瞳劑 肉毒桿菌毒素,減弱肌肉力量 藥物作用機(jī)制 增加肌肉力量,肉毒桿菌毒素是革蘭氏陽性厭氧芽胞桿菌產(chǎn)生的一種嗜神經(jīng)外毒素，根據(jù)免疫不同可分為8型（ A、B、C1、C2、D、E、F和G）。BTA是第一個能得到的高純度、穩(wěn)定性的結(jié)晶毒素。 Scott首次報告了肉毒桿菌毒素A與眼外肌有關(guān)的動物實驗研究。 （Invest Ophthalmol Vis Sci,1973,12:924-927) BTA治療斜視最早見于1978年。(Ophthalmology,1980,87:1044-1049) 1989年FDA正式批準(zhǔn)BTA的臨床應(yīng)用。BTA治療多種類型的斜視、眼瞼痙攣、

9、上瞼退縮等疾病。,BTA+膽堿能神經(jīng)末梢受體 包吞作用和膜移位 進(jìn)入神經(jīng)元胞漿 識別靶細(xì)胞，激活酶促反應(yīng) 阻斷了含Ach包涵小體的釋放 肌肉去神經(jīng)樣改變，肌肉麻痹,使用方法：肌電圖監(jiān)視下進(jìn)行肌肉注射。 適應(yīng)癥：小度數(shù)斜視，小于40的斜視 不適宜手術(shù)或不愿手術(shù)者 斜視手術(shù)的術(shù)前評價，估計術(shù)后復(fù)視 肌肉麻痹的急性期，暫時麻痹拮抗肌 肌肉麻痹的后期，防止拮抗肌攣縮 斜視術(shù)后低矯或過矯等,療效評價：BTA治療后，殘留斜視度5為臨床治愈；殘留斜視度10為美容治愈；術(shù)后殘留斜視度不大于治療前斜視度的50%,而且患者對眼位滿意，其治療效果也可以接受。 BTA治療優(yōu)點： 局麻，手術(shù)易于操作，術(shù)后恢復(fù)快。 不改

10、變注射眼外肌的附著點、接觸弧，保持肌肉的完整性。 無手術(shù)切口，無瘢痕形成。,BTA治療缺點及并發(fā)癥/副作用 注射量個體差異大，不能量化。 作用時間短，需要重復(fù)注射。（一周、一個月、六個月） 穩(wěn)定性及可預(yù)測性不如傳統(tǒng)手術(shù)。 出現(xiàn)各種并發(fā)癥： 上瞼下垂、垂直偏斜（最常見） 瞳孔散大 調(diào)節(jié)減弱 結(jié)膜下及球后出血 眼心反射 鞏膜穿通等,加強(qiáng)肌肉力量 Ricin-mAb35 IGF I IGF II GDNF BDNF CT-1,【臨床特征】 發(fā)病早（6個月齡前）初期可為小度數(shù)，間歇性，后逐漸變成恒定性。 內(nèi)斜視角較大（3050以上）且穩(wěn)定，不受屈光狀態(tài)、注視距離、調(diào)節(jié)因素影響。 AC/A比率正常。 屈

11、光狀態(tài)多為輕、中度遠(yuǎn)視，雙眼屈光不正的程度比較接近。 內(nèi)斜視多為雙眼交替性，向側(cè)方注視時呈交叉注視。 雙眼交替斜視者可有正常的單眼視力，不發(fā)生弱視，但無正常雙眼單視功能。 假性外展麻痹。 并發(fā)癥：單眼或雙眼下斜肌功能亢進(jìn)，高達(dá)78%； 分離性垂直偏斜； 眼球震顫。,一、先天性(嬰幼兒性)內(nèi)斜視 （infantile esotropia）,【鑒別診斷】 假性內(nèi)斜視 外展神經(jīng)麻痹 調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 眼球震顫阻滯綜合征,【治療】 非手術(shù)治療 矯正屈光不正 矯正原則：如+2.00D，可不配戴眼鏡，手術(shù)治療，盡早建立 雙眼視 如+2.00D及+2.00D 應(yīng)首先配戴眼鏡矯正，戴鏡36個月后眼位仍不能矯正需要

12、手術(shù)治療 內(nèi)斜手術(shù)后復(fù)發(fā)或欠矯，存在遠(yuǎn)視性屈光不正應(yīng)給與配鏡，將屈光度全部矯正 肉毒桿菌毒素A的應(yīng)用 弱視治療 2. 手術(shù)治療 主張2歲以前手術(shù)，認(rèn)為可獲得功能性治療； 主張2歲以后手術(shù)，認(rèn)為早期手術(shù)的欠矯率高。,二、后天性共同性內(nèi)斜視 （acquired esotropia）,(一) 調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（accommodative esotropia） Donders 1864年首先報告了遠(yuǎn)視眼患者為了代償遠(yuǎn)視，進(jìn)行過度調(diào)節(jié)而引起的內(nèi)斜視。約占共同性內(nèi)斜的1/4，是由于過度使用調(diào)節(jié)，引起調(diào)節(jié)性輻輳過量所致，或單位調(diào)節(jié)誘發(fā)的輻輳過量所致。根據(jù)內(nèi)斜形成中調(diào)節(jié)因素所起的作用，分為： 完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜 部分

13、調(diào)節(jié)性內(nèi)斜 非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視,1.完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 （fully or refractive accommodative esotropia） 【臨床特征】 多在1歲以后發(fā)病，以2-3歲是最為多見； 屈光狀態(tài)多為中度遠(yuǎn)視，多為3-6D； 斜視度不穩(wěn)定； 可伴有單眼或雙眼不同程度的弱視； AC/A比率正常； 睫狀肌充分麻痹后或戴完全矯正眼鏡后眼位可正位，摘掉眼鏡后仍內(nèi)斜。 多數(shù)患者能獲得雙眼視覺，要及時使用矯正眼鏡，就較少發(fā)生弱視。,【治療】 矯正屈光不正 治療弱視 正位眼訓(xùn)練 切忌手術(shù),配鏡原則 麻痹睫狀肌驗光后，盡早將遠(yuǎn)視全部矯正，盡量減少調(diào)節(jié)性集合。 根據(jù)年齡增長，遠(yuǎn)視度數(shù)下降，及時調(diào)整

14、眼鏡度數(shù)。,2.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 （partially accommodative esotropia）,內(nèi)斜視中最常見的類型。該病具有調(diào)節(jié)和非調(diào)節(jié)兩種因素，非調(diào)節(jié)因素可能是先天性內(nèi)斜視。所以部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視較調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視發(fā)生早，內(nèi)斜視出現(xiàn)的時機(jī)決定于非調(diào)節(jié)成分，部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視占兒童共同性內(nèi)斜視患者的1/3。,【臨床特征】 發(fā)病早，合并輕度、中度遠(yuǎn)視或散光。 充分睫狀肌麻痹，戴完全矯正遠(yuǎn)視的眼鏡后仍殘留內(nèi)斜視，一般10。 AC/A比值正常。 常有屈光參差及弱視。 異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，雙眼視功能不健全。 常合并垂直斜視、原發(fā)下斜肌亢進(jìn)或“A”“V”綜合征。,【治療】 戴矯正眼鏡以獲得最佳視力，矯正

15、部分內(nèi)斜。 治療弱視，進(jìn)行雙眼視訓(xùn)練。 待雙眼視力比較平衡時，剩余的內(nèi)斜行手術(shù)矯正。,配鏡原則 內(nèi)斜度部分是由遠(yuǎn)視屈光不正所致，充分麻痹睫狀肌后戴足矯眼鏡3-6個月。 待內(nèi)斜度完全穩(wěn)定不變時再考慮手術(shù)治療。,3非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視(高AC/A),臨床上較少見，發(fā)病原因可能是大腦皮質(zhì)對輻輳中樞抑制不充分，精神緊張或視近時輻輳過強(qiáng)導(dǎo)致調(diào)節(jié)與調(diào)節(jié)性集合之間的關(guān)系失衡所致。視近內(nèi)斜角大于視遠(yuǎn)內(nèi)斜角，其基本機(jī)理為調(diào)節(jié)與調(diào)節(jié)性集合之間關(guān)系不正常，即與高AC/A(高于6:1)有關(guān)。,【主要特征】 多在1-3歲發(fā)病，始為間歇性，后逐漸為恒定性； 有輕度或中度遠(yuǎn)視，或無明顯屈光異常，戴全矯眼鏡后視近內(nèi)斜度無明顯

16、改善； AC/A比值過高，可達(dá)10/D以上； 視遠(yuǎn)時雙眼正位，視近時，尤其是在注視精細(xì)視標(biāo)或圖案時，或在情緒激動與精神緊張時，內(nèi)斜度明顯增加。睫狀肌充分麻痹或戴充分矯正眼鏡后視近內(nèi)斜視無改善；戴+3D眼鏡后，視近內(nèi)斜視減輕或消失； 斜視與屈光狀態(tài)無關(guān)，多有雙眼視覺； 戴雙焦眼鏡或縮瞳劑有效。,【治療】 戴雙焦點眼鏡：上鏡為檢影的屈光度，看遠(yuǎn)目標(biāo)用；下鏡是在上鏡度數(shù)基礎(chǔ)上增加+2.50-+3.00DS的屈光度，看近目標(biāo)用，以達(dá)到控制眼位的目的。 滴用強(qiáng)縮瞳劑：用于不易佩戴雙光鏡者。開始以高濃度藥液滴眼，每日雙眼一次，觀察眼位。如有效，6周后降低藥液濃度及用藥次數(shù)，以維持雙眼單視的強(qiáng)縮瞳劑的濃度和

17、次數(shù)為宜。我院用藥：1%毛果云香堿，3次/日。 同時治療弱視，并行雙眼視訓(xùn)練，增加分開性融合的范圍以抵消內(nèi)斜視。 當(dāng)上述方法效果不好或者出現(xiàn)眼位回退時，可行手術(shù)治療。,（二）非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 （non-accommodative or acquired esotropia） 非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視是指6個月后發(fā)生的、與調(diào)節(jié)無關(guān)的內(nèi)斜視，占兒童共同性內(nèi)斜視的1/3。,【臨床分型及特征】,1.通常型內(nèi)斜視（basic esotropia） 1)與調(diào)節(jié)因素與眼球運動異常無關(guān)，AC/A比率正常； 2)無明顯屈光異常； 3)遠(yuǎn)、近斜視角大致相同，+30-+70 4)發(fā)病年齡為6月以后，通常為兒童期； 5)需排除中

18、樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。,2. 集合過強(qiáng)型(視近)內(nèi)斜視（non-accommodative convergence excess esotropia） 2-3歲發(fā)病，也有生后較早發(fā)生者； 屈光狀態(tài)為遠(yuǎn)視或正視； AC/A比正常或較低； 視遠(yuǎn)正位或小角度內(nèi)斜視，視近時內(nèi)斜視角較大（+20-+40）； 病因與調(diào)節(jié)無關(guān)，雙焦眼鏡及縮瞳劑治療無效，可能與神經(jīng)支配異常有關(guān)。,3.分開不足型（視遠(yuǎn)）內(nèi)斜視 （divergence insufficiency esotopia） 視遠(yuǎn)內(nèi)斜視角較大，視近時正位或輕度內(nèi)斜，但是各診斷眼位斜視角相等； 融合的分開功能不足，單、雙眼外轉(zhuǎn)及其他方向運動正常，無外傷及神經(jīng)疾患

19、； AC/A比值較正常人低。,【治療】 （1）集合過強(qiáng)型內(nèi)斜視 矯正屈光不正。 弱視治療。 必須盡早、擇期手術(shù)矯正內(nèi)斜，需做單眼或雙眼內(nèi)直肌減弱術(shù)。 （2）分開不足型內(nèi)斜視 如看遠(yuǎn)內(nèi)斜度數(shù)10的可手術(shù)治療。手術(shù)可行雙側(cè)外直肌少量截除。 （3）通常型內(nèi)斜 以手術(shù)矯正為主，可根據(jù)內(nèi)、外直肌功能狀態(tài)設(shè)計手術(shù)量或同等分配手術(shù)量于內(nèi)、外直肌。,配鏡原則 配鏡目的主要是提高視力。 如患者為遠(yuǎn)視，應(yīng)配足矯眼鏡。 如患者為近視，應(yīng)盡量減少鏡片度數(shù)。 內(nèi)斜散光應(yīng)盡量矯正散光度。,（三）繼發(fā)性內(nèi)斜視（secondary esotropia）,1.知覺性內(nèi)斜視sensory esotropia 單眼器質(zhì)性病變導(dǎo)致嚴(yán)

20、重視力障礙，破壞了雙眼視覺（集合）后引起的內(nèi)斜視稱為知覺性內(nèi)斜視。 病因多為：角膜瘢痕、白內(nèi)障、眼外傷、視神經(jīng)萎縮及黃斑部病變、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等。嬰幼兒期為輻輳、調(diào)節(jié)發(fā)育旺盛時期，若有高度遠(yuǎn)視及近視者一眼視功能障礙易發(fā)生內(nèi)斜視。,【臨床特征】 一般呈共同性，眼球運動各方向不受限制。 長時間的內(nèi)斜視可出現(xiàn)外轉(zhuǎn)障礙，內(nèi)轉(zhuǎn)過強(qiáng)，牽拉試驗陽性，外轉(zhuǎn)有阻力，這與內(nèi)直肌、球結(jié)膜及眼球筋膜的攣縮有關(guān)。,【治療】 對于單眼先天性白內(nèi)障的患兒應(yīng)早期做白內(nèi)障手術(shù)，戴角膜接觸鏡，并矯正斜視。對有外傷性白內(nèi)障的成人，應(yīng)做白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后早期矯正斜視。 對于角膜云翳、視神經(jīng)萎縮或黃斑部病變等所致的斜視，手術(shù)矯正眼位只能

21、取得美容的效果。 一眼已失明的內(nèi)斜視施行手術(shù)時，應(yīng)欠矯10-15。 手術(shù)方法可選擇斜視眼的內(nèi)直肌后退和外直肌截除。,2.連續(xù)性內(nèi)斜視（consecutive esotropia） 即內(nèi)斜矯正不足或外斜過矯所致的內(nèi)斜視。 一般指因外斜視手術(shù)過矯引起的內(nèi)斜視（發(fā)生率為6%-20%），或在無外因及外直肌麻痹史等情況下自然轉(zhuǎn)變成的內(nèi)斜視，均稱為連續(xù)性內(nèi)斜視。,【臨床特征】 外斜視矯正術(shù)后發(fā)現(xiàn)大角度過矯。 復(fù)視難忍。,【治療】 術(shù)后第一天發(fā)現(xiàn)外斜視明顯過矯，且有運動障礙，應(yīng)立即手術(shù)探查。 當(dāng)內(nèi)斜角度小于10-15時，常會逐漸緩解，因此2周內(nèi)不宜任何處理。 以后若持續(xù)復(fù)視，可用縮瞳劑或戴用遠(yuǎn)視矯正眼鏡，使

22、內(nèi)斜視角減少到患者的融合范圍內(nèi)。 上述處理無效時可以遮蓋單眼消除復(fù)視和內(nèi)斜視。 為避免復(fù)視，可戴用基底向外的三棱鏡。 觀察3-6個月后，內(nèi)斜視仍在10以上且有復(fù)視者，可再次手術(shù)。,例 患兒，女，4歲，2歲后家長發(fā)現(xiàn)內(nèi)斜視,待續(xù),1. 微小斜視：一般指10-15之內(nèi)的內(nèi)斜視。 【臨床特征】 斜度小，外觀表現(xiàn)不顯著，往往在檢查視力時，發(fā)現(xiàn)弱視存在，才被檢查出來； 斜視方向多為內(nèi)斜，外斜及垂直斜視者少見； 常合并屈光不正或屈光參差； 斜眼黃斑中心凹有微小抑制區(qū)，故無中心融合力，僅有周邊融合和大體立體視覺； 斜眼常有不同程度弱視； 微小斜視可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性。,（四）特殊類型內(nèi)斜視,【檢查方法】

23、 4三棱鏡檢查法,2.worth四點燈法,Worth四點燈檢查法,6m,33cm,Bagolini線狀鏡檢查法,【治療】 主要是矯正屈光不正，脫抑制，促進(jìn)雙眼交替應(yīng)用，治療弱視，訓(xùn)練雙眼視功能。,2.周期性內(nèi)斜 【臨床特征】 內(nèi)斜呈規(guī)律性周期出現(xiàn)，周期一般為48小時； 斜視發(fā)生日斜度較大，多在30-40； 正位日知覺和運動功能檢查正常； 內(nèi)斜視日引起復(fù)視、視力減低以及融合功能減弱； 是先天或者兒童期自然發(fā)生，最初通常發(fā)生在10歲以內(nèi)； 一般經(jīng)過1年后可以變?yōu)楹愣ㄐ詢?nèi)斜視。,【治療】 有屈光不正者，矯正屈光不正，以獲得清晰的視力。 手術(shù)矯正眼位，手術(shù)時按最大斜視度設(shè)計手術(shù)，手術(shù)效果良好，不必?fù)?dān)心

24、發(fā)作間歇日會出現(xiàn)過矯現(xiàn)象。,3. 急性共同性內(nèi)斜 【臨床特征】 發(fā)病突然，出現(xiàn)復(fù)視和內(nèi)斜視； 同一距離，復(fù)像在各方向距離相等； 眼球運動各方向正常； 斜度在10-40； 具有一定的雙眼視功能； 神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無明顯器質(zhì)性病變。,【治療】 光學(xué)矯正：15 以內(nèi)的輕度內(nèi)斜視，復(fù)視干擾不大者，用底向外三棱鏡中和復(fù)視。 手術(shù)治療：斜度大，病情穩(wěn)定后可以手術(shù)矯正。,4. 盲點綜合征 內(nèi)斜患者為了避免復(fù)視，以斜眼的生理盲點部位即視乳頭處與注視眼的黃斑中心凹相對應(yīng)。,5. 間歇性外斜合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 【臨床特征】 多在2歲前發(fā)??； 初發(fā)時多為內(nèi)斜視，以后漸出現(xiàn)外斜，或初發(fā)時為外斜視，2-3歲時出現(xiàn)內(nèi)斜視；

25、 斜視度數(shù)變化較大，常因注視距離不同以及精力是否集中等情況而發(fā)生變化。一般視近時是內(nèi)斜，視遠(yuǎn)時及精力不集中時出現(xiàn)外斜； 常有高度遠(yuǎn)視，屈光度在+6D-+10D，屈光不正矯正后內(nèi)斜可消失； AC/A比率正?；虻陀谡＃?常合并單眼或雙眼弱視。,【治療】 矯正屈光不正，提高視力，減少調(diào)節(jié)，使內(nèi)斜得以矯正。 對殘留的外斜視再考慮手術(shù)治療。,共同性外斜視,（一）先天性共同性外斜視 【臨床特征】 多在出生時或1歲以內(nèi)發(fā)病，不伴有眼部及全身異常； 外斜度大，斜視度多在2040，且比較穩(wěn)定； 雙眼呈交替性斜視，較少發(fā)生弱視； 單眼運動正常，有時可表現(xiàn)下斜肌亢進(jìn)、集合不足等； 雙眼視功能異常； 部分合并垂直斜

26、視、DVD及微小眼球震顫。,【治療】 手術(shù)治療，2歲前手術(shù)。 定期復(fù)查眼位及視功能狀態(tài)。,（二）間歇性外斜視 【臨床特征】 強(qiáng)光下喜閉上一只眼； 斜視發(fā)生初期，可有復(fù)視，若患者年幼理解力差，抑制發(fā)生早，可無復(fù)視； 斜視度不穩(wěn)定，視近物時、注意力集中時眼位正 ；強(qiáng)光照射、視遠(yuǎn)時、疲勞、精力不集中時或遮蓋一眼時出現(xiàn)外斜； 間歇性外斜視分進(jìn)行性和非進(jìn)行性兩種類型； 多呈交替性，單眼視力多正常； 眼位正時，可有雙眼視，但多不健全； 屈光狀態(tài)多為近視或正視；,可合并V型外斜視及DVD； 多在幼年時發(fā)??； 多數(shù)病人外轉(zhuǎn)較強(qiáng)，眼球外轉(zhuǎn)時角膜外緣超過外眥角； 外側(cè)非共同性運動。,【分類】 根據(jù)視近、視遠(yuǎn)的外斜

27、度的不同 分開過強(qiáng)型 集合不足型 基本型 根據(jù)視網(wǎng)膜對應(yīng)狀態(tài)不同 正常對應(yīng)的間歇性外斜視 雙重對應(yīng)的間歇性外斜視,【治療】 治療目的：消除抑制減少斜視，改善雙眼視功能。 非手術(shù)療法 適于20以內(nèi)的、年齡較小的、集合不足型外斜。 屈光矯正：近視全部矯正，遠(yuǎn)視低矯，散光一般應(yīng)全部矯正。 三棱鏡矯正 正位視訓(xùn)練：輻輳訓(xùn)練、同視機(jī)訓(xùn)練、多媒體訓(xùn)練 手術(shù)療法 外展過強(qiáng)型外斜：首選外直肌后退。 類似外展過強(qiáng)型和基本外型，可行一只眼的外直肌后退，內(nèi)直肌截除，也可雙外直肌后退。 集合不足型：首選內(nèi)直肌截除，但不能過量，預(yù)防術(shù)后運動不足。,同視機(jī)訓(xùn)練 目的：進(jìn)行脫抑制、分開、集合訓(xùn)練 同視機(jī)訓(xùn)練方法劃分為兩類：

28、 一類閃爍刺激法，亮度不斷變化； 另一類是動態(tài)刺激法，畫片不斷運動。,（三）恒定性外斜視 外斜視角較恒定，若斜視角存在有限變化的話，也決不會變成正位。恒定性外斜視可以由間歇性外斜視發(fā)展而來，多因青少年及成人調(diào)節(jié)性集合功能逐漸減弱，間歇性外斜視失去代償而形成，但是因為間歇性外斜視期間保存了一定雙眼視覺，故預(yù)后較好；還有部分患者發(fā)生在幼少年，預(yù)后不良。,【臨床特征】 常無癥狀，在強(qiáng)光下要閉合一眼。 外斜度較恒定，斜視角較大（多大于外斜-20）。 集合功能不足。 可伴有屈光不正，多為近視或正視。 視網(wǎng)膜對應(yīng)可異?；蛉比纾p眼視功能不良，多無同時視及融合。 若雙眼視力近似，則交替注視，否則單眼注視。交

29、替注視者多采取同側(cè)性交替注視，而非交叉性交替注視。 單眼注視可引起弱視。 向右或左側(cè)注視時斜視減輕，稱為側(cè)向非共同性。 可伴A-V征或垂直斜視或斜肌功能異常，或有垂直位斜視。,【分類】 分開過強(qiáng)型 集合不足型 通常型 類似分開過強(qiáng)型,【治療】 發(fā)生在幼年者應(yīng)盡早手術(shù)。 成人一旦確診為本病也應(yīng)手術(shù)。,（四）繼發(fā)性外斜視 知覺性外斜視 內(nèi)斜術(shù)后過矯或外斜矯正不足所致外斜視,病例： 患者，男，5歲，發(fā)現(xiàn)眼斜2年，檢查：全身一般情況可，視力右眼0.2，左眼0.1，角膜映光法檢查眼位于：右眼映光點在角膜中央，左眼映光點在瞳孔緣距顳側(cè)角膜緣中點，阿托品膏散瞳驗光示：右+4.50DS=O.6左+5.50DS =0.5，眼球運動無受限。戴全矯凸透鏡后，左眼映光點在瞳孔緣。 提問：1. 此患兒的診斷？ 2此患兒為何種斜視，斜視角約為多少？ 3如何進(jìn)行下一步治療？ 4鑒別診斷？,謝謝！,