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1、關(guān)于Swan-Ganz導(dǎo)管我們?cè)撝佬┦裁矗?2012-04-06ICU-A區(qū),1970年進(jìn)入臨床1970年后，超過(guò)4500萬(wàn)條的PAC被使用USA每年售出150萬(wàn)根導(dǎo)管, 直接相關(guān)消費(fèi) $1 billion,Swan-Ganz導(dǎo)管歷史,Swan-Ganz 導(dǎo)管基本組成,結(jié)構(gòu)：PVC 聚氯乙烯材料，在X 光下可見(jiàn)長(zhǎng)度：成人導(dǎo)管一般為 100cm ，兒科導(dǎo)管為60-75cm 尺寸：不同尺寸的導(dǎo)管以不同顏色標(biāo)示 4F-紅色/粉紅5F-白色6F-藍(lán)色7 & 8/F-黃色 表面：肝素抗菌雙涂層 6腔combov ，滿足多方面的要求 （心功能，SvO2，容量負(fù)荷，藥物管理),導(dǎo)管特征,顯示距末梢端的距離
2、用于確定頂端和端口的位置標(biāo)識(shí)帶表示的長(zhǎng)度：成人導(dǎo)管兒科導(dǎo)管 薄帶： 10cm薄帶： 5cm 厚帶： 50cm厚帶： 25cm 插入距離 右心房 (球囊充氣) 肺動(dòng)脈 (楔入)鎖骨下靜脈15cm 40cm頸內(nèi)靜脈20cm 5055cm股靜脈30cm 50cm右前臂靜脈40cm 60cm,導(dǎo)管體表標(biāo)記,保持預(yù)防血栓和管路扭結(jié)的設(shè)計(jì)并提供合適的固有頻率 全部由顏色標(biāo)示并且有明確的記號(hào)，識(shí)別方便 紅色 = 球囊 (注意)黃色 = 遠(yuǎn)端藍(lán)色 = 遠(yuǎn)端注射 (冰水)白色 = 近端注射 (VIP)紫色 = 右心室注射 (VIP+) 長(zhǎng)度交錯(cuò)：提供應(yīng)用時(shí)的靈活性,腔,導(dǎo) 管 橫 切 面,931,746,139
3、,131,111,導(dǎo)管上的French 尺寸是自然狀態(tài)下的直徑,腔的開(kāi)口端位置出口位于右心房，右心室或肺動(dòng)脈允許液體灌注，抽取血樣及壓力測(cè)定遠(yuǎn)端腔終止在導(dǎo)管最尖端的開(kāi)口處 用于抽取血樣及肺動(dòng)脈壓測(cè)定球囊腔（紅色）中止于球囊區(qū)下面用于球囊充氣和放氣,出 口 端,熱敏電阻和熱敏電阻腔測(cè)定血溫 安全地嵌在導(dǎo)管體內(nèi) (距尖端4 cm)近端注射腔（藍(lán)色）終止在右心房 (一般為 30cm)用于灌注液體，抽取血樣，壓力測(cè)定和心排量bolus注射 近端注射腔（VIP）終止在右心房 (一般為 31cm)用于灌注液體，抽取血樣和壓力測(cè)定(中心靜脈壓，CVP),出 口 端,“起到帆的作用，漂浮Swan-Ganz導(dǎo)管
4、”用天然乳膠制造 利用最小的必需壓力:避免肺動(dòng)脈破裂，靜脈炎 包含遠(yuǎn)部尖端；使得尖端不會(huì)撞擊心室壁，瓣膜或?qū)е卵軗p傷 均勻?qū)ΨQ：提供合適的漂浮或 “拖曳”作用 在壓力監(jiān)測(cè)時(shí)提供完美的阻斷作用,球囊結(jié)構(gòu),球囊有最小的體積和最高的壓力。顯著降低肺動(dòng)脈破裂的危險(xiǎn),以及其他的并發(fā)癥，如靜脈炎。用鞘保護(hù)球囊：新的設(shè)計(jì)以充分減少球囊破裂的可能，但取出導(dǎo)管時(shí)需注意按彎曲方向取出。閥門(mén)：用于球囊充氣和放氣 ，連接固定容量的注射器 (1.5ml),球囊特征,熱敏電阻腔包含熱敏電阻電路，熱敏電阻位于離導(dǎo)管末梢4cm處用來(lái)測(cè)定肺動(dòng)脈血液溫度，由此生成熱稀釋曲線并計(jì)算出心排量熱敏電阻接頭 連接導(dǎo)管和電纜線 包含熱敏
5、電阻電路 3針接頭 確保緊密連接,熱敏電阻,特征回顧,SvO2,熱敏導(dǎo)絲接頭,熱敏電阻接頭,球囊,球囊充氣閥,輸注端口:VIP遠(yuǎn)端近端 (bolus),Backform,熱敏導(dǎo)絲,距離標(biāo)志,熱敏電阻,作用原理及應(yīng)用指征,Fick法染料/指示劑稀釋法熱稀釋法 前二者主要在心導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，最后一種熱稀釋法更容易實(shí)現(xiàn)床旁監(jiān)測(cè)。,心排血量的測(cè)定,測(cè)量心排血量的“金標(biāo)準(zhǔn)”Fick法利用氧這種物質(zhì)和肺這個(gè)器官。測(cè)量動(dòng)靜脈血氧含量得到動(dòng)靜脈氧差（A-vO2），氧耗可以通過(guò)測(cè)量吸入、呼出氧濃度和呼吸頻率計(jì)算得到。用以下公式即可得到心排血量：CO = 氧耗（ml/min）/ A-vO2 正常動(dòng)脈血氧含量為20
6、vol%(vol% = 1ml O2/100cc) 正?；旌响o脈血氧含量為15vol%(vol% = 1ml O2/100cc) 正常氧耗為250ml/min代入公式即可得到：CO = 250ml/min100/（20-15 vol%） = 5000ml/min或5l/min,Fick 法,盡管Fick法是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但這種方法有很多缺陷。在測(cè)量過(guò)程中病人必須處于生理學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)，而大多數(shù)需要心排血量測(cè)量的病人都是危重病人，也就是“不穩(wěn)定狀態(tài)”。另外的缺點(diǎn)是要控制吸入氧濃度，測(cè)量呼出氣氧濃度和動(dòng)靜脈血采樣。對(duì)嚴(yán)重低心排病人，F(xiàn)ick法最為準(zhǔn)確，但因?yàn)槠浼夹g(shù)要求，在臨床上最不常用。,Fick 法,
7、其理論基礎(chǔ)是由Stewart在19世紀(jì)90年代提出，并由Hamilton完善 一種已知濃度的指示劑加入體液中，經(jīng)過(guò)足夠時(shí)間的混合，通過(guò)指示劑的稀釋程度就可得到這種體液的量 指示劑法利用一種叫比重計(jì)的裝置測(cè)量心排血量，這種裝置能夠測(cè)量血中的指示劑濃度通過(guò)持續(xù)采樣，就可以得到一條濃度-時(shí)間曲線叫指示劑稀釋曲線,染料/指示劑稀釋法,染料/指示劑稀釋曲線,應(yīng)用 Stewart-Hamilton公式計(jì)算出心排血量： CO = (I60/Cmt) (1/K) 其中：CO = 心排血量（l/min） I = 注入的染色劑的量（mg） 60 = 60sec/min Cm = 平均指示劑濃度（ mg/l） t
8、= 總的曲線時(shí)間 K = 校準(zhǔn)因子（mg/ml/mm偏移）這種方法在高心排狀態(tài)更為準(zhǔn)確，但需要復(fù)雜的裝備，故在臨床上也不常用。,染料/指示劑稀釋法心排量的計(jì)算,在20世紀(jì)50年代Fegler就提出用熱稀釋法測(cè)量心排血量直到70年代，Swan和Ganz醫(yī)生用一根特殊的溫敏肺動(dòng)脈導(dǎo)管證實(shí)了這種方法的可靠性和可重復(fù)性，從而使熱稀釋法測(cè)量心排血量成了臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用指示劑稀釋原理，利用溫度變化作為指示劑。一定量的已知溫度液體快速注入導(dǎo)管的右心房腔，冰冷的液體與周?chē)夯旌喜⒔档推錅囟龋蓛?nèi)置在導(dǎo)管的熱敏儀測(cè)得這種溫度下降，得到一條與指示劑-時(shí)間曲線相似的時(shí)間-溫度曲線,熱 稀 釋 法,熱稀釋心排量曲線
9、,正常的特征性曲線顯示在快速注射后一個(gè)尖銳的上升支，接著是平滑的曲線，緩慢回到基線。由于曲線代表的是一個(gè)熱冷熱的過(guò)程，實(shí)際曲線應(yīng)該方向向下，為習(xí)慣起見(jiàn)制成向上的曲線。曲線下面積與心排血量呈反比。,心排血量低時(shí)，需要更多時(shí)間使溫度回到基線，曲線下面積就更大。,心排血量高時(shí)，冷注射液很快從心臟排出，溫度很快回到基線，曲線下面積就小,將溫度變化作為指示劑，使用改良Stewart-Hamilton公式計(jì)算心排血量。改良包括測(cè)量病人血溫和注射劑溫度以及注射劑的比重。其中：CO = 心排血量 V = 注射的容量（ml）A = 稀釋曲線下面積（mm/sec）K = 校準(zhǔn)系數(shù)（mm/）TB, TI = 血溫和
10、注射劑溫度SB, SI = 血液和注射劑的比重CB, CI = 血液和注射劑的熱度 = 使用葡萄糖時(shí)為1.0860 = 60sec/minCT = 注射劑加溫的修正因子,熱稀釋法心排量的計(jì)算,Vigilance連續(xù)性心排量監(jiān)測(cè)系統(tǒng),連續(xù)心排量測(cè)定,Vigilance II (最新機(jī)型)連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)/氧動(dòng)力學(xué) 監(jiān) 測(cè) 系 統(tǒng),Vigilance的作用原理,Vigilance 專(zhuān)用導(dǎo)管,肺動(dòng)脈末梢端 換能的末梢腔- 有獨(dú)特的肺動(dòng)脈波形,熱敏電阻離末梢4cm位于肺動(dòng)脈的主體內(nèi),熱敏導(dǎo)絲離末梢14-25cm位于右房與右室之間在漂入的時(shí)候避免接觸心內(nèi)膜表面不應(yīng)放入肺動(dòng)脈內(nèi),近端注射端離末梢26cm位于
11、右房?jī)?nèi)換能的進(jìn)端注射腔 - 有獨(dú)特的右房波,球囊的膨脹的量合適的膨脹的量應(yīng)為1.25-1.5cc,射血分?jǐn)?shù)是指每次心跳從心室射出的血液的百分比正常的右心室射血分?jǐn)?shù): 40 60%EF = SV / EDV射血分?jǐn)?shù) = 每搏心輸出量 / 舒張末期心室容量,Ejection Fraction (EF),舒張末期右心室容量REDVREDV每搏量SV/射血分?jǐn)?shù)EF每搏量SV心排量CO/心率HR射血分?jǐn)?shù)EF熱稀釋曲線斜率心排量CO熱稀釋曲線圍合的面積,Edwards CCO/CEDV新的監(jiān)測(cè)原理,(EDV ESV) / EDV= EF (%)SV(ml) / EDV(ml) = EF (%)SV(ml)
12、 / EF(%) = EDV(ml)CO / HR = SV,CO 熱稀釋曲線圍合的面積 EF 熱稀釋曲線斜率,EDV SV/EF,只要測(cè)出熱稀釋曲線，同時(shí)以CCO最新型號(hào)VGS2V新增的ECG接口同步測(cè)出心率HR，即可用公式計(jì)算CO、EF、SV，從而測(cè)出精確的舒張末期左心室容量EDV。監(jiān)測(cè)優(yōu)點(diǎn)： 1. 數(shù)學(xué)原理穩(wěn)固，不再是基于PEDV曲線的近似推算； 2.熱稀釋曲線是連續(xù)的趨勢(shì)線，因此也可以作出舒張末期右心室容量的趨勢(shì)線（CEDV）,Edwards CCO/CEDV原理,三個(gè)條件: (1) 必須使用愛(ài)德華的最新型號(hào)機(jī)器-VGS2V; (2) 必須額外配備一根與床邊監(jiān)護(hù)儀相連的ECG電纜,即床
13、邊監(jiān)護(hù)儀向VGS2V輸入平均心率的信號(hào); (3) 必須使用最新型號(hào)的6腔漂浮導(dǎo)管-774HF75.,如何實(shí)現(xiàn)CEDV監(jiān)測(cè)?,老型號(hào)744HF75 - 6腔,熱敏頻響為300ms,能支持監(jiān)測(cè)CCO/SVO2等指標(biāo);新型號(hào)774HF75 - 6腔,導(dǎo)管前部設(shè)有若干心內(nèi)電極,熱敏頻響為50ms, 能在744HF75的基礎(chǔ)上增加以下監(jiān)測(cè)參數(shù): EF, EDV,EDVI, ESV,ESVI.,新老型號(hào)導(dǎo)管的區(qū)別是什么?,New Screens & Views,Vigilance with CEDV (VGSV),Three Trendable Parameters,Trend Data: A small
14、 high intensity “C” for CCO/CCI, “S” for SvO2 , and “E” for EDV/EDVI shall blink at the current time end of the corresponding trend line,CEDV STAT SCREEN,Only change to the STAT screen is the addition of EDV/EDVI values in lower portion of stat boxes. Values will only be displayed if HR is slaved in
15、to Vigilance.,Setup Set Parameter Group Screen,Six groups of parameters shall be displayed as options for the configuration of the Small Numeric Display Area in lower left corner of screen.,Anesthesia Screen,The Anesthesia Screen shall use the Three Trendable Parameter configuration in the Trend por
16、tion of the screen whenever the user selects to trend three parameters,Swan-Ganz熱稀釋導(dǎo)管是臨床醫(yī)生評(píng)估和管理危重病人非常有用的工具。使用導(dǎo)管本身并非一種干預(yù)手段，它是作為一種診斷輔助工具，提供數(shù)據(jù)來(lái)以利于正確治療病人。,臨床應(yīng)用,直接測(cè)量：收縮壓和舒張壓肺動(dòng)脈壓右房壓波形分析：對(duì)右心房壓力的“a”和“v”波及PAW曲線進(jìn)行分析可以獲得充盈壓和疾病狀態(tài)的有價(jià)值的信息 心排量間接計(jì)算參數(shù),血流動(dòng)力學(xué)檢查的意義,SwanGanz導(dǎo)管可獲得指標(biāo)？,直接指標(biāo) 右室舒張末容積（EDV） New！ 右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF） N
17、ew！ 右室收縮末容積（ESV） New！ 右心房壓力（RAP） 肺動(dòng)脈壓力（PAP） 肺動(dòng)脈嵌入壓力（PCWP） 心輸出量（CO） 心臟指數(shù)（CI） 混合靜脈血氧飽和度（SvO2）,間接指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓（MAP）心排指數(shù)（CI）每搏輸出量（SV）每搏指數(shù)（SVI）外周血管阻力（SVR）肺血管阻力（PVR）每搏做功量（LVSWI，RVSWI）,SwanGanz導(dǎo)管可獲得指標(biāo),廣義上說(shuō)，危重病人都可以用。用于估價(jià)左右心功能，區(qū)別心源性和非心源性肺水腫。一般適用于急性心梗，重癥休克，心衰，呼衰，心臟大血管手術(shù)，機(jī)械通氣，床旁血濾等情況下的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。,SWAN-GANZ導(dǎo)管的適應(yīng)癥,心外科 3
18、0 %導(dǎo)管室 & CCU 30 %高危手術(shù)和創(chuàng)傷 25 %內(nèi)科ICU 15 %,Swan-Ganz導(dǎo)管在美國(guó)的應(yīng)用,ICCM, WT, 02/02,禁忌證也在不斷改變。如急性心梗。Swan-Ganz導(dǎo)管的絕對(duì)禁忌證在導(dǎo)管經(jīng)過(guò)的通道上有嚴(yán)重的解剖畸形。如右心室流出道梗阻，肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈嚴(yán)重畸形。,SWAN-GANZ導(dǎo)管的禁忌證,1. 急性感染性疾病2細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎3心臟束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯4近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常5嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓6活動(dòng)性風(fēng)濕病7各種原因所致的嚴(yán)重缺氧8嚴(yán)重出血傾向9心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓10. 疑有室壁瘤且不具備手術(shù)
19、條件者,有下列情況時(shí)應(yīng)慎用Swan-Ganz導(dǎo)管：,在低心排狀態(tài)下，病人表現(xiàn)為低血壓、低心排血量和組織灌注不良。使用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可以準(zhǔn)確地定義這種狀態(tài)。一個(gè)低血容量的病人，BP和CO低于正常，同時(shí)伴隨低PAWP。而一個(gè)心源性休克的病人也表現(xiàn)為低BP和低CO，但PAWP值高。右心室梗塞是另一種低BP和低CO狀態(tài)。由于是右心功能不全，右室充盈壓升高，表現(xiàn)為RAP升高；如果左心沒(méi)有問(wèn)題，PAWP正常甚至更低。,利用SwanGanz導(dǎo)管進(jìn)行鑒別診斷,Swan-Ganz導(dǎo)管置管技術(shù),準(zhǔn)備好穿刺針，導(dǎo)絲，擴(kuò)張器，外套管，Swan-Ganz導(dǎo)管，壓力傳感器，壓力沖洗裝置等患者應(yīng)有可靠的靜脈通路，床旁應(yīng)備有
20、除顫器及利多卡因、腎上腺素等急救藥品。PAC外套上保護(hù)鞘，將肺動(dòng)脈腔及CVP腔用鹽水沖注，與標(biāo)定好的換能器相連，注1.5ml氣體檢查氣囊是否勻稱將PAC置于患者身上以觀察其自然曲度，并設(shè)計(jì)如何有利于導(dǎo)管順利漂入心臟,SWAN-GANZ導(dǎo)管的插管方法（一）準(zhǔn)備,插管途徑的選擇: 臨床上以右頸內(nèi)靜脈穿刺插管最為常用Sedinger穿刺法將導(dǎo)管鞘套在靜脈擴(kuò)張器外，通過(guò)導(dǎo)絲送入，退出導(dǎo)絲及靜脈擴(kuò)張器后即可通過(guò)導(dǎo)管鞘插入Swan-Ganz導(dǎo)管。(成人7號(hào)，小兒5號(hào)）,（二）穿刺,根據(jù)插入深度及壓力數(shù)值和波形來(lái)判斷導(dǎo)管的位置。PAC進(jìn)入20cm, 應(yīng)顯示CVP波形。典型的心房壓力波形表現(xiàn)為a、c、v波，壓
21、力波動(dòng)幅度大約在0-8mmHg。氣囊充氣1.0-1.5ml，然后PAC繼續(xù)前行至出現(xiàn)右室壓力波形，此時(shí)深度為30-35cm。右室收縮壓為達(dá)25 mmHg，舒張壓為0-5mmHg，PAC繼續(xù)前行直至出現(xiàn)肺動(dòng)脈波形（此時(shí)深度為40-45cm），?？沙霈F(xiàn)室早。PAP收縮壓為15-25 mmHg，舒張壓為5-15mmHg，PAC繼續(xù)推進(jìn)直至出現(xiàn)PAWP（深度約為50-55cm）,當(dāng)氣囊放氣后再顯示PA波形。PAWP為5-12mmHg。,（三）導(dǎo)管的置入,如果放開(kāi)氣囊后肺動(dòng)脈嵌頓波形不能立即轉(zhuǎn)變?yōu)榉蝿?dòng)脈壓力波形，或氣囊充氣不到0.6ml即出現(xiàn)肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過(guò)深。如氣囊充氣1.2ml以
22、上才出現(xiàn)肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過(guò)淺。導(dǎo)管頂端進(jìn)入左肺動(dòng)脈極易脫出。所以，Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)入右側(cè)肺動(dòng)脈是更好的選擇。,肺動(dòng)脈導(dǎo)管的位置,持續(xù)壓力監(jiān)測(cè),靜脈穿刺并發(fā)癥（1）空氣栓塞（2）動(dòng)脈損傷（3）頸交感神經(jīng)麻痹綜合癥（4）局部血腫（5）神經(jīng)損傷（6）膈神經(jīng)麻痹（7）氣胸送入導(dǎo)管時(shí)的并發(fā)癥（1）心律失常（2）導(dǎo)管打結(jié)（3）導(dǎo)管與心內(nèi)結(jié)構(gòu)打結(jié)（4）氣腹（5）擴(kuò)張?zhí)坠苊摴?jié)（6）肺動(dòng)脈痙攣保留導(dǎo)管時(shí)的并發(fā)癥（1）氣囊破裂導(dǎo)致異常波形（2）用熱稀釋法測(cè)量心輸出量時(shí)發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩（3）心臟瓣膜損傷（4）導(dǎo)管折斷（5）深靜脈血栓形成（6）心內(nèi)膜炎（7）肺動(dòng)脈穿孔（8）肺栓塞（9）全身性感染
23、（10）導(dǎo)管與心臟嵌頓,肺動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥,發(fā)生率達(dá)30%以上，主要發(fā)生在插管過(guò)程中,用熱稀釋法測(cè)量心輸出量時(shí)也可導(dǎo)致心律失常。多為偶發(fā)或陣發(fā)性室性心律失常?？沙霈F(xiàn)持續(xù)性右束支傳導(dǎo)阻滯，室顫,心跳驟停。防治方面應(yīng)注意插管手法輕柔、迅速。導(dǎo)管頂端進(jìn)入右心室后應(yīng)立即將氣囊充氣，應(yīng)預(yù)先準(zhǔn)備好相應(yīng)的治療和搶救裝備。如果病人原有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)事先安裝臨時(shí)起搏器或選用帶有起搏功能的改良型的Swan-Ganz導(dǎo)管 如果出現(xiàn)心律失常應(yīng)立即將導(dǎo)管退出少許，心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可經(jīng)靜脈給予利多卡因 1-2mg/kg。,主要并發(fā)征及防治：心律失常,導(dǎo)管可自身打結(jié)，也可和心內(nèi)結(jié)構(gòu)
24、（如乳頭肌、腱索）或是同心臟起搏器等打結(jié)。導(dǎo)管也可能進(jìn)入腎靜脈或腔靜脈的其他分支發(fā)生嵌頓。插管時(shí)應(yīng)注意避免一次將導(dǎo)管插入過(guò)多，注意壓力波形變化，如果已經(jīng)超過(guò)預(yù)計(jì)深度10cm以上，仍然未出現(xiàn)相應(yīng)的壓力波形，應(yīng)將導(dǎo)管退回至原位重新置入。在X線直視下進(jìn)行操作可以有效地防止導(dǎo)管的打結(jié)。退管困難時(shí)，可注入冷鹽水10ml. 退管時(shí)必須將氣囊排空。導(dǎo)管的韌性較好，能將打結(jié)拉緊，然后輕輕退出。,主要并發(fā)征及防治：導(dǎo)管打結(jié),Swan-Ganz導(dǎo)管所致的肺動(dòng)脈破裂常發(fā)生在高齡、低溫和肺動(dòng)脈高壓的病人，女性較多。肺脈破裂的主要原因包括：導(dǎo)管插入過(guò)深，導(dǎo)管較長(zhǎng)時(shí)間嵌頓; 肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈破裂的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為突發(fā)性咯
25、血，多為鮮紅色，量多少不等。有時(shí)還可能出現(xiàn)血胸。如果是大量咯血，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管，首選雙腔氣管插管，保證氣道通暢。同時(shí)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。,主要并發(fā)征及防治：肺動(dòng)脈破裂,主要原因：深靜脈血栓形成、原有附壁血栓脫落、導(dǎo)管對(duì)肺動(dòng)脈的直接損傷和導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間在肺動(dòng)脈內(nèi)嵌頓。氣囊沒(méi)有及時(shí)排空，就會(huì)像栓子一樣阻塞在肺動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)致肺栓塞。所以，每次氣囊充氣時(shí)間不能持續(xù)超過(guò)30秒。Swan-Ganz導(dǎo)管的氣囊內(nèi)不能注入液體。導(dǎo)管也可能在血流的作用下嵌頓于肺動(dòng)脈的遠(yuǎn)端。故插入Swan-Ganz導(dǎo)管后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力波形,及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置。Swan-Ganz導(dǎo)管在體外部分應(yīng)牢靠固定。持續(xù)或間斷
26、用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，可有助于減少深靜脈炎和血栓形成的發(fā)生。如已知病人原有心內(nèi)附壁血栓，應(yīng)慎用Swan-Ganz導(dǎo)管。,主要并發(fā)征及防治：肺栓塞,應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，導(dǎo)管穿過(guò)皮膚的部位應(yīng)每天消毒，并更換無(wú)菌敷料盡可能減少或避免經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管注入液體的次數(shù)導(dǎo)管保留時(shí)間一般不超過(guò)72小時(shí),主要并發(fā)征及防治：感染,常用的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),Swan-Ganz導(dǎo)管使用注意事項(xiàng),肺動(dòng)脈導(dǎo)管安全使用指南,置管：完全充盈氣囊使導(dǎo)管頂端變圓，減少置管過(guò)程對(duì)心臟的刺激，也幫助導(dǎo)管在肺動(dòng)脈正確定位。,楔壓：應(yīng)該在幾乎完全充盈氣囊時(shí)獲得楔壓曲線。如果容積少于1.25-1.5cc，應(yīng)該重新定位導(dǎo)管。,球囊完全充盈
27、,球囊未完全充盈,保持導(dǎo)管頂端位于肺動(dòng)脈主干中央,置管過(guò)程中完全充盈氣囊（1.5cc），將導(dǎo)管推進(jìn)到肺動(dòng)脈楔壓的位置。放松氣囊。 減少屈曲在心室或心房中的導(dǎo)管長(zhǎng)度，緩慢回拉1-2 cm。 不要將導(dǎo)管置入過(guò)深，導(dǎo)管頂端應(yīng)該位于肺門(mén)處。記住，氣囊放松時(shí)，導(dǎo)管會(huì)繼續(xù)漂向外周，因此將導(dǎo)管定位在肺動(dòng)脈主干非常重要。 始終要將導(dǎo)管保持在這樣一個(gè)位置：完全或接近 完全充盈（1.0-1.5cc）氣囊時(shí)，可以看到楔壓曲線。,減少置管過(guò)程中導(dǎo)管在心房或心室中屈曲，從而減少進(jìn)一步的外周漂移（見(jiàn)第1條）持續(xù)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管遠(yuǎn)端壓力，以免放松氣囊的導(dǎo)管楔?。ㄟ@會(huì)導(dǎo)致肺梗塞）。每天通過(guò)X光檢查導(dǎo)管位置。如果發(fā)生漂移，將其拉回中心
28、位置，注意不要污染置管的地方。在心肺體外循環(huán)時(shí)，導(dǎo)管自行向外周漂移。應(yīng)該考慮在體外循環(huán)前將導(dǎo)管拉出3-5cm以減少漂移，并避免體外循環(huán)后導(dǎo)管持續(xù)楔住。體外結(jié)束后，導(dǎo)管需要重新定位。檢查氣囊充盈后的肺動(dòng)脈壓力曲線。,預(yù)計(jì)導(dǎo)管遠(yuǎn)端會(huì)自行向肺外周血管床漂移,如果“楔壓”在氣囊充盈容積少于1.0 cc時(shí)獲得，將導(dǎo)管回拉到充盈1.0-1.5cc時(shí)獲得楔壓波形。 充盈氣囊前檢查遠(yuǎn)端壓力波形。如果波形受抑制或者扭曲，不要充盈氣囊，導(dǎo)管可能已經(jīng)楔住。檢查導(dǎo)管位置。 重新充盈氣囊記錄楔壓時(shí)，在持續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力波形同時(shí)緩慢充氣（空氣或CO2），一旦出現(xiàn)肺動(dòng)脈楔壓，立即停止充氣。拿掉注射器讓氣囊放松再重新接上注射
29、器。永遠(yuǎn)不要在氣體可能進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)的地方使用空氣。永遠(yuǎn)不要過(guò)度充盈氣囊超過(guò)導(dǎo)管末端標(biāo)記的容積（1.5cc）。使用導(dǎo)管自帶的限容注射器。 不要用液體充盈氣囊，它們可能無(wú)法完全回抽，影響氣囊松弛 將注射器接在導(dǎo)管的氣囊腔，以免不當(dāng)心將液體注入氣囊。,充盈球囊時(shí)特別注意,如果肺動(dòng)脈舒張壓（PAD）和肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）相等，楔住氣囊就沒(méi)有必要：只要病人的心率、血壓、心排血量和臨床情況保持穩(wěn)定，利用PAD代替PAWP。但在肺動(dòng)靜脈張力改變時(shí)（比如敗血癥、急性呼吸衰竭、休克），PAD與PAWP之間的關(guān)系發(fā)生了變化，就有必要測(cè)量PAWP。 盡量縮短“楔住”的時(shí)間（兩次呼吸或10-15秒），尤其是病人有肺動(dòng)脈高壓時(shí)。 避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的楔壓操作，如果有困難，放棄監(jiān)測(cè)楔壓。 氣囊楔在肺動(dòng)脈時(shí)不要沖導(dǎo)管。,只有在必要時(shí)去獲得肺動(dòng)脈“阻塞”楔壓,有高度肺動(dòng)脈破裂或穿孔危險(xiǎn)的病人是肺動(dòng)脈高壓的老年病人。常見(jiàn)于進(jìn)行心臟手術(shù)同時(shí)有抗凝和低溫的老年病人。導(dǎo)管定位在接近肺門(mén)處可以減少肺動(dòng)脈穿孔的機(jī)會(huì)。,其 它,謝 謝,
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