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1、內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國專家建議解讀,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國專家建議2015年4月最新發(fā)布,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國專家建議制定初衷,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防尚顯不足：VTE是住院患者常見并發(fā)癥和重要的死亡原因之一，外科住院患者VTE的預(yù)防已受到重視，與此相比，對內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防則尚顯不足內(nèi)科住院患者VTE通常發(fā)病隱匿、診治成本高；科學(xué)評估內(nèi)科患者VTE風(fēng)險，從而對高風(fēng)險內(nèi)科患者采取預(yù)防措施顯得尤為重要在2009年以來，大量新證據(jù)的涌現(xiàn)，比如新型抗凝藥的應(yīng)用（國
2、外）,在2009年版本的基礎(chǔ)上，國內(nèi)相關(guān)學(xué)科專家對內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)病率、危險因素、預(yù)防方法原則進行了討論，形成此專家建議，供臨床醫(yī)師參考,主要內(nèi)容,內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險因素、預(yù)防現(xiàn)狀內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防效果評價預(yù)防策略（指征及方法）附件：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥內(nèi)科患者VTE治療原則,內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率,因PE死亡的患者中，75%來源于內(nèi)科制動的患者，僅25%有近期手術(shù)史。,我國關(guān)于內(nèi)科VTE發(fā)病率的流行病學(xué)資料,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,老年內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)病率,由解放軍總醫(yī)院聯(lián)合全國41家醫(yī)院參加，自2006年6月至2007年12月對
3、老年急癥內(nèi)科住院病人90天內(nèi)VTE的發(fā)病率及預(yù)防治療現(xiàn)狀進行調(diào)查n=607，VTE的發(fā)病率為9.7%，其中PTE為1.9%,老年內(nèi)科不同類型住院患者的VTE發(fā)病率,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的三大類危險因素,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,存在兩項以上危險因素的患者發(fā)生VTE的風(fēng)險更高,我國內(nèi)科VTE預(yù)防的比例低于國際預(yù)防比例,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,國際急診內(nèi)科住院患者VTE調(diào)查,住院的VTE高?；颊?940%進行了預(yù)防,我國內(nèi)科患者,內(nèi)科VTE高危患者僅1320%進行了預(yù)防；其中IC
4、U的預(yù)防率為16.9%,COPD急性加重患者VTE預(yù)防率為26.6%,我國內(nèi)科VTE預(yù)防的比例低于國際預(yù)防比例,國際,國內(nèi),CohenATetal.Lancet,2008,371(9610):387-394.,GeJetal.ThrombRes,2010,126(4):270-275.,主要內(nèi)容,內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險因素、預(yù)防現(xiàn)狀內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防效果評價預(yù)防策略（指征及方法）附件：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥內(nèi)科患者VTE治療原則,指南對以下VTE預(yù)防措施進行了證據(jù)回顧,機械預(yù)防藥物預(yù)防,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,腦卒中患者單用機械預(yù)防的療效:過膝GCS優(yōu)
5、于膝下GCS；GCS+IPC優(yōu)于單用GCS,急性腦卒中患者的研究全球9個國家，n=3114過膝GCS優(yōu)于膝下GCS,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-3523.AnnInternMed.2010;153:553-562.,安全性：皮膚破損率，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)差異,GCS：分級加壓彈力襪IPC：間隙充氣加壓泵,缺血性腦卒中患者采用機械預(yù)防:n=151GCS+IPC優(yōu)于單用GCS,P=0.008,P=0.03,普通肝素的療效和使用方法,LDUH的有效劑量為5000U，LDUH3次/d的療效是否優(yōu)于2次/d尚不明確。LDUH3次/d組的主要出血事件增加，而LDUH2次/d組的VTE事
6、件雖有增加但不顯著?；诨颊咭缽男院湍褪苄?，LDUH2次/d可能優(yōu)于3次/d。,UFH,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,使用2次/天Vs.3次/天,顯著降低DVT發(fā)病率,早期研究結(jié)果證實：UFH顯著降低無癥狀DVT發(fā)病率。但住院病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在ICU患者中，與安慰劑相比使用LDUH患者VTE發(fā)生的相對危險降低55%。,LMWH的療效和使用方法,LMWH,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,依諾肝素為40mg，皮下注射，1次/d達肝素為5000U，1次/d,LMWH有效劑量,顯著降低DVT發(fā)病率,多中心隨機對照臨床研究結(jié)果顯示，LMWH組的總
7、體VTE危險比安慰劑組減少50%。重癥COPD機械通氣治療患者中，那屈肝素組DVT相對危險降低了45%；而大出血發(fā)生率未增加。（與安慰劑相比）在充血性心力衰竭患者（紐約心功能分級、級)中，依諾肝素40mg/d組的VTE發(fā)病率為4.0%，安慰劑組為14.6%。,LMWH+GCS組VTE發(fā)生率顯著低于單用GCS組,研究簡介：該研究探討婦科惡性腫瘤患者術(shù)后應(yīng)用低分子肝素(LMWH)聯(lián)合逐級加壓彈力襪預(yù)防VTE的效果，共納入247例婦科惡性腫瘤患者，均從手術(shù)開始時即使用彈力襪，直至出院。LMWH聯(lián)合彈力襪組患者除使用彈力襪外，在術(shù)后24h內(nèi)開始使用LMWH皮下注射，0.3ml/d，共710d。,1.中
8、華老年雜志.2015;34(4):345-3522.中華腫瘤雜志.2014:36(1):39-42,安全性：應(yīng)用LMWH的患者術(shù)后未發(fā)生嚴重的出血并發(fā)癥,LMWH預(yù)防用藥療程一般為614天，延長預(yù)防時間可能導(dǎo)致大出血風(fēng)險增加,在一項超過4000例患者延長使用LMWH的隨機研究中，分別給予LMWH6-14d和30d，經(jīng)下肢加壓超聲（CUS)篩查證實，VTE發(fā)病率分別為4.9%和2.8%，有癥狀的VTE分別為1.1%和0.3%，但延長預(yù)防組出血和大出血發(fā)生率增加，全因病死率無差異。,LMWH,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,2010年一項入組6085例急癥內(nèi)科患者的臨床研究
9、結(jié)果：延長預(yù)防時間可能導(dǎo)致大出血風(fēng)險增加,LMWH與UFH療效相似，大出血發(fā)生率趨于更低,LMWHvs.LDUH,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-3524.ThrombHaemost2000;83:149,直接比較兩者療效的4項臨床RCT結(jié)果顯示：DVT患病率和出血事件差異無統(tǒng)計學(xué)意義。關(guān)于出血：一項系統(tǒng)回顧分析：兩者相似一項薈萃分析（8項研究，n1萬例）：LMWH大出血發(fā)生率減低52%。,LMWH更好,UFH更好,大出血,RR=0.480.23-1.00，p=0.049,Heterotestp=0.65,用于急性缺血性腦卒中患者，LMWHVs.LDUH療效更優(yōu),LMWHvs.
10、LDUH,用于急性缺血性腦卒中，LMWH優(yōu)于UFH:PREVAIL研究（n=1762）：依諾肝素預(yù)防DVT尤其是近端DVT更有效，且不增加出血；一項薈萃分析顯示：依諾肝素和達那肝素組的DVT發(fā)病率低于UFH組(OR=0.52,CI056-0.79,P=0.002),1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,與UFH相比，LMWH更簡便易行,LMWH的療效不亞于UFH；LMWH生物利用度更好，蛋白結(jié)合率更低，不良反應(yīng)更少；不需要監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）、全血激活凝血時間（ACT）等凝血指標。,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,LMWHvs.LDUH
11、,磺達肝癸2.5mg1次/d可有效預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)生：在充血性心力衰竭（美國紐約心功能分級、級）、急性呼吸系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病患者及入院時同時存在多個危險因素的患者中，磺達肝癸鈉預(yù)防VTE的療效優(yōu)于安慰劑。,磺達肝癸鈉與安慰劑相比，能有效預(yù)防內(nèi)科VTE,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,磺達肝癸鈉,新型口服抗凝藥物,新型口服抗凝藥用于VTE預(yù)防主要應(yīng)用在外科手術(shù)特別是骨科，用于內(nèi)科患者VTE預(yù)防的研究較少尚無短期服用（14d）新型口服抗凝藥進行內(nèi)科VTE預(yù)防的研究結(jié)果。,新型口服抗凝藥,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,備注：新型口服抗
12、凝藥物并沒有被CFDA獲批用于內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防,阿哌沙班延長預(yù)防可降低內(nèi)科VTE風(fēng)險但與614d依諾肝素相比，增加大出血風(fēng)險,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,轉(zhuǎn)移癌患者在化療開始4周內(nèi)服用不同劑量的阿哌沙班（5mg、10mg與20mg）12周后對比發(fā)現(xiàn)：服用者未發(fā)生VTE且出血風(fēng)險無增加已抗凝治療6-12個月的內(nèi)科患者每天兩次服用阿哌沙班2.5mg或5mg觀察12個月，服用者VTE復(fù)發(fā)率顯著低于安慰劑組。,阿哌沙班延長預(yù)防可降低VTE風(fēng)險,阿哌沙班延長預(yù)防與614d依諾肝素相比，增加大出血風(fēng)險,新型口服抗凝藥延長期預(yù)防內(nèi)科VTE,利伐沙班療效與依諾肝素相比，均未產(chǎn)
13、生凈獲益（10d和35d),納入8101例內(nèi)科急癥住院患者，比較利伐沙班和依諾肝素對VTE的預(yù)防作用：,第1天到第10天:療效相當，但利伐沙班大出血發(fā)生率更高,第一天到第35天：雖然利伐沙班組VTE發(fā)生率低，但被更多的大出血抵消了療效,*大出血或臨床相關(guān)非大出血,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-3525.NEnglJMed2013;368:513-23.,新型口服抗凝藥延長期預(yù)防內(nèi)科VTE,P0.001,P=0.02,P0.001,1.18-1.77（P0.001）,1.44,1.21,利伐沙班更好,依諾肝素更好,第10天,第35天,服用VKA預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的研究較少；
14、一項前瞻性研隨機研究觀察了進展期乳腺癌接受化療患者口服華法林的療效（n=311）：一項薈萃分析：共2185例肺癌患者，使用VKA或UFH均可降低VTE發(fā)生率，但兩者均增加了出血風(fēng)險。,維生素K拮抗劑（VKA）預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的療效,維生素K拮抗劑,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,主要內(nèi)容,內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險因素、預(yù)防現(xiàn)狀內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防效果評價預(yù)防策略（指征及方法）附件：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥內(nèi)科患者VTE治療原則,預(yù)防策略,選擇1:Padua風(fēng)險評估模型,4分為VTE高風(fēng)險患者,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者
15、靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險因素Padua評分標準,選擇2:以下患者均需進行VTE預(yù)防（即無需VTE風(fēng)險評估）,40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床3天，同時合并下列病癥或危險因素之一：呼吸衰竭COPD急性加重急性腦梗死心力衰竭（NYHA或級）急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥）ACSVTE病史惡性腫瘤炎性腸病慢性腎臟疾病下肢靜脈曲張肥胖（BMI30kg/m2）年齡75歲,應(yīng)根據(jù)具體情況選擇機械性預(yù)防治療和（或）一種藥物預(yù)防性治療,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,2.預(yù)防治療前權(quán)衡抗凝與出血的利弊,以下患者為出血高危患者：存在1項出血OR3分的因素即為高?；颊?OR3.0)存
16、在2項及以上出血OR3分的因素,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,3.采取預(yù)防措施,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,總的原則：建議對所有符合上述條件的內(nèi)科住院患者和（或）Padua評分4分的VTE高風(fēng)險內(nèi)科住院患者進行預(yù)防。根據(jù)個體情況選擇一種機械預(yù)防和（或）一種藥物預(yù)防措施預(yù)防一般需614d，目前無臨床證據(jù)表明需延長時間預(yù)防過程中應(yīng)對患者的VTE和出血風(fēng)險進行動態(tài)評估,3.采取預(yù)防措施,機械預(yù)防：無抗凝禁忌證的VTE高危患者，建議與藥物預(yù)防聯(lián)用出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預(yù)防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用機械預(yù)防患肢無法或不宜應(yīng)用機
17、械性預(yù)防措施者可以在對側(cè)實施預(yù)防,藥物預(yù)防：存在危險因素的內(nèi)科住院患者（無抗凝禁忌證）可選擇以下一種藥物進行預(yù)防：,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,3.采取預(yù)防措施LDUH和LMWH禁忌證,LDUH禁忌證：活動性出血活動性消化道潰瘍凝血功能障礙外傷與術(shù)后滲血先兆流產(chǎn)產(chǎn)后惡性高血壓細菌性心內(nèi)膜炎嚴重肝腎功能損害以及對肝素過敏者,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,LMWH禁忌證：對LMWH過敏其余禁忌證同LDUH,3.采取預(yù)防措施LDUH和LMWH應(yīng)用時需重視的問題,LMWH在應(yīng)用中需重視的問題：每23天監(jiān)測血小板計數(shù)不推薦常規(guī)監(jiān)測凝血因子Xa，但對于
18、特殊患者（如腎功能不全、肥胖）如有條件可進行測定，并據(jù)此調(diào)整劑量,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,LDUH在應(yīng)用中需重視的問題：密切觀察出血并發(fā)癥和嚴重出血并發(fā)癥，一旦發(fā)生停用肝素，可靜脈注射硫酸魚精蛋白（1mg/100U肝素）用藥期間對年齡75歲、腎功能不全、進展期腫瘤等出血風(fēng)險較高的人群監(jiān)測APTT以調(diào)整劑量監(jiān)測血小板計數(shù)，警惕HIT：如血小板計數(shù)下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，應(yīng)立即停用肝素,需要在VTE和出血之間尋找平衡,預(yù)防策略：小結(jié),6.王辰：全方位推進我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè),特殊患者VTE預(yù)防,特殊患者VTE預(yù)防惡性腫瘤,1.中華老
19、年雜志.2015;34(4):345-352,特殊患者VTE預(yù)防AMI,AMI患者不需要常規(guī)用藥預(yù)防VTE：AMI患者雖有較高的VTE風(fēng)險，但AMI的常規(guī)治療中已包括充分的抗凝治療。經(jīng)評估VTE高危的AMI患者（無禁忌證）,可延長LMWH治療時間至2周，延長治療期間改為預(yù)防劑量，也可聯(lián)合使用機械性預(yù)防措施,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,特殊患者VTE預(yù)防COPD急性加重,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,特殊患者VTE預(yù)防急性腦卒中,缺血性腦卒中患者（無禁忌證）：應(yīng)給予LDUH或LMWH，并建議聯(lián)合機械性預(yù)防措施預(yù)防VTE。用藥前必須仔細權(quán)衡血栓
20、和出血的風(fēng)險，出血性腦卒中患者（無禁忌證）：應(yīng)使用機械性預(yù)防措施預(yù)防VTE。,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,特殊患者VTE預(yù)防腎功能不全,LDUH(低劑量普通肝素)：基于安全考慮，嚴重腎功能不全患者，建議選擇LDUH作為預(yù)防性抗凝治療的藥物L(fēng)MWH：腎功能不全會延長LMWH的半衰期而增加出血風(fēng)險。對肌酐清除率30ml/min的患者，建議減量使用。如有條件，建議每12天監(jiān)測凝血因子Xa水平，據(jù)此調(diào)整劑量。,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,特殊患者VTE預(yù)防ICU,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,其他特殊患者,極端體重：低體
21、重或肥胖：根據(jù)體重調(diào)整劑量高齡：對高齡患者采用藥物預(yù)防，需加強臨床監(jiān)測出血風(fēng)險高的高齡患者可行機械預(yù)防,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,主要內(nèi)容,內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險因素、預(yù)防現(xiàn)狀內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防性治療的效果評價預(yù)防策略（指征及方法）附件：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥內(nèi)科患者VTE治療原則,肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(HIT),1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(HIT)的防治,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科患者VTE治療原則,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科患者VTE
22、治療原則藥物治療（溶栓）,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科患者VTE治療原則藥物治療（抗凝）,地位：抗凝治療是VTE最基本的治療方法何時開始：當疑診VTE時，如無禁忌即應(yīng)開始抗凝治療對于溶栓治療的患者，溶栓結(jié)束后每46h測定APTT，當APTT降至正常值2倍以下時，開始抗凝治療抗凝藥物的給藥方案：,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科患者VTE治療原則藥物治療（抗凝）,抗凝藥物的給藥方案：,內(nèi)科患者VTE治療原則非藥物治療,肺動脈導(dǎo)管介入治療（技術(shù)條件允許）：對于某些由于出血風(fēng)險無法實施
23、溶栓治療，或病情嚴重不允許進行系統(tǒng)溶栓治療的高危PTE患者，可采用。外科血栓切除術(shù)：對于大面積PTE有溶栓禁忌證或內(nèi)科治療無效者，可考慮行肺動脈栓子取出術(shù)；對于某些急性髂股靜脈DVT患者（癥狀7d，機體功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存時間1年），如技術(shù)水平等條件允許，可考慮血栓切除術(shù)。,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,總結(jié),我國內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率在427%：存在VTE風(fēng)險（超過2個VTE危險因素）的人群已超過50%應(yīng)對所有內(nèi)科住院患者進行VTE風(fēng)險評估，同時專家建議還簡化了VTE預(yù)防策略，界定了一些患者均需VTE預(yù)防，即無需進行VTE風(fēng)險評估（如急性感染、呼衰、COPD等）在預(yù)防措施推薦方面：除了出血風(fēng)險較高患者外，不推薦單獨使用機械預(yù)防，推薦與藥物聯(lián)用推薦UFH、LMWH和磺達肝癸鈉用于內(nèi)科VTE預(yù)防；LMWH更簡便易行；專家建議并未對新型口服抗凝藥做任何推薦。在預(yù)防VTE過程中，需警惕HIT以及VTE的發(fā)生，一旦發(fā)生可根據(jù)專家建議采取相應(yīng)措施,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,THANKYOU,謝謝！,放映結(jié)束感謝各位觀看！,讓我們共同進步,
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