《上消化道出血》ppt課件

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1、急性上消化道出血,,acute upper gastrointestinal hemorrhage,概 述,定 義,上消化道出血：Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、 胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。 大量出血： 一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循 環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞， 常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。,生理解剖圖,病 因,上消化道疾病,,食管靜脈曲張,,,,胃底靜脈曲張,,,急性胃粘膜病變,,胃底血管瘤,,,上消化道鄰近器官或組織的疾病,全身性疾病,臨床表現(xiàn),,,1、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn),一般為：惡心嘔血黑便,食管、胃出血：多為嘔血

2、和黑便。,但如出血量小，,速度慢，亦可無嘔血。,十二指腸出血：多僅有黑便。,但如出血量大，,速度快， 亦可有嘔血。,2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、 血壓偏低、暈厥等,嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：,煩躁不安、神志不清、 面色蒼白、,唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、,脈細(xì)速、尿少等。,,,3、發(fā)熱,1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不 超過38，可持續(xù)35天； 2、機(jī)制：可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭 導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)； 3、若發(fā)熱超過39，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在,,1、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，2448 小時(shí)達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常。 2、在

3、補(bǔ)足血容量的情況下，如果血尿素氮持 續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,4、腸源性氮質(zhì)血癥,,,5、血象變化,1、一般出血34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為 紅細(xì)胞及血紅蛋白下降。 2、出血后25小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)102010*9 /L，血止后23天恢復(fù)正常,,是上消化道出血嗎？ 出了多少血？ 出血停止了嗎？ 什么原因引起的出血？ 上消化道出血診斷與鑒別診斷,,,,,診斷思路,定性--是上消化道出血?,排除消化道以外的出血因素 1. 排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢問和局部檢查。 2. 排除進(jìn)食引起黑便：如動(dòng)物血，炭粉，含鐵劑的藥物或含鉍劑

4、的藥物。 3. 排除來自呼吸道出血：大量咯血時(shí)，可吞咽入消化道，而引起嘔血或黑便。 4. 上消化道出血與下消化道出血的鑒別。,嘔血與咯血鑒別,上消化道與下消化道出血鑒別,1.出血量510ml糞隱血（） 2. 出血量50100ml黑便 3. 胃內(nèi)儲(chǔ)積血量250300ml嘔血 4. 一次出血量400ml一般不引起全身癥狀 5. 一次出血量400ml500ml頭昏、心慌、乏力、Bp下降 6. 短期出血量1000ml或全身有效循環(huán)血量的20%周圍循環(huán)衰竭,定量出血量估計(jì),出血量的評(píng)估,1、血壓與脈搏檢測(cè) 脈搏90100次/min、收縮壓8090mmHg時(shí)，提示出血量在全身有效循環(huán)血量的20%以內(nèi)； 脈

5、搏100120次/min、收縮壓7080mmHg時(shí)，提示出血量約為3040%； 血壓降至60mmHg以下時(shí)，估計(jì)出血量大于40%。,出血量的評(píng)估,2、體位改變實(shí)驗(yàn) 如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)心率增快10次/min以上、血壓下降幅度1520mmHg、伴有頭痛、出汗甚至?xí)炟?，提示出血量較大或補(bǔ)液不充分，血容量已明顯不足。,出血量的評(píng)估,3、休克指數(shù) 休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg) 休克指數(shù)=0.5 為無休克 休克指數(shù)1.01.5 表示休克 休克指數(shù)2.0 為嚴(yán)重休克,出血量的評(píng)估,4、中心靜脈壓（CVP） CVP正常值為512cmH2O，CVP降低表示血容量不足；增高提示有心功能不全。 C

6、VP與補(bǔ)液的關(guān)系：,治療,臥床休息 保持呼吸道通暢 吸氧 禁食 重癥監(jiān)護(hù)等,一般急救措施,緊急輸血體征,改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快 血紅蛋白<70g/L 或血細(xì)胞比容<25% 失血性休克,藥物止血: 縮血管藥物：血管加壓素，生長(zhǎng)抑素 擴(kuò)血管藥物：硝酸甘油 聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油 氣囊壓迫止血 內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎 外科治療 介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù),食管胃底靜脈曲張破裂 出血的止血措施,抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑 內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾 手術(shù)治療 介入治療：血管栓塞治療,其他病因所致上消化

7、道 大量出血的止血措施,食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療,內(nèi)鏡下止血鉗止血治療,,,內(nèi)鏡下注射治療示意圖,內(nèi)鏡下熱探頭治療示意圖,如何護(hù)理呢？,1觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。 2在大出血時(shí)，每1530min測(cè)脈搏、血壓，有條件者使用心電血壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 3觀察神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量。 4有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對(duì)癥處理并做好記錄。,病情觀察,（一）出血期護(hù)理 1絕對(duì)臥床休息至出血停止。 2煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑，門脈高壓出血患者煩躁時(shí)慎用鎮(zhèn)靜劑。 3耐心細(xì)致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼心理。 4污染被服應(yīng)隨時(shí)更換，以避免不良刺激。

8、5迅速建立靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量，用5葡萄糖生理鹽水或血漿代用品，大量出血時(shí)應(yīng)及時(shí)配血、備血，準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用。 6注意保暖。,對(duì)癥護(hù)理,（二）嘔血護(hù)理 1根據(jù)病情讓患者側(cè)臥位或半坐臥位，防止誤吸。 2行胃管沖洗時(shí)，應(yīng)觀察有無新的出血。,對(duì)癥護(hù)理,1保持良好的心境和樂觀精神，正確對(duì)待疾病。 2注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時(shí)間。 3適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。 4禁煙、濃茶、咖啡等對(duì)胃有刺激的食物。 5在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。 6對(duì)一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如水楊酸類、利血平、保泰松等。,健康指導(dǎo),胃囊：250300ml；食管囊：100150ml；定時(shí)放氣，吸引,三腔兩囊管,適于食管胃底靜脈曲張破裂出血 1. 解釋工作 2. 下管前準(zhǔn)備：石蠟油、檢查漏氣、注氣量、壓力 3. 壓迫方法：體位，先壓胃囊，后壓食管囊 4. 放置、拔管時(shí)間：放置24小時(shí)需放氣15分鐘，必要時(shí)再充氣；如出血停止24小時(shí)可放氣，如24小時(shí)內(nèi)未再出血可拔管，放管最長(zhǎng)不超過72小時(shí)。 5. 并發(fā)癥：窒息、食管下段潰瘍、肺部感染。,三腔兩囊管,謝謝,