《護(hù)理個(gè)案查房》ppt課件

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1、新 生 兒 敗 血 癥 1 .病 例 分 析 患 兒 鄭 某 某 ， 男 ， 一 個(gè) 月 。 患 兒 系 G1 P1 、 孕 4 0 周 ， 我 院 產(chǎn) 科 平 產(chǎn) 娩 出 ， Apgar評(píng) 分 不詳 ， 否 認(rèn) 窒 息 搶 救 病 史 ， 生 后 第 三 天 出 現(xiàn) 皮 膚 黃 染 ， 一 直未 消 退 ， 逐 漸 明 顯 ， 2 0 1 4 .0 3 .2 9 因 “ 新 生 兒 黃 疸 ” 住 院 治療 ， 0 3 .3 0 自 動(dòng) 出 院 （ 出 入 院 時(shí) 間 2 4 h、 母 產(chǎn) 時(shí) 發(fā) 熱 、 羊 水 度 污 染 ，發(fā) 病 率 高 。 1 .自 身 因 素 ： 新 生 兒 免 疫

2、 系 統(tǒng) 功 能 不 完 善 ，屏 障 功 能 差 ， 血 中 補(bǔ) 體 少 ， 白 細(xì) 胞 在 應(yīng) 激狀 態(tài) 下 殺 菌 力 下 降 ， T細(xì) 胞 對(duì) 特 異 抗 原 反 應(yīng)差 ， 細(xì) 菌 一 旦 侵 入 易 致 全 身 感 染 2 .病 原 體 ： 致 病 菌 種 隨 不 同 地 區(qū) 和 年 代 而異 。 我 國 以 葡 萄 菌 最 常 見 、 其 次 為 腸 桿 菌（ 大 腸 埃 希 菌 、 大 腸 桿 菌 ） 、 也 有 機(jī) 會(huì) 菌（ 表 皮 葡 萄 球 菌 ） 、 綠 膿 桿 菌 、 克 雷 白 桿菌 、 厭 氧 菌 、 耐 藥 菌 株 。 3 .感 染 途 徑（ 1 ） 產(chǎn) 前 感

3、染 :a. 母 孕 期 血 內(nèi) 細(xì) 菌 經(jīng) 胎 盤 血 行 感 染 胎 兒b. 羊 水 穿 刺 或 宮 內(nèi) 輸 血 消 毒 不 嚴(yán) 時(shí) 可 致 醫(yī) 源性 感 染 。c.產(chǎn) 道 細(xì) 菌 上 行 局 部 絨 毛 膜 羊 膜 炎 細(xì)菌 擴(kuò) 散 至 羊 膜 腔 胎 兒 吸 入 污 染 的 羊 水 （ 2 ） 產(chǎn) 時(shí) 感 染 a.胎 膜 早 破 污 染 羊 水 ， 宮 內(nèi) 窘 迫 、 產(chǎn) 程 延 長 胎 兒 在 宮 內(nèi) 或 產(chǎn) 道 吸 入 污 染 的 羊 水 。 b.抽 羊 水 、 胎 兒 頭 皮 取 血 、 產(chǎn) 鉗 損 傷 皮 膚 粘摸 、 急 產(chǎn) 或 助 產(chǎn) 時(shí) 消 毒 不 嚴(yán) 、 氣 管 插 管

4、。 （ 3 ） 產(chǎn) 后 感 染最 常 見 ， 尤 其 是 金 黃 色 葡 萄 球 菌 。 a 從 臍 帶 、 皮 膚 粘 膜 損 傷 處 侵 入 。 b 呼 吸 道 消 化 道 等 侵 入 。 c 醫(yī) 源 性 ： 霧 化 器 、 吸 痰 器 暖 箱 內(nèi) 水 箱 、 頭皮 取 血 、 放 置 電 極 產(chǎn) 鉗 損 傷 侵 入 。 1 、 免 疫 功 能 不 成 熟 而 不 能 使 感 染 局 限 化 ， 感染 擴(kuò) 散 進(jìn) 入 血 管 而 發(fā) 展 成 敗 血 癥 。2 、 胎 兒 宮 內(nèi) 缺 乏 微 生 物 抗 菌 素 原 刺 激 ， 其 免疫 糸 統(tǒng) 處 于 一 定 程 度 抑 制 狀 態(tài) 。 （

5、 一 ） 非 特 異 性 免 疫1 .屏 障 功 能 差 ： 皮 膚 角 質(zhì) 層 薄 、 粘 膜 柔 嫩 ， 易 受 損 ； 臍 殘 端 未完 全 閉 合 ， 細(xì) 菌 易 進(jìn) 入 血 液 ； 胃 酸 低 ， 膽 酸 少 ， 殺 菌 力 弱 ；腸 粘 膜 通 透 性 高 ， 分 泌 型 IgA缺 乏 易 引 起 呼 吸 道 和 消 化 道 感染 。2 . 淋 巴 結(jié) 缺 乏 吞 噬 細(xì) 菌 的 過 濾 作 用 ， 血 腦 屏 障 差 ， 敗 血 癥 易 并發(fā) 腦 膜 炎 。3 . 補(bǔ) 體 （ C C C C C 激 活 前 因 子 ） 水 平 低 ， 纖 維 結(jié) 合蛋 白 ， 機(jī) 體 對(duì) 某 些

6、 細(xì) 菌 抗 原 調(diào) 理 作 用 差 。4 . 中 性 粒 細(xì) 胞 儲(chǔ) 備 少 ， 趨 化 作 用 差 ， 吞 噬 能 力 和 殺 菌 能 力 不 足 。5 . 細(xì) 胞 因 子 能 力 低 下 。 （ 白 介 素 6 ， r-干 擾 素 ， 腫 瘤 壞 死 因 子 ） （ 二 ） 特 異 性 免 疫 1 .僅 IgG能 通 過 胎 盤 ， 胎 齡 越 小 IgG水 平 越 低 2 . IgM和 IgA 不 能 通 過 胎 盤 ， 新 生 兒 含 量 低 對(duì) G- 桿 菌 易 感 3 .T細(xì) 胞 免 疫 應(yīng) 答 差 產(chǎn) 生 白 細(xì) 胞 介 素 和 淋 巴 因 子 不足4 .巨 噬 細(xì) 胞 和 自

7、 然 殺 傷 淋 巴 細(xì) 胞 （ 殺 傷 細(xì) 胞 ） 功 能障 礙5 .細(xì) 胞 免 疫 功 能 差 對(duì) 真 菌 ， 病 毒 及 細(xì) 胞 內(nèi) 寄 生 細(xì)菌 易 感 一 般 癥 狀 （ 體 征 ）1 . 早 期 ： 活 動(dòng) 差 （ 精 神 ） ， 食 欲 欠 佳 ， 哭 聲低 ， 體 溫 異 常 等2 . 發(fā) 展 階 段 ： 反 應(yīng) 差 ， 乏 力 ， 不 吃 ， 不 哭 ，不 動(dòng) ， 面 色 欠 佳 及 出 現(xiàn) 病 理 性 黃 疸 、 呼 吸異 常 ， 發(fā) 熱 或 高 熱 （ 體 重 不 增 ） 以下體征高度懷疑敗血癥 1 .黃 疸 有 時(shí) 可 為 敗 血 癥 惟 一 表 現(xiàn) 。 表 現(xiàn) 為 生

8、 理 性黃 疸 消 退 延 遲 、 黃 疸 迅 速 加 深 、 或 黃 疸 退 而 復(fù) 現(xiàn) ， 無 法用 其 他 原 因 解 釋 。 2 .肝 脾 腫 大 出 現(xiàn) 較 晚 ， 一 般 為 輕 至 中 度 腫 大 。 3 .出 血 傾 向 皮 膚 黏 膜 瘀 點(diǎn) 、 瘀 斑 、 紫 癜 、 針 眼 處 流 血 不 止 、 嘔 血 、 便 血 、 肺 出 血 、 嚴(yán) 重 時(shí) 發(fā) 生 DIC。 4 .休 克 面 色 蒼 灰 ， 皮 膚 花 紋 ， 血 壓 下 降 ， 尿 少 或 無 尿 。 5 .其 他 呼 吸 窘 迫 、 呼 吸 暫 停 、 嘔 吐 、 腹 脹 、 中 毒 性 腸麻 痹 。 6 .

9、可 合 并 腦 膜 炎 、 壞 死 性 小 腸 結(jié) 腸 炎 、 化 膿 性 關(guān) 節(jié) 炎 和骨 髓 炎 等 。 輔 助 檢 查 1 . 外 周 血 常 規(guī) 白 細(xì) 胞 總 數(shù) 升 高 或 降 低 ,中 性 粒 細(xì) 胞 中 桿 狀 核 細(xì) 胞 比 例 增 加 ,血 小板 計(jì) 數(shù) 增 加 。 2 . 細(xì) 菌 培 養(yǎng) （ 1 ） 血 培 養(yǎng) ； （ 2 ） 腦 脊 液 培 養(yǎng) ； （ 3 ） 尿 培 養(yǎng) ； （ 4 ） 其 他 分 泌 物 培 養(yǎng) 。 因 新 生 兒 抵 抗 力 低 下 以 及 培 養(yǎng) 技 術(shù) 等 原 因 ， 培 養(yǎng) 陰 性 結(jié) 果 也 不能 除 外 敗 血 癥 。 3 . C反 應(yīng)

10、蛋 白 測 定 細(xì) 菌 感 染 后 ， C反 應(yīng) 蛋 白 6 8 小 時(shí) 即 上 升 ， 當(dāng) 感 染 被 控 制 后 短 期內(nèi) 即 可 下 降 ， 因 此 還 有 助 于 療 效 觀 察 和 預(yù) 后 判 斷 。 周 圍 血 象 、 CRP臨 床 癥 狀 體 征敗 血 癥 ？高 危 因 素 病 史病 原 菌 或 病 原體 抗 原 檢 出確 診 治 療 1 .抗 菌 療 法 在 病 原 體 未 明 時(shí) ， 選 用 抗 菌 體 較 廣 、 兼 顧到 革 蘭 陽 性 和 陰 性 菌 的 抗 生 素 。 血 培 養(yǎng) 有結(jié) 果 后 應(yīng) 根 據(jù) 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 及 藥 敏 試 驗(yàn) 結(jié) 果 選用 抗 生 素

11、。 嚴(yán) 重 感 染 可 聯(lián) 合 用 藥 。 應(yīng) 采 用靜 脈 途 徑 供 藥 。 療 程 視 血 培 養(yǎng) 結(jié) 果 、 療 效 、有 無 并 發(fā) 癥 而 異 ， 起 碼 要 7 -1 4 天 以 上 ， 有 并發(fā) 癥 者 應(yīng) 治 療 3 周 以 上 。 2 .支 持 療 法 保 暖 、 供 氧 、 糾 正 酸 中 毒 及 電 解 質(zhì) 紊 亂 ；及 時(shí) 處 理 臍 炎 、 膿 皰 瘡 等 局 部 病 灶 ； 保 證能 量 及 水 的 供 給 ； 必 要 時(shí) 輸 注 新 鮮 血 、 粒細(xì) 胞 、 血 小 板 ， 早 產(chǎn) 兒 可 靜 注 免 疫 球 蛋 白 。 護(hù) 理 診 斷 1 .體 溫 調(diào) 節(jié) 無

12、 效 與 感 染 有 關(guān) 2 .皮 膚 完 整 性 受 損 與 臍 炎 、 膿 皰 瘡 等 感染 性 病 灶 有 關(guān) 3 .營 養(yǎng) 失 調(diào) ： 低 于 機(jī) 體 需 要 量 與 吸 吮 無力 、 食 欲 缺 乏 及 攝 入 不 足 有 關(guān) 4 .潛 在 并 發(fā) 癥 ： 化 膿 性 腦 膜 炎 、 感 染 性 休 克 、DIC 護(hù) 理 措 施 1 .維 持 體 溫 穩(wěn) 定 患 兒 體 溫 易 波 動(dòng) ， 除 感 染 因 素 外 ， 易 受 環(huán) 境因 素 影 響 ， 當(dāng) 體 溫 偏 低 或 體 溫 不 升 時(shí) ， 及 時(shí) 予 保 暖 措 施 ;當(dāng) 體 溫過 高 時(shí) ， 予 物 理 降 溫 及 多 喂

13、 水 。 2 .抗 生 素 的 應(yīng) 用 保 證 抗 生 素 有 效 進(jìn) 入 體 內(nèi) 。 用 氨 基 糖 式 類 藥物 ， 注 意 藥 物 稀 釋 濃 度 及 對(duì) 腎 、 聽 力 的 影 響 ， 按 時(shí) 檢 查 尿 液 。 3 .消 除 局 部 病 灶 如 臍 炎 、 鵝 口 瘡 、 膿 皰 瘡 、 皮 膚 破 損 等 。 促進(jìn) 皮 膚 病 灶 早 日 痊 愈 ， 防 止 感 染 繼 續(xù) 蔓 延 擴(kuò) 散 。 4 .保 證 營 養(yǎng) 供 給 除 經(jīng) 口 喂 養(yǎng) 外 ， 結(jié) 合 病 情 考 慮 靜 脈 內(nèi) 營 養(yǎng) 。 5 .觀 察 病 情 加 強(qiáng) 巡 視 ， 嚴(yán) 重 者 需 專 人 護(hù) 理 ， 發(fā) 現(xiàn) 異 常 及 時(shí)與 醫(yī) 生 取 得 聯(lián) 系 ， 給 予 對(duì) 癥 護(hù) 理 ， 觀 察 內(nèi) 容 見 臨 床 表 現(xiàn) 。 6 .健 康 教 育 講 解 與 敗 血 癥 有 關(guān) 的 護(hù) 理 知 識(shí) 如 接 觸 患 兒 前 洗 手 ，保 持 皮 膚 清 潔 衛(wèi) 生 及 臍 部 護(hù) 理 等 。