護(hù)理個案課件.ppt

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1、 一 例 肺 部 感 染 的 個 案 護(hù) 理 呼 吸 科 ： 段 鴻 露 基 本 資 料 床 號 ： 50床 姓 名 ： 馮 先 生 性 別 ： 男 年 齡 ： 70歲 過 敏 史 ： 無 吸 煙 、 飲 酒 史 ： 無 因 反 復(fù) 咳 嗽 、 咳 痰 ， 咳 黃 白 色 粘 痰 、 發(fā) 熱 1月 余 ， 于 2013年 5月 16日 平 車 入 我 科 治 療 。 發(fā) 熱 、 咳 嗽 、 咳 痰4-9A醫(yī) 院 左 下 肺 炎 癥發(fā) 熱 、 咳 嗽 、 咳 痰 加 重 ， 白 細(xì) 胞 高 ，胸 片 “ 雙 肺 感 染 ” 4-19B院4-27癥 狀 好 轉(zhuǎn) ， 無 發(fā) 熱 ， 間 斷 咳 嗽

2、、 咳 痰 、 血 糖 控 制 欠 佳， 診 斷 左 下 肺 、 右 中 下 肺 感 染5-4轉(zhuǎn) C醫(yī) 院 轉(zhuǎn) 我 科 進(jìn) 一 步 治 療 5-16 既 往 史 ： 8年 前 診 斷 帕 金 森 綜 合 癥 、 2年 前 診 斷 為 糖 尿 病 。社 會 支 持 ： 退 休 工 人 、 育 2女 ， 同 女 兒 、 老 伴 同 住 、 家 庭 和 睦 ， 平 時 由 保 姆 照 顧經(jīng) 濟(jì) 情 況 ： 本 地 醫(yī) 保 ， 住 電 梯 樓 7樓 主 要 診 斷 次 要 診 斷1 .肺 部 感 染 2. 2型 糖 尿 病 3. 帕 金 森 氏 病 4. 老 年 性 癡 呆 、 生 命 體 征 ： T

3、:37.2 P:93次 /分 R:27次 /分 BP109/75mmHg SpO2： 98% 活 動 情 況 ： 活 動 級 別 ： 級 、 跌 倒 的 風(fēng) 險 ： 康 復(fù) 期 有 高 危 ADL評 分 10： 完 全 依 賴 照 顧 者 （ 排 泄 ） 肌 力 ： 左 側(cè) 膝 關(guān) 節(jié) 屈 曲 ， 雙 上 肢 肌 力 5級 ， 雙 下 肢 肌 力 4級 ； 皮 膚 情 況 ： Braden評 分 12分 重 度 危 險 休 息 情 況 ： 睡 眠 質(zhì) 量 可 營 養(yǎng) 情 況 ： BMI:18.97kg/m 2 (18.5-24.9) 吞 咽 情 況 ： 吞 咽 困 難 5級 ， 床 邊 飲 水

4、 試 驗 不 通 過 ， 留 置 胃 管 認(rèn) 知 功 能 ： 功 能 障 礙 ， AMT(簡 易 智 能 測 試 ） 不 能 配 合 ， 同 家 人 溝 通 可 回 答 部 分 問 題 （ 認(rèn)識 親 人 ， 自 己 的 名 字 ） 情 緒 正 常 ； 排 泄 情 況 ： 便 秘 ， 平 日 開 塞 露 通 便 ， 保 鮮 袋 接 尿 五 官 情 況 ： 聽 力 障 礙 日 期 /項 目 WBC(4.0-10.0G/L) 中 性 粒 細(xì) 胞（ 2 .0 -6 .9 G/L） 降 鈣 素 原ug/L（ 0-0.05） C反 應(yīng) 蛋 白u(yù)g/L（ 0-3） 尿 液 細(xì)菌 定 量（ 0-11）4-27

5、（ 外 院 ） 13.03 12.15-16 10.09 10.09 1.87 40.4 5875-21 8.48 5.77 0.28 28.7 926四、實驗室檢查 四、實驗室檢查日 期 /項 目 Na+mmol/L Glummol/L Albg/L 血 紅 蛋 白g/L5-16 131.7 10.5 27.3 1195-21 129.2 6.9 35 123 輔 助 檢 查 胸 部 X線 提 示 ： 兩 肺 紋 理 增 多 ， 兩 中 下 肺 野 見 多 發(fā) 變 片 ， 片 狀 高密 度 影 ， 顯 示 兩 肺 炎 癥 。 心 電 圖 ： 竇 性 心 率 醫(yī) 囑 予 一 級 護(hù) 理 、 心

6、 電 監(jiān) 護(hù) 、 血 氧 監(jiān) 測 、 流 質(zhì) 飲 食 、 吸 氧 ， 抗 感 染 、 營 養(yǎng) 、 化 痰 、 補(bǔ) 充 電 解 質(zhì) 、 監(jiān) 控 血 糖 等 對 癥 治 療 。 用 藥 情 況 ： 抗 生 素 ： 左 克 、 新 朗 歐 +左 克 化 痰 ： 沐 舒 坦 支 氣 管 擴(kuò) 張 劑 ： 多 索 茶 堿 活 血 化 瘀 ： 克 林 澳 注 射 液 控 制 血 糖 ： 餐 前 胰 島 素 營 養(yǎng) 藥 ： 蘭 尼 營 養(yǎng) 液 ： 瑞 代 +氯 化 鉀 根 據(jù) 美 國 護(hù) 士 資 格 審 核 中 心 老 年 病 學(xué) 、 呼 吸 病 學(xué) 的 核 心 問 題 清 理 呼 吸 道 無 效 內(nèi) 環(huán) 境

7、 紊 亂 （ 體 溫 異 常 、 電 解 質(zhì) 紊 亂 ） 血 糖 異 常 誤 吸 的 風(fēng) 險 壓 瘡 照 顧 者 知 識 的 缺 乏 目 前 急 需解決 的 問 題潛 在 的 問題 長 期 目 標(biāo) 評 估 內(nèi) 容與 依 據(jù) 護(hù)理診斷 護(hù) 理 措 施 （ 活 動 ） 效 果 評 價呼 吸 順暢 呼 吸 頻率（ 次 /分 ） 呼 吸節(jié) 律 排 出痰 液 異 常 呼 吸 音 SaO2意 識 內(nèi) 容的 下 降 、咳 嗽 無 力 、痰 液 粘 稠 、引 流 不 暢 1 .清理呼吸道無效 入院第一天 1、 每 1-2小 時 翻 身 、 扣 背 ， 更 換 體 位 ；2、 保 持 氧 氣 的 濕 化 ；3、

8、 予 纖 維 支 氣 管 鏡 下 吸 痰 ；4、 動 態(tài) 評 估 病 人 的 呼 吸 狀 態(tài) ；5、 獲 得 血 氧 飽 和 度 大 于 95 %；6、 遵 醫(yī) 囑 吸 氧 ;7、 聽 診 雙 肺 呼 吸 音 、 濕 羅 音 的 變 化 ；8、 觀 察 痰 的 顏 色 、 性 質(zhì) 、 量 ， 必 要 時予 痰 培 養(yǎng) ；9、 遵 醫(yī) 囑 予 消 炎 、 化 痰 藥 物 治 療 。 急 促 27-29 淺 快 自 主 咳+吸 痰 、痰 量 ：44ml、顏 色 ：黃 色 粘痰 雙 肺 呼 吸 音 粗 ，可 聞 及 濕 羅 音 98（吸氧 ） 3 d 10、 建 議 晨 起 機(jī) 械 輔 助 排 痰

9、1/日 ；11、 床 上 坐 位 30分 鐘 2/日 ， 逐 漸增 加 坐 位 的 時 間 20-30 淺 快 黃 色粘 痰 雙 上 肺 可 聞及 干 啰 音 、肺 中 、 底 可聞 及 濕 啰 音7 d 12、 離 床 坐 輪 椅 30分 鐘 。 20-25 規(guī) 則 白 色粘 液 988 d 順 暢 20-22 規(guī) 則 白 色粘 液 肺 中 、 底 聞及 小 許 啰 音 99第 二 天 專 科 護(hù) 士 進(jìn) 行 鼻 飼 前 氣 管 指 壓 法 ，刺 激 病 人 咳 嗽 ， 督 促 病 人 主 動 咳 嗽 ,教 導(dǎo)照 顧 者 提 醒 病 人 有 意 識 的 咳 嗽 。 評 估 內(nèi) 容與 依 據(jù)

10、護(hù)理診斷 護(hù) 理 措 施 （ 活 動 ） 效 果 評 價體溫 呼 吸頻 率 口 腔 清潔 尿 量 尿 細(xì)菌 定量 排 尿 情況 痰 色 血 象 指標(biāo)反 復(fù) 感 染 、墜 積 性 肺炎 、 長 期臥 床 、 抗生 素 耐 藥 2.內(nèi)環(huán)境紊亂 入院第一天 1、 觀 察 體 溫 的 變 化 6/日 ；2、 觀 察 實 驗 室 指 標(biāo) ；3、 觀 察 病 人 的 精 神 狀 態(tài) ， 警 覺 性 ，聽 診 肺 部 啰 音 ；4、 觀 察 尿 量 ， 顏 色 、 性 質(zhì) ， 保 證 出入 平 衡 ， 復(fù) 查 尿 常 規(guī) ；6、 避 免 有 創(chuàng) 性 操 作 ， 減 少 吸 痰 次 數(shù) ；7、 觀 察 痰 量

11、 的 情 況 ， 必 要 時 進(jìn) 行 痰培 養(yǎng) 。8、 及 時 更 換 衣 服 ， 避 免 受 涼 ， 保 持床 單 位 的 清 潔 . 37.2 27 粘 膜 完整 、 舌苔 白 、厚 、 異味 2000ml 587 自 主 排尿 、 接保 鮮 袋 深 正 常 4 d 38.4 29 7 d 36.3 20 無 異 味 、清 潔 2350ml 926 有 意 識提 醒 照顧 者 黃 色專 科 護(hù) 士 ： 1、 加 強(qiáng) 口 腔 護(hù) 理 ， 使 用 負(fù) 壓 牙 刷 刷 牙 ， 主 動咳 嗽 后 ， 指 導(dǎo) 陪 護(hù) 用 鹽 水 長 棉 簽 進(jìn) 行 口 腔 清 潔 ； 2、 床 尾備 洗 手 液 ，

12、 嚴(yán) 格 洗 手 。 3、 避 免 尿 壺 放 置 床 上 接 尿 ， 避 免保 鮮 袋 長 時 間 綁 住 ， 定 時 提 醒 排 尿 。4、 保 持 會 陰 清 潔 ， 干 爽 ， 及 時 清 理 大 便 ， 予 博 泰 霜 涂 擦紅 腫 處 評 估 內(nèi) 容與 依 據(jù) 護(hù)理診斷 護(hù) 理 措 施 （ 活 動 ） 效 果 評 價血 鈉 血 鉀 神 志 肌 力機(jī) 體 攝 入量 不 足 、發(fā) 熱 、 出汗 、 不 顯性 2.內(nèi)環(huán)境紊亂 入院第一天 1、 監(jiān) 測 水 電 解 質(zhì) 的 情 況 ， 補(bǔ) 鈉 治 療 ，補(bǔ) 充 鹽 液 體 ， 避 免 過 快 ， 監(jiān) 測 24小 時 出入 量 ， 適 當(dāng) 監(jiān)

13、 測 與 低 血 鈉 相 關(guān) 的 電 解 質(zhì)失 衡 （ K+） 。2、 鹽 水 沖 洗 胃 管 ；3、 遵 醫(yī) 囑 補(bǔ) 鈉 ， 不 可 過 急 ；4、 觀 察 皮 膚 彈 性 情 況 131.7 4.3 意 識 內(nèi)容 下 降 上 肢 5級下 肢 4級 3 d 4.57 d 129.2 清 上 肢 5級下 肢 4級 極度偏離1重度偏離 中度偏離 輕度偏離 未偏離5評 估 內(nèi) 容與 依 據(jù) 護(hù)理診斷 護(hù) 理 措 施 （ 活 動 ） 結(jié) 局 評 價血 糖mmol/L 合 理 安排 飲 食 并 發(fā) 癥的 知 曉 遵 循 推薦 的 飲食2型 糖 尿 病 3.血糖異常 入院第一天 1、 請 營 養(yǎng) 科 專

14、 家 、 內(nèi) 分 泌 科 護(hù) 理專 家 會 診 ， 餐 前 測 血 糖 ， 血 糖 控 制在 8-10mmol/L， 使 用 益 力 佳 營 養(yǎng) 素計 算 病 人 熱 卡 ， 進(jìn) 行 餐 飲 的 搭 配益 力 佳 （ 6勺 約 200kcal） 2/日 +纖維 素 1包 (約 445kcal)+瑞 代 （ 約500kcal）2.使 用 胰 島 素 觀 察 有 無 低 血 糖 癥 狀。 10.6隨 機(jī) 3 1 2 3 d 8.2-15.8 3 3 37 d 8.1-12.5 4 5 5 護(hù) 理 問 題 ： 誤 吸 的 風(fēng) 險 （ 極 度 受 損 1、 重 度 2、 中 度 3、 輕 度 4、 沒

15、 有 5）評 估 內(nèi) 容 與依 據(jù) 護(hù)理診斷 護(hù) 理 措 施 （ 活 動 ） 結(jié) 局 評 價確 定 危險 因 素 避 免 危險 因 素 體 位 的擺 放 選 擇 適當(dāng) 的 流 質(zhì)與 意 識 內(nèi) 容下 、 吞 咽 功能 的 退 化 ，吞 咽 困 難 評估 5級 、 留 置胃 管 4 、誤吸的風(fēng)險 入院第一天 1、 監(jiān) 測 病 人 的 意 識 狀 態(tài) 、 咳 嗽 反 射 、 嘔 吐 反 射 及吞 咽 功 能2、 監(jiān) 測 肺 部 情 況 ， X線 提 示 肺 炎 ， 聽 診 雙 肺 呼 吸音 粗 ， 雙 肺 中 、 底 濕 羅 音 明 顯 。 3、 保 持 呼 吸 道 的 通 暢 ；4、 鼻 飼 前

16、 回 抽 胃 液 ， 若 胃 內(nèi) 參 余 量 過 多 ， 暫 停 鼻伺 ；7、 每 次 少 量 胃 管 內(nèi) 注 食 ， 放 慢 注 入 ， 進(jìn) 食 后 保 留 床 頭 抬 高 30-45分 鐘 ；8、 營 養(yǎng) 液 輸 液 泵 勻 速 滴 入 ， 保 持 床 頭 抬 高 30 ；9、 口 腔 護(hù) 理 后 及 時 吸 盡 口 水 。 1 1 1 33 d 10、 晨 間 鼻 飼 前 安 排 機(jī) 械 輔 助 排 痰 及 刺 激 咳 嗽 反射 。 3 3 3 57 d 4 4 4 5專 科 護(hù) 士 ： 1.建 立 床 頭 角 度 指 示 卡 ， 教 會 抬 高 床頭 的 重 要 性 ；2.根 據(jù) 胃

17、排 空 的 時 間 ， 合 理 安 排 鼻 飼 的 時 間 ， 分別 為 ： 7:00-13:00-21:00， 鼻 飼 后 2小 時 再 滴 入 營養(yǎng) 液 。3、 避 免 照 顧 者 擅 自 喂 水 刺 激 咳 嗽 、 咳 痰 。 極 度 受 損 1-沒 有 受 損 5評 估 內(nèi) 容與 依 據(jù) 護(hù)理診斷 護(hù) 理 措 施 （ 活 動 ） 效 果 評 價長 期 臥 床 、老 年 人 、發(fā) 熱 、 糖尿 病 5、壓瘡 入院第一 天 1、 臥 氣 墊 床 ；2、 擦 澡 、 局 部 清 洗 ： 用 溫 和 的 沐 浴 液清 洗 壓 瘡 周 圍 的 皮 膚 清 潔 皮 膚 ；3、 每 1-2小 時 變

18、 換 體 位 避 免 長 時 間 受壓 ；4、 關(guān) 注 攝 入 食 物 的 營 養(yǎng) （ 幫 助 家 屬 制定 食 譜 、 添 加 輔 助 食 品 ）5、 確 保 攝 入 足 夠 的 熱 量 和 高 質(zhì) 量 蛋 白質(zhì) ；6、 皮 膚 干 燥 處 使 用 皮 膚 營 養(yǎng) 液 ， 賽 膚潤 局 部 按 摩 ， 4/日7、 壓 瘡 使 用 水 膠 體 敷 料 。8、 使 用 博 泰 霜 涂 擦 紅 腫 處 。 從 未 顯 示 1、 極 少 2 有 時 3經(jīng) 常 、 始 終 顯 示 5 不 充 足 1、 有 些 、 多 半 、 相 當(dāng) 、 完 全 充 足 5評 估 內(nèi) 容與 依 據(jù) 護(hù)理診斷 護(hù) 理 措

19、 施 （ 活 動 ） 結(jié) 局 評 價為 病 人提 供 舒適 的 照顧 項 目 愿 意承 擔(dān)照 顧角 色 疾 病 過程 的 知識照 顧 者 知識 缺 乏 、配 合 程 度 、畏 難 情 緒 6、照顧者知識 的缺乏 入院第一天 1、 給 照 顧 者 講 解 病 人 病 情 的 狀 況 ， 目前 需 要 解 決 的 問 題 及 有 可 能 再 發(fā) 生 的問 題 ， 及 預(yù) 防 的 重 要 性 ；2、 指 導(dǎo) 照 顧 者 對 患 者 體 位 的 擺 放 ；3、 指 導(dǎo) 翻 身 、 扣 背 的 重 要 性 及 掌 握 的方 法 ；4、 指 導(dǎo) 床 頭 抬 高 的 重 要 性 ； 2 3 23 d 5、 肢 體 功 能 鍛 煉 的 目 的 ， 次 數(shù) ， 提 供鍛 煉 的 指 導(dǎo) 手 冊 ； 3 4 47 d 6、 出 院 后 照 顧 信 息 的 指 導(dǎo) 4 5 2 1.面 對 目 前 醫(yī) 保 費(fèi) 用 的 限 制 ， 針 對 這 類 反 復(fù) 在 醫(yī) 院 住 院 的 患者 應(yīng) 如 何 更 好 的 避 免 再 次 發(fā) 生 誤 吸 的 可 能 ？2.面 對 病 人 復(fù) 雜 的 問 題 如 何 更 好 的 進(jìn) 行 護(hù) 理 結(jié) 局 的 評 價 ？ 請各位專家批評指正！