血液透析充分性監(jiān)測(cè)及改進(jìn)措施

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,*,L/O/G/O,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,血液透析充分性監(jiān)測(cè)及改進(jìn)措施,引 語(yǔ),吃飯講飯量，穿衣講尺寸。血液透析,多少才夠？,這個(gè)問(wèn)題，就是透析劑量的問(wèn)題。究竟一個(gè)血透病人要透析多少最為合適？,“,長(zhǎng)多少透多少,”,“,在長(zhǎng)的基礎(chǔ)上多透一些,”,“,在長(zhǎng)的基礎(chǔ)上少透一些,”,透析充分性定義,從最初的維持生命 最佳透析方案,與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱(chēng)為最理想透析或透析充分性。,保持病人較高的生活質(zhì)量,血透充分性測(cè)定

2、的重要性,血透充分性測(cè)定是規(guī)范化透析治療的重要組成 部分,(NKF-K/DOQI),透析劑量與病人存活率顯著相關(guān),血液透析充分性的目標(biāo),透析充分性,貧血糾正,酸中毒糾正,癥狀少、并發(fā)癥少或無(wú),達(dá)到干體重、血壓控制,患者預(yù)后,生活質(zhì)量,社會(huì)回歸,患病率,死亡率,周?chē)窠?jīng)病變少或無(wú),營(yíng)養(yǎng)良好,鈣磷代謝,溶質(zhì)清除充分,血透充分性的標(biāo)準(zhǔn),溶質(zhì)清除充分，血中毒素在透析間期保持一定的低水平值,足夠的超濾量，維持水、電解質(zhì)平衡，沒(méi)有明顯的液體負(fù)荷,(3%,體重,),血壓得到良好控制,(100g/L,，,HCT30%,周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常,KT/V,1.3,URR,70%,溶質(zhì)清除充分性的評(píng)估指標(biāo),溶

3、質(zhì)的血濃度,小分子溶質(zhì)：尿素氮、肌酐,中大分子溶質(zhì)：,2,-,微球蛋白,透析充分性：尿素動(dòng)力學(xué)模型,(,UKM,),評(píng)價(jià)指標(biāo),尿素清除率或在線尿素清除率、尿素下降率,時(shí)間平均尿素濃度、溶質(zhì)清除指數(shù),血透充分性的主要指標(biāo),尿素下降比率,（,URR,）,尿素清除分?jǐn)?shù),(Kt/V),或在線尿素清除率,（,OCM,）,時(shí)間平均尿素濃度,(TAC urea),標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解代謝率,(nPCR),溶質(zhì)清除指數(shù),（,SRI,）,2,微球蛋白清除率,Kt/V,和,URR,與透析充分性,是評(píng)估透析充分性的基本客觀指標(biāo),反映小分子毒素的清除,間接反映分子量大、難測(cè)定的氮源性毒素,多數(shù)研究表明，,Kt/V,和,URR

4、,與預(yù)后呈正相關(guān),Kt/V,和,URR,的計(jì)算公式,Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R)x UF/w,Ln,自然對(duì)數(shù),R,透析后,BUN,/,透析前,BUN,的比值,UF,超濾量（,L,）,W,病人透析后的體重,（,kg,）,透析前,BUN,透析后,BUN,URR,=,透析前,BUN,影響,Kt/V,和,URR,的因素,病人的體重,超濾量,血液通路再循環(huán),透析后尿素的再分布,透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī),透析相關(guān)因素,體重對(duì),Kt/V,的影響,相同的透析劑量,(,Kt,),，不同體重者,Kt/v,值不同,小體形低體重，其,V,值小，,Kt/V,值高,體重大，其,V,值大，,Kt/

5、v,值低,針對(duì)上述問(wèn)題，有人提出根據(jù)體重來(lái)校正透析劑量，其臨床意義有待進(jìn)一步研究,超濾量對(duì),Kt/V,和,URR,的影響,URR,并未考慮超濾的影響,Kt/V,隨超濾量增加而升高，會(huì)導(dǎo)致過(guò)高估計(jì)透析中溶質(zhì)清除量,過(guò)多過(guò)快超濾容易引起低血壓，導(dǎo)致透析時(shí)間縮短，使,Kt/V,下降,其他影響,Kt/V,值的因素,影響溶質(zhì)清除率,K,的因素,透析器性能：透析器溶質(zhì)清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血,血流量,透析液流量,透析時(shí)間,(,t,),：低血壓、依從性、抗凝不充分,透析液流量,對(duì),Kt/V,的影響,研究發(fā)現(xiàn)將透析液流量從,500 ml/min,增加至,800 ml/min,可顯著增加,URR,、,K

6、t/V,值，提高透析充分性達(dá)標(biāo)率,800 ml/min,透析液流量的血透，使透析劑量增加,可選擇性用于常規(guī)血透不能達(dá)到透析充分的患者，如不便于延長(zhǎng)治療時(shí)間和提高血流量的患者,運(yùn)動(dòng)對(duì)透析充分性的影響,在透析時(shí)間及費(fèi)用不增加的情況下，血透期間的運(yùn)動(dòng)可以使患者的,BUN,、,Scr,及,UA,的下降率明顯提高,患者的,Kt/V,值、尿素清除總量和,SRI,明顯上升,患者血透期間運(yùn)動(dòng)可以提高透析效果,是一個(gè)實(shí)用、可行的方法,在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者耐受性的觀察，運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，量力而行。監(jiān)測(cè)血壓、心率及心功能的變化，防止不良反應(yīng)的發(fā)生,低,Kt/v,和,URR,的診斷思路,檢查透析器性能,清除率,膜面

7、積,復(fù)用后,TCV,透析器凝血,透析液流量,檢查血管通路,穿刺針位置,穿刺針太小,血流量不足,再循環(huán)量,病人的透析處方劑量是否合適,?,修正透析處方,否,尋找可能原因,低血壓,順從性,抗凝不充分,采血是否規(guī)范,否,規(guī)范采血技術(shù),是否完成處方透析時(shí)間,?,否,Kt/v,值下降,如何達(dá)到水的充分清除,干體重,患者透析間期體重普遍增長(zhǎng)過(guò)多，嚴(yán)重影響透析 質(zhì)量，據(jù)報(bào)道有,63.31%,患者透析間期體重增長(zhǎng)大于干體重的,5%,，能夠合理控制體重增加的僅,36.63%,。,干體重的定義,:,干體重是指患者在透析后既無(wú)水潴留，也無(wú)脫水現(xiàn)象時(shí)的體重，也就是所謂的水負(fù)荷平衡狀態(tài)時(shí)的體重。,干體重,在這個(gè)體重時(shí)，

8、病人感覺(jué)最舒適，無(wú)其他不適感，若干體重設(shè)定過(guò)高，患者體內(nèi)存在過(guò)多水分，容易在透析間期發(fā)生水腫、憋氣、夜間睡覺(jué)不能平臥甚至急性左心衰竭等癥狀,;,血容量過(guò)多，心排血量增加，致使高血壓難以控制。反之，若干體重設(shè)定過(guò)低，患者在透析期間或透析后常發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐、抽筋等低血壓癥狀，不利于透析的進(jìn)行，也不利于殘存腎功能的保護(hù)。,干體重,關(guān)于干體重,干體重并非一成不變,標(biāo)準(zhǔn)體重不代表干體重,干體重需要經(jīng)過(guò)一段較長(zhǎng)時(shí)間的透析治療而得到,水負(fù)荷過(guò)多的危害,水潴留,高超濾率,口渴導(dǎo)致水分?jǐn)z入,未達(dá)到目標(biāo)干體重,高血壓,透析中低血壓,心腦血管疾病,高鈉透析,注射高滲溶液,提前結(jié)束治療,血液透析水分清除的評(píng)估,

9、水分的清除非常重要，但往往被忽視,透析后能達(dá)到干體重,用或不用降壓藥，血壓控制正常,無(wú)浮腫、心力衰竭,干體重的臨床評(píng)估法,體液超負(fù)荷,:,高血壓、左心衰、肺水腫、胸腔與腹腔積液、,頸靜脈怒張、肝腫大等；,低容量狀態(tài),:,低血壓、口渴、皮膚黏膜干燥與彈性減退、眼眶凹陷等。,此方法為目前最基本的方法，但受評(píng)估者主觀因素影響大，還受患者疾病、飲食、營(yíng)養(yǎng)狀況等影響。用于診斷嚴(yán)重的容量缺失和超負(fù)荷時(shí)更好,。,透析低血壓對(duì)血透充分性的影響,水潴留,超濾過(guò)大、過(guò)快,血容量下降,貧血,心臟病變,低血壓,自主神經(jīng)病變,糖尿病,尿毒癥,透析時(shí)間,血流量,血透不充分,預(yù)防透析相關(guān)低血壓,降低每次的脫水速度，減少脫水

10、總量,限制體重增加幅度,增加透析次數(shù),延長(zhǎng)透析時(shí)間,高鈉透析或可調(diào)鈉透析,避免透析中進(jìn)食,使用受體興奮劑：鹽酸米多君,適當(dāng)補(bǔ)充膠體液,鈉曲線及鈉曲線,-,指數(shù)衰減超濾曲線,減少透析相關(guān)性低血壓,透析初期使用高鈉，改善毛細(xì)血管再充盈,透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留,鈉曲線,-,指數(shù)衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降,水負(fù)荷過(guò)多的處理,限制水?dāng)z入,增加透析次數(shù),增加超濾量,序貫透析,如何自我判斷,自我感覺(jué)良好，食欲正常,活動(dòng)不受限制,使血壓維持正?；蚪咏?沒(méi)有可見(jiàn)的浮腫,(,達(dá)到干體重,),如何達(dá)到溶質(zhì)充分清除,提高中分子物質(zhì)的清除,高通量透析器,血液濾過(guò),血液透析濾過(guò),聯(lián)合血液灌流,制

11、訂達(dá)到,DOQI,指南的透析處方,透析器尿素清除率,透析器膜面積,透析液流量,血流量,透析時(shí)間,透析劑量的個(gè)體化,糖尿病者,Kt/V,1.4,低體重者由于,V,值小，需要更高的,Kt/V,或,URR,處方劑量,高分解代謝者需要更高的透析處方劑量,營(yíng)養(yǎng)不良致進(jìn)行性體重下降，應(yīng)按原體重設(shè)定透析處方劑量,體重大的患者要達(dá)到同樣的,Kt/V,或,URR,，需要更長(zhǎng)的透析時(shí)間或更高的,K,值,K/DOQI,指南,對(duì)于成年及兒科患者，最低推薦劑量：,Kt/v1.2,或,URR65%,如低于最低劑量，至少應(yīng)采取以下措施之一：,調(diào)查設(shè)定血液透析劑量的潛在錯(cuò)誤；,增加血液透析設(shè)定劑量；,停止使用再處理的空心纖維

12、透析器。,在采取上述干預(yù)措施后，應(yīng)增加測(cè)定,Kt/v,的頻率。為了防止血液透析劑量達(dá)不到，設(shè)定的,Kt/v,應(yīng)為,1.3,，而相應(yīng)的,URR,為,70,血透充分性評(píng)價(jià)頻率,(K/DOQI),每月評(píng)價(jià)一次,出現(xiàn)下列情況，應(yīng)增加評(píng)價(jià)次數(shù)：,病人未遵守透析方案（不來(lái)，遲到或早退）,透析中不斷出現(xiàn)問(wèn)題（瘺管血流不足，低血壓 等），而原透析計(jì)劃未改變；,Kt/V,尿素清除率測(cè)定結(jié)果變化很大；,修改了血透方案,透析不充分的改進(jìn)措施,嚴(yán)格按規(guī)定的時(shí)間完成透析，不掐頭去尾，不提前降低血流量；,血流量至少大于,200,毫升分，內(nèi)瘺條件好的青年人血流量可用,280,毫升分；小分子物質(zhì)清除率隨血流量增加而提高。,透

13、析液流量不小于,500,毫升分；,有條件者可用高流量透析器，最好用濾過(guò)器；,根據(jù)個(gè)案情況合理安排血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)以及血液灌流等治療模式。,患者配合,為了提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，患者及家屬必須與醫(yī)護(hù)合作，做到以下幾條：,認(rèn)識(shí)到透析充分是最重要的，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療；,控制血壓達(dá)正常或接近正常；,增加每日蛋白質(zhì)入量，大于,1.01.2g/kg*d,，動(dòng)物蛋白占,2,3,以上，透析間期飲水量限制在,3,公斤以下；,盡可能多活動(dòng)；,心情舒暢；,患者的文化水平和疾病常識(shí)與生存質(zhì)量也有關(guān)系，比如，患者具有一定的文化水平，可以自覺(jué)的調(diào)節(jié)飲食成分和控制水分。具有一些疾病常識(shí)，可以更好的配合治療。,Thank You!,