預(yù)防接種工作相關(guān)表格

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1、預(yù)防接種工作相關(guān)表格預(yù)防接種工作相關(guān)表格預(yù)防接種工作統(tǒng)計(jì)表格分為記錄表、調(diào)查表和報(bào)表三種類型。1 記錄表記錄表1.1 接種記錄接種記錄1.1.1 兒童預(yù)防接種證（表兒童預(yù)防接種證（表 1-1-1,供參考）供參考）兒童預(yù)防接種證兒童預(yù)防接種證(基本信息部分基本信息部分)編號(hào)：兒童居民身份證編號(hào)：出生證編號(hào)：兒童姓名：性別：出生日期：年 月 日 時(shí)出生醫(yī)院：1 縣級(jí)以上 2 鄉(xiāng)級(jí) 3 村級(jí) 4 家中；胎次：父親姓名：工作單位：電話：手機(jī)：母親姓名：工作單位：電話：手機(jī)：兒童母親乙肝表面抗原（HBsAg）檢測(cè)結(jié)果：1 陽(yáng)性 2 陰性 3 未查；家庭住址：省（自治區(qū)、直轄市）市（地）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)

2、、街道）村（居委會(huì)）路（巷）號(hào) 樓 室家庭電話：電子信箱：兒童戶口類型：1 本地 2 外地（外縣、區(qū)）；戶口縣國(guó)標(biāo)碼：戶籍地址：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）路（巷）號(hào) 樓 室兒童傳染病患病情況：病名 發(fā)病時(shí)間 病名 發(fā)病時(shí)間 兒童過(guò)敏史：疫苗接種反應(yīng)史：接種禁忌癥：遷入時(shí)間：年 月 日 遷出時(shí)間：年 月 日 遷出原因：建卡日期：年 月 日 建卡單位：建卡人：兒童預(yù)防接種證兒童預(yù)防接種證(接種記錄部分接種記錄部分)疫苗劑次免疫類型接種日期疫苗批號(hào)疫苗規(guī)格接種劑量疫苗效期疫苗廠家接種單位接種者簽名卡介苗 基礎(chǔ) 1基礎(chǔ) 2基礎(chǔ) 乙肝疫苗3基礎(chǔ) 1基礎(chǔ) 2基礎(chǔ) 脊

3、灰疫苗3基礎(chǔ) 4加強(qiáng) 1基礎(chǔ) 2基礎(chǔ) 3基礎(chǔ) 百白破疫苗4加強(qiáng) 白破 加強(qiáng) 1初種 麻疹疫苗2復(fù)種 1基礎(chǔ) 2基礎(chǔ) 3加強(qiáng) A 群流腦疫苗4加強(qiáng) 1 A+C 群流腦疫苗2 1基礎(chǔ) 2基礎(chǔ) 3加強(qiáng) 乙腦滅活疫苗4加強(qiáng) 1基礎(chǔ) 2加強(qiáng) 乙腦減毒活疫苗3加強(qiáng) 1基礎(chǔ) 風(fēng)疹疫苗2加強(qiáng) 1基礎(chǔ) 腮腺炎疫苗2加強(qiáng) 1 麻腮風(fēng)疫苗2 1.1.2 新生兒首劑乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡（表新生兒首劑乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡（表 1-1-2）新生兒首劑乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡新生兒首劑乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡（接種單位存根）（接種單位存根）一、家庭情況父親姓名 工作單位 聯(lián)系電話 母親姓名 工作單位 聯(lián)系電

4、話 家庭住址 縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）組（路、巷）號(hào) 室戶籍所在地 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）二、兒童情況姓名 性別（男 女）出生日期 年 月 日 時(shí)三、新生兒疫苗接種情況第 1 針乙肝疫苗：接種日期 年 月 日 時(shí)，疫苗種類：酵母 CHO接種劑量 g 疫苗生產(chǎn)單位 批號(hào) 失效期 年 月 日 接種者簽名 卡介苗：接種日期 年 月 日 時(shí) 接種劑量 ml疫苗生產(chǎn)單位 批號(hào) 失效期 年 月 接種者簽名 接生單位（蓋章）轉(zhuǎn)卡日期 年 月 日 新生兒首劑乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡新生兒首劑乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡（報(bào)送新生兒居住地的接種單位）（報(bào)送新生兒居住地的接種單位）一

5、、家庭情況父親姓名 工作單位 聯(lián)系電話 母親姓名 工作單位 聯(lián)系電話 家庭住址 縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）組（路、巷）號(hào) 室 戶籍所在地 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）二、兒童情況姓名 性別（男 女）出生日期 年 月 日 時(shí)三、新生兒疫苗接種情況第 1 針乙肝疫苗：接種日期 年 月 日 時(shí)，疫苗種類：酵母 CHO接種劑量 g 疫苗生產(chǎn)單位 批號(hào) 失效期 年 月 日 接種者簽名 卡介苗：接種日期 年 月 日 時(shí) 接種劑量 ml疫苗生產(chǎn)單位 批號(hào) 失效期 年 月 接種者簽名 接生單位（蓋章）轉(zhuǎn)卡日期 年 月 日1.2 工作記錄表工作記錄表1.2.1 疫苗出入庫(kù)登記表（表疫苗出入

6、庫(kù)登記表（表 1-2-1）疫苗出入庫(kù)登記表疫苗出入庫(kù)登記表 疫苗名稱：生產(chǎn)企業(yè)：劑型：1 液體 2 凍干 3 糖丸規(guī)格（人份/支）：批號(hào)：失效期：年 月 日 批準(zhǔn)文號(hào)：批簽發(fā)合格證明編號(hào)：是否進(jìn)口疫苗：1 是 2 否 進(jìn)口疫苗通關(guān)單編號(hào)：日期出入庫(kù) 疫苗數(shù)(來(lái)源/去價(jià)格(元/經(jīng)手人 對(duì)方單 累計(jì)庫(kù)類型量(人份)向)單位人份)位經(jīng)手人存量(人份),說(shuō)明：(1)出入庫(kù)類型是指 1 進(jìn)苗/2 下級(jí)退回/3 發(fā)苗/4 報(bào)廢/5 退回上級(jí)等疫苗出入庫(kù)操作，需填寫明確，其中 12 為入庫(kù)，35 為出庫(kù)；(2)當(dāng)出入庫(kù)類型為入庫(kù)時(shí)，單位是指疫苗來(lái)源單位，價(jià)格是指進(jìn)貨價(jià)格；當(dāng)出入庫(kù)類型為出庫(kù)時(shí)，單位是指疫苗去

7、向單位，價(jià)格是指出貨價(jià)格；(3)經(jīng)手人是指本單位進(jìn)行疫苗出入庫(kù)操作的經(jīng)手人；對(duì)方單位經(jīng)手人是指疫苗來(lái)源或去向單位的經(jīng)手人；(4)每種疫苗的同一批號(hào)填寫一張表。1.2.2 冷鏈測(cè)溫記錄（表冷鏈測(cè)溫記錄（表 1-2-2）冷鏈測(cè)溫記錄（各級(jí)通用）冷鏈測(cè)溫記錄（各級(jí)通用）年 月 冷鏈設(shè)備名稱:設(shè)備使用單位：溫度()溫度()記錄日期記錄時(shí)間冷藏室冷凍室運(yùn)轉(zhuǎn)情況記錄人記錄日期記錄時(shí)間冷藏室冷凍室運(yùn)轉(zhuǎn)情況記錄人上午 上午 1下午 17下午 上午 上午 2下午 18下午 上午 上午 3下午 19下午 上午 上午 4下午 20下午 上午 上午 5下午 21下午 上午 上午 6下午 22下午 上午 上午 7下午

8、23下午 上午 上午 8下午 24下午 上午 25 上午 9下午 下午 上午 上午 10下午 26下午 上午 上午 11下午 27下午 上午 28 上午 12下午 下午 13 上午 29 上午 下午 下午 上午 30 上午 14下午 下午 上午 31 上午 15下午 下午 上午 16下午 1.2.3 疫苗運(yùn)輸監(jiān)測(cè)記錄（表疫苗運(yùn)輸監(jiān)測(cè)記錄（表 1-2-3）疫苗運(yùn)輸記錄表（各級(jí)通用）疫苗運(yùn)輸記錄表（各級(jí)通用）啟 運(yùn)到 達(dá)運(yùn)輸設(shè)備名稱冷藏方式時(shí)間疫苗儲(chǔ)存溫度環(huán)境溫度時(shí)間疫苗儲(chǔ)存溫度環(huán)境溫度途中累計(jì)時(shí)間 發(fā)苗單位發(fā)苗人到達(dá)地點(diǎn)收苗單位收苗人 疫苗名稱生產(chǎn)廠家規(guī)格批號(hào)有效期數(shù)量 出車前里程數(shù)返回時(shí)里程數(shù)行駛公里送苗人駕駛員車輛及制冷情況 記錄日期：記錄日期：年年 月月 日日