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1、注注意意事事項項：1、此表由代辦員用EXCEL格式錄入，并一式打印二份上報中心或（各縣辦事處三份）。2、每張表中都有代辦員信息，請?zhí)顚懶彰?，一個職務(wù)，手機(jī)、聯(lián)系電話各一個。2、各單位團(tuán)體申請表（電子版）用電腦U盤上報。3、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位中沒有參加醫(yī)保的，填報“附表”，參加龍巖市企業(yè)在職職工含農(nóng)民工）住院醫(yī)療互助活動。具具體體填填表表說說明明：一一、機(jī)機(jī)關(guān)關(guān)、事事業(yè)業(yè)（含含有有職職工工醫(yī)醫(yī)保保的的聘聘用用職職工工）表表 1、單位編碼：由中心、辦事處統(tǒng)一填寫 2、單位：填寫單位全稱 3、聯(lián)系電話：單位的辦公聯(lián)系電話，只能填寫一個 4、單位地址：詳細(xì)填寫 5、郵編：填寫6位郵政編碼 6、醫(yī)療負(fù)責(zé)人：
2、姓名填寫注意中間不要有空格 7、職務(wù)：填寫一個主要職務(wù)，不能填寫多個職務(wù) 8、手機(jī)、辦公電話：填寫醫(yī)療負(fù)責(zé)人相應(yīng)的號碼，各自只填寫一個 9、在職職工數(shù)、參加活動人數(shù)：只填寫整數(shù) 10、交款總額：請按大寫金額方式填寫好 11、活動人員名冊：（1）序號：自行填寫整數(shù) （2）姓名：姓名填寫注意中間不要有空格 （3）性別：填寫“男”或“女”（4）年齡：填寫整數(shù) （5）工作崗位（或職務(wù)）：只填寫一個主要工種或者職務(wù) （6）身份證號碼：填寫15位或者18位正確號碼，必須半角（或者英文）輸入法下輸入 （7）備注：按需填寫，不要超過10個漢字_（8）如果人員人數(shù)超出預(yù)留行數(shù)，應(yīng)該選中最后一行，光標(biāo)停在“備注”
3、列右下角，出現(xiàn)實心十字形光標(biāo)后，按住鼠標(biāo)右鍵外下拉，放開鼠標(biāo)即可二二、龍龍巖巖轄轄區(qū)區(qū)內(nèi)內(nèi)中中央央、省省屬屬、市市屬屬國國有有（獨獨資資、控控股股、參參股股）企企業(yè)業(yè)表表及及其其他他企企業(yè)業(yè)表表格格 1、單位編碼：由中心、辦事處統(tǒng)一填寫 2、單位：填寫單位全稱 3、聯(lián)系電話：單位的辦公聯(lián)系電話，只能填寫一個 4、單位地址：詳細(xì)填寫 5、郵編：填寫6位郵政編碼 6、醫(yī)療負(fù)責(zé)人：姓名填寫注意中間不要有空格 7、職務(wù)：填寫一個主要職務(wù)，不能填寫多個職務(wù) 8、手機(jī)、辦公電話：填寫醫(yī)療負(fù)責(zé)人相應(yīng)的號碼，各自只填寫一個 9、在職職工數(shù)、參加活動人數(shù)：只填寫整數(shù) 10、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)、參加“新
4、農(nóng)合”與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險人數(shù)、未參加任何醫(yī)保人數(shù)：只填寫整數(shù) 11、交款總額：請按大寫金額方式填寫好 12、活動人員名冊：（1）序號：自行填寫整數(shù) （2）姓名：姓名填寫注意中間不要有空格 （3）性別：填寫“男”或“女”（4）年齡：填寫整數(shù) （5）籍貫：籍貫填寫到省、市，如:福建龍巖 （6）工作崗位（或職務(wù)）：只填寫一個主要工種或者職務(wù) （7）身份證號碼：填寫15位或者18位正確號碼，必須半角（或者英文）輸入法下輸入_（8）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、參加“新農(nóng)合”與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、未參加任何醫(yī)保：填寫“是”，但三列中，有且只有一列填寫“是”_（9）如果人員人數(shù)超出預(yù)留行數(shù)，應(yīng)該選中最后一行，光
5、標(biāo)停在“未參加任何醫(yī)?！绷杏蚁陆?，出現(xiàn)實心十字形光標(biāo)后，按住鼠標(biāo)右鍵外下拉，放開鼠標(biāo)即可四四、女女特特病病表表：1、單位編碼：由中心、辦事處統(tǒng)一填寫 2、單位：填寫單位全稱 3、聯(lián)系電話：單位的辦公聯(lián)系電話，只能填寫一個 4、單位地址：詳細(xì)填寫 5、郵編：填寫6位郵政編碼 6、醫(yī)療負(fù)責(zé)人：姓名填寫注意中間不要有空格 7、職務(wù)：填寫一個主要職務(wù)，不能填寫多個職務(wù) 8、手機(jī)、辦公電話：填寫醫(yī)療負(fù)責(zé)人相應(yīng)的號碼，各自只填寫一個 9、在職女職工總?cè)藬?shù)、參加活動人數(shù)：只填寫整數(shù) 10、交款總額：請按大寫金額方式填寫好 11、活動人員名冊：（1）序號：自行填寫整數(shù) （2）姓名：姓名填寫注意中間不要有空格
6、（3）年齡：填寫整數(shù) （4）工作崗位（或職務(wù)）：只填寫一個主要工種或者職務(wù) （5）身份證號碼：填寫15位或者18位正確號碼，必須半角（或者英文）輸入法下輸入 （6）備注：按需填寫，不要超過10個漢字_（7）如果人員人數(shù)超出預(yù)留行數(shù)，應(yīng)該選中最后一行，光標(biāo)停在“備注”列右下角，出現(xiàn)實心十字形光標(biāo)后，按住鼠標(biāo)右鍵外下拉，放開鼠標(biāo)即可3、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位中沒有參加醫(yī)保的，填報“附表”，參加龍巖市企業(yè)在職職工含農(nóng)民工）住院醫(yī)療互助活動。_（8）如果人員人數(shù)超出預(yù)留行數(shù)，應(yīng)該選中最后一行，光標(biāo)停在“備注”列右下角，出現(xiàn)實心十字形光標(biāo)后，按住鼠標(biāo)右鍵外下拉，放開鼠標(biāo)即可 10、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)、
7、參加“新農(nóng)合”與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險人數(shù)、未參加任何醫(yī)保人數(shù)：只填寫整數(shù)_（8）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、參加“新農(nóng)合”與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、未參加任何醫(yī)保：填寫“是”，但三列中，有且只有一列填寫“是”_（9）如果人員人數(shù)超出預(yù)留行數(shù)，應(yīng)該選中最后一行，光標(biāo)停在“未參加任何醫(yī)?！绷杏蚁陆?，出現(xiàn)實心十字形光標(biāo)后，按住鼠標(biāo)右鍵外下拉，放開鼠標(biāo)即可_（7）如果人員人數(shù)超出預(yù)留行數(shù)，應(yīng)該選中最后一行，光標(biāo)停在“備注”列右下角，出現(xiàn)實心十字形光標(biāo)后，按住鼠標(biāo)右鍵外下拉，放開鼠標(biāo)即可龍龍巖巖市市第第七七期期機(jī)機(jī)關(guān)關(guān)、事事業(yè)業(yè)單單位位（含含有有職職工工醫(yī)醫(yī)保保的的聘聘用用職職工工）在在職職在在崗崗職職工工住住院院
8、醫(yī)醫(yī)療療互互助助活活動動團(tuán)團(tuán)體體申申請請表表單單位位編編碼碼：單位名稱聯(lián)系電話醫(yī)療互助中心或辦事處意見：（蓋章）年 月 日單位地址郵政編碼醫(yī)療互助負(fù)責(zé)人職務(wù)手 機(jī)辦公電話單位代辦員職務(wù)手 機(jī)辦公電話在職職工總?cè)藬?shù)參加活動人 數(shù)0參加活動人數(shù)比例0.00%交款金額(元/人)100100交款總額0零 元整申申明明：本本單單位位已已熟熟悉悉龍龍巖巖市市連連心心幫幫扶扶行行動動領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)小小組組辦辦公公室室“巖巖連連心心幫幫扶扶20132013 0505號號”文文件件有有關(guān)關(guān)第第七七期期職職工工醫(yī)醫(yī)療療互互助助活活動動的的實實施施辦辦法法，并并愿愿意意遵遵守守與與其其相相關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)定定。參參加加活活動動單
9、單位位（蓋蓋章章）20132013 年年 月月 日日參參加加機(jī)機(jī)關(guān)關(guān)事事業(yè)業(yè)單單位位在在職職職職工工住住院院醫(yī)醫(yī)療療互互助助活活動動人人員員名名冊冊序號自動生成姓 名性 別年齡自動生成無需填寫工作崗位（或職務(wù)）身份證號碼備 注龍龍巖巖市市第第七七期期龍龍巖巖轄轄區(qū)區(qū)內(nèi)內(nèi)中中央央、省省屬屬、市市屬屬國國有有（獨獨資資、控控股股、參參股股）企企業(yè)業(yè)在在職職在在崗崗職職工工住住院院醫(yī)醫(yī)療療互互助助活活動動團(tuán)團(tuán)體體申申請請表表單單位位編編碼碼：單位名稱聯(lián)系電話醫(yī)療互助中心或辦事處意見：（蓋章）年 月 日單位地址郵政編碼醫(yī)療互助負(fù)責(zé)人職務(wù)手 機(jī)辦公電話單位代辦員職務(wù)手 機(jī)“存話費送醫(yī)療互助金”活動 移動
10、或聯(lián)通公司審核確認(rèn)意見：（蓋章）年 月 日辦公電話在職職工總?cè)藬?shù)參加活動人 數(shù)0參加活動人數(shù)比例0.00%交款金額(元/人)8080交款總額0零 元整申申明明：本本單單位位已已熟熟悉悉龍龍巖巖市市連連心心幫幫扶扶行行動動領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)小小組組辦辦公公室室“巖巖連連心心幫幫扶扶20132013 0505號號”文文件件有有關(guān)關(guān)第第七七期期職職工工醫(yī)醫(yī)療療互互助助活活動動的的實實施施辦辦法法，并并愿愿意意遵遵守守與與其其相相關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)定定。參參加加活活動動單單位位（蓋蓋章章）20132013 年年 月月 日日參參加加機(jī)機(jī)關(guān)關(guān)事事業(yè)業(yè)單單位位在在職職職職工工住住院院醫(yī)醫(yī)療療互互助助活活動動人人員員名名冊冊序號
11、自動生成姓 名性 別年齡自動生成無需填寫工作崗位（或職務(wù)）身份證號碼手機(jī)號碼備 注龍龍巖巖市市第第七七期期除除龍龍巖巖轄轄區(qū)區(qū)內(nèi)內(nèi)中中央央、省省屬屬、市市屬屬國國有有（獨獨資資、控控股股、參參股股）企企業(yè)業(yè)外外的的其其他他企企業(yè)業(yè)在在職職在在崗崗職職工工住住院院醫(yī)醫(yī)療療互互助助活活動動團(tuán)團(tuán)體體申申請請表表單位編碼：單位名稱聯(lián)系電話醫(yī)療互助中心或辦事處意見：（蓋章）年 月 日單 位 地 址郵政編碼醫(yī)療互助負(fù)責(zé)人職務(wù)手 機(jī)辦公電話單 位 代 辦 員職務(wù)手 機(jī)辦公電話在職職工總?cè)藬?shù)參加活動人數(shù)0“存話費送醫(yī)療互助金”活動移動或電信或聯(lián)通公司審核確認(rèn)意見：（蓋章）年 月 日參加龍巖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保
12、險人數(shù)合計0參加“新農(nóng)合”與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險人數(shù)合計0未參加任何保險人數(shù)合計0交款金額(元/人)3636交款總額0零 元整申申明明：本本單單位位已已熟熟悉悉龍龍巖巖市市連連心心幫幫扶扶行行動動領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)小小組組辦辦公公室室“巖巖連連心心幫幫扶扶20132013 0505號號”有有關(guān)關(guān)第第七七期期職職工工醫(yī)醫(yī)療療互互助助活活動動的的實實施施辦辦法法，并并愿愿意意遵遵守守與與其其相相關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)定定。參參加加活活動動單單位位（蓋蓋章章）20132013 年年 月月 日日參參加加企企業(yè)業(yè)職職工工(含含農(nóng)農(nóng)民民工工）住住院院醫(yī)醫(yī)療療互互助助活活動動人人員員名名冊冊序號自動生成姓 名性別年齡自動生成無需填寫籍
13、貫工作崗位或工種身 份 證 號 碼參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參加“新農(nóng)合”與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險未參加任何醫(yī)保手機(jī)號碼龍龍巖巖市市第第七七期期在在職職在在崗崗女女職職工工特特病病住住院院醫(yī)醫(yī)療療互互助助活活動動團(tuán)團(tuán)體體申申請請表表單單位位編編碼碼：單 位 名 稱聯(lián)系電話醫(yī)療互助中心或辦事處意見：（蓋章）年 月 日單 位 地 址郵政編碼醫(yī)療互助負(fù)責(zé)人職務(wù)手 機(jī)辦公電話單 位 代 辦員職務(wù)手 機(jī)“存話費送醫(yī)療互助金”活動 移動或電信或聯(lián)通公司審核確認(rèn)意見：（蓋章）年 月 日辦公電話在職女職工總?cè)藬?shù)參加活動人數(shù)0交款金額(元/人)2525交款總額0零 元整申申明明：本本單單位位已已熟熟悉悉龍龍巖巖市市連連心心幫幫扶扶行行動動領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)小小組組辦辦公公室室“巖巖連連心心幫幫扶扶20132013 0505號號”文文件件有有關(guān)關(guān)第第六六期期職職工工醫(yī)醫(yī)療療互互助助活活動動的的實實施施辦辦法法，并并愿愿意意遵遵守守與與其其相相關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)定定。參參加加活活動動單單位位（蓋蓋章章）20132013 年年 月月 日日參參加加女女職職工工特特病病醫(yī)醫(yī)療療互互助助活活動動人人員員名名冊冊序號自動生成姓 名年齡自動生成無需填寫工作崗位或職務(wù)身 份 證 號 碼手機(jī)號碼
第七期團(tuán)體申請表
