（優(yōu)質(zhì)課件）一例上消化道出血的護(hù)理 個案護(hù)理

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1、個 案 護(hù) 理一 例 慢 性 腎 功 能 衰 竭 合 并 上 消 化 道出 血 的 護(hù) 理 1 查 房 目 標(biāo) 了 解 上 消 化 道 出 血 的 定 義 了 解 尿 毒 癥 上 消 化 道 出 血 的 病 因 熟 悉 上 消 化 道 出 血 的 護(hù) 理 觀 察 重 點(diǎn) 掌 握 上 消 化 道 出 血 的 護(hù) 理 措 施 2 匯 報 病 史 患 者 ， 男 ， 6 5 歲 ， 住 院 號 2 0 1 4 2 6 9 6 2 ， 1 0 .3 號 系“ 體 檢 發(fā) 現(xiàn) 腎 功 能 3 年 ， 惡 心 嘔 吐 6 小 時 ” 入 院 ，患 者 入 院 前 在 家 自 食 葡 萄 若 干 ， 6 小

2、 時 前 出 現(xiàn)惡 心 嘔 吐 ， 為 求 進(jìn) 一 步 診 治 入 我 科 。 體 格 檢 查 ： T:3 6 .5 P:9 5 次 /分 R: 1 8 次 /分 BP1 1 4 /6 7 mmhg神 志 清 楚 ， 慢 性 病 容 ， 貧 血 貌 ， 口 唇 ， 甲 床 蒼白 ， 全 身 皮 膚 黏 膜 無 黃 染 及 出 血 ， 雙 眼 瞼 無 浮腫 ， 頸 靜 脈 置 管 處 無 紅 腫 滲 出 ， 置 管 外 露 1 5 cm 雙 下 肢 無 浮 腫 3 化 驗(yàn) 異 常 值1 0 .3 號 尿 常 規(guī) ： 潛 血 2 +， 蛋 白 質(zhì) 2 +1 0 .4 大 便 隱 血 + + + +

3、， 血 常 規(guī) 報 危 急 值 ： 血 紅 蛋 白 4 7 .4 g/l1 0 .4 號 血 生 化 ： 白 蛋 白 ： 2 7 .8 g/l,尿 素 氮 2 7 .5 6 umol/l,肌 酐9 3 0 .5 mmol/l1 0 .5 查 血 紅 蛋 白 5 5 ， 紅 細(xì) 胞 1 .9 8 *1 0 1 21 0 .8 號 查 血 紅 蛋 白 7 0 g/l,紅 細(xì) 胞 2 .4 7 *1 0 1 21 0 .1 0 門 靜 脈 彩 超 未 見 明 顯 異 常 1 0 .1 2 胃 鏡 提 示 ： 賁 門 撕 裂 癥 賁 門 炎 十 二 指 腸 球 炎 淺 表 性胃 炎 4 病 史 回 顧

4、2 0 1 4 -1 0 .5 1 0 :5 0 患 者 突 然 嘔 吐 ， 嘔 吐 物 為 暗 紅 色 血 塊 混 有 鮮紅 色 血 液 ， 出 血 量 約 5 0 0 ml， 解 黑 便 1 5 0 g,立 即 通 知 值 班 醫(yī)生 ， 予 以 頭 偏 一 側(cè) 保 持 呼 吸 道 通 暢 ， 醫(yī) 生 查 視 患 者 神 志 清楚 ， 對 答 切 題 ， 主 訴 頭 暈 ， 乏 力 ， 開 通 兩 路 靜 脈 通 道 ， 遵醫(yī) 囑 予 以 輸 血 ， 重 癥 監(jiān) 護(hù) ， 禁 食 禁 水 ， 絕 對 臥 床 休 息 。 奧曲 肽 0 .3 g靜 脈 泵 入 ， q6 h;奧 美 拉 唑 4 0

5、 mg靜 推 ， q6 h； 正 腎 冰水 （ NS1 0 0 ml + 去 甲 腎 上 腺 素 8 mg） +凝 血 酶 凍 干 粉 一 支 q3 h交 替 口 服2 0 1 4 .1 0 .6 患 者 無 嘔 血 ， 黑 便 1 0 0 g2 0 1 4 .1 0 .1 1 患 者 主 訴 輕 微 頭 暈 ， 乏 力 ， 停 止 使 用 止 血 藥 ， 改 半流 溫 涼 飲 食 ， 停 監(jiān) 護(hù)2 0 1 4 .1 0 .1 4 自 動 出 院 5 疾 病 相 關(guān) 知 識 上 消 化 道 出 血 定 義 :是 指 屈 氏 韌 帶 以 上 的消 化 道 ， 包 括 食 管 ，胃 ， 十 二 指

6、 腸 ， 胰 ，膽 道 病 變 引 起 的 出 血 ，以 及 胃 空 腸 吻 合 術(shù) 后的 空 腸 病 變 出 血 。 6 賁 門 ： 胃 的 近 端 與 食 管 連 接 處 是 胃 的 入 口 幽 門 ： 胃 的 遠(yuǎn) 端 接 續(xù) 十 二 指 腸 處 ， 是 胃 的出 口 7 胃 的 解 剖 圖 8 病 因 胃 十 二 指 腸 潰 瘍 急 性 糜 爛 出 血 性 胃 炎 門 脈 高 壓 致 食 管 胃 底 靜 脈 曲 張 破 裂 胃 癌 其 他 原 因 ： 膽 道 出 血 ， 賁 門 粘 膜 撕 裂 綜 合征 ， 食 管 腫 瘤 ， 食 管 潰 瘍 ， 胰 腺 疾 病 及 全身 疾 病 ， 血

7、 液 病 ， 尿 毒 癥 引 起 的 消 化 道 出血 等 等 9 臨 床 表 現(xiàn)1 .嘔 血 ， 黑 便2 .失 血 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭3 .氮 質(zhì) 血 癥4 .發(fā) 熱5 .血 象 1 .是 上 消 化 道 出 血 的 特 征 性 表 現(xiàn) ，均 有 黑 便 但 不 一 定 有 嘔 血 ，2 .嘔 血 多 為 咖 啡 色 或 者 棕 褐 色 ，3 .量 大 可 為 鮮 紅 色 伴 血 凝 塊 1 0 臨 床 表 現(xiàn)1 .嘔 血 ， 黑 便2 .失 血 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭3 .氮 質(zhì) 血 癥4 .發(fā) 熱5 .血 象 1 .上 消 化 道 大 出 血 最 重 要 的 臨 床 表現(xiàn)2

8、 .程 度 隨 出 血 量 的 多 少 而 異3 .表 現(xiàn) ： 頭 暈 ， 乏 力 ， 出 汗 ， 心 悸 ，暈 厥 ， 脈 搏 細(xì) 速 ， 血 壓 下 降 ， 收 縮壓 8 0 mmhg以 下 ， 嚴(yán) 重 者 可 呈 休 克癥 狀 ， 4 .老 年 人 死 亡 率 高 1 1 臨 床 表 現(xiàn)1 .嘔 血 ， 黑 便 2 .失 血 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭3 .氮 質(zhì) 血 癥4 .發(fā) 熱5 .血 象 1 .可 分 腸 源 性 ， 腎 前 性 、 腎 性 氮質(zhì) 血 癥 2 .出 血 后 數(shù) 小 時 血 尿 素 氮開 始 升 高 ， 2 4 -4 8 小 時 達(dá) 高 峰 ，3 -4 天 后 恢

9、復(fù) 正 常 ， 3 .在 血 容 量補(bǔ) 充 充 足 的 情 況 下 ， 血 尿 素 氮仍 持 續(xù) 增 高 ， 提 示 仍 有 出 血 或出 血 未 停 止 1 2 臨 床 表 現(xiàn)1 .嘔 血 ， 黑 便 2 .失 血 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭3 .氮 質(zhì) 血 癥4 .發(fā) 熱5 .血 象 大 量 出 血 后 一 般 2 4 小 時 內(nèi) 可 出 現(xiàn) 低 熱 ，一 般 不 超 過 3 8 ， 可 持 續(xù) 3 -5 天 ， 機(jī) 制 ：循 環(huán) 血 容 量 減 少 ， 體 溫 調(diào) 節(jié) 中 樞 障 礙 ，體 溫 超 過 3 9 ， 考 慮 有 炎 癥 1 3 臨 床 表 現(xiàn)1 .嘔 血 ， 黑 便 2 .

10、失 血 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭3 .氮 質(zhì) 血 癥4 .發(fā) 熱5 .血 象 ： 1 .失 血 性 貧 血 2 失 血 2 3 -4 小 時 才貧 血 ， 失 血 2 4 小 時 以 內(nèi) 網(wǎng) 織 紅細(xì) 胞 升 高 ， 如 持 續(xù) 升 高 ， 提 示出 血 未 停 止出 血 后 2 -5 小 時 ， 白 細(xì) 胞 可 達(dá)1 0 -2 0 *1 0 9/L,血 止 后 2-3天 恢復(fù) 正 常 1 4 出 血 量 臨 床 表 現(xiàn)5 -1 0 ml/天 大 便 隱 血 試 驗(yàn) 陽 性5 0 -7 0 ml以 上 黑 便2 5 0 -3 0 0 ml 嘔 血4 0 0 ml以 下 可 因 組 織 液 與

11、 脾 貯 血 補(bǔ) 充血 容 量 不 出 現(xiàn) 全 身 癥 狀超 過 4 0 0 -5 0 0 ml 頭 暈 心 悸 乏 力 超 過 1 0 0 0 ml 急 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 ， 失 血性 休 克 1 5 繼 續(xù) 或 再 次 出 血 判 斷嘔 血 、 黑 便 次數(shù) 增 多 ， 轉(zhuǎn) 暗紅 周 圍 循 環(huán) 衰 竭經(jīng) 過 補(bǔ) 液 輸 血未 改 善 Hb,紅 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù)不 斷 下 降 ， 網(wǎng)織 紅 細(xì) 胞 增 加補(bǔ) 液 充 足 尿 量正 常 ， 血 尿 素氮 增 高門 靜 脈 高 壓 的病 人 不 見 脾 恢復(fù) 腫 大 1 6 慢 性 腎 衰 出 血 原 因 討 論 分 析 上 消 化 道

12、 出 血 是 尿 毒 癥 常 見 的 并 發(fā) 癥 ， 不僅 發(fā) 病 率 高 ， 嚴(yán) 重 者 甚 至 危 及 生 命 ， 約 占尿 毒 癥 死 亡 總 數(shù) 的 5 %左 右 1（ 陳 頻 珠 。 實(shí)用 內(nèi) 科 學(xué) M北 京 ： 人 民 衛(wèi) 生 出 版 社 ，2001:1940） 目 前 有 關(guān) 血 液 透 析 患 者 合 并 上消 化 道 出 血 發(fā) 生 率 及 胃 鏡 表 現(xiàn) 的 報 道 很 不一 致 。 西 方 學(xué) 者 認(rèn) 為 消 化 性 潰 瘍 是 血 液 透析 患 者 出 現(xiàn) 上 消 化 道 出 血 的 主 要 原 因 。 1 7 常 見 原 因 （ 1） 血 液 中 的 尿 素 彌 散

13、 到 消 化 道 ， 在 尿 素 分 解 的細(xì) 菌 作 用 下 使 胃 腸 道 氨 氣 和 碳 酸 銨 含 量 增 加 ， 這 些刺 激 性 的 物 質(zhì) 刺 激 胃 腸 粘 膜 后 引 起 胃 腸 粘 膜 糜 爛 、潰 瘍 、 出 血 。 胃 腸 粘 膜 病 變 除 尿 毒 癥 毒 素 外 ， 還 與患 者 營 養(yǎng) 不 良 有 關(guān) ， 營 養(yǎng) 不 良 可 導(dǎo) 致 胃 黏 膜 保 護(hù) 機(jī)制 減 弱 、 修 復(fù) 減 慢 。 （ 2） 腎 衰 的 患 者 必 定 會 有 貧 血 的 癥 狀 ， 患 者 體 內(nèi)某 些 毒 性 物 質(zhì) （ 尿 素 、 肌 酐 及 胍 類 等 毒 素 增 多 ） 引發(fā) 血

14、 小 板 功 能 不 全 ， 血 液 粘 稠 度 以 及 血 小 板 與 血 管壁 接 觸 的 程 度 降 低 ， 同 時 體 內(nèi) 多 種 抗 凝 物 質(zhì) 降 低 ，易 加 重 消 化 道 出 血 的 傾 向 。 1 8 （ 3） 胃 酸 是 潰 瘍 形 成 的 關(guān) 鍵 。 由 于 胃 泌 素 主 要 在腎 臟 內(nèi) 滅 活 ， 隨 著 腎 功 能 不 斷 下 降 ， 胃 泌 素 的 降 解減 少 ， 胃 泌 素 大 量 增 加 ， 從 而 引 起 胃 酸 分 泌 亢 進(jìn) ，同 時 還 降 低 幽 門 括 約 肌 的 張 力 ， 導(dǎo) 致 發(fā) 生 胃 潰 瘍 和膽 汁 反 流 ， 膽 汁 中 的

15、卵 磷 脂 和 磷 脂 酶 A所 產(chǎn) 生 的 溶血 卵 磷 脂 對 胃 黏 膜 有 很 強(qiáng) 的 傷 害 。 血 液 透 析 可 以 對胃 泌 素 部 分 濾 除 ， 但 對 血 漿 中 的 胃 泌 素 幾 乎 無 影 響 ，因 此 血 液 透 析 患 者 血 漿 中 的 胃 泌 素 仍 高 于 正 常 人 群 ，所 以 在 臨 床 中 針 對 性 的 使 用 質(zhì) 子 泵 抑 制 劑 或 H2受 體拮 抗 劑 ， 減 少 胃 酸 分 泌 ， 可 減 少 或 預(yù) 防 上 消 化 道 出血 的 發(fā) 生 。 （ 4） 患 者 進(jìn) 行 血 液 透 析 時 要 使 用 肝 素 或 者 某 些 抗凝 藥 物

16、 ， 雖 然 這 些 藥 物 是 用 以 維 持 體 外 循 環(huán) 的 通 透性 但 常 常 也 是 導(dǎo) 致 出 血 的 誘 因 。 1 9 維 持 性 血 液 透 析 患 者 可 能 由 于 腎 功 能 損 害 嚴(yán) 重 ， 貧 血 及 營養(yǎng) 不 良 ， 凝 血 功 能 障 礙 ， 低 鈣 ， 高 胃 泌 素 血 癥 ， 繼 發(fā) 性 甲狀 旁 腺 功 能 亢 進(jìn) ， 透 析 不 充 分 ， 幽 門 螺 桿 菌 感 染 等 多 因 素共 同 作 用 ， 使 上 消 化 道 出 血 的 概 率 增 加 。 針 對 不 同 病 因 采取 相 應(yīng) 治 療 ， 對 基 礎(chǔ) 病 尿 毒 癥 治 療 是 關(guān)

17、鍵 。 降 低 肌 酐 、 尿素 氮 及 體 內(nèi) 其 他 代 謝 產(chǎn) 物 ， 有 條 件 進(jìn) 行 充 分 合 理 的 透 析 。有 出 血 時 應(yīng) 行 無 肝 素 透 析 。 透 析 用 肝 素 后 而 出 血 時 ， 應(yīng) 注射 魚 精 蛋 白 對 抗 ;輸 注 新 鮮 紅 細(xì) 胞 和 使 用 促 紅 素 ， 改 善 貧血 及 胃 粘 膜 血 液 供 應(yīng) ， 加 快 粘 膜 修 復(fù) 。 尿 毒 癥 并 發(fā) 上 消 化道 出 血 在 積 極 糾 正 腎 功 能 的 同 時 ， 采 用 有 效 的 止 血 措 施 是降 低 病 死 率 的 有 效 手 段 。 2 0 治 療 一 般 治 療 ： 臥

18、 床 休 息 ， 吸 氧 ， 禁 食 ， 監(jiān) 測生 命 體 征 ， 尿 量 ， 神 志 ， 保 持 呼 吸 道 通 暢 ，觀 察 患 者 黑 便 情 況 補(bǔ) 充 血 容 量 ： 輸 血 抑 制 胃 酸 分 泌 ： 奧 美 拉 唑 鈉 止 血 ： 生 長 抑 素 或 奧 曲 肽 胃 鏡 下 止 血 2 1 護(hù) 理 問 題 有 效 血 容 量 不 足 有 窒 息 的 危 險 焦 慮 與 恐 懼 活 動 無 耐 力 知 識 缺 乏 2 2 1 0 月 3 號 0 9 :0 0P1 ： 知 識 疾 病 缺 乏 ： 缺 乏 上 消 化 道 出 血 相 關(guān) 疾 病 及預(yù) 防 相 關(guān) 知 識 I1 ： 1

19、.告 知 患 者 出 血 期 間 嚴(yán) 格 臥 床 休 息 ， 避 免 不 必要 的 搬 動 ， 以 免 加 重 出 血 ； 2 .觀 察 患 者 大 便 的 顏 色 ， 量 ， 性 質(zhì) ， 有 無 嘔 血情 況 ， 嘔 吐 的 顏 色 ， 量 ； 指 導(dǎo) 病 人 遵 醫(yī) 囑 用 藥 ，并 了 解 藥 物 的 作 用 3 .出 血 期 間 遵 醫(yī) 囑 禁 食 禁 水 ， 出 血 停 止 后 適 宜溫 涼 半 流 飲 食 逐 漸 過 渡 到 尿 毒 癥 透 析 飲 食 ， 循 序漸 進(jìn) 的 原 則 O:1 0 .1 4 0 9 :0 0 患 者 掌 握 消 化 道 出 血 相 關(guān) 知 識 。 2

20、3 10.5號 11:00 P2:有 效 血 容 量 不 足 ： 與 消 化 道 大 量 出 血 有 關(guān) I1治 療 上 :建 立 有 效 的 靜 脈 通 道 ， 遵 醫(yī) 囑 予 以 輸 血 補(bǔ)液 ； 應(yīng) 用 止 血 藥 ； 遵 醫(yī) 囑 予 以 備 血 ； 透 析 時 注意 肝 素 的 使 用 劑 量 ， 防 止 加 重 患 者 的 出 血 情 況 ； 嚴(yán)格 交 接 班 2： 平 臥 位 ， 頭 偏 一 側(cè) 保 持 呼 吸 道 通 暢 3： 監(jiān) 測 生 命 體 征 ， 神 志 的 變 化 ， 準(zhǔn) 確 記 錄 出 入 量 ， 嘔 血 及 黑 便 次 數(shù) ， 了 解 貧 血 程 度 ， 出 血 是

21、 否 停 止 ，如 有 異 常 及 時 匯 報 4： 禁 食 禁 水 ， 出 血 停 止 后 逐 漸 溫 涼 半 流 過 度 尿 毒癥 透 析 飲 食 O:10.9 15:00 患 者 出 血 好 轉(zhuǎn) ， 生 命 體 征 平 穩(wěn) 2 4 10月 5號 11:00P3： 有 窒 息 的 危 險 ： 與 患 者 大 量 嘔 血 有 關(guān)I1: 嘔 血 時 囑 患 者 頭 偏 一 側(cè) ， 勿 屏 氣 ， 保 持 呼吸 道 通 暢 ， 及 時 清 除 口 鼻 腔 分 泌 物 2： 密 切 監(jiān) 測 氧 飽 和 度 變 化 3： 遵 醫(yī) 囑 予 以 吸 氧O:10.10號 14:00 患 者 未 發(fā) 生 窒

22、 息 2 5 P4 ： 心 理 護(hù) 理 ： 焦 慮 與 恐 懼 ， 與 生 命 受 到 威 脅 有 關(guān) I1 ： 醫(yī) 護(hù) 人 員 進(jìn) 行 操 作 是 應(yīng) 集 中 并 有 次 序 的 完 成 并沉 著 冷 靜 2 ： 出 血 時 及 時 清 除 血 跡 以 減 少 不 良 刺 激 3 ： 及 時 安 慰 患 者 及 家 屬 ， 分 析 和 解 釋 患 者 提 出 的問 題 ， 講 解 腎 臟 病 和 消 化 道 出 血 的 機(jī) 制 和 治 療 方 法 ，提 高 患 者 對 此 病 的 認(rèn) 識 ， 引 導(dǎo) 患 者 積 極 面 對 疾 病 ，給 與 患 者 鼓 勵 ， 提 高 自 信 心 ， 使 其

23、 戰(zhàn) 勝 恐 懼 心 理 。 4 : 盡 量 滿 足 患 者 及 家 屬 的 合 理 要 求 O ： 1 0 .1 2 1 2 :0 0 患 者 了 解 疾 病 相 關(guān) 知 識 ， 停 止 解黑 便 ， 恐 懼 感 減 輕 2 6 P5 :活 動 無 耐 力 ： 與 失 血 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 有 關(guān) ， 日常 生 活 功 能 評 分 5 5 分 I1 休 息 與 活 動 ： （ 1 ） 精 神 上 ， 安 靜 和 減 少 身 體 活動 有 利 于 出 血 停 止 ； 囑 患 者 絕 對 臥 床 休 息 ， 定 時 變換 體 位 ； （ 2 ） 安 全 的 護(hù) 理 ： 指 導(dǎo) 患 者

24、坐 起 ， 站 起時 活 動 緩 慢 ， 出 現(xiàn) 頭 暈 ， 心 慌 ， 出 汗 立 即 臥 床 休 息并 告 知 護(hù) 士 ； （ 3 ） 生 活 護(hù) 理 ： 限 制 活 動 期 間 ， 協(xié)助 完 成 個 人 日 常 生 活 活 動 ， 口 護(hù) ， 2 /日 ， 皮 膚 清 潔與 排 泄 。1 0 .1 1 號 1 5 :0 0 患 者 臥 床 期 間 生 活 護(hù) 理 能 夠 得 到 滿 足 ，日 常 生 活 功 能 評 分 8 5 分 2 7 健 康 教 育 幫 助 病 人 和 家 屬 掌 握 有 關(guān) 疾 病 的 病 因 和 誘 因 、預(yù) 防 、 治 療 知 識 ， 以 減 少 再 度 出 血 的 危 險 飲 食 指 導(dǎo) 合 理 飲 食 是 避 免 上 消 化 道 出 血 誘 因 注 意 生 活 起 居 要 有 規(guī) 律 ； 勞 逸 結(jié) 合 ， 保 持 樂 觀情 緒 ， 保 證 身 心 休 息 。 應(yīng) 戒 煙 ， 戒 酒 ， 應(yīng) 在 醫(yī)生 指 導(dǎo) 下 用 藥 ， 勿 自 我 用 藥 ， 避 免 長 期 精 神 緊張 過 度 疲 勞 。 患 者 及 家 屬 應(yīng) 學(xué) 會 識 別 早 期 出 血 征 象 及 應(yīng) 急 措施 。 2 8 2 9