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1、個案記錄
日期— 科室— 主講人— 級別—
患者姓名：
床號：22
診斷：右乳纖維肉瘤
參加人員：
個案記錄（病情介紹、主要護理問題、護理措施等內容）
病例介紹：患者 女性，33歲，主因“右乳復發(fā)性腫物11年，增大伴破潰3月”入院，雙乳房缺失，皮膚無酒窩癥，橘皮樣改變。右乳術后改變，可見局部皮膚多處糜爛，破潰，周圍皮膚發(fā)紅，伴有出血，有臭味，可觸及腫物范圍約23*12cm邊界不清，活動度差，與胸大肌有粘連。結合病情及我院病理會診結果本次復發(fā)考慮纖維肉瘤，入院后完善檢查，患者血常規(guī)提示貧血，于2014-07-18及2014-07-23分別輸紅細胞懸濁液1單
2、位，D-二聚體1381.13ng/ml，數(shù)值偏高，患者于2014-07-23 20:50在全麻下行右乳癌根Ⅱ術+腹部植皮+左腿部植皮術。術后三天，患者生命體征平穩(wěn)。遵醫(yī)囑給予患肢抬高并制動三星期。
護理問題及措施：
一 疼痛 ：與手術創(chuàng)傷大及個體耐受力有關
護理措施：1建立患者疼痛評估記錄單，患者自覺疼痛>6時，屬重度疼痛，遵醫(yī)囑給予干預。
2心理護理：指導病人放松心情，轉移注意力。
3給予舒適體位，減輕患肢制動痛苦。
4松弛療法：指導病人進行松弛想象訓練，放松全身肌肉。
二 軀體活動障礙：與手術
3、影響手臂，肩關節(jié)活動和手術腿部，腹部植皮有關
護理措施：1協(xié)助病人正確佩戴三角巾，肩下墊軟枕，保持患肢功能位。
2 患肢肩部予以微波治療，以促進血液循環(huán)，減少酸痛感。
3指導病人床上進行功能鍛煉，拔管前每日做握拳，轉腕，屈肘各30次。
4 告知患者患肢活動范圍及注意事項，保證患肢舒適。
三 便秘 ：與長時間臥床，飲食缺乏膳食纖維有關
護理措施：1 糾正不良生活習慣和飲食習慣，如食量過少，挑食等。
2 多吃新鮮蔬菜水果和粗糧，飲食品種多樣化，營養(yǎng)搭配合理。
3多飲水
4、，養(yǎng)成每日晨空飲溫水或蜂蜜水一杯的習慣。
4 協(xié)助病人順時針按摩腹部20分鐘。
四 營養(yǎng)缺乏：與術后惡心嘔吐，進食減少有關
護理措施：1 .飲食按照貧血患者飲食原則，結合貧血的原因補充缺乏物質和調整飲食結構，對于該患者這種營養(yǎng)不良性貧血，給予富含鐵、葉酸或維生素B12的飲食。
2遵醫(yī)囑正確給予治療貧血藥物，及時評價藥物療效及注意其副作用?？诜F劑時，應飯后服用，以減少對胃腸道不良反應，禁與茶同服，影響吸收。
3 做好口腔和皮膚護理，預防感染。
4做好心理護理。對于病情重、進展迅速及預后不良者，多給予支持、安慰和鼓勵，增強患者
5、戰(zhàn)勝疾病的信心。
五 焦慮 ：與擔心手術預后和缺乏疾病相關知識有關
護理措施：1友善對待病人，了解病人的心理狀態(tài)，盡量滿足患者提出的合理要求。
2 進行疾病相關知識宣教，解除患者心理負擔，幫助患者建立信心。
3 有效運用家庭，社會支持系統(tǒng)，鼓勵家屬理解關愛患者，尤其是丈夫的作用，使病人獲得心理支持，使其感受到家庭的溫暖。
4經(jīng)常巡視病房，及時了解病人需求。
六 有感染的危險：與留置尿管和天氣炎熱出汗多有關
護理措施：1 嚴格無菌技術操作，密切關注體溫變化，加強口腔，皮膚和會陰的護理，防止感染，限制人員的探視，減少交叉感染。
6、
2 加強皮膚的護理，防止感染，勤翻身，多按摩，預防褥瘡。
3特別是夏天患者出汗多，局部透氣性差，很容易并發(fā)皮膚感染，協(xié)助病人取下胸帶，暴露局部皮膚，保持皮膚干燥，保持切口敷料清潔干燥，觀察切口有無紅腫。
七 皮膚完整性受損：與手術傷口有關
護理措施：1保持傷口及引流管口周圍皮膚清潔干燥，觀察傷口皮膚有無瘀紫，滲液及皮下積液。
2 注意觀察粘膏處皮膚情況，每天更換粘貼部位。如有破潰，給予雞蛋內膜敷貼保護。
3 密切觀察患者受壓部位，如骶尾部皮膚情況，做到早預防，早發(fā)現(xiàn)。囑患者勤更換體位。
八 潛在并
7、發(fā)癥：下肢靜脈血栓
護理措施：1遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣，預防下肢靜脈血栓。
2 掌握下肢靜脈血栓的臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)下肢疼痛腫脹，應警惕下肢靜脈血栓的發(fā)生。
3 降低血液黏稠度：合理運動，適當增加液體攝入，防止血液濃縮，低脂飲食，忌油膩食物。
4 避免增加血液瘀滯的行為，鼓勵病人足和趾經(jīng)常主動活動，多做深呼吸。
護理評價：
病人主訴疼痛減輕，保持大便通暢，焦慮癥狀有所改善，保留引流管通暢，未發(fā)生傷口感染，病人患肢舒適度提高，對疾病預后基本了解，并積極配合康復鍛煉。
個案討論及考核評價：
經(jīng)過此次個案討論，我們了解了針對乳癌根治術及大面積植皮患者護理方法，通過我們的及時發(fā)現(xiàn)與精心的護理，使病人病情得到了控制，增強了病人戰(zhàn)勝疾病的信心，逐步進入恢復階段。
— END —
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