骨科護(hù)理個(gè)案

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1、 骨科護(hù)理個(gè)案 2012-9-21 一、 簡(jiǎn)要病史 姓名：來(lái)寶珍 性別：女 年齡：80歲 入院時(shí)間：2012-9-10 職業(yè)：退休 民族：漢族 婚姻：已婚 出生地：浙江杭州 主訴：摔傷致左髖腫痛、畸形、活動(dòng)受限4小時(shí) 現(xiàn)病史：患者4小時(shí)前不慎摔倒，左側(cè)肢體著地，致使左髖腫脹、疼痛，劇烈難忍，畸形，伴活動(dòng)受限，行走不能。急送至本院就診，查X線片示“左側(cè)股骨頸骨折”，為求手術(shù)治療，急診擬“左股骨頸骨折”于9月10日收住入院。入院時(shí)，神志清，精神軟，左髖部壓痛明顯，左下肢略縮，外旋外展畸形明顯。左下肢感覺(jué)存，肢端血供良好，各足趾活動(dòng)自如，測(cè)T：37

2、.7℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：182/85mmHg，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。 于2012-9-12日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左股骨頸頭下型骨折人工股骨頭置換術(shù)”，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后安返病房，予吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)，丹參川芎嗪注射液活血，凱芬止痛，明可欣抗炎等對(duì)癥治療，并密切觀察患者的病情變化。術(shù)中帶回右頸內(nèi)深靜脈置管、傷口引流管一根、靜脈自控鎮(zhèn)痛泵一只。術(shù)后3小時(shí)，血壓197/88，予以舌下含服心痛定10mg緩解，趨向正常。術(shù)后左側(cè)髖部傷口敷料包扎，有少量滲血。保持左下肢外展中立位，防止內(nèi)收內(nèi)旋位，指導(dǎo)早期功能鍛煉，預(yù)防臥床并發(fā)癥的發(fā)生。傷口引流管通暢，引出血性液

3、體共210ml，于術(shù)后兩天拔除。術(shù)后第一天床上自解大便。術(shù)后第三天予超短波、氣壓泵等治療。導(dǎo)尿管引流暢，尿色清，于術(shù)后第8天拔除。術(shù)后第九天，借助助行器下床活動(dòng)。 既往史：患者過(guò)去體質(zhì)良好。有慢性支氣管炎。 個(gè)人史：出生地：杭州，居住至今。否認(rèn)疫區(qū)居留史，否認(rèn)冶游史。否認(rèn)飲酒習(xí)慣。否認(rèn)吸煙習(xí)慣。否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)接觸史。 婚育史：患者于26歲結(jié)婚，配偶身體狀況：健康。 3—0—0—3，育有：1子，2女。子女的健康狀況：健康。 家族史：患者家族中無(wú)腫瘤患者。 父：已故，死因不詳。 母：已故，死因不詳。 兄弟姐妹健康狀況：體健。

4、 子女健康狀況：體健。 遺傳傾向的疾?。簾o(wú)高血壓、糖尿病、血液病、哮喘、痛風(fēng)、癲癇、肥胖、先天發(fā)育異常、精神病 二、體格檢查 患者意識(shí)清，精神軟，胃納差，睡眠差，聽(tīng)力障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，大小便無(wú)殊，體重?zé)o明顯改變。體溫36.8℃~37℃，心率60~93次/min,心律齊，呼吸平穩(wěn)，14~21次/min，雙肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，未聞及干性啰音和濕性啰音，有明顯咳嗽、咳痰現(xiàn)象，血氧飽和度94%~99%，血壓偏高，119~197/58~86mmhg,腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音3~4次/min。左髖部傷口敷料干燥清潔，患肢外展中立位，肢端感覺(jué)活動(dòng)正常

5、，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。肌張力正常，四肢肌力V級(jí)，膝腱反射（+），左髖關(guān)節(jié)周圍叩擊痛陽(yáng)性，左髖屈25，伸0，內(nèi)收外展均受限0，托馬斯征陽(yáng)性。跟骨扣痛陽(yáng)性。 三、輔助檢查 1、特殊檢查： 2012-9-10 本院 左股骨頭正側(cè)位片提示：左側(cè)股骨頸皮質(zhì)延續(xù)性中斷，遠(yuǎn)端向外上移位。左側(cè)股骨頸骨折。 2012-9-11 本院 胸部正位片提示：支氣管炎。 2012-9-28 本院 X線提示：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后良好，未見(jiàn)斷裂征象。余骨盆各組成未見(jiàn)明顯異常改變。兩側(cè)胸廓對(duì)稱，氣管居中，縱膈未見(jiàn)移位。兩肺紋理增粗，肺野未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病灶，兩側(cè)肺門大小正常。

6、 2、實(shí)驗(yàn)室檢查： 2012-9-11 本院 急診尿常規(guī)提示：尿糖+，尿酮體弱陽(yáng)性，尿蛋白+，尿上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5個(gè)/μl，余指標(biāo)無(wú)明顯異常。 2012-9-12 本院 電解質(zhì)分析提示： 2012-9-16 鉀（mmol/L) 3.20 2.80 3.67 3.3 2012-9-18 鈉（mmol/L） 141.0 146.7 147.3 138.9 2012-9-22 氯（mmol/L） 109.0 108.

7、1 106.0 100 2012-9-11 本院 凝血功能提示：部分凝血活酶時(shí)間32.5秒，部分凝血活酶時(shí)間比值1.29，纖維蛋白原4.53g/l，D-二聚體定量880.0μg/l,余指標(biāo)無(wú)明顯異常。 2012-9-11 本院 血常規(guī)提示： 2012-9-16 白細(xì)胞（109/L） 5.43 3.56 3.65 2012-9-20 血小板（109/L） 231 226 139 血紅蛋白（g/L） 175 1

8、39 240 2012-9-11 本院 生化提示： 2012-9-16 總蛋白（g/L） 65.2 52.1 55.8 2012-9-20 白蛋白（g/L） 36.9 26.0 28.2 球蛋白（g/L） 28.3 26.1 27.6 四、 健康型態(tài)評(píng)估 1.健康感知-健康管理型態(tài)：患者過(guò)去體質(zhì)良好，不吸煙，不喝酒，有慢性支氣管炎，健康有一定的認(rèn)識(shí)，經(jīng)濟(jì)條件好，無(wú)費(fèi)用問(wèn)題。 2.營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)

9、：患者體型一般（BMI = 55／1.652=20Kg/m2） ；平素飲食三餐規(guī)律，營(yíng)養(yǎng)均衡，攝入適量的蛋白質(zhì)和碳水化合物；體溫基本正常，皮膚粘膜完整，皮膚彈性一般，顏色蒼白，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好（總蛋白65.2g／L），術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差（總蛋白52.1g/L），低鉀（2.80mmol/L），高氯（108.1mmol/L） 3.排泄型態(tài)：患者活動(dòng)受限，入院后予以臥床休息，小便自控能力差予以留置導(dǎo)尿，尿色和尿量正常，大便次數(shù)減少。 4.活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)：患者摔傷后臥床休息，由于左側(cè)股骨頸骨折疼痛限制活動(dòng)，生活自理能力完全需要幫助，四肢肌力為V級(jí)。痰多，呼吸平穩(wěn)，血壓偏高，心率在80次左右。 5.睡眠

10、-休息型態(tài)：入院后由于疼痛、環(huán)境、治療、護(hù)理等操作的介入睡眠欠佳（易醒），影響了正常的睡眠，每晚睡眠時(shí)間小于6小時(shí)。術(shù)后第二日睡眠逐漸改善。 6.認(rèn)知-感知型態(tài)：患者聽(tīng)力嚴(yán)重障礙，與人進(jìn)行溝通困難。理解力相對(duì)下降，對(duì)該疾病不了解。 7.自我感知-自我概念的型態(tài)：患者性格內(nèi)向，入院時(shí)對(duì)自身疾病缺乏充分的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)對(duì)術(shù)后功能鍛煉有一定認(rèn)識(shí)，能適應(yīng)患者角色，能基本配合治療，對(duì)治療有信心，希望能早日下床回家。 8.角色-關(guān)系型態(tài)：住院期間，有阿姨24小時(shí)陪護(hù)，家人常來(lái)探望，家庭關(guān)系和睦，社會(huì)支持系統(tǒng)完整。 9.性-生殖型態(tài)：患者適齡結(jié)婚，育有一子兩女，丈夫及子女均體健。 10.壓力-應(yīng)激耐受型

11、態(tài)：摔傷后，家屬態(tài)度積極，及時(shí)送院，積極配合治療和護(hù)理工作?；颊吣茌^快地適應(yīng)我科環(huán)境，接受患病的事實(shí)，配合治療護(hù)理，對(duì)疾病恢復(fù)有一定的信心。 11.價(jià)值-信念型態(tài)：患者家屬對(duì)患者重視，信仰佛教。 五、 護(hù)理問(wèn)題及措施 9-10 P1：知識(shí)缺乏：與患者文化知識(shí)水平不高，缺乏相關(guān)信息來(lái)源有關(guān)。 目標(biāo):患者能理解相關(guān)疾病及手術(shù)知識(shí)，對(duì)治療有信心；掌握基本基本功能訓(xùn)練方法，能訴說(shuō)值得值得注意的癥狀和體征。 措施： 1. 介紹手術(shù)治療的方法和優(yōu)缺點(diǎn)，介紹人工關(guān)節(jié)的良好性好，舉例同類手術(shù)病人術(shù)后功能恢復(fù)情況和生活能力改善程度。 2. 解釋術(shù)前呼吸訓(xùn)練和下肢運(yùn)動(dòng)鍛煉的方法、有關(guān)飲食結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)術(shù)

12、前進(jìn)行排尿排便訓(xùn)練。 3. 講解早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性和一般方法、步驟。 4. 討論有關(guān)抗凝劑、抗菌素等藥物治療的目的和注意事項(xiàng)。 5. 及時(shí)將康復(fù)過(guò)程中的進(jìn)步信息反饋給病人，給予鼓勵(lì)，增強(qiáng)信心。 6. 運(yùn)用溝通技巧，充分發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，促使家人關(guān)心、安撫患者，讓患者時(shí)刻感到家庭的溫暖。 評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，能理解相關(guān)疾病知識(shí)，掌握正確的鍛煉方法。 9-10 P2軀體移動(dòng)障礙 與摔傷所致的組織創(chuàng)傷、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，術(shù)后術(shù)肢制動(dòng)，肢體疼痛有關(guān)。 目標(biāo)：患者住院期間生活需求得到滿足，不發(fā)生壓瘡，在術(shù)后兩周內(nèi)能下床活動(dòng)。 措施： 1.評(píng)估患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，臥床期間生活需求得到滿

13、足，觀察患肢末梢感覺(jué)活動(dòng)情況。 2.及時(shí)清理大小便，及時(shí)更換床單，保持床單位干燥，整潔。 3.定時(shí)翻身拍背，協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)按摩受壓骨突部。 4.做好皮膚的清潔護(hù)理，每日為患者進(jìn)行溫水擦浴2~3次。 5.指導(dǎo)患者每日攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)。 6.適當(dāng)功能鍛煉：如股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)等。 7.指導(dǎo)借助助行器下床活動(dòng)。 評(píng)價(jià)：患者皮膚完整，生活基本需求得到滿足，術(shù)后第九天下床活動(dòng)。 9-10 & 9-12 P3疼痛 與外傷所致的組織創(chuàng)傷、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)所致疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。 目標(biāo)：術(shù)后5天內(nèi)疼痛緩解或消除，疼痛評(píng)分3分以下。 措施： 1.保持舒適安靜的

14、環(huán)境，采取舒適的體位，妥善固定患肢，避免肢體遠(yuǎn)端移動(dòng)。 2.指導(dǎo)病人及家屬使用鎮(zhèn)痛泵，并告知注意事項(xiàng)。 3.密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀。 4.正確安置引流管。 5.向病人解釋疼痛的原因，教會(huì)病人轉(zhuǎn)移注意力的技巧，如聽(tīng)收音機(jī)、深呼吸等。 6.術(shù)后3天鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用，遵醫(yī)囑使用止痛藥，如凱芬100mg靜脈滴注每天2次。 7.護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，減少對(duì)傷口的物理刺激。 評(píng)價(jià):患者術(shù)后5天，疼痛評(píng)分2分。 9-11 P4 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期臥床、手術(shù)創(chuàng)傷、攝入減少有關(guān)。 目標(biāo)：患者能維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況。 措施： 1. 指導(dǎo)患者攝入高熱量、高蛋

15、白、豐富維生素、易消化飲食 ，鼓勵(lì)病人多進(jìn)食肉類、牛奶、香蕉、橘子汁、番茄汁等含鉀豐富的食物；食物攝入宜偏淡，減少鈉鹽的攝入。 2. 遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀 3. 加強(qiáng)功能鍛煉 評(píng)價(jià)：患者術(shù)后總蛋白監(jiān)測(cè)值提高（52.1mmol/L到55.8mmol/L），鉀濃度偏向正常。 9-12 P5有感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)后切口愈合、留置導(dǎo)尿、長(zhǎng)期臥床、患有支氣管炎有關(guān)。 目標(biāo):病人住院期間不發(fā)生感染。 措施： 1.術(shù)前檢查機(jī)體有無(wú)感染病灶、嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，術(shù)前遵醫(yī)囑用抗生素預(yù)防感染、控制導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降的因素、嚴(yán)格備皮，完善術(shù)前準(zhǔn)備。 2.保持床單位清潔干燥。 3加強(qiáng)病情觀察：密切觀察切口

16、敷料滲血情況，保持切口敷料，清潔、干燥，觀察局部傷口有無(wú)紅、腫、熱、痛等征象；密切觀察體溫變化，超過(guò)39℃時(shí)，立即通知醫(yī)生，協(xié)助找出原因并采取降溫及針對(duì)性措施；觀察引流液的顏色、性質(zhì)和引流液量，定時(shí)擠壓引流管，保持引流管通暢，如出血過(guò)多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；觀察血運(yùn)，如患肢的自覺(jué)癥狀，溫度、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 4.加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，鼓勵(lì)患者深呼吸進(jìn)行有效咳痰，定時(shí)翻身拍背，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑用藥：糜蛋白酶+布地奈德霧化吸入一天兩次，沐舒坦30mg靜推一天兩次，多索茶堿針0.2g微泵注射一天兩次，明可欣1.5g ivgtt bid。用藥期間觀察藥物療效和不良反應(yīng)。 4.保持導(dǎo)尿管通暢，鼓勵(lì)

17、患者多飲水；每天1次做好會(huì)陰護(hù)理；盡量縮短留置尿管時(shí)間；遵醫(yī)囑定時(shí)膀胱沖洗每天2次，嚴(yán)格無(wú)菌操作。 5.注意保暖，保持室內(nèi)空氣新鮮，地面濕式清掃。 6.營(yíng)養(yǎng)支持。指導(dǎo)攝入高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、含鈣的食物。 評(píng)價(jià)：傷口引流管與術(shù)后2天拔除，傷口敷料干燥，傷口無(wú)紅腫熱痛，體溫正常，無(wú)其他感染跡象發(fā)生。 9-12 P6 潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓 與手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致血流緩慢，運(yùn)動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 目標(biāo)：患者住院期間，無(wú)深靜脈血栓發(fā)生。 1.密切觀察患肢腫脹程度，皮膚顏色、溫度和患肢感覺(jué)情況 2.在患肢下墊一薄軟枕，略將患肢抬高，促進(jìn)靜脈回流。 3.指導(dǎo)患者盡早活動(dòng)患肢，開始

18、被動(dòng)按摩下肢肌肉，逐漸進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，股四頭肌收縮等，微波、氣壓治療，以促進(jìn)患肢血液循環(huán)。 4.監(jiān)測(cè)D-2聚體的值。 5.術(shù)后早期遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物。 評(píng)價(jià)：患者左下肢血循環(huán)良好，感覺(jué)正常。 9-12 P7 潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)脫位 與患者患肢內(nèi)收肌緊張，髖部肌肉和關(guān)節(jié)囊松弛、體位造成關(guān)節(jié)部位壓力增加、手術(shù)創(chuàng)傷使關(guān)節(jié)后側(cè)不穩(wěn)定有關(guān)。 目標(biāo)：照顧者掌握相關(guān)知識(shí)，患者無(wú)關(guān)節(jié)脫位發(fā)生 1.介紹預(yù)防關(guān)節(jié)脫位的相關(guān)知識(shí)。 2.指導(dǎo)保持正確的體位（外展中立位），避免不恰當(dāng)搬動(dòng)，防患肢內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)及過(guò)度曲髖、禁忌翹二郎腿，蹲馬步 3.注意觀察雙下肢是否等長(zhǎng)，疼痛畸形，若有脫位應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

19、4.指導(dǎo)功能鍛煉 術(shù)后第一天開始鼓勵(lì)患者進(jìn)行功能鍛煉，方法是主動(dòng)肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)，被動(dòng)肌肉按摩和關(guān)節(jié)屈伸以及關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，翻身等。3天后指導(dǎo)患者直腿抬高，術(shù)后一周練習(xí)起坐，在有人保護(hù)下行走，3個(gè)月可逐漸負(fù)重，由雙拐到單拐，最后棄拐正常行走。 評(píng)價(jià)：照顧者掌握防止關(guān)節(jié)脫位的方法、能口述關(guān)節(jié)脫位的原因表現(xiàn)，患者無(wú)關(guān)節(jié)脫位發(fā)生。 六、 健康教育 1.翻身拍背技巧的掌握 翻身時(shí)，雙手交叉于腹部，雙腿屈曲，一手扶肩，一手扶髂部進(jìn)行滾動(dòng)翻身，然后將臀、腿、手置于舒適位置，雙腿之間可適當(dāng)墊以軟枕。拍背時(shí)手握空心拳，由內(nèi)向外，由下往上進(jìn)行叩擊，以振動(dòng)胸腔為宜，時(shí)間應(yīng)持續(xù)3min以上以達(dá)到排痰防止肺部感

20、染目的。每2小時(shí)翻身一次。 2.功能鍛煉方法及注意事項(xiàng) 方法:1）手術(shù)當(dāng)日：患者根據(jù)病情采取臥位或半臥位；枕頭固定與患肢于外展中立位；患者麻醉清醒后即行踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈、伸膝訓(xùn)練。2）術(shù)后1日：患者臥位或半臥位，患肢保持外展中立位；患者加強(qiáng)伸膝訓(xùn)練，同時(shí)可行屈髖和款外展練習(xí)；復(fù)查X線片后，患者根據(jù)情況下床活動(dòng)。3）下床活動(dòng)后：患者根據(jù)病情制定下床活動(dòng)時(shí)間及頻率；患者起床可自行手撐住床面抬起上身，或借助拉繩抬起上身；患者上床、下床體位移動(dòng)時(shí)注意預(yù)防脫位；患者扶助行器輔助行走，指導(dǎo)患者行走時(shí)加強(qiáng)伸膝、屈髖練習(xí)；患者行走時(shí)預(yù)防跌倒；患者出院前練習(xí)使用拐杖輔助行走。注意事項(xiàng)：1)避免患肢不良姿勢(shì)（

21、如內(nèi)收、內(nèi)旋、交叉、蹺二郎腿、過(guò)度彎腰、雙腿下蹲）。2）患者不坐矮凳子、軟沙發(fā)、低沙發(fā)。3）患者排便時(shí)用坐便器。3）無(wú)論平臥位還是側(cè)臥位，患者兩腿間要夾梯形枕或厚棉枕。4）患者如有感冒或行拔牙、內(nèi)鏡檢查等服抗生素3d。5）患者傷口出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、紅腫要立即就診。 3.攝取充足的營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后早期，消化吸收能力差，應(yīng)避免甜食、牛奶等脹氣食物，多食新鮮蔬菜，保持大便通暢，增加食欲。以后鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、富含鈣質(zhì)的食物，促進(jìn)傷口愈合和機(jī)體恢復(fù)。 4.保持心情舒暢，充足的睡眠，每晚保持睡眠6~8小時(shí)，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，如有異常及時(shí)復(fù)診。 5.出院后可進(jìn)行散步的等輕微運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如：爬山、跑步等，可增加日照時(shí)間，促進(jìn)鈣質(zhì)的吸收。 6