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1、新泰市人民醫(yī)院非計劃性拔管風險評估表科室： 床號： 患者姓名： 住院號： 入院時間：評估內(nèi)容分值評估日期年齡70歲5歲1非高危導管（類導管）導尿管2鼻腸管2盆/腹引流管2胃腸減壓管2深靜脈置管2PICC2造瘺管2?？品歉呶Ч?高危導管（類導管氣管插管/切開3腦室引流管3心包引流管3胸腔引流管3T管引流管3動靜脈插管3?？聘呶Ч?意識狀態(tài)煩躁/嗜睡/譫妄/意識模糊/精神障礙5管路刀口粘貼固定局部多汗、滲血或分泌物多2評估總分評估人簽字填表說明：在入院、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)時，以及發(fā)生非計劃性拔管事件之后應使用本量表進行評估：總分6分為低度風險或無風險；總分6分為高風險。（一）首次評估：患者入
2、院后2小時內(nèi)完成評估，如遇急癥手術等特殊情況，術后及時完成評估（二）再次評估：1.對評估存在低風險患者，每周至少評估1次；存在中風險患者，每周至少評估2次；存在高風險患者，每24小時評估1次。有以下情況者需要再次評估：有病情變化時需要再次評估，如置管后、手術后、拔管后等；2.轉(zhuǎn)病區(qū)后3.發(fā)生非計劃性拔管事件后。 護理人員已經(jīng)向我詳細告知患者為非計劃性拔管風險患者，我理解并知曉，簽字為證。患者/家屬簽字： 日期：干預措施及效果評價風險分級干預措施無風險或低風險6分標準預防性干預措施1.關注患者對留置導管的耐受性及依從性2.每班觀察導管位置、深度及固定情況3.保持導管的通暢，避免扭曲、打折或堵塞4
3、.觀察留置導管引流液的量、色、性質(zhì)，并準確記錄5.密切觀察導管周圍皮膚、敷料有無滲血滲液的情況6.導管標識是否規(guī)范7.查看引流裝置的壓力是否正常，如常壓或負壓等8.向患者和家屬提供非計劃性拔管預防宣教，評估并記錄患者和家屬的接受情況高風險6分預防性干預措施1.執(zhí)行基礎護理及非計劃性拔管標準預防性干預措施2.在床頭牌做明顯標記3.實行床頭接交班4.每小時巡視 1 次5.如患者神志障礙，必要采取適當有效約束6.注意觀察約束部位皮膚情況預防護理措施（一）警示標識：評估高風險患者應在床邊或其它醒目位置放置預 防非計劃性拔管警示標識。（二）有效固定：導管固定原則為固定有效，保證引流通暢；導管固定用敷料具
4、有皮膚友好性：無浸漬、低敏、低殘膠、高通透性；避免導致器械相關性壓瘡；操作便利； 患者舒適。導管固定材料更換原則：當固定材料出現(xiàn)污染、潮濕、粘性 下降、卷邊甚至脫落等不能有效固定管道時，應及時更換。（三）導管標識：建議高 危導管采用紅色標識，非高危導管采用黃色標識。標識放置及填寫：患 者置管后，應在第一時間由責任護士選擇正確的管道標識貼，并在標識 貼上填寫管道名稱、日期，常規(guī)貼于距離各管道末端 510cm 處，如標 識出現(xiàn)污染或破損，應及時更換。（四）常規(guī)護理措施：做好留置導管患者“七巡視”（包括：依從性、固定、通暢、引流液、敷料、標識、壓力）（五）高風險患者護理措施：在常規(guī)護理基礎上，在床邊
5、或其它醒 目位置放置預防非計劃性拔管警示標識；床頭進行交接班；每小時巡視一次。（六）健康教育：對于清醒患者或家屬告知留置導管的目的和重要性，保護導管、防止意外脫出的方法及注意事項，達到患者及家屬知曉 相關內(nèi)容并配合。（七）合理用藥、有效約束：對于意識障礙、煩躁不安、術后麻醉未清醒、語言表達不清的高齡患者或?qū)Ч軜O不耐受患者，必要時給予有效約束，實行有效保護性約束后，注意觀察約束部位皮膚情況。遵醫(yī)囑正確合理應用鎮(zhèn)靜劑，并關注鎮(zhèn)靜劑評估指數(shù)，選擇合適鎮(zhèn)靜方案, 達到理想的鎮(zhèn)靜水平。效果評價評估情況： 符合 不符合 預防措施： 落實 未落實結 果： 發(fā)生 未發(fā)生 護士長簽字： 日期：效果評價評估情況： 符合 不符合 預防措施： 落實 未落實結 果： 發(fā)生 未發(fā)生 護士長簽字： 日期：注：護士長應每周進行效果評價一次。
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