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1、IgA腎病的診治現(xiàn)狀,定義,IgA腎?。?Bergers?。?,全稱“系膜增生性IgA腎病”,是一項免疫病理描述性的診斷概念。 特點:系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢有以IgA或IgA為主的免疫復(fù)合物沉積。,病因分類,原發(fā)性IgA腎病 繼發(fā)性IgA腎病 家族性IgA腎病,繼發(fā)性IgA腎病,IgA腎病的發(fā)病機(jī)制,多種因素參與IgA腎病的發(fā)生發(fā)展。 IgA1分子的糖基化異常造成IgA1易于自身聚集始動因素 多聚IgA1在腎小球系膜區(qū)沉積,觸發(fā)炎癥反應(yīng),引起IgA腎病的發(fā)生和發(fā)展。 IgA1分子結(jié)構(gòu)異常使肝臟清除減少 遺傳因素,IgA腎病發(fā)病機(jī)制,IgA免疫異常導(dǎo)致系膜IgA沉積和損傷,粘膜免疫系統(tǒng) pIgA1產(chǎn)生
2、 IgA1對粘膜免疫反應(yīng),骨髓 pIgA1產(chǎn)生 pIgA1對系統(tǒng)免疫反應(yīng),循環(huán) mIgA1 pIgA1 IgA類風(fēng)濕因子 IgA 1 O-糖化異常,腎臟 pIgA1沉積 IgG/補(bǔ)體沉積,肝臟 清除IgA1受損,系膜細(xì)胞增殖,系膜基質(zhì)擴(kuò)張 硬化,腎活檢病例的選擇,早期診斷、早期治療,維護(hù)正常穩(wěn)定的腎功能 發(fā)作性肉眼和/或鏡下血尿,血清IgA升高,擬診IgA腎病,應(yīng)及時行腎活檢以明確診斷 歐美多主張:持續(xù)性尿蛋白1g/24 h 國內(nèi)多主張:持續(xù)性尿蛋白0.5g/24 h伴鏡下血尿,IgA腎病的診斷,主要取決于腎臟免疫病理 光鏡:表現(xiàn)多樣,幾乎包括各種原發(fā)性腎小球腎炎的病理表現(xiàn),常見彌漫性系膜增生
3、或局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎 診斷標(biāo)志 免疫熒光:可見IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物顆粒樣沉積于系膜區(qū) 電鏡:系膜區(qū)為主的電子致密物沉積,Hass分型系統(tǒng),1997年Hass M 改進(jìn)Lee 分級系統(tǒng) AJKD 1997;29(6):829-42.,IgA腎病牛津分型,Glomerular “pattern”: 系膜細(xì)胞增殖 in or 50% (T 0/1/2) In addition: 小球數(shù)量 毛細(xì)血管內(nèi)增殖 - % 細(xì)胞/纖維新月體 - % 壞死- % 全球硬化 - %,IgA腎病的治療,IgA腎病是一種嚴(yán)重的腎小球疾病 IgA腎病病理改變多樣、病情輕重懸殊,迄今尚無統(tǒng)一、特效的治療方
4、案 迄今沒有對照試驗比較不同療法,評估腎臟病進(jìn)展的風(fēng)險 指南1,建議全部病例在診斷時和隨訪期間觀察蛋白尿、血壓和eGFR以評估腎病進(jìn)展的風(fēng)險(未分等級) 建議觀察病理特征以評估預(yù)后(未分等級) 建議評估經(jīng)腎活檢證實為IgA腎病的患者是否存在繼發(fā)性原因。,蛋白尿是決定IgA腎病預(yù)后的關(guān)鍵因素,Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177,蛋白尿g/d 6個月測定的均值,降蛋白尿治療 指南2.1+2.2,建議給蛋白尿1g/d的患者長期服用ACEI或ARB(1B) 如蛋白尿0.51g/d(兒童蛋白尿0.51g/1.73),建議使用ACEI或ARB治
5、療(2D) 蛋白尿1g/d者建議規(guī)律隨訪,降高血壓治療 指南2.3+2.4,蛋白尿1g/d者,血壓的靶目標(biāo)值125/75mmHg; 建議在能夠耐受的范圍內(nèi)逐步增加ACEI/ARB的劑量,以使蛋白尿降至1g/d (2C),糖皮質(zhì)激素治療 指南3.1,建議對采用36個月合理的支持療法(包括ACEI或ARB和控制血壓)后蛋白尿仍持續(xù)1g/d,GFR50ml/min的患者給予為期6個月的皮質(zhì)激素治療(2B),IgA腎病激素治療10年腎臟存活率情況,Pozzi C, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: 157,免疫抑制劑治療 指南4.1,建議在某些高危IgA腎病患(GFR
6、50ml/min, 腎功能惡化,明顯的蛋白尿,但無晚期組織瘢痕化),在優(yōu)化抗高血壓和抗蛋白尿治療后,采用皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺(繼以硫唑嘌呤)治療(2D)。,免疫抑制試劑 指南4.24.4,對于GFR30ml/min的患者,除非有新月體型IgA腎病伴快速GFR惡化,不建議用免疫抑制治療(2C) 對這些患者建議持續(xù)應(yīng)用抗蛋白尿和抗高血壓治療(2B) 不推薦用環(huán)孢素A或驍悉治療IgA腎病,10.5:其他治療,建議使用魚油(2D),不建議切除扁桃體(2C),不建議使用抗血小板藥物(2C),非典型IgA腎病的治療,微小病變伴有腎小球IgA沉積 對表現(xiàn)為腎病綜合征、病理學(xué)改變?yōu)槲⑿〔∽儼槟I小球IgA沉積的患
7、者建議按微小病變進(jìn)行治療(2B) 新月體型IgA腎病 對IgA腎病伴快速進(jìn)展的新月體形成患者,建議按ANCA血管炎的治療,采用皮質(zhì)激素和CTX(2D),新月體性IgA腎?。ㄐ略麦w50%),非典型IgA腎病急性腎損傷伴肉眼血尿,發(fā)作性肉眼血尿常與粘膜感染(通常是上呼吸道感染)并存,是典型的IgA腎病表現(xiàn) 肉眼血尿通常在數(shù)天后自發(fā)緩解,但一些患者會持續(xù)數(shù)周 在肉眼血尿發(fā)作期間,急性腎損傷很少見,但卻可以是IgA腎病首發(fā)表現(xiàn),Gutirrez E, et al.Clin J Am Soc Nephrol 2: 51-57, 2007. Praga M, et al.Kidney Int 1985;
8、28: 69-74.,非典型IgA腎病急性腎損傷伴肉眼血尿,在IgA腎病急性腎損傷伴隨肉眼血尿發(fā)作的腎穿刺病理中,急性腎小管壞死和小管內(nèi)紅細(xì)胞管型是最常見的病理結(jié)果 在肉眼血尿消失后腎功能通常(但不都是)可完全恢復(fù)。肉眼血尿持續(xù)時間超過10天提示會出現(xiàn)持續(xù)腎功能損害 腎穿刺能提供一些線索,如小管損傷和紅細(xì)胞管型堵塞小管,并與新月體腎炎或其他急性腎損傷的病因相鑒別。,Gutirrez E, et al.Clin J Am Soc Nephrol 2: 51-57, 2007.,非典型IgA腎病的治療,伴有肉眼血尿的急性腎損傷 對伴有肉眼血尿的急性腎損傷患者,在腎功能損傷開始后至少5天腎功能無改善者,應(yīng)進(jìn)行腎活組織檢查(未分等級) IgA腎病在肉眼血尿發(fā)作時進(jìn)行腎活檢顯示僅有急性腎小管壞死和小管內(nèi)紅細(xì)胞管型者,建議給予支持療法(2C),非典型IgA腎病的治療,伴肉眼血尿的急性腎損傷 持續(xù)的支持治療,是推薦的治療模式 目前針對更嚴(yán)重的急性腎損傷或血尿持續(xù)時間更久的患者使用激素是否有效,仍未知,小 結(jié),IgAN是一種常見病,終末期腎衰竭常見病因 臨床表現(xiàn)多樣,預(yù)后各不相同 現(xiàn)有的病理分級系統(tǒng)仍不夠完善 治療需根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理改變、腎功能狀態(tài)和腎臟體積綜合考慮,制定合理治療方案 注意隨訪工作,謝 謝,