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1、小兒急性上消化道出血,1,概念,上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。是常見的急癥，病死率高達8-13.7%。,2,上消化道出血原因,小兒上消化道出血的病因很多 1、炎性反應(yīng)和潰瘍?。杭s占50%，占首位。包塊食管炎、急性胃粘膜病變、十二指腸潰瘍、胃粘膜脫垂、上消化道息肉等。 2、門脈高壓：食管、胃底靜脈曲張破裂，多數(shù)為大出血。兒童門脈海綿樣變性最多見，其次為肝硬化。
2、3、食管、胃粘膜病變：食管賁門黏膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）、藥物（如非甾體類抗炎藥）、消化道憩室或酸堿等化學(xué)刺激物對黏膜損傷均可引起食管、胃黏膜出血。 4、膽道出血：膽道結(jié)石管壁受壓損傷伴炎性反應(yīng)均可導(dǎo)致出血。 5、血管因素：動脈畸形、血管發(fā)育不良等可致出血，較少見。 6、全身性疾?。貉夯蚋闻K疾病致凝血機制障礙、急性感染、應(yīng)激性潰瘍、尿毒癥、血管疾病、結(jié)締組織病引起胃十二指腸黏膜損傷亦可致出血。 新生兒和小嬰兒的上消化道出血病變較特殊，可能為咽下綜合征、維生素K缺乏癥、血小板減少或反流性食管炎等。,3,上消化道出血原因,4,診斷要點,1、病史 確定是否為消化道出血，注意區(qū)別嘔
3、血與咯血，可洗胃幫助鑒別，結(jié)合患兒病史查找出血原因，可能為消化道病變，也可能是全身疾病的表現(xiàn)，注意上消化道外出血吞咽后的嘔血。,5,2、臨床表現(xiàn) 上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度。 嘔血與黑便： 出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。黑便呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，當出血量大，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色（一次出血超過200ml）。 失血性周圍循環(huán)衰竭： 一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴重者呈休克狀態(tài)（循環(huán)血量減少20%以上）。 貧血和血象變化： 在出血后，一般須經(jīng)34小時以上才出現(xiàn)貧血，出血后2472小時血液稀釋到最大限度。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細
4、胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常。上消化道大量出血25小時，白細胞計數(shù)輕至中度升高，血止后23天才恢復(fù)正常。 發(fā)熱： 上消化道大量出血后，多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)35天后降至正常。 氮質(zhì)血癥： 一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約2448小時可達高峰，大多不超出14mmoI/L（40mg/d1），34日后降至正常。,6,3、出血部位判斷,7,4、出血量估計,8,4、出血量估計 如果患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于1520mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面
5、色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進入休克狀態(tài)，屬嚴重大量出血，需積極搶救。,9,5、持續(xù)出血判斷 反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸嗚音亢進； 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化； 血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高； 補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。,10,6、輔助檢查 （1）實驗室檢查 血液學(xué)檢查：血液分析，根據(jù)血紅蛋白及紅細胞數(shù)下降情況反映出血量，見前述。 肝功及凝血四項：對疑有肝病者。 血尿素氮與血肌苷比值檢查：2.5：1，提示上消化道出血。 （2）胃吸引 （3）胃鏡,11,（4）B超檢
6、查：了解肝膽胰脾等腹腔臟器情況，特別是門脈情況。：X線鋇劑造影：出血停止48小時內(nèi)不宜進行；胸腹部X線平片除外其它疾??；有條件動脈血管造影。 （5）放射性同位素檢查：99mTc掃描發(fā)現(xiàn)異位胃粘膜 （6）B超檢查：了解肝膽胰脾等腹腔臟器情況，特別是門脈情況。,12,處理措施,一、一般急救措施 1.休息：患者應(yīng)絕對臥位休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧，必要時可用鎮(zhèn)靜劑。 2.飲食：活動性出血期間禁食。如果明確為消化性潰瘍出血患兒可適當進食流質(zhì)飲食，對于食管靜脈破裂出血須待出血停止至少24小時后方可試開始進食。 3.病情觀察：嚴密監(jiān)測患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量
7、及神志變化；觀察嘔血與黑糞情況；定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容與血尿素氮；必要時行中心靜脈壓測定；心電監(jiān)護。,13,4.輸血、輸液：早期如果有休克表現(xiàn)，應(yīng)擴容，15ml/kg，膠體或血漿代用品均可，必要時可用生理鹽水（若考慮有酸中毒應(yīng)給等滲的堿性溶液），同時緊急配血。最好是新鮮全血1015ml/kg，快速靜脈滴注，血壓仍偏低時再給10ml/kg，如果輸血超過4050ml/kg仍不能止血，則多需手術(shù)止血。目前一般沒有全血，多為濃縮紅細胞，10ml/kg可提高血紅蛋白20g/L左右，大量出血時最好同時給予新鮮冰凍血漿，否則大量輸注濃縮紅細胞后，血紅蛋白可恢復(fù)，可因低蛋白血癥出現(xiàn)水腫，
8、凝血因子等不能及時補充，可出現(xiàn)凝血功能障礙。擴容糾酸同時，根據(jù)周圍循環(huán)情況使用血管擴張劑如多巴胺（510ug/kg.分，靜滴）、山莨菪堿（每次0.51mg/kg，靜脈注射或肌肉注射），有利于補充足夠的血容量。 輸血指征：心率110次/分，收縮壓90mmHg，血紅蛋白低于70g/l,14,二、胃管的應(yīng)用 充分減壓：抽出積血及胃酸可有利于止血。 冰鹽水洗胃 通過胃管注藥： 去甲腎上腺素2mg加生理鹽水20ml，胃管注入，注射前抽空胃內(nèi)容物，注射后夾管30分鐘，然后可抽液觀察出血停止否，必要時46小時可重復(fù)。 凝血酶：500單位/支，加生理鹽或溫開水（37）5-50ml，根據(jù)出血情況增加濃度和用藥次
9、數(shù)。 思密達：13g/次，溫水調(diào)成乳劑后經(jīng)胃管注入，3小時1次。 云南白藥：4克/瓶，0.25-0.5克，每日4次，溫開水（37）送服，2-5歲按1/4量服用，5-12歲按1/2量服用。,15,三、藥物止血 1、止血藥 立止血：1單位/支，兒童用量：0.3-0.5單位每次，可靜注也可肌注，嚴重出血時可靜注肌注同時進行，異常出血，劑量加倍，每隔6小時用1次至出血停止。 凍干人凝血酶原復(fù)合物：200IU/支，10-20IU/kg，加生理鹽水或5%葡萄糖50-100ml，半小時到1小時內(nèi)滴完，開始宜慢。最嚴重時可6-8小時1次，連用2-3天，對有II/VII/IX/X因子缺乏時有效。 卡絡(luò)磺鈉注射液
10、或凍干粉：20mg/支，成人60-80mg加生理鹽水適量，靜滴，5歲以上兒童同成人用量，5歲以下兒童用量減半或根據(jù)病情及體表面積計算用量，每日數(shù)次。,16,蛇毒血凝酶（速樂涓）：1單位/支，靜注、肌肉或皮下注射，一般出血：成人1-2單位；兒童0.3-0.5單位。急出血：立即靜注0.25-0.5單位，同時肌肉注射1單位，最好是加入10ml的0.9NaCl液中，混合注射。異常出血：劑量加倍，間隔6小時肌注1單位，至出血完全停止。 維生素K1：肌肉注射10mg/次，每日12次。 6氨基己酸：0.1g/kg.次，每日34次。 必要時輸新鮮冰江凍血將、血小板、冷沉淀等糾正凝血功能異常。,17,2、制酸劑
11、和胃黏膜保護劑 抑制胃酸分泌和保護胃粘膜：PH6。 H2受體拮抗劑：西咪替?。?5-30mg/kg/日，分次給藥；成人可以200mg+NS20ml靜脈注射（2分鐘以上），也可以75mg/h以內(nèi)連續(xù)靜滴維持24小時以上。病情穩(wěn)定后改為口服。 質(zhì)子泵抑制劑：澳美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑。 奧美拉唑：40mg/支，0.6-0.8mg/kg，qd-bid，加NS或5%GS靜滴，嚴重時首劑1（1.5）mg/kg，稀釋后至少2.5分鐘以上推完，以后0.1mg/kg.h維持，療程5天。 麗珠得樂：110mg/粒，成人110mg qid，兒童酌。 磷酸鋁凝膠：20/粒，成人1-2粒 bid-tid，兒童酌。,
12、18,3、根除幽門螺桿菌 奧美拉唑+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑，克拉霉素：125mg/包，5-10mg/kg q8h；甲硝唑：口服：0.2/片，10mg/kg，tid；靜滴：0.5/瓶，首劑15mg/kg，以后7.5mg/kg，68小時1次，阿莫西林：50mg/kg，分3次/日。,19,4、降低門脈壓力的藥物 血管加壓素及其衍生物：垂體后葉素，6u/支，0.3u/kg，最大量不超過20u，用5%GS按2ml/kg，20分鐘以上推注完成。必要時0.2-0.4u/1.73m2.分連續(xù)靜脈滴注，止血后12小時開始，每12小時減1/4量。最好與下面血管擴張劑合用。 生長抑素及其衍生物：不伴有全身血流動
13、力學(xué)改變。 澳曲肽（8肽,善得定）：方法一：100ug/支，首劑:100g(1.73 m2h)+10%葡萄糖50ml緩慢靜脈注射1h，以后按25g(1. 73 m2 h)持續(xù)靜脈注射 2472 h.。方法二：50-100ug 皮下注射 q8h ，維持2-3天。 施他寧（14肽）：3000ug/支，5ug/kg+NS 5ml iv（緩），3.5ug/kg.h+5%GS或NS維持24-48小時。 血管擴張劑：不主張在大量出血時用，而認為與血管收縮劑合用或止血后預(yù)防再出時用較好。心痛定：10mg/片，0.5-1mg/kg/d，分3次口服或舌下含化。硝酸甘油：0.5-10ug/kg/min，常用維持量
14、1-3 ug/kg/min。,20,四、內(nèi)鏡直視下止血，是目前上消化道出血診斷和治療的主要手段。 局部噴灑5%堿式硫酸鐵溶液、去甲腎上腺素、凝血酶、云南白藥。 局部注射：無水乙醇，5 的魚肝油酸鈉，1 的乙氧硬化醇。 高頻電凝 激光治療 微波止血 內(nèi)鏡金屬鈦夾止血法,21,五、氣囊壓迫 三腔二囊管一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。,22,六、介入性治療 通過選擇性動脈導(dǎo)管止血；門脈高壓時分流術(shù)。,23,七、手術(shù)處理 食管胃底靜脈曲張出血：緊急靜脈曲張結(jié)扎術(shù) 潰瘍出血：當上消化道持續(xù)出血超過48小時仍不能停止；24小時內(nèi)輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩(wěn)定；保守治療期間發(fā)生再出血者；內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有動脈活動出血等情況，死亡率高達30%，應(yīng)盡早外科手術(shù)。,24,25,
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