產(chǎn)后出血 通用課件

《產(chǎn)后出血 通用課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《產(chǎn)后出血 通用課件（47頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、產(chǎn) 后 出 血postpartum hemorrhage定義 胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血 量超過500毫升者 短時內(nèi)大量失血短時內(nèi)大量失血 -迅速發(fā)生失血性休克迅速發(fā)生失血性休克 -危及產(chǎn)婦生命危及產(chǎn)婦生命 休克時間過長休克時間過長-腦垂體缺血壞死腦垂體缺血壞死 產(chǎn)后出血是分娩期嚴重并發(fā)癥產(chǎn)后出血是分娩期嚴重并發(fā)癥 居我國目前孕產(chǎn)婦死亡原因首位居我國目前孕產(chǎn)婦死亡原因首位 其發(fā)生率占分娩總數(shù)的其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2 2-3-3 應(yīng)重視產(chǎn)后出血的防治應(yīng)重視產(chǎn)后出血的防治病因 引起產(chǎn)后出血的原因主要分四類：引起產(chǎn)后出血的原因主要分四類：宮縮乏力宮縮乏力 軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷 胎盤因素胎盤因素 凝

2、血功能障礙凝血功能障礙 其中以子宮收縮乏力所致者最常見其中以子宮收縮乏力所致者最常見 占產(chǎn)后出血總數(shù)的占產(chǎn)后出血總數(shù)的7070-80-80病 因 一、子宮收縮乏力 （uterine atony）影響產(chǎn)后子宮肌收縮和縮復(fù)功能的 因 素 均 可 引 起 產(chǎn) 后 出 血 常見因素有：精神緊張 鎮(zhèn)靜劑 全身因素 麻醉劑 產(chǎn)程過長或難產(chǎn) 急慢性全身性疾病 子宮收縮力 局部因素：子宮過度膨脹，如雙胎、巨大兒、羊水過多等，使子宮肌纖維過度伸展。子宮收縮力 局 部 因 素子宮肌纖維退行性變：分娩過多、過密、有子宮感染史子宮肌纖維發(fā)育不良:如子宮畸形或合并子宮肌瘤等子宮壁水腫及滲血：嚴重貧血、妊娠期高血壓疾病、

3、低蛋白血癥、子宮胎盤卒中前置胎盤附著于子宮下段血竇不易關(guān)閉。病 因 二、軟產(chǎn)道裂傷 分娩所致的軟產(chǎn)道裂傷有：分娩所致的軟產(chǎn)道裂傷有：子宮下段、子宮頸、陰道和會陰的子宮下段、子宮頸、陰道和會陰的裂傷裂傷 原因原因：宮縮過強、產(chǎn)程進展過快、：宮縮過強、產(chǎn)程進展過快、胎兒過大在接產(chǎn)時末保護好會陰；胎兒過大在接產(chǎn)時末保護好會陰；助產(chǎn)手術(shù)操作不當；助產(chǎn)手術(shù)操作不當；嚴重裂傷可達陰道彎隆、子宮下段，嚴重裂傷可達陰道彎隆、子宮下段，甚至盆壁，形成腹膜后血腫或闊韌帶甚至盆壁，形成腹膜后血腫或闊韌帶 內(nèi)血腫。內(nèi)血腫。過早行會陰切開術(shù)過早行會陰切開術(shù)-可引起失血過多。可引起失血過多。病 因 三、胎盤因素：根據(jù)根據(jù)

4、胎盤剝離情況胎盤剝離情況胎盤因素所致 產(chǎn)后出血類型有：1.胎盤滯留 胎盤剝離后滯留 胎兒娩出后30分 胎盤剝離不全 胎盤尚未娩出者 胎盤嵌頓 2.胎盤粘連或胎盤植入 3.胎盤和（或）胎膜殘留，胎盤剝離不全：多見于宮縮乏力多見于宮縮乏力 過早牽拉臍帶或刺激子宮過早牽拉臍帶或刺激子宮 由于部分胎盤未剝離，影響宮縮由于部分胎盤未剝離，影響宮縮,剝離面血竇開放引起出血不止。剝離面血竇開放引起出血不止。胎盤剝離后滯留：由于宮縮乏力、膀胱膨脹等因素由于宮縮乏力、膀胱膨脹等因素 影響，胎盤從宮壁全部剝離后未影響，胎盤從宮壁全部剝離后未 能排出而潴留在官腔內(nèi)，影響子能排出而潴留在官腔內(nèi)，影響子 宮收縮。宮收縮

5、。胎盤嵌頓：使用宮縮劑不當使用宮縮劑不當 粗暴按摩子宮粗暴按摩子宮 引起宮頸內(nèi)口附近子宮肌呈引起宮頸內(nèi)口附近子宮肌呈痙攣性收縮形成狹窄環(huán)，使已全部痙攣性收縮形成狹窄環(huán)，使已全部剝離的胎盤嵌頓于官腔內(nèi)，影響宮剝離的胎盤嵌頓于官腔內(nèi)，影響宮縮引起出血。縮引起出血。胎盤粘連：胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離-胎盤粘連全部粘連時無出血全部粘連時無出血部分粘連時因胎盤剝離面血竇開放部分粘連時因胎盤剝離面血竇開放及胎盤滯留影響宮縮易引起出血及胎盤滯留影響宮縮易引起出血子宮內(nèi)膜炎癥或多次人工流產(chǎn)導(dǎo)致子子宮內(nèi)膜炎癥或多次人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，是胎盤粘連常見原因?qū)m內(nèi)膜損傷，是胎盤粘連常見原因 胎盤植入：

6、子宮蛻膜發(fā)育不良子宮蛻膜發(fā)育不良-影響胎盤絨毛影響胎盤絨毛 植入子宮肌層者為胎盤植入植入子宮肌層者為胎盤植入 完全性-不出血不出血根據(jù)植入面積大小 部分性-大量出血大量出血胎盤和胎盤和(或或)胎膜殘留胎膜殘留：過早牽拉臍帶 過早用力揉擠子宮 使部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔。四、凝血功能障礙：妊娠合并凝血功能障礙性疾?。貉“鍦p少癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎，為妊娠禁忌證。妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙：重度妊娠期高血壓疾病、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留 -凝血功能障礙 -產(chǎn)后流血不凝-DIC凝血功能障礙凝血功能障礙-難以控制的大量出血難以控制的大量出血臨床表現(xiàn)及診斷主要的臨

7、床表現(xiàn)：陰道流血過多 （產(chǎn)后24小時內(nèi)超過500毫升）繼發(fā)出血性休克、貧血、貧血及感染 病因不同，臨床表現(xiàn)各有其特點，診斷時注意診斷時注意有數(shù)種病因并存有數(shù)種病因并存引起產(chǎn)引起產(chǎn)后出血的可能，后出血的可能，應(yīng)對病因作出明確診斷，才能作出及時和正確的處理 失血量的測定及估計n稱重法n容積法n面積法n根據(jù)失血性休克程度估計失血量臨床表現(xiàn)及診斷據(jù)病因產(chǎn)后出血的表現(xiàn)分四種類型：子宮收縮乏力子宮收縮乏力 胎盤因素胎盤因素 軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷 凝血功能障礙凝血功能障礙 臨床表現(xiàn)及診斷 子宮收縮乏力子宮收縮乏力 一般發(fā)生于胎盤娩出后一般發(fā)生于胎盤娩出后 在分娩過程中在分娩過程中 產(chǎn)程延長產(chǎn)程延長 由于官縮

8、乏力由于官縮乏力 胎盤剝離延緩胎盤剝離延緩 陰道流血過多陰道流血過多 子宮收縮乏力子宮收縮乏力出血特點：出血特點：間歇性陰道流血間歇性陰道流血 血色暗紅，有血凝塊血色暗紅，有血凝塊 宮縮差時出血量增多宮縮差時出血量增多 宮縮改善時出血量減少宮縮改善時出血量減少有時陰道流血量不多，但按壓宮有時陰道流血量不多，但按壓宮底有大量血液或血塊自陰道涌出底有大量血液或血塊自陰道涌出 子宮收縮乏力子宮收縮乏力若出血量多，出血速度快，產(chǎn)婦可迅 速出現(xiàn)休克表現(xiàn)：面色蒼白、頭暈心慌、出冷汗、脈搏細弱、血壓下降。檢查：宮底較高，子宮松軟如袋狀，甚至子宮輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底將積血壓出。根據(jù)分娩前已有宮縮

9、乏力表現(xiàn)及上述癥狀與體征，不難作出診斷。子宮收縮乏力子宮收縮乏力應(yīng)注意：目測估計陰道失血量遠 少于實際失血量，因此應(yīng)作好收集血工作 以準確測量失血量。應(yīng)警惕：可能存在隱性產(chǎn)后出血，可能宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷，或胎盤因素同為產(chǎn)后出血的原因臨床表現(xiàn)及診斷 胎盤因素胎盤因素 胎盤娩出前陰道多量流血時首先考慮為胎盤因素所致。胎盤部分粘連或部分植入 發(fā)生剝離而出血不止胎盤剝離不全剝離后滯留 胎盤娩出前陰道流血量多 伴有子宮收縮乏力胎盤嵌頓時-子宮下段可發(fā)現(xiàn)狹窄環(huán) 胎盤因素胎盤因素 根據(jù)胎盤尚未娩出診斷 徒手剝離胎盤時胎盤與宮壁粘連 剝離難易程度 檢查娩出的胎盤胎膜胎盤因素所致出血在胎盤娩出、宮縮改善后常立即

10、停止。應(yīng)注意與軟產(chǎn)道裂傷性出血鑒別。臨床表現(xiàn)及診斷 軟產(chǎn)道裂傷出血發(fā)生在：胎兒娩出后 持續(xù)不斷流血 血色鮮紅能自凝出血量-裂傷程度、是否累及血管相關(guān)檢查：子宮收縮良好 軟產(chǎn)道可明確裂傷及出血部位宮頸裂傷發(fā)生兩側(cè)，嚴重者延及子宮下段陰道裂傷多呈不規(guī)則裂傷 軟產(chǎn)道裂傷會陰裂傷分三度：度會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達肌層，一般出血不多度裂傷達會陰體肌層，累及陰道 后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè) 溝向上撕裂。裂傷多不規(guī)則，使原解剖結(jié)構(gòu)不易辨認，出血多度肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道 直腸隔及部分直腸前壁有裂傷 情況雖嚴重，出血量不一定多 臨床表現(xiàn)及診斷 凝血功能障礙孕前或妊娠期已有易于出血傾向，表現(xiàn)為全身

11、不同部位的出血.胎盤剝離 子宮大量出血軟產(chǎn)道裂傷 少量持續(xù)不斷出血 血液不凝，不易止血診斷：根據(jù)病史、出血特點 及血小板計數(shù)、凝血酶原時間 纖維蛋白原。治療原則：針對原因迅速止血 補充血容量糾正失血性休克 控制感染子宮收縮乏力性出血的處理：加強宮縮是最迅速有效的止血方法：按摩子宮 按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止 按摩時應(yīng)注意無菌操作。治 療用宮縮劑(按摩子宮同時)縮宮素縮宮素10U10U肌注肌注縮宮素靜脈緩慢推注縮宮素靜脈緩慢推注 10U(10U(加入加入1010或或2525葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml內(nèi)內(nèi))縮宮素靜脈滴注縮宮素靜脈滴注 10-30U10-30U加入加入1

12、010葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml麥角新堿麥角新堿0 02mg2mg肌內(nèi)或?qū)m體直接注射肌內(nèi)或?qū)m體直接注射麥角新堿可引起宮體肌肉及子宮下段甚至麥角新堿可引起宮體肌肉及子宮下段甚至宮頸的強烈收縮，前置胎盤胎兒娩出后宮頸的強烈收縮，前置胎盤胎兒娩出后出血時應(yīng)用效果較佳出血時應(yīng)用效果較佳 (心臟病、高血壓患者慎用心臟病、高血壓患者慎用)治 療填塞官腔 應(yīng)用無菌紗布條填塞宮腔，有明顯應(yīng)用無菌紗布條填塞宮腔，有明顯局部止血作用局部止血作用,24,24小時后取出紗布條。小時后取出紗布條。取出前應(yīng)先肌注宮縮劑。取出前應(yīng)先肌注宮縮劑。宮腔填塞紗布條后應(yīng)密切觀察：生命體征 宮底高度和大小警惕因填塞不緊-宮

13、腔內(nèi)繼續(xù)出血 而陰道不流血的止血假象治 療結(jié)扎盆腔血管止血、結(jié)扎盆腔血管止血、髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)用于：子宮收縮乏力、前置胎盤、DICDIC 所致的嚴重產(chǎn)后出血髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)-難以控制的產(chǎn)后出血常用明膠海綿顆粒，在栓塞后2-3周可被吸收，血管復(fù)通。處于休克狀態(tài)應(yīng)先積極抗休克，待一般情況改善后才行栓塞術(shù)。切除子宮應(yīng)用于難以控制并危及產(chǎn)婦生命 的產(chǎn)后出血治治 療療軟裂傷出血的處理及時準確地修補、縫合裂傷可以有效地止血。疑為宮頸裂傷時應(yīng)在消毒下暴露宮頸，直視下觀察宮頸情況：若裂傷淺且無明顯出血，可不予縫合并不作宮頸裂傷診斷，若裂傷深且出血多需縫合 縫時第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開始 最后一針應(yīng)距官頸外側(cè)端0

14、5cm處止若裂傷累及子宮下段經(jīng)陰道難以修補時，可開腹行裂傷修補術(shù)。治 療陰道裂傷：縫合時應(yīng)注意縫至裂傷底部 避免遺留死腔 更要避免縫線穿過直腸 縫合要達到組織對合好及止血的效果會陰裂傷：按解剖部位縫合肌層及粘膜下層 最后縫合陰道粘膜及會陰皮膚 治治 療療胎盤因素出血的處理胎盤已剝離末排出，膀胱過度膨脹 -導(dǎo)尿排空膀胱按摩使子宮收縮 -一手輕輕牽拉臍帶 協(xié)助胎盤娩出胎盤剝離不全或粘連伴陰道流血 -人工徒手剝離胎盤 治 療徒手剝離胎盤時發(fā)現(xiàn)：胎盤與宮壁關(guān)系緊密，界線不清，難以剝離，牽拉臍帶，子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷，-可能為胎盤植入 -應(yīng)立即停止剝離考慮行子宮切除術(shù)殘留胎盤胎膜組織徒手取出困難時 -可

15、用大號刮匙清除胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者 -可在靜脈全身麻醉下，待子宮狹窄 環(huán)松解后用手取出胎盤 治治 療療 凝血功能障礙出血的處理 患者患全身出血性疾病為妊娠禁忌證。妊娠早期，應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下 -行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠 妊娠中、晚期發(fā)現(xiàn)者-積極治療 爭取去除病因，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生 分娩期已有出血的產(chǎn)婦-積極止血 注意對病因治療 血小板減少癥、再生障礙性貧血等患者應(yīng)輸新鮮血或成分輸血。發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)盡力搶救預(yù)防預(yù)防工作能明顯降低產(chǎn)后出血發(fā)病率貫穿下列環(huán)節(jié)產(chǎn)前預(yù)防做好孕前及孕期保健工作：孕早期開始產(chǎn)檢 合并凝血功能障礙 不宜繼續(xù)妊娠的婦女 重癥肝炎 及時在早孕時終止妊娠 預(yù)預(yù) 防防 重

16、視對高危孕婦的產(chǎn)前檢查，提重視對高危孕婦的產(chǎn)前檢查，提前在有搶救條件的醫(yī)院入院，預(yù)防前在有搶救條件的醫(yī)院入院，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。產(chǎn)后出血的發(fā)生。積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥，對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血娠合并癥，對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的孕婦，的孕婦，做好處理的準備工作。預(yù) 防產(chǎn)時預(yù)防：正確處理產(chǎn)程 第一產(chǎn)程 密切觀察產(chǎn)婦情況 消除其緊張情緒 避免疲勞 必要時用度冷丁 保證充分休息 注意飲食 密切觀察產(chǎn)程進展 防止產(chǎn)程延長 重視第二產(chǎn)程處理：指導(dǎo)產(chǎn)婦適時正確使用腹壓掌握會陰切開術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機接產(chǎn)操作要規(guī)范，防止軟產(chǎn)道損傷有宮縮乏力者，當胎肩娩出后，立即肌注縮官素10U，并繼續(xù)靜脈滴注縮宮素 預(yù) 防正確處理第三產(chǎn)程：準確收集并測量產(chǎn)后出血量若胎盤未娩出前有較多陰道流血 胎兒娩出后30分鐘未見胎盤自然剝離征象，應(yīng)行宮腔探查及人工剝離胎盤術(shù)剝離有困難者，切勿強行挖取胎盤娩出后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整檢查軟產(chǎn)道有無撕裂或血腫檢查子宮收縮情況 并按摩子宮以促進子宮收縮