呼吸機的使用;

呼吸機的使用 ICU 徐英 2014.8.23,什么是呼吸機,呼吸機是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑黾臃瓮饬?，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置。,呼氣閥,吸氣閥,呼吸機簡略示意圖,呼吸機能解決什么問題,改善肺通氣 改善肺換氣 緩解呼吸肌疲勞 降低心臟負荷 調節(jié)酸堿失衡,？,機械通氣與生理呼吸的區(qū)別,生理呼吸:吸氣用力，胸廓內(nèi)產(chǎn)生負壓，氣體進入肺 機械通氣：呼吸機產(chǎn)生正壓，依靠氣道相對于肺內(nèi)正壓，氣體進入肺，我們所用的呼吸機均為正壓通氣方式。,呼吸機的臨床應用價值,呼吸機是一種非常常用的急救與生命支持設備，它廣泛應用于急救、麻醉、術后恢復、呼吸治療和呼吸維持，在醫(yī)院設備中占有重要地位。 據(jù)美國呼吸病學會抽樣統(tǒng)計，目前因呼吸機的普遍使用，使臨床搶救的成功率大大提高（約提高了50%）。,呼吸機的副作用,呼吸機相關性肺損傷（VALI） 間質肺氣腫 縱隔氣腫及皮下氣腫 氣胸 氣體栓塞 呼吸機相關性肺炎（VAP） 對循環(huán)的影響,呼吸機的適應癥,適應癥： 嚴重呼吸困難，呼吸頻率35次/分/ 6次/分、致命性低氧血癥(PaO240mmHg,PaO2/FiO2200mmHg）、嚴重的呼吸性酸中毒PH7.20、呼吸不規(guī)則。,呼吸機的禁忌癥,禁忌癥： 1、大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭，氣道梗阻未解除。 2、嚴重的血氣胸、張力性氣胸、縱膈氣腫、大量胸腔積液、肺大皰、肺囊腫、支氣管胸膜瘺未經(jīng)適當處理前不宜使用正壓通氣。 3、低血容量、休克、急性心肌梗死、氣管食管瘺。,呼吸機的基本組成,主機:氣源處理、吸呼控制、監(jiān)測報警 混合器:外置、內(nèi)置機械，空、氧配比混合 濕化器:病人吸入氣體的加溫、加濕 病人管路:5-6根螺紋管、可接霧化吸入器，完成病人吸入和呼出氣體的傳輸 氣源:以適當方式提供壓縮空氣和氧氣 其它:主機和病人管路的固定或移動裝置,呼吸機主機工作原理,壓縮氣源的處理：減壓、過濾； 空氧配比混合，穩(wěn)壓，送到吸氣閥； 在吸氣相按約定通氣模式和參數(shù)向病人送氣； 同時監(jiān)控參數(shù)、滿足條件“切換”到呼氣相； 打開或不完全打開呼氣閥完成呼氣過程； 檢測病人的狀態(tài)，進入下一個呼吸周期（下一個吸氣相的開始）。,呼吸機類型,按由吸氣轉為呼氣的方式分為 定壓型 定容型 兩者兼?zhèn)?呼吸機與病人呼吸道的連接,通氣模式分類,依據(jù)控制參數(shù)的不同，正壓通氣可分為： 容量控制 壓力控制 在容量控制模式下，預設通氣容量，達到設定值后停止送氣，依靠胸肺的彈性回縮力被動呼氣。 壓力控制模式下，壓力是一定的，容量（和流量）是隨壓力變化的參數(shù)。,通氣模式分類,依據(jù)病人有無自主呼吸，機械通氣有： 控制通氣：（麻醉病人、完全無自主呼吸病人）病人完全被動接受，整個控制全部由呼吸機來完成 輔助通氣：（對于有部分自主呼吸的病人）由病人觸發(fā)的呼吸機控制通氣支持通氣 支持通氣：由病人觸發(fā)，由病人完成切換。 自主呼吸病人可以按自己的需要進行呼吸,通氣模式的選擇,呼吸機為病人提供支持的程度。 部分 完全 選擇原則： 減少肺損傷的程度； 避免過高的壓力引起的氣壓傷； 避免過高的容量引起的容量傷（彈性回縮力降低）,呼吸機板面按鈕,Vt潮氣量,Tinsp吸氣時間,f 呼吸頻率,O2氧氣濃度,Pinsp吸氣壓力,旋轉和按壓控制旋鈕,待機與通氣切換鍵,PASB自主呼吸壓力支持,主電源 外接直流電 內(nèi)置電池,消除報警聲音2分鐘,PEEP呼氣末正壓,確認報警信息鍵,防止任意改動鍵,呼吸機板面按鈕,霧化鍵：打開或關閉藥物霧化器,吸痰鍵：開始或結束吸痰程序,吸氣保持鍵：手動激活吸氣和延長吸氣時間,將屏幕和顯示亮度設置為亮或黑,選擇主頁面，以顯示壓力流量波形,呼吸機板面按鈕,設置鍵：其它通氣參數(shù)設置,報警鍵：設置和顯示報警限值,參數(shù)鍵：數(shù)值顯示鍵,配置鍵：系統(tǒng)設置鍵,IPPV,SIMV,CPAPASB,BIPAP,呼吸機前端連接件,流量傳感器,帶有呼氣端口（用于氣體回流）的呼氣閥,氧氣傳感器保護蓋,吸氣口（用于釋放氣體）,呼吸氣體溫度傳感器插頭的插座,藥物霧化器的氣體供應口,細菌過濾器,呼吸機后面板,內(nèi)置電池保險絲,電源開關,氧氣壓力管接頭,電源插座,過濾器蓋,常用呼吸模式,1、間歇正壓通氣（IPPV) 通過設置潮氣量VT和頻率f，利用固定的強制分鐘通氣量MV進行容量控制通氣，呼吸機提供全部呼吸功。 適用于自主呼吸消失或很微弱的患者，應用于自主呼吸較強患者，則很難達到自主呼吸的協(xié)調。,常用呼吸模式,2、同步間歇指令通氣(SIMV) SIMV是自主呼吸和機械通氣混合的呼吸模式，由指令呼吸來保證患者的部分通氣量或最低通氣量。 若在SIMV觸發(fā)窗內(nèi)有自主吸氣并達到觸發(fā)靈敏度，呼吸機則同步輸送一次指令通氣。 若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時，在觸發(fā)窗結束后呼吸機自動給予一次指令通氣。 呼吸機以預設的頻率、潮氣量或和壓力進行通氣，在兩次正壓通氣之間允許患者自主呼吸。 適用于自主呼吸不足的患者以及在逐漸脫離呼吸機時用。,常用呼吸模式,3、持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP) 呼吸頻率和潮氣量均由病人決定, 機器僅在一定的吸入氧濃度和壓 力下送氣，使患者在提高的氣道壓力水平下自主呼吸，以便增加功能殘氣量(FRC) 在脫機前使用。,常用呼吸模式,4、輔助自主呼吸(ASB) 病人呼吸觸發(fā)機器, 機器提供預定的潮氣量, 即呼吸頻率由病人決定, 潮氣量由機器決定 。 對自主呼吸不足病人的壓力支持。用于自主呼吸好但潮氣量不夠的病人。,常用呼吸模式,5、雙相氣道正壓（BIPAP) 在整個呼吸周期中壓力控制通氣和自主呼吸相結合，并在低壓水平上疊加一個可調的支持壓力?？偯糠滞饬縈V 中指令通氣部分由吸氣壓Pinsp、PEEP 和頻率f 設置。 適用范圍廣泛，從完全不能自主呼吸的患者到拔管前能自主呼吸的患者均適用。 在此模式中，患者始終可以自主呼吸。,常用參數(shù)設置,一、潮氣量VT 按810ml/kg設置。 注意：按理想體重而不是實際體重 肺保護性通氣策略中選擇小潮氣量通氣6-8ml/kg甚至4-6ml/kg 二、吸氣時間Tinsp 按0.8 1.2s設置。 三、呼吸頻率f 按10 20次/分設置。,常用參數(shù)設置,四、吸入氧濃度O2 初始設置100%，根據(jù)SpO2 及血氣結果進行調節(jié)，長期使用呼吸機吸入氧濃度應在60% 以下, 以免發(fā)生氧中毒。 在急救中如果需要在 60% 以上時, 持續(xù)時間盡可能不要超過 24 小時。,常用參數(shù)設置,五、呼氣末氣道正壓 PEEP 常用范圍：3 15cmH2O 作用：增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷 張開已萎陷的肺泡，改善通氣/灌流比 減少分流量 提高血氧分壓,常用參數(shù)設置,六、自主呼吸壓力支持Pinsp 平臺壓不超過3035cmH2O；峰壓不超過40cmH2O。 七、 吸氣壓力Pinsp 設定應在35cmH2O以下，實際還需要看病人的潮氣量。,監(jiān)測參數(shù),監(jiān)測參數(shù),Ppeak 氣道峰壓 Vte 呼氣潮氣量 Pplat 吸氣末氣道壓 MV 每分鐘通氣量 Pmean 平均氣道壓 MVspn 分鐘通氣量自主部分 PEEP 呼氣末正壓 FiO2 吸入氧濃度,監(jiān)測參數(shù),ftot 總呼吸頻率 Flowpeak 峰值流速 fspn 自主呼吸頻率 R 阻力 I：E 呼吸比 C 順應性 70100ml/mbar Tplat 平臺時間 Temp 吸入氣溫度,報警設置及意義,Paw 氣道壓力報警 上限40mbar下限0 30cmH20,常設10cmH20。 MV 分鐘通氣量報警 上限1215L/min，下限4L/minTApn. 窒息時間報警 上限15sftot 總呼吸頻率報警 上限4050bpmVTi 吸入潮氣量報警 上限11.2L,特殊功能,智能吸痰：100%氧氣3分鐘 同步霧化：一體化同步霧化，MV、供O2濃度、藥物性質保持不變,霧化,智能吸痰,待機功能,病人即將到來 待機功能 病人到來之前預設參數(shù)、模式，沒有報警 減少電力和氣體消耗 通氣開始只需輕輕一觸,關機之前一定先待機,常見報警原因-氣道壓力偏高,病人因素,常見報警原因-氣道壓力高,呼吸機因素,常見報警原因-氣道壓偏低、分鐘通氣量低、泄漏等,病人因素,常見報警原因-氣道壓偏低、分鐘通氣量低、泄漏等,呼吸機因素,常見報警原因-通氣量,通氣量低,通氣量高,常見報警原因-呼吸頻率,常見報警原因-其他,消毒維護,*流量傳感器用75%酒精侵泡消毒1h，自然晾干0.5h,呼吸機操作流程,一、核對 床號、姓名、年齡、手腕帶、醫(yī)囑 二、評估 環(huán)境、呼吸機的性能、患者的病情、意識狀態(tài)、生命體征、缺氧程度、痰液量和粘稠度、患者氣管插管的深度和固定情況（口述型號、距門齒的深度、固定是否牢靠）、心理狀況和合作程度 三、告知 使用呼吸機的目的、方法及配合要點，使用過程中會出現(xiàn)的不適和風險，取得合作（緊急情況一邊告知一邊操作）,呼吸機操作流程,四、準備 環(huán)境 操作者 患者：按需要大小便、安置體位 物品：（呼吸機及管道、濕化瓶、模擬肺、蒸餾水1瓶、輸液器1副、棉簽1包、安爾碘1瓶、吸痰用物、手電筒1個、聽診器1個、彎盤1個、手消毒液、醫(yī)用膠布、牙墊、5ml注射器一個）,呼吸機操作流程,五、操作 1、治療室流動水下洗手、戴口罩。 2、檢查已準備用物有效期及質量,雙人核對醫(yī)囑并簽名。 3 、攜用物至床旁,核對患者,取舒適體位。 4、安裝濕化器，打開滅菌蒸餾水瓶口，消毒瓶口，接輸液器與濕化瓶口連接，打開輸液器開關加水至濕化器水位線以下。,呼吸機操作流程,五、操作 5、正確連接管道：用單根短管將呼吸機送氣口與濕化器連接，將四根管道按要求連接成一呼吸回路，分別與濕化器、呼吸機出氣口連接。 6、與模擬肺連接。 7、連接電源、氧源，打開主機開關、打開濕化器，調節(jié)濕化器溫度至2檔。 8、選擇呼吸模式，正確設置呼吸機相關參數(shù)及報警范圍。,呼吸機操作流程,五、操作 9、呼吸機正常運行后與病人的人工氣道連接，評估兩肺呼吸音、呼吸、血氧飽和度、胸廓起伏等情況，觀察生命體征，及時排除呼吸機故障。 10、人工通氣30min后，查血氣分析，根據(jù)病情按醫(yī)囑調節(jié)各參數(shù)。 11、嚴密觀察患者情況及時吸痰，吸痰時選擇智能吸痰模式。 12、洗手、再次核對，簽名記錄（使用呼吸機時間、通氣模式、參數(shù)、插管深度、生命體征）。,呼吸機操作流程,五、操作 13、健康宣教（頭部勿劇烈轉動、勿調節(jié)呼吸機參數(shù)、勿自行拔除導管、疾病宣教） 14、協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位 15、整理用物，垃圾分類處理 撤機順序： 分離病人和呼吸機，吸氧，按待機鍵，關主機、關濕化器、拆除呼吸機管道，消毒呼吸機,脫離呼吸機條件,1、使用呼吸機的原發(fā)病因消失，臨床癥狀和 體征改善或穩(wěn)定 2、自主呼吸潮氣量 5ml/Kg 3、呼吸頻率 7.35, PaCO2 60 mmHg。 （ COPD 病人PaCO2 55mmHg.，或低于平時水平的20%。）,觀察要點,1、生命體征、血氧飽和度和神志的變化，胸廓起伏情況，病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機是否同步 2、紫紺的變化；呼吸是否改善，皮膚顏色，末梢循環(huán)灌注。 3、氣管導管固定情況。 4、動脈血氣分析值及電解質的變化。,觀察要點,5、用氧效果：呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢表示氧療有效。 6、出入量變化 7、脫離呼吸機后應密切觀察 ，如果神志變壞，呼吸頻率35次/分，PaO250mmHg，應該再上機。,呼吸機注意事項及保養(yǎng),觀察濕化器溫度在32-37C，經(jīng)常添加濕化器內(nèi)蒸餾水，使之保持在所需刻度。濕化器未加水時，切勿使用，以免燒壞。 保持集水杯在低位，及時傾倒集水杯內(nèi)的水，避免水返流到機器或氣道內(nèi)。 特殊感染患者建議使用一次性呼吸機管道。,謝謝您的聆聽！,