2017年 護理部護理質(zhì)量考核標準

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1、第一部分 護理管理考核標準（100分） 項目 分值 檢查標準 檢查方法及扣分標準 扣分 得分 執(zhí)行力 5分 服從組織領導，積極完成醫(yī)院、護理部下達的各項任務，起到上傳下達的作用。 查看護理會議記錄本，缺一次扣1分；無記錄此項不得分；提問護士對醫(yī)院、護理部近期工作安排的相關內(nèi)容是否了解，了解不全扣1分；不知道此項不得分。 病區(qū) 管理 10分 實行規(guī)范化管理，病房、護士站、治療室、處置室、倉庫、污洗間等設施齊全，各種物品定點、規(guī)范放置，帳物相符，定期清點；各種資料統(tǒng)一、規(guī)范。 實地查看，及檢查資料 無賬目本項不得分，清點不及時扣1分；物品放置混亂一處扣1分；

2、資料未按規(guī)定整理、放置扣1分。 管理 制度 10分 管理制度、操作規(guī)范健全，能夠根據(jù)病區(qū)特點制定適合病區(qū)的制度、管理辦法，及時更新且落實到位。 查看資料，及落實情況。 制度不健全扣2分；更新不及時扣2分；落實不到位每項扣2分。 護士長 手冊 5分 記錄及時、準確，目標明確，內(nèi)容真實，落實到位，并按時落實各項工作，及時總結(jié)。護士長月報表每月5號前上報護理部。 查看記錄資料。 記錄不及時、不準確、有漏項一處扣0.5分；計劃未落實扣1分；月報表不及時上報每次扣1分 檢查 記錄 10分 有護理質(zhì)量管理小組，各小組每周活動不少于一次，并有記錄。

3、實地查看，及抽查護士知曉 缺一次扣1分；記錄不真實一次扣1分；無記錄不得分。 周計劃 5分 有周計劃，安排合理，落實到位。 無計劃不得分；落實不好一項扣一分。 落實 六查房 10分 了解患者動態(tài)，熟知科內(nèi)疑難、危重患者的病情及護理人員工作情況，并積極組織、參與、指導護理人員配合危重患者的搶救和治療。 查看資料及提問 六查房落實不到位扣3分，對病區(qū)內(nèi)患者動態(tài)及危重患者病情不了解扣2分。 崗位 職責 10分 崗位職責明確，工作流程合理，護理人力資源有效利用，無超范圍執(zhí)業(yè)，實行責任制整體護理，按實際情況做好彈性排班，落實能級對應，有相應工作流程及

4、工作職責。 查看排班本是否根據(jù)工作情況合理安排人力資源；崗位職責與實際工作是否相符。 未實施責任制整體護理本項不得分；排班、流程及職責不合理每項扣2分。 帶教 10分 落實實習學生的帶教工作，有切實可行的帶教計劃，并能按計劃完成帶教任務。 查看教學培訓計劃；查看帶教記錄，提問帶教老師、學生。 無計劃扣5分、計劃未落實扣5分，計劃落實不好扣1分。 參會 5分 護士長按時參加護士長例會及夜查崗，護理人員遵守勞動紀律，按要求出勤，按時上下班。 實地查看，及檢查夜查崗材料。 護士長例會遲到一次扣1分；無故缺勤一次不得分，夜查崗檢查不認真扣1分；無故未參加夜值班此

5、項不得分。 護理 服務 10分 護理人員服務主動、熱情、周到，工作期間不佩戴手機，護士儀表、語言等符合《護理服務規(guī)范》要求，具有團結(jié)協(xié)作精神。 詢問1名病人，護士服務態(tài)度，是否關心體貼病人，熱情幫助解決問題；及查看護士是否按規(guī)范要求著裝，佩戴服務卡，工作期間不佩戴手機 ⑴病人反饋護士態(tài)度差扣2分 ⑵發(fā)現(xiàn)問題未及時處理扣2分 ⑶病人有投訴（經(jīng)調(diào)查情況屬實）每人次扣5分 ⑷工作期間佩戴手機扣2分 ⑸工作服不規(guī)范、不整潔扣1分 ⑹上班期間濃妝艷抹扣1分；頭發(fā)散亂、過肩扣1分 ⑺無佩戴服務卡扣1分 人員 管理 10分 有計劃地檢查各班次護理工作，物業(yè)人員

6、管理符合病區(qū)內(nèi)各項工作需要，陪人管理有序。 實地查看 一處不符合要求扣1分； 第二部分 護理安全質(zhì)量考核標準（100分） 項目 分值 檢查標準 檢查方法及扣分標準 扣分 得分 身份識 別 6分 在診療活動中，嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份。 實地查看。 不符合要求扣2分/人次。 6分 能夠按制度要求使用腕帶，腕帶信息規(guī)范、齊全，管理符合要求。 實地查看。 未使用腕帶每人扣2分；其他每項不符合要求扣1分。 6分 確認患者身份的方法符合要求（包括普

7、通患者、無法陳述姓名的患者、無名氏等）。 實地查看。 不符合要求全扣 用藥查 對 6分 護士熟知查對制度內(nèi)容，執(zhí)行醫(yī)囑時能夠嚴格落實。 提問護士查對制度內(nèi)容，并實地察看落實。 ① 回答查對制度不知曉扣2分；回答不完整扣1分 ② 執(zhí)行每項不符合要求扣2分。 6分 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，查對有效。如不符合要求不得使用。 實地察看。 ①檢查漏項扣2分 ②不符合要求使用全扣。 6分 使用毒麻局限藥時要經(jīng)過反復核對，給予多種藥品時注意配伍禁忌，高危藥品配制符合要求。 實地察看，并檢查使用登記。 每項不符合要求扣2

8、分。 6分 藥物過敏者床頭牌、腕帶、臨時醫(yī)囑單、治療本、一欄牌、門診病歷六處有顯著標志；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口有無松動、裂縫等。 實地察看。 每項不符合要求扣2分。 6分 準確、規(guī)范用藥，落實雙人核對簽字。 實地察看 一項不符合要求扣2分；一例用藥差錯，本大項不得分。 環(huán) 節(jié)查 對 2分 有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有意外情況的應急預案及演練 查看材料。一項不符合要求扣1分。 6分 1、 危急值接收符合要求，記錄規(guī)范（3分） 2、 對危急值的處理措施有記錄（3分） 實地察看，并檢查登記本及護理記錄。 每項不符合要求扣2分。

9、 8分 輸血嚴格按規(guī)定程序執(zhí)行 1.輸血記錄單填寫齊全、無漏項（2分） 2.采血及輸血前落實雙人查對簽字（2分） 3.輸血環(huán)節(jié)規(guī)范、安全（2分） 4.血液輸注完畢，用完的血袋應及時送回輸血科，并記錄和簽名 （2分） 現(xiàn)場查看護士執(zhí)行輸血治療操作是否遵守規(guī)定流程或提問護士輸血操作流程。 ①輸血記錄單填寫每漏一項扣1分。 ②查對程序不完整，采血及輸血前無2人核對簽字每項扣2分。 ③輸血環(huán)節(jié)執(zhí)行不規(guī)范全扣 ④使用后空血袋、輸血器未及時送回送血科-2分。 4分 標本采集前，仔細核對病人姓名、床號、住院號、檢驗項目、標本類型及特殊要求；采集完畢后，再次

10、核對上述信息。 實地查看 每項不符合要求扣2分 8分 嚴格落實交接班制度 1.晨會及床頭交接班符合要求（3分） 2.嚴格落實手術(shù)患者交接班制度（3分） 3.病人轉(zhuǎn)科嚴格按護理交接工作制度（2分） 實地查看交接班制度落實，及提問1名護士交接班制度的內(nèi)容 ①危重、大手術(shù)后病人無床邊交接班全扣 ②特殊治療無交班全扣。 ③未按手術(shù)患者交接制度執(zhí)行，每項扣2分 ④未按轉(zhuǎn)科患者交接工作制度執(zhí)行，每項扣2分 ⑤護士不了解交接班制度內(nèi)容扣2分，回答不全扣1分 6分 嚴格落實醫(yī)囑查對制度。 查看3本病歷醫(yī)囑核對簽字情況，及檢查查對登記本。 一處不符合扣2分。

11、 6分 嚴格落實護理不良事件報告制度 1.上報及時，無遲報、漏報現(xiàn)象（2分） 2.《護理不良事件上報登記表》及《護理不良事件討論登記表》填寫規(guī)范、內(nèi)容充實（2分） 3.原因分析及整改措施準確，落實到位（2分） 提問1名護士護理不良事件報告制度的內(nèi)容，及查看護理不良事件討論登記表，有討論、原因分析、整改措施及上報處理情況 ①未及時上報扣2分 ②登記表填寫不規(guī)范扣1分；內(nèi)容不充實扣1分 ③無原因分析扣2分 ④未提出處理意見及整改措施扣2分 6分 置管有明顯標志，并注明留置日期、時間，有效期內(nèi)使用。 實地查看。 一項不符合扣2分 6分 嚴格落實護理

12、安全制度，正確評估病人壓瘡、跌倒、墜床的危險因素，采取有效措施 查看病房存在壓瘡、跌倒、墜床危險的病人，有無危險評估記錄；及措施是否到位。 ①病人評估不到位扣2分 ②預防壓瘡護理措施未落實扣2分，落實不到位扣1分 ③預防跌倒墜床護理措施無落實扣2分，落實不到位扣1分 ④發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床全扣 第三部分 病房管理考核標準（100分） 項目 分值 檢查標準 檢查方法及扣分標準 扣分 得分 病區(qū)環(huán)境管理 50分 病室 10分 2分 及時通風，保持空氣清新，無異味。 實地抽查3個病房。 一處不符合要求

13、扣1分。 2分 床頭櫥上物品擺放、有序，一櫥一抹布，每門擦拭一次。 2分 床鋪平整、整潔，干燥，無污染、碎屑，床頭、床尾系緊，枕口背門，濕法掃床，四角打開，每床床底、窗臺、暖氣、櫥子、設備帶上無雜物。 一處不符合要求扣1分。 2分 暫空床按要求鋪好。 一處不符合要求扣1分。 2分 病室門窗玻璃明亮，陽臺、走廊地面清潔，無患者自帶物品，不晾衣服。 一處不符合要求扣1分。 治療室 換藥室 15分 2分 清潔區(qū)與污染區(qū)界限分明，有標牌;人走燈滅，及時上鎖。 實地查看。 一處不符合要求扣1分。 2分 物品放置整齊、合理，按

14、要求消毒。 3分 各類物品擺放區(qū)標識清楚，物品按標識規(guī)范放置。 一處不符合要求扣1分。 4分 藥品標簽清楚，內(nèi)服、外用藥分別放置，備用藥固定數(shù)目，高危藥品、毒、麻、劇、限藥品管理規(guī)范，嚴格交接，賬務相符；看似相似藥品有標識。 一處不符合要求扣1分。 2分 櫥上、窗臺上禁放雜物，治療室、換藥室內(nèi)禁放垃圾桶。 一處不符合要求扣1分。 2分 冰箱清潔，物品擺放整齊，禁放私人物品，有潮濕度檢測和記錄。 一處不符合要求扣1分。 辦公室 更衣室 值班室 10分 2分 .辦公室、更衣室、值班室內(nèi)有管理制度，人走燈滅，及時上鎖。 實地查

15、看。 一處不符合要求扣1分。 4分 辦公室內(nèi)禁止聊天、干私活、吃東西，保持清潔整齊，物品擺放有序，禁放私人用品及食物，班班清掃。 一處不符合要求扣1分。 2分 更衣室內(nèi)工作衣褲懸掛整齊，個人物品入櫥，洗刷用品統(tǒng)一擺放，整齊有序。 一處不符合要求扣1分。 2分 值班室被褥整潔、整齊、床下無雜物。個人衣物、鞋等入櫥，禁放私人用品及食品。 一處不符合要求扣1分。 15分 3分 倉庫：物品按需儲存，定期整理與申領，擺放整齊有序，庫存物品備量原則上不超過一月，無安全隱患。 實地查看。 一處不符合要求扣1分。 3分 開水間：

16、整齊、整潔、不放雜物，地面干爽。 實地查看。一處不符合要求扣1分。 3分 污洗間：物品擺放整齊有序，拖把、掃帚、抹布有標記，擺放整齊，按要求浸泡、消毒、晾干。 實地查看。 一處不符合要求扣1分。 3分 廁所：清潔，無臭味、無尿液、地面干爽。 實地查看。 一處不符合要求扣1分。 3分 9.出院、轉(zhuǎn)科、死亡患者，立即完成床單位的終末處理。 實地查看。 一處不符合要求扣1分；一床未做不得分。 病區(qū)安全管理50分 50分 6分 1.對小兒、老年、危重、昏迷患者等有跌倒墜床高危因素的患者能夠及時評估，有落實防跌

17、倒、防墜床的措施，如床檔、約束帶等。 查看病房存在跌倒、墜床危險的病人，有無危險評估記錄；及措施是否到位。 ①病人評估不到位扣2分 ②預防跌倒墜床護理措施無落實扣2分，落實不到位扣1分 ③發(fā)生跌倒、墜床全扣一處 9分 2.靜脈用藥有輸液貼，加藥后在藥名前打“√”并簽名，能夠根據(jù)患者病情及時進行用藥滴速調(diào)整。高危藥品雙簽字，輸液巡視單每瓶有執(zhí)行護士簽字，最后由家屬簽字確認，保留1月。 實地查看。 用藥滴速與患者病情不相符每人次扣3分。其它一處不符合要求扣1分 5分 3．病區(qū)內(nèi)禁止吸煙，禁止私帶電器；醫(yī)務人員生活區(qū)禁用電器，無火災隱患。 實地查看。 一處不符

18、合要求扣1分。 5分 4．滅火器材定點放置，安全通道不亂放雜物，保持暢通。 實地查看。 一處不符合要求扣1分。 5分 5.開水間、污洗間、廁所地面無積水，有防滑標志。 實地查看。 一處不符合要求扣1分。 10分 6.應急預案齊全，流程合理，有演習及記錄。 查看安全預案是否健全。提問一名護士是否掌握。 ①相關緊急預案材料不完整扣1分 ②護士不了解、未掌握扣1分 ③無演習及記錄扣1分 5分 7.病歷應存放于病歷車內(nèi)妥善保管，使用中的病歷應置于視線可及之處，非本病區(qū)工作人員不經(jīng)允許不得翻閱病歷。 實地查看。 一處不符合要求扣1分；病

19、歷每丟失一份，此項不得分。 一處不符合要求扣1分；治療室物品每丟失一件扣4分；其他區(qū)域物品每丟失一件扣2分。 5分 8.物品妥善保管，不得發(fā)生丟失。 第四部分 護理文書考核標準（100分） 項目 分值 檢查標準 檢查方法及扣分標準 扣分 得分 護理記 錄30 分 5分 1.用藍黑、碳素墨水筆書寫，用規(guī)范醫(yī)學術(shù)語，文字公整，表達準確，語句通順，標點正確，不得涂改，不得有刮痕。如需修改用雙橫線劃掉，并保持原紀錄清晰可辨，并注明修改日期、時間，修改人簽名。護士每次記錄后需簽全

20、名，記錄格式符合要求，開頭空兩格。 抽查3份病歷。 筆用錯不得分，不用醫(yī)學術(shù)語扣1分；字跡不清扣1分；書面不潔一處扣1分；涂改一處扣1分；不簽全名、簽名不清楚一處扣1分；未按要求格式書寫者，每處扣1分。 2分 2.眉欄包括：病區(qū)、姓名、年齡、性別、床號、住院號、入院日期、診斷。要填寫完整、清晰、規(guī)范。 每缺一項扣1分。 10分 3.護理記錄要體現(xiàn)專科特點。并遵循及時、客觀、完整、準確、真實的書寫原則。 違反書寫原則一處扣2-5分。 13分 4.內(nèi)容準確，病情欄內(nèi)應客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、護理措施和效果，及時根據(jù)時間順序記錄下來。手術(shù)病人應

21、記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室情況、傷口情況、引流情況等。詳細記錄患者出入量，各班小結(jié)及24小時總結(jié)的出入量（必要時由分量記錄）需用紅雙線標識。 一處不符合要求扣2-5分 體溫單20分 2分 1.眉欄要用黑碳素筆填寫完整、清晰、規(guī)范。 一項不符合要求扣1分 2分 2.體溫、脈搏的符號及曲線繪制用紅藍色水筆，線條粗細適中，繪制美觀。 一項不符合要求扣1分 2分 3．正確填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡及日期等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。 一項不符合要求扣0.5分 2分 4.按時測量并繪制體溫，正

22、確使用降溫、復試等符號。體溫單與體溫記錄本相符。 一項不符合要求扣1分 2分 5.正確繪制呼吸次數(shù)。 一項不符合要求扣1分 2分 6.正確填寫術(shù)后天數(shù)。 一項不符合要求扣1分 2分 7.病人因特殊情況外出，可不測量和繪制體溫、脈搏、呼吸，回院后的體溫、脈搏與外出前不相連。 錯一處扣1分 2分 8.正確繪制大便次數(shù)，三天無大便者結(jié)合臨床情況處理，處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)，并于護理記錄中作相應記錄。 錯一處扣1分 2分 9.按時測量血壓、體重，記錄規(guī)范。 一項不符合要求扣1分。 2分 10.出入量記錄按醫(yī)囑及病

23、情需要如實填寫24小時總量?？崭駲诳勺鳛樾栌^察增加的內(nèi)容和項目。 缺一項扣1分;一項不符合要求扣1分。 手術(shù)清點記 錄15 分 3分 1.用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項。眉欄項目，填寫正確、齊全、無涂改。 字跡不清晰扣1分；書寫不整潔一處扣1分。 2分 2．術(shù)中植入物條形碼黏貼整齊。 漏粘或錯粘一處扣2分。 10分 3.器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。手術(shù)開始前、結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量，核對無誤，并逐項準確填寫，手術(shù)中追加的器械、敷料應及時記錄。 一處不符合要求扣2分。

24、 醫(yī)囑單20分 8分 1.醫(yī)囑處理后，用藍黑或碳素筆在護士簽字欄內(nèi)及時簽全名、字跡清晰易于辨認，簽名不得涂改，不得有漏項。 一項不符合要求扣1分；醫(yī)囑漏簽名扣2分 6分 2.執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時填寫執(zhí)行時間、并簽全名，執(zhí)行時間與簽名不得涂改，執(zhí)行時間與事實相符。相同時間執(zhí)行的化驗或檢查可上下簽名，中間點點，其他臨時醫(yī)囑每組均要有執(zhí)行時間及簽名。 一項不符合要求扣1-2分（執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽字與護理項目執(zhí)行單核對） 3分 3.空白處無刮痕。不得模仿或代替他人簽字。取消的醫(yī)囑后面不得有執(zhí)行護士簽字。 一項不符合要求扣1-2分；模仿或代替他人簽字此項不得分。

25、 3分 4.醫(yī)囑執(zhí)行時間與護理記錄時間相符。 一項不符合要求扣2分 其他15分 2分 1.病歷車按要求進行存放、管理。運行病歷按要求順序排列正確、整齊、完整。 一項不符合要求扣1分 2分 2.醫(yī)囑按要求進行核對，核對后簽名。 一項不符合要求扣1分 2分 3.轉(zhuǎn)科、手術(shù)交接等記錄單做到填寫項目齊全，簽字清晰易辯。 一項不符合要求扣1分 4分 4.護理項目執(zhí)行單、各種評估單應做到填寫項目齊全，簽字按要求并清晰易辨。護理項目執(zhí)行單保留至患者出院一周。 一項不符合要求扣1-3分 5分 5.護理日夜交接班報告按要求用藍黑、碳素墨

26、水筆填寫，字跡清晰，不得空項、涂改。保留至患者出院一年。 一項不符合要求扣1分 第五部分 危重癥患者護理考核標準（100分） 項目 分值 檢查標準 檢查方法及扣分標準 扣分 得分 病 情 觀 察 25分 16分 1．了解患者的病情（姓名、病情、觀察要點、治療、檢查與化驗、營養(yǎng)狀況及飲食、自理能力、心理），及時、客觀填寫護理記錄單。 實地抽查一名一級護理患者，考核責任護士。 1、不了解病情扣10分，了解不全面每個要點扣3分。 2、觀察要點回答不全面扣3分。 3、以原始護理病歷記錄為準，主要護理問題或主要護理措施與患者實際情況或與護理病歷記

27、錄不符一處扣3分；護理措施回答不全面扣2分。 9分 2．能說出該患者主要護理問題和護理措施。 專 科 護 理 25分 5分 1．用藥及時準確，安排合理（時間、順序、速度、方法）。能說出搶救藥物的作用和副作用。 實地抽查，考核責任護士。 1、包括各種給藥，要求及時、準確、安排合理，一處不符合要求扣2分。 2、一般護理措施不落實扣3分；輸液巡視不符合要求扣0.5分；輸液速度不正確扣1分；液體外滲未及時發(fā)現(xiàn)扣3分；液體外滲后未及時處理扣5分。 3、病情變化時，未給予或未及時給予相應的護理措施扣5分。 4、抽查正在使用的儀器，考核一位護士，不能正確使用者扣7分。

28、5、搶救藥物作用和副作用回答錯誤者扣1分，回答不全扣0.5分。 8分 2．護理措施落實：（1）各種導管位置固定牢固、通暢、符合規(guī)范要求；（2）液體滴速符合要求；（3）靜脈置管固定符合要求；（4）外科患者敷料清潔干燥，不脫落等；（5）出入量按要求記錄，每次有記錄內(nèi)容和量，24小時出入量與體溫單一致，護士掌握正常尿量、少尿、無尿概念，掌握記錄24小時出入量的正確方法。 5分 3、病情變化時，能及時給予相應的護理措施。 7分 4、能熟練掌握各種搶救、監(jiān)護儀器的使用。 5、能處理?？萍本惹闆r，掌握監(jiān)護基本理論。 基 礎 護 理 25分 4分 1．床單位：床單位清潔、

29、平整，無頭發(fā)、碎屑。 實地抽查，查看措施落實情況，每處不符合要求扣1分；應由護士做的由家屬完成的每發(fā)現(xiàn)一例扣5分。 9分 2．臥位、著裝：（1）臥位舒適符合病情要求，保持良好的功能位。（2）協(xié)助不能自行移動的患者床上移動、更換臥位和使用便器；指導有效咳嗽，對不能有效咳嗽的患者及時拍背、吸痰。（3）按要求穿著病號服、穿著舒服、得體。 12分 3、患者衛(wèi)生達到“六潔四無”：（1）面部清潔，頭發(fā)整潔無異味；（2）口腔無異味，口腔黏膜、牙齒整潔，無殘渣，口唇黏膜濕潤；昏迷、禁食患者按要求實施口腔護理。（3）會陰部清潔，無異味，留置尿管患者按要求實施會陰護理，會陰護理時注意保護患者的隱

30、私；（4）耳后、勁部、指、趾縫、手心、足部皮膚清潔，指（趾）甲剪短。 護理并發(fā)癥 10分 2分 1．根據(jù)患者實際情況實施有效評估。 實地抽查，查看措施落實情況 1．未實施有效評估，扣2分； 2．高危患者無預防措施扣1分，出現(xiàn)并發(fā)癥未采取有效的治療護理措施扣2分。 3．發(fā)生護理并發(fā)癥未及時上報扣2分；隱瞞不報此項不得分。 4分 2．對跌倒、墜床、壓瘡等高?；颊卟扇∮行У念A防措施，對出現(xiàn)壓瘡、墜床的患者采取有效的治療護理措施。 4分 3．發(fā)生護理并發(fā)癥，按要求及時上報。 健 康 教 育 10分 3分 1．做好患者的入院宣教（介紹住院制度、病房設施使用、

31、住院環(huán)境、主管醫(yī)護人員）。 查看相關記錄，與患者交談，查看健康教育落實情況 1．入院宣教未做扣3分；已做但主要問題患者不了解一處扣1分。 2．患者或家屬不知道責任護士扣3分。 3．詢問患者或家屬，對主要疾病知識、用藥、飲食、注意事項等一處未講解扣2分；講解達不到預期效果一處扣1分。 3分 2．患者或家屬知道責任護士。 4分 3．按健康教育計劃及病程及時向患者介紹疾病及康復、飲食、活動等知識，特殊治療及檢查、手術(shù)前、中、后均有介紹相關配合知識，講解注意事項，并指導患者掌握用藥知識。 護 理 記 錄 5分 1分 1．用藍黑、碳素墨水筆書寫，用規(guī)范醫(yī)學術(shù)語，文字

32、工整，表述準確，語句通順，標點正確。不得涂改，修改處需簽全名，并保持原記錄清楚可辨，并注明修改時間，修改人簽名。護士每次記錄后需簽全名，記錄格式符合要求。 實地查看護理記錄書寫 1．筆用錯不得分；不用醫(yī)學術(shù)語扣1分，字跡不清扣1分；書寫不潔1處扣1分；涂改1處扣1分；不簽全名、簽名不清楚1處扣1分；未按要求格式書寫者，每處扣1分。 2．護理記錄的內(nèi)容不準確，未體現(xiàn)病情動態(tài)變化1處扣2分。 3．內(nèi)容不準確或與病情不符合，一處扣2分。 1分 2．眉欄填寫完整、清晰、規(guī)范。 1分 3．護理記錄根據(jù)專科的特點書寫，運用醫(yī)學術(shù)語，記錄后需簽全名。及時記錄，記錄時間應具

33、體到分鐘。 2分 4．內(nèi)容準確，病情應客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、護理措施和效果。手術(shù)病人應記錄傷口情況、引流情況等。詳細記錄患者出入量。（必要時有分量記錄） 第六部分 消毒隔離考核標準（100分） 項目 分值 檢查標準 檢查方法及扣分標準 扣分 得分 制度及 落實 10分 4分 1.各病區(qū)成立醫(yī)院感染管理小組，有制度，定期學習制度和院感知識，有記錄。工作人員掌握相關院內(nèi)感染、消毒隔離及防護知識。 查看資料及記錄，提問護士，一項不符合要求扣1分。 3分 2.實施標準預防

34、，根據(jù)疾病傳播途徑采取相應隔離措施。 一項不符合要求扣1分。 3分 3.醫(yī)療垃圾分類放置。具有傳染性垃圾用雙層黃色垃圾袋嚴密封閉，袋外有警示標志及產(chǎn)生科室標志，進行無害化處理，嚴格執(zhí)行轉(zhuǎn)運交接登記手續(xù)。 一項不符合要求扣1分。 無菌原則 12分 4分 4.無菌操作前洗手、戴口罩、按無菌操作規(guī)程進行操作。 實地查看。 一人次不符合要求扣2分 4分 5.侵入性診療用物一人一用一滅菌。接觸病人粘膜物品應一人一用一消毒，干燥保存。 實地查看。 一人次不符合要求扣4分 4分 6.各種治療、護理及換藥操作應按照清潔傷口、感染傷口、

35、隔離傷口依次進行。處置患者后應進行手消毒，病房門口應有快速手消毒劑，注明開瓶日期。 實地查看。 一項不符合要求扣2分 治療室要求 24分 4分 7.合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標識清楚。治療室、換藥室清潔整齊。 實際查看，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣2分 6分 8.無菌物品按滅菌日期依次擺放，標識清晰，包裝符合要求，取用符合原則；無過期物品。 實際查看，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣2分；存在無菌物品過期扣6分 6分 9.無菌敷料、無菌物品、抽出的藥液、開啟后的無菌液體及消毒液應注明日期和時間；保存方法、時間符合無菌原則要求。 一項

36、不符合要求扣2分 6分 10.治療車上的物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病房的治療車、換藥車應配有快速手消劑，每診療一個病人、接觸污染物品后嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范處置。 實際查看，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣2分 2分 11.紫外線燈管無灰塵，記錄燈管使用時間，每周用無水酒精擦拭燈管并記錄。 實際查看，及檢查記錄本 一處不符合要求扣1分 環(huán)境管理 20分 4分 12.病房地面濕式清掃，被血液、體液、嘔吐物、排泄物、分泌物污染的地面要及時用適合的消毒液進行有效消毒。 實際查看，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣2分

37、 4分 13.病室、治療室、走廊、衛(wèi)生間的拖把要分別使用，有專用標志，用后懸掛晾干。 一項不符合要求扣2分。 2分 14.病床濕式清掃，一床一套，床頭桌、床檔等物體表面每天擦拭，一桌一抹布，用后消毒，懸掛晾干，有污染物的物體表面隨時用消毒液擦拭。 一項不符合要求扣2分。 2分 15.患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后要及時對床單元進行終末處理。 一項不符合要求扣2分。 4分 16.患者衣褲、床單、被罩、枕套，每周至少更換1-2次，被褥、枕芯、床墊要定期消毒清洗，污染后要及時更換消毒。禁止在病房、走廊清點被服。 一項不符合要求扣2分。 2分 17

38、.病房環(huán)境整潔，無污染，空氣清新、無異味，患者安置符合原則；傳染病人有隔離標志，操作、物品放置、使用符合要求。病室要定時開窗通風。 一項不符合要求扣2分。 2分 18．嚴格探視陪住制度，加強病房陪人管理。 一項不符合要求扣2分。 物 品管 理 14分 10分 19.止血帶、吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路等要一人一用一消毒，消毒后干燥保存。濕化液為無菌蒸餾水，每日更換。 實際查看，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣1分。 4分 20.彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。 一處不符合要求扣1分。 檢 測指

39、標 20分 21.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，掌握正確的洗手方法。 22.存在過期物品，本項單項否決。 病區(qū)檢查時發(fā)現(xiàn)一人次不按要求進行手衛(wèi)生處置扣5分。本項低于15分視為本病區(qū)此項不合格。每病區(qū)抽查2名護士行六步洗手法操作每處不合格扣2分 第七部分 優(yōu)質(zhì)護理服務考核標準（100分） 項目 分值 檢查標準 檢查方法及扣分標準 扣分 得分 臨床 護理 管理 （40分） 制定并落實護理管理人員和護理骨干的培訓制度（6分）。 2分 1.科室有各級各類關于護理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃； 1、查閱在職培訓工作計

40、劃、實施記錄； 2、護理管理人員、新護士、?？茘徫蛔o士的培訓制度少一項扣0.5分 2分 2.有具體的培訓安排、培訓內(nèi)容及相關規(guī)定； 2分 3.有培訓的實施及考核記錄。 科室有健全的護理工作規(guī)章制度、規(guī)范及標準（3分） 1分 1.科室護理工作規(guī)章制度； 1、隨機抽查科室的規(guī)章制度和規(guī)范、標準，少一項各扣0.5分； 2、是否體現(xiàn)責任制整體護理和《指南》要求，少一項扣0.5分 1分 2.常用臨床護理技術(shù)服務規(guī)范、操作規(guī)程和標準； 1分 3.各類疾病護理常規(guī)。 制定護士的分層管理制度，體現(xiàn)能級對應（11分）。 2分 1.根據(jù)工作能力、技術(shù)水平、工作

41、年限、職稱和學歷等要素，對護士分層管理； 1、查看有關文件，少一項扣0.5分 2、抽查3名護士分層管理情況，著重體現(xiàn)工作能力和技術(shù)水平，一項不合要求扣1分； 　 2分 2.護士分層管理，每一個護士均對工作負責，依法執(zhí)業(yè)； 4分 3.對每一層級均有明確的劃分標準、能力要求和工作職責； 3分 4.對護士的培養(yǎng)培訓也按照層級要求進行。 建立護士崗位責任制，探索實施護士的崗位管理（10分）。 5分 1.制定各級各類護士的崗位職責、工作標準和工作流程； 查閱崗位管理制度、崗位職責與能級相對應各類護士考核標準，少一項扣0.5分 　 5分 2.制定各級各類護士的護理質(zhì)

42、量考核標準； 建立并完善科學的績效考核制度，調(diào)動護士工作積極性（10分） 2分 1.根據(jù)責任制整體護理要求，制（修）訂護士績效考核制度； 1、查閱績效考核制度或方案、責任制整體護理要求，少一項扣0.5分； 2、詢問3位不同級別護士對績效考核的滿意程度 4分 2.績效考核側(cè)重護士的實際工作能力，包括：護理工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、患者滿意程度等； 2分 3.將績效考核結(jié)果與護士的收入分配、職稱晉升、學習進修、獎勵評優(yōu)等結(jié)合； 2分 4.充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。 臨床 護理 服務

43、 （60分） 病房管理有序 （8分） 1分 1.醫(yī)院或科室有病房管理制度和探視管理制度； 1、實地查看病房環(huán)境，一項不合要求扣 0.5分； 2、存在以陪代護現(xiàn)象，一次扣2分； 　 2分 2.病房環(huán)境安全、整潔； 5分 3.不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。 公示并落實服務項目（5分）。 1分 1.根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》，結(jié)合科室?？茖嶋H，細化分級護理標準和服務內(nèi)涵； 1、實地查看病房的有關情況，少一項扣0.5分； 2、未結(jié)合?？茖嶋H扣3分； 　 3分 2.細化后

44、的內(nèi)容能夠充分體現(xiàn)本科室疾病特色； 1分 3.將細化后的內(nèi)容在病房的醒目位置公示。 改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式（10分） 2分 1.病房實行責任制分工方式，根據(jù)患者病情、護理難度和技術(shù)要求，對護士合理分工； 1、抽查病房的排班，一項不合要求扣1分； 2、未體現(xiàn)責任制整體護理模式的，扣2分； 3、每個病房詢問護士長、不同年限護士共3人對責任制分工方式的掌握情況，一人未掌握扣1分。 　 1分 2.責任護士職責清晰（1分），分工實現(xiàn)扁平化，使有資質(zhì)的護士獨立分管患者； 2分 3.每名責任護士平均負責一定數(shù)量的患者患者； 2分 4.護理量大或一級護理患者

45、較多的病房，護士人數(shù)適當增加； 2分 5.護士排班體現(xiàn)根據(jù)患者需要和尊重護士意愿，減少交接班次數(shù)；保證夜班、節(jié)假日的護理人力。 全面落實責任制整體護理工作職責（22分） 2.5分 1.責任護士的工作內(nèi)容應當包括：病情觀察（0.5分）、基礎護理（0.5分）、治療（0.5分）、康復（0.5分）和健康指導（0.5分）等； 請每個病房2個責任護士陳述每日工作內(nèi)容和流程，每人少一項扣0.5分 對照病歷檢查2名責任護士，對所負責2名患者情況的掌握程度，一項不合要求扣0.5分； 抽查2名患者，少一項扣0.5分 抽查護士長，少一項扣0.5分 　 1.5分

46、 2.根據(jù)患者的個體情況，提供有針對性、個性化的護理服務； 13分 3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，有效開展健康教育、康復指導和心理護理： （1）一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師（1分）； （2）主要診斷、第一診斷及合并癥（1分）； （3）主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等（2分）； （4）治療措施：主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期（2分）； （5）主要輔助檢查的陽性結(jié)果（2分）； （6）主要護理問題及護理措施（3分）； （7）病情變化的觀察重點（2分）。 2分 4.患者的護理級別和病情、

47、自理能力相符，基礎護理服務項目落實到位； 3分 5.護士長每天評估科室重點患者（1分），有調(diào)整護士的原則（1分），有指導護士的規(guī)定（1分）。 不斷提高患者滿意度（5分） 1分 1.患者知曉自己的責任護士，對責任護士服務滿意； 1、隨機詢問3名患者，一人不滿意扣1分； 2、查閱滿意度調(diào)查資料和改進措施的記錄與落實，一項不合要求扣0.5分； 3、查閱投訴的調(diào)查處理記錄，一項不合要求扣0.5。 　 1分 2.定期進行患者滿意度調(diào)查；調(diào)查內(nèi)容客觀，調(diào)查資料可信度高； 1分 3.根據(jù)患者反饋意見，采取可持續(xù)改進的措施； 2分 4.對患者的投訴進行調(diào)查處理。 規(guī)范護理文

48、件書寫（10分） 2分 1.科室有護理文件書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標準； 1、查閱護理文件書寫和管理的相關規(guī)定，少一項扣0.5分； 2、抽查2份護理記錄，一處不合要求扣1分。 　 2分 2.完善各?？谱o理記錄，突出?？铺攸c； 2分 3.護理文件書寫客觀、真實、準確、及時、完整，字跡清晰，使用醫(yī)學術(shù)語； 1分 4.采用表格式護理文書，體現(xiàn)?？铺攸c； 3分 6、護理文書定期進行質(zhì)量檢查、分析評價、指導改進的記錄。 第八部分 注射室考核標準（100分） 項目 分值 考核標準 檢查方法及扣分標準 扣分 扣分原因 規(guī)章 制度8分 4 1、規(guī)

49、章制度、職責、流程、應急預案等健全，組織演練，有記錄。 查看材料，及提問一名護士科室相關應急預案內(nèi)容。一項不符合要求扣1分 4 3、有職業(yè)暴露危險防護措施。 實地查看。 無措施扣2分，有措施未落實扣2分 環(huán)境 管理8分 3 1、布局合理，環(huán)境整潔、安靜、舒適。 實地查看。一項不符合要求扣1分 3 2、各區(qū)域物品分類放置，保持安全、有序。 實地查看。 一項不符合規(guī)范要求扣1分 2 3、拖把標識明顯，分開清洗、懸掛，有消毒措施。 實地查看。一項不符合要求扣1分 人員 管理 16分 4 1、各級各類人員嚴格掌握注射室

50、規(guī)章制度、崗位職責，并切實履行。護理人員實行資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理規(guī)范。 抽查一名護士規(guī)章制度、崗位職責的掌握，及落實情況，一項未掌握扣1分；未履行職責扣2分；無?？谱o士資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理的相關制度與程序，扣4分；未進行專業(yè)理論和技能培訓、考核就獨立上崗，扣4分. 4 2、堅守崗位，儀表規(guī)范，不談論與工作無關的事；進行護理操作時嚴禁接打手機。 實地查看。一項不符合要求扣1分 4 3、護士熟練掌握藥物過敏性休克的搶救程序。 提問護士過敏性休克的搶救程序 不符合要求扣4分 4 4、嚴格執(zhí)行無菌操作和各項操作規(guī)程，確保無差錯事故。 實地查

51、看。一項不符合要求扣1分 物資 管理 10分 4 1、一次性無菌物品集中定點放置、無過期；無菌物品與非無菌物品分開并專柜放置，柜內(nèi)清潔，標識明顯，物品陳設規(guī)范，無潮濕、過期，按效期時間順序使用。 實地查看。一項不符合要求扣1分 6 3、各種急救儀器保持應急狀態(tài)，定期保養(yǎng)，檢修有記錄；所有急救藥品、物品做到定量、定位放置、定人管理、定期清點、檢查維修，完好率100%，標簽清楚，標識醒目，無過期、變質(zhì)，按批次使用，用后及時補充，班班交接，有記錄。 實地查看，及檢查記錄本。 一項不符合要求扣2分 護理 工作 質(zhì)量 36分 4 1、護士長有年計劃

52、、月安排、周重點、年終總結(jié)；護士長手冊記錄及時、準確，目標明確，內(nèi)容真實，落實到位，及時總結(jié)。 查看護士長資料。一項不符合要求扣1分 4 2、熱情接待病人，落實首問負責制；嚴格執(zhí)行“三查十對”和注射原則。 實地查看，及詢問1名病人。 一項不符合要求扣1分 4 3、輸液（注射）流程合理；合理安排人力資源，縮短患者等候時間。 實地查看。一項不符合要求扣1分 4 4、輸液需核對門診病歷；瓶貼標示完整、清晰；收藥筐號與患者輸液號一致。 實地查看。一項不符合要求扣1分 4 5、操作中注意保護病人隱私；按病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)，隨時巡視輸

53、液患者，觀察患者病情變化及藥物反應，有無外滲等；及時更換液體；如有異常及時通知醫(yī)生并配合處理。 實地查看。一項不符合要求扣1分 4 6、對做藥物過敏試驗者，須密切觀察其反應，及時查看皮試結(jié)果并記錄于藥袋及病歷本；皮試陽性者有醒目標志,并告知病人清楚。 實地查看。一項不符合要求扣1分 4 6、對輸液（注射）患者提供健康教育，為患者提供人性化服務，隨時與患者及家屬溝通，收集合理化建議，及時整改。 實地查看，及詢問患者對相關知識的知曉。 一項不符合要求扣1分 4 7、各種登記本記錄完善，三基學習理論及操作考試記錄規(guī)范。 檢查資料，及提問一名護士相關內(nèi)容。

54、 一項不符合扣1分 4 8、發(fā)生護理不良事件及時上報，做好分析、討論、改進；質(zhì)控小組，每周有質(zhì)量自查；每月進行質(zhì)量分析，有追蹤、持續(xù)改進措施。 提問1名護士護理不良事件報告制度的內(nèi)容，及查看護理不良事件討論登記表，有討論、原因分析、整改措施及上報處理情況；檢查科室質(zhì)控記錄。一項不符合扣1分 消毒 隔離 20分 4 1、嚴格落實手衛(wèi)生規(guī)范；實行一人一管一帶。 實地查看，及提問1名護士手衛(wèi)生相關知識。 一項不符合扣1分 4 2、無菌物品在有效期內(nèi)使用，標明開啟時間。 實地查看。一項不符合扣1分 4 3、紫外線消毒及時登記，時間充足，有

55、記錄，燈管保持清潔，開關處有警示標語。 實地查看，及查看登記本。 一項不符合扣1分 4 4、定期更換消毒液及無菌器皿，消毒液的濃度配置準確。 實地查看，及查看登記本。 一項不符合扣1分 4 5、醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開放置，集中處理后由專人運送至醫(yī)用垃圾存放處，登記規(guī)范齊全。 實地查看，及檢查登記本。 一項不符合扣1分 監(jiān)測2分 2 各項檢測符合標準，資料保存完整。 檢查資料。一項不符合扣1分 第九部分 供應室考核標準（100分） 項目 分值 檢查標準 扣分標準 扣分 得分

56、 規(guī)章制 度 8分 4 1、規(guī)章制度、職責、流程、應急預案健全，組織演練，有記錄。 查看材料，及提問一名護士科室相關應急預案內(nèi)容。 一項不符合要求扣1分 4 2、有職業(yè)暴露危險防護措施。 實地查看。無措施扣2分，有措施未落實扣2分 環(huán)境管 理 8分 4 1、環(huán)境整潔，室內(nèi)布局合理，嚴格區(qū)分工作區(qū)域和輔助區(qū)域；各區(qū)域標志明顯，設實際屏障，物品由污到潔；空氣流有潔到污，不交叉、不逆流。 實地查看。 一項不符合要求扣1分 2 2、各工作區(qū)物品分類放置，保持整潔、安全、有序。 實地查看。一項不符合規(guī)范要求扣1分 2 4、拖把標識明顯

57、，分開清洗、懸掛，有消毒措施。 實地查看。一項不符合規(guī)范要求扣1分 人員管理 13分 4 1、各級各類人員嚴格掌握供應室規(guī)章制度、崗位職責，并切實履行。護理人員實行資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理規(guī)范。 抽查一名護士規(guī)章制度、崗位職責的掌握，及落實情況。一項未掌握扣1分；未履行職責扣2分；無?？谱o士資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理的相關制度與程序，扣4分；未進行專業(yè)理論和技能培訓、考核就獨立上崗，扣4分. 2 2、工作人員入室更衣、換鞋；定期進行健康體檢，患有傳染病期間不得從事供應室工作。 實地察看，及檢查資料。一項不符合要求扣1分 3 3、各區(qū)域人員相對

58、固定，根據(jù)崗位穿戴防護用品，不得跨越工作區(qū)。 實地察看。一項不符合要求扣1分 4 4、定期對各類人員進行培訓、考核，并符合要求。 查看資料，提問1名護士對內(nèi)容的知曉 一項不符合要求扣1分 物資管理 27分 3 1、無菌物品放置于離地面≥20cm，離天花板≥50 cm，離墻≥5 cm的無菌物品 儲存架上，標記明顯，無過期、破損、霉變。 實地察看。 一項不符合要求扣1分 4 2、無菌物品與非無菌物品分開放置，標識醒目；滅菌物品按滅菌日期依次排列放置，無菌包干燥，無破損、過期，包外有物品名稱，滅菌日期、有效期或失效期、鍋號、批次，包裝者及核對者姓名

59、，化學指示膠帶封口。 實地察看。 一項不符合要求扣1分 4 3、一次性無菌物品集中定點放置；拆除外包裝后方進入無菌物品存放區(qū)，定點、分類、按效期存放，發(fā)放時監(jiān)測外觀及滅菌有效期。 實地察看。 一項不符合要求扣1分 4 4、污染物品封閉回收，不落地，特殊污染物品回收時，采用雙層封閉包裝，注 明感染性疾病名稱；回收的污染物品在CSSD去污區(qū)進行清點、核對。 實地察看。 一項不符合要求扣1分 3 5、貴重儀器（高壓蒸汽滅菌器、超聲清洗機）有操作程序，人員使用有記錄；各類儀器及時維修，保持完好狀態(tài)，有維修記錄。 實地察看，及檢查資料記錄。 一項不符

60、合要求扣1分 3 6、物品（包括手術(shù)物品）、器械、敷料定期查對（公物每月總清點一次），帳物相符，有記錄和簽名。 實地察看，及檢查資料記錄 一項不符合要求扣1分 3 7、各種消毒液、潤滑劑定點放置，標識清晰，配置濃度符合要求，標明效期， 無過期現(xiàn)象，各類物品浸泡時間符合要求，消毒液現(xiàn)配現(xiàn)用，有監(jiān)測記錄。 實地察看，及檢查資料記錄。 一項不符合要求扣1分 3 8、診療包供應及時，滿足臨床需要。 實地察看，及臨床科室反饋。一項不符合要求扣1分 護理工作質(zhì)量 42分 3 1、護士長有年計劃、月安排、周重點、年終總結(jié)；護士長手冊記錄及時、準

61、確，目標明確，內(nèi)容真實，落實到位，及時總結(jié)。 查看資料。 一項不符合要求扣1分 4 2、崗位技術(shù)操作規(guī)程規(guī)范，污染物品洗滌符合消毒技術(shù)規(guī)范要求，有器械清洗流程并嚴格執(zhí)行，執(zhí)行查對制度。 實地查看，及提問1名護士查對制度內(nèi)容。 一項不符合要求扣1分 4 3、穿刺針配套，針尖銳利無鉤，針梗通暢無彎曲；玻璃制品清晰、透明，無裂痕；金屬制品無銹、無漏、關節(jié)靈活；橡膠制品無粘連、變形、管腔通暢。 實地查看。 一項不符合要求扣1分 4 4、器械包內(nèi)物品齊全，配置、擺放合理，標記清楚。 實地查看。一項不符合要求扣1分 4 5、物品包裝松緊適宜、大

62、小及重量符合規(guī)范要求，棉質(zhì)包皮應一用一清洗。 實地查看。一項不符合要求扣1分 4 6、按消毒技術(shù)規(guī)范要求放置指示卡及指示膠帶。 實地查看。一項不符合要求扣1分 4 7、物品滅菌時裝載量、擺放方法符合標準。 實地查看。一項不符合要求扣1分 4 8、滅菌物品取出時操作方法符合規(guī)范，標志清楚，滅菌合格率100%。 實地查看。一項不符合要求扣1分 4 9、專人、專車封閉收送物品，標識明顯，潔污分開，供、接及時，與科室交接 有記錄。 實地查看，及檢查記錄資料。一項不符合要求扣1分 3 10、每月下臨床征求意見，對提出的意見應有改進措

63、施，有記錄。 檢查記錄資料，及詢問臨床科室。一項不符合要求扣1分 4 11、發(fā)生護理不良事件及時上報，做好分析、討論、改進；質(zhì)控小組，每周有質(zhì)量自查；每月進行質(zhì)量分析，有追蹤、持續(xù)改進措施。 提問1名護士護理不良事件報告制度的內(nèi)容，及查看護理不良事件討論登記表，有討論、原因分析、整改措施及上報處理情況；檢查科室質(zhì)控記錄。 一項不符合扣1分 監(jiān)測2分 2 各項檢測符合標準，資料保存完整。 檢查記錄資料 一項不符合扣1分 第十部分 手術(shù)室護理考核標準（100分） 項目 分值 檢查標準 檢查

64、方法及扣分標準 扣分 得分 規(guī)章制度 8分 4 1、規(guī)章制度、職責、流程、應急預案等健全，組織演練，有記錄。 查看材料，及提問一名護士科室相關應急預案內(nèi)容。一項不符合要求扣1分 4 2、有職業(yè)暴露危險防護措施。 實地查看。 無措施扣2分，有措施未落實扣2分 環(huán)境管理 7分 3 1、嚴格分區(qū)，并有明顯的標識；各區(qū)域陳設規(guī)范、清潔、整齊、安全、有序。 實地查看。一項不符合要求扣1分 2 2、外出衣、鞋、內(nèi)外交換車有明顯標識，定點放置。 實地查看。一項不符合規(guī)范要求扣1分 2 3、拖把標識明顯，分開清洗、懸掛，有消毒措施。

65、實地查看。一項不符合要求扣1分 人員管理 15分 4 1、各級各類人員嚴格掌握手術(shù)室規(guī)章制度、崗位職責，并切實履行。護理人員實行資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理規(guī)范。 抽查一名護士規(guī)章制度、崗位職責的掌握，及落實情況，一項未掌握扣1分；未履行職責扣2分；無?？谱o士資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理的相關制度與程序，扣4分；未進行專業(yè)理論和技能培訓、考核就獨立上崗，扣4分 2 2、工作人員必須按規(guī)定著裝，頭發(fā)、指甲均符合要求。 實地查看。一項不符合要求扣1分 2 3、非手術(shù)人員不經(jīng)護士長同意不得進入手術(shù)室。進入手術(shù)室參觀的人員，必須遵守手術(shù)室的管理制度。 實地

66、查看。 一項不符合要求扣1分 3 4、手術(shù)中人員必須堅守崗位，不得擅自離開，嚴格交接班；態(tài)度認真，保持手術(shù)室安靜，嚴禁接打手機。 實地查看。 一項不符合要求扣1分 4 5、嚴格執(zhí)行無菌操作和各項操作規(guī)程，確保無差錯事故。 實地查看。一項不符合要求扣2分 物資管理 20分 4 1、一次性無菌物品集中定點放置、無過期；無菌物品與非無菌物品分開并專柜放置，柜內(nèi)清潔，標識明顯，物品陳設規(guī)范，無潮濕、過期，按效期時間順序使用。 實地查看。 一項不符合要求扣1分 2 2、各種常規(guī)手術(shù)包，處于備用狀態(tài)，能應急使用。 實地查看。未呈備用狀態(tài)扣2分 2 3、物品（包括手術(shù)物品）、器械、敷料定期查對（公物每月總清點一次），帳物相符，有記錄和簽名。 實地查看，及檢查記錄本。 一項不符合要求扣1分 2 4、貴重儀器專人管理，定期保養(yǎng)、檢修、更新、有記錄。 實地查看，及檢查記錄本。 一項不符合要求扣1分 2 5、空氣消毒濾網(wǎng)定期清潔保養(yǎng)，記錄并簽字。 實地查看，及檢查記錄本。 一項不符合要求扣1分一