偏頭痛的診斷與治療

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1、偏頭痛的診斷與治療 山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 杜怡峰 偏頭痛的流行病學(xué) 偏頭痛是一種常見(jiàn)發(fā)作性顱內(nèi)外血管運(yùn) 動(dòng)和神經(jīng)功能失調(diào)引起的慢性復(fù)發(fā)性疾 病，患病率約占人口的 10，男女患病 率之比大約為 1： 3。 0 5 10 15 20 25 亞洲 非洲 歐洲 南美 北美 男性 女性 不同性別和種族的偏頭痛患病率 % 偏頭痛的發(fā)病機(jī)制 皮層擴(kuò)散抑制（ CSD）學(xué)說(shuō) 遺傳因素 神經(jīng)血管學(xué)說(shuō) 離子學(xué)說(shuō) 偏頭痛的發(fā)病機(jī)制 皮層擴(kuò)散抑制（ CSD）學(xué)說(shuō) 定義： 各種因素刺激使大腦皮質(zhì)局部去極化，導(dǎo)致皮質(zhì)電活動(dòng)的 抑制，由刺激部位向周圍組織呈波浪式擴(kuò)展。 作用機(jī)制： -對(duì)中腦、藍(lán)斑等中樞疼痛處理通路有顯著作用。

2、 -引起 偏頭痛有關(guān)遞 質(zhì)的釋放（ NO、 CGRP）。 -引起與 痛覺(jué)過(guò)敏和疼痛有關(guān)基因的表達(dá)（ NGF、環(huán)氧合 酶 2等）。 偏頭痛的發(fā)病機(jī)制 遺傳因素 大約 60%偏頭痛患者有家族史，其親屬 出現(xiàn)偏頭痛的危險(xiǎn)是一般人群的 3-6倍。 偏頭痛的發(fā)病機(jī)制 神經(jīng)血管學(xué)說(shuō) 頭痛期皮質(zhì)和腦干血流增加，用有效 的藥物（舒馬坦或麥角胺）治療時(shí)，皮 質(zhì)血流減少，但腦干血流無(wú)變化，提示 血流變化和 偏頭痛發(fā)生可能繼發(fā)于 腦干 神經(jīng)元功能紊亂。 偏頭痛的發(fā)病機(jī)制 離子學(xué)說(shuō) 細(xì)胞內(nèi)鈉離子濃度增高或細(xì)胞外鉀離 子濃度增高均可促使皮層擴(kuò)散抑制的發(fā) 生；另外，鈣內(nèi)流增加還可導(dǎo)致線粒體 鈣超載、能量衰竭，進(jìn)而引起神經(jīng)

3、元損 傷。 偏頭痛的危害 發(fā)作頻度 1、美國(guó)患者平均發(fā)作次數(shù) 1.5次 /月 2、 50%大于 2次 /月 3、 10%大于 1次 /周 4、平均持續(xù)時(shí)間 24小時(shí) 5、 50%持續(xù)時(shí)間超過(guò) 1天 6、 25%持續(xù)時(shí)間超過(guò) 2天 偏頭痛的危害 嚴(yán)重程度 1、頭痛期 -81%有功能損害 ,53%需要休息 , 30.5%女性和 22.9%男性活動(dòng)受限 1-2天 2、 31% 在前 3月內(nèi)有因頭痛而導(dǎo)致的曠工或 曠學(xué) 3、 51%有因頭痛而導(dǎo)致工作或?qū)W習(xí)活動(dòng)減少 一半以上 4、 76%在前 3月內(nèi)有 1天以上不做家務(wù)活動(dòng) 5、 67%家務(wù)活動(dòng)減少一半以上 偏頭痛的共患疾病 偏頭痛與卒中 Meta分析

4、 14個(gè)研究認(rèn)為偏頭痛 發(fā)生卒中的危險(xiǎn)增加 2倍， MA增加 2.9倍， MO增加 1.6倍。主要是缺 血性而非出血。 偏頭痛的共患疾病 偏頭痛與卒中 偏頭痛與卒中的關(guān)系可能涉及： 偏 頭痛 (癥狀性偏頭痛 )與卒中共有病因（如： 血液病 ,線粒體病 ,CADASIL等）； 腦缺 血誘發(fā)偏頭痛 : 動(dòng)脈夾層誘發(fā)偏頭痛先兆； 偏頭痛的病理生理過(guò)程加促了其他危險(xiǎn) 因素的作用 : 發(fā)作時(shí) CBF下降 40%。 偏頭痛的共患疾病 偏頭痛與皮質(zhì)下白質(zhì)病變 頻繁發(fā)作的偏頭痛是腦白質(zhì)損傷的重要危險(xiǎn) 因素。 有先兆偏頭痛患者腦白質(zhì)損傷的發(fā)生率高于 無(wú)先兆；且隨頭痛發(fā)作頻率增加而增加。 偏頭痛患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)

5、險(xiǎn)增加，且獨(dú)立 于腦血管危險(xiǎn)因素存在腦白質(zhì)異常的存在預(yù)示 將來(lái)腦卒中發(fā)生的可能。 預(yù)防性治療偏頭痛可降低腦白質(zhì)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。 偏頭痛的共患疾病 偏頭痛與皮質(zhì)下白質(zhì)病變 入選 45例偏頭痛患者 (MA20例 ,MO25例 ),平均年齡 40.91歲 .MRI結(jié)果 : 13例 (28.8%)有改變 , MA8例 (40%), MO5例 (20%)； 13例中 10例的病史達(dá) 10年； 發(fā)作頻率與 MRI改變率相關(guān)。 每月頭痛發(fā)作次數(shù) 出現(xiàn)腦白質(zhì)病變的人數(shù) （百分比） 1-2 15.3 3-4 23.0 5 61.5 偏頭痛的共患疾病 偏頭痛與皮質(zhì)下白質(zhì)病變 發(fā)生機(jī)制可能涉及 : 反復(fù)或持續(xù)的灌注壓

6、下降、血流量減少、腦低灌注； 血管內(nèi)皮 功能紊亂介導(dǎo)或誘發(fā)凝血系統(tǒng)激活或血管收縮； 偏頭痛發(fā)作時(shí)的局部改變，如神經(jīng)元的過(guò)度 活動(dòng)、神經(jīng)源性炎癥、神經(jīng)肽和細(xì)胞因子的釋 放和興奮性氨基酸毒性作用等都可能導(dǎo)致血管 及周圍組織的損傷； 發(fā)作時(shí)的脫水可促進(jìn) 局部血栓的形成 。 偏頭痛的共患疾病 偏頭痛與 CADASIL 偏頭痛是白人 CADASIL的常見(jiàn)表現(xiàn) (50- 70%)。 亞洲 CADASIL人群中偏頭痛少見(jiàn)。 偏頭痛的共患疾病 偏頭痛與眩暈 偏頭痛患者中 , 25-26%有眩暈。 眩暈與偏頭痛特異相關(guān) ,遠(yuǎn)高于緊張型頭痛。 200例連續(xù)的眩暈患者中 ,38%被診斷有偏頭痛。 72例單純眩暈者中

7、 ,61%被診斷為偏頭痛。 偏頭痛患者存在多種中樞和周圍性前庭功能損害。 偏頭痛性眩暈 見(jiàn)于 10%偏頭痛者 ,其中 45%發(fā)作時(shí) 總有前庭癥狀 ,48%眩暈發(fā)作與頭痛發(fā)作不同步。 偏頭痛的共患疾病 偏頭痛與認(rèn)知功能障礙 偏頭痛者隨訪多年后，其認(rèn)知能力比 正常人有輕度的下降，主要為詞語(yǔ)能力。 偏頭痛的共患疾病（ 行為障礙） 患病率 (100例年 ) 疾病類型 抑郁癥 躁狂 廣泛焦慮 社交恐懼 8.8 9.8 6.6 伴偏頭痛 無(wú)偏頭痛 14.7 7.3 3.3 2 2 偏頭痛的共患疾病 偏頭痛與心梗 澳大利亞研究 3654例人群 ,偏頭痛者 自述冠心病病史是對(duì)照的 2倍。 偏頭痛的共患疾病 偏

8、頭痛與其他疾病的共患 癲癇 1948例患者和 1411例一級(jí)親屬，偏 頭痛的率比為 2.4；癲癇親屬是無(wú)癲癇者的 2.4倍 偏頭痛母親孩子比無(wú)頭痛母親孩子的哮喘 發(fā)生率高 2倍 偏頭痛患者容易有骨骼肌肉疼痛 偏頭痛患者容易有過(guò)敏疾病 偏頭痛分類 一、無(wú)先兆的偏頭痛 二、有先兆的偏頭痛 1、有典型先兆的偏頭痛 2、有延遲先兆的偏頭痛 3、家族性偏癱性偏頭痛 4、基底型偏頭痛 5、偏頭痛先兆不伴頭痛 6、伴有急性發(fā)作先兆的偏頭痛 偏頭痛分類 三、眼肌麻痹偏頭痛 四、視網(wǎng)膜性偏頭痛 五、兒童周期癥候群 1、兒童良性陣發(fā)性眩暈 2、兒童交替性偏癱 六、偏頭痛并發(fā)癥 1、偏頭痛狀態(tài) 2、偏頭痛性梗死 3

9、、未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛病癥 偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) （國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)） 1、沒(méi)有先兆的 偏頭痛 （ 1）至少有 5次發(fā)作，每次持續(xù) 4-7h （ 2）至少有下列中的 2條：?jiǎn)蝹?cè)性疼痛； 搏動(dòng)性疼痛； 中至重度疼痛； 活動(dòng)后疼 痛加劇。 （ 3）加上下列中的至少 1條：惡心 /嘔吐，畏光 /畏聲 （ 4）沒(méi)有其他可以引起頭痛的病因。 偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) （國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)） 2、有先兆的偏頭痛 （ 1） 至少有 2次發(fā)作 （ 2） 頭痛發(fā)作符合下列中 至少 3條：出現(xiàn)可 逆性先兆； 先兆逐步發(fā)展，在時(shí)間上超過(guò) 4 分鐘； 先兆持續(xù)不超過(guò) 60分鐘；先兆出 現(xiàn)后 60分鐘之內(nèi)發(fā)生 頭痛，在頭痛期內(nèi) 先兆 仍可持續(xù)。

10、（ 3）沒(méi)有其他可以引起 頭痛的病因。 偏頭痛的鑒別診斷 1、緊張型頭痛 緩慢起病、逐漸加重，頭痛特點(diǎn)為頭 周縮箍感或雙側(cè)枕部疼痛、多為非搏動(dòng) 性、程度不嚴(yán)重、不隨活動(dòng)加劇，畏光、 畏聲癥狀輕微，一般不影響患者的日常 生活，常伴有抑郁、焦慮、失眠等。 偏頭痛的鑒別診斷 2、叢集性頭痛 （ 1）發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般為 15-30分鐘，很少超 過(guò) 2小時(shí)。 （ 2）一側(cè)眶周發(fā)作性劇痛 （ 3）同側(cè)面部自主神經(jīng)癥狀（流淚、結(jié)膜充 血、鼻黏膜充血 /流涕、眼瞼水腫 /下垂、 Horner征、面部多汗等。 （ 4）與偏頭痛不同，叢集性頭痛患者不喜歡 安靜，常走動(dòng)、易激惹、煩躁不安。 偏頭痛的鑒別診斷 3、藥

11、源性頭痛 主要為藥物的濫用所致，常見(jiàn)的藥物 有咖啡因及復(fù)方制劑、阿司匹林和撲熱 息痛、消炎痛、抗抑郁劑、麥角胺等。 其特點(diǎn)為有長(zhǎng)期規(guī)律服藥史，長(zhǎng)期慢性 頭痛，每月持續(xù) 20天以上，服藥無(wú)效， 停藥加重，常伴周身不適感及注意力不 集中。 偏頭痛的治療和預(yù)防 發(fā)作期治療 1、鎮(zhèn)痛藥和止吐藥的應(yīng)用 （ 1）鎮(zhèn)痛藥 常用的鎮(zhèn)痛藥有乙酰氨基酚（撲熱息痛） 0.5-1.0g，萘普生 0.5-0.75g，布洛芬 0.6- 1.2g，?？诜行?；嚴(yán)重時(shí)可偶服磷酸可待因； 無(wú)效時(shí)可選用特異性治療偏頭痛藥物（曲坦類、 麥角類藥物）。另外，常用的鎮(zhèn)痛藥還有阿司 匹林、散利痛、顱痛定、凱扶蘭、加合百服寧 等。 偏頭痛

12、的治療和預(yù)防 （ 2） 止吐藥 偏 頭痛急性發(fā)作時(shí)胃腸蠕動(dòng)降低，常 出現(xiàn)頻繁的惡心、嘔吐，故亦同時(shí)加用 止吐藥，常用胃復(fù)安（滅吐靈）、嗎丁 啉。 偏頭痛的治療和預(yù)防 2、曲普坦類藥物 曲普坦類藥物是高選擇性 5-HT 1B/1D受體 激動(dòng)劑，可引起顱內(nèi)血管收縮及抑制三叉 神經(jīng)傳導(dǎo)疼痛。目前臨床上常選用佐米曲 普坦（佐米格， Zomig）， 2.5mg口服， 2h 后頭痛緩解率可達(dá) 85.2%， 頭痛完全緩解 率可達(dá) 69.3%；若 2h后頭痛未緩解，可再服 2.5mg，每日最大劑量不超過(guò) 10mg。 偏頭痛的治療和預(yù)防 佐米曲普坦的不良反應(yīng)較輕、而且短 暫，常見(jiàn)頭暈、惡心、嗜睡、無(wú)力、口 干、

13、感覺(jué)異常、胸頸部沉重感，一般不 需特殊處理。但高血壓、冠心病患者應(yīng) 慎用，而且 14歲以下和 50歲以上患者不 推薦使用。 偏頭痛的治療和預(yù)防 3、 麥角堿類藥物 麥角堿類藥物作用復(fù)雜，不僅激動(dòng) 5-HT 1B/1D受體，還作用于 5-HT 受體的其他亞型，產(chǎn) 生較多不良反應(yīng)，因此近年逐漸被不良反應(yīng)較 小的曲普坦類藥物所代替。常用麥角胺咖啡因 （麥咖片） 1-2片口服，若 0.5h后仍無(wú)效，可 再服 1-2片，每日最大劑量不超過(guò) 6片 ;而且每 周使用不應(yīng)超過(guò) 2日（ 10片）， “ 以避免麥角 胺頭痛 ” 。 偏頭痛的治療和預(yù)防 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)的治療 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)是指劇烈偏頭痛持續(xù)超過(guò) 7

14、2h，伴嚴(yán)重惡心、嘔吐。其治療包括糾正 脫水；胃復(fù)安 10mg 靜注，或丙氯拉嗪 5- 10mg 靜注； 雙氫麥角胺 0.5-1.0 mg 靜注； 如頭痛仍不停止， 1h后可再給雙氫麥角胺 0.5mg 靜注。附加治療，地塞米松 4 mg 靜 注，地西泮 5-10mg 靜注。 偏頭痛的治療和預(yù)防 偏頭痛的預(yù)防性治療 1、 預(yù)防性治療的適應(yīng)征： 若偏頭痛發(fā)作頻繁 ， 每月 3次； 每次持續(xù)時(shí)間超過(guò) 48小時(shí)； 疼痛嚴(yán)重以及抗偏頭痛急性發(fā)作藥物無(wú)效或藥 物產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者； 先兆期持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)； 月經(jīng)性偏頭痛 。 偏頭痛的治療和預(yù)防 2、 預(yù)防性治療的 注意事項(xiàng)： 必須偏頭痛診斷正確； 應(yīng)該從小劑

15、量開(kāi)始； 至少連續(xù)服用 3月； 預(yù)防有效者 ， 在服用 9-12個(gè)月后應(yīng)暫停觀察； 預(yù)防藥物不能根治 ， 僅能減少發(fā)作或發(fā)作時(shí)的 疼痛程度與持續(xù)時(shí)間； 不能選擇已知無(wú)預(yù)防效應(yīng)的藥物及用抗偏頭痛 急性發(fā)作藥物作為預(yù)防藥 。 偏頭痛的治療和預(yù)防 3、 預(yù)防性治療的 藥物： （ 1）普萘洛爾（心得安） 普萘洛爾為腎上腺素 受體阻斷劑 。 可減少發(fā) 作 65 （ 平均 44 ） ， 不良反應(yīng)小 。 開(kāi)始劑量 為 20-40mg/d， 逐漸增加至 60-200mg/d， 一般 劑量為 60-160mg/d。 當(dāng)達(dá)到有效劑量時(shí) ， 可改 服長(zhǎng)效制劑 ， 每日一次即可 。 常見(jiàn)不良反應(yīng)為 困倦 、 胃腸道不

16、適 ， 尤其是腹瀉 、 脹氣 、 體重 增加 。 哮喘及充血性心衰為絕對(duì)禁忌證 。 偏頭痛的治療和預(yù)防 （ 2）丙戊酸 丙戊酸具有促進(jìn) GABA合成及阻斷 GABA 降解的作用。用以預(yù)防偏頭痛發(fā)作的劑 量比用以抗癲癇發(fā)作的量小。一般劑量 為 400-600mg/d，不良反應(yīng)有嗜睡、胃腸 道不適、抑郁、記憶減退、體重增加及 脫發(fā)。禁忌證：肝功障礙、妊娠及血小 板減少。 偏頭痛的治療和預(yù)防 （ 3）鈣拮抗劑 -氟桂利嗪： 氟桂利嗪具保護(hù)腦缺血作用，以及細(xì) 胞外 Ca2+增加可引起血管收縮效應(yīng)，故用 以作為偏頭痛預(yù)防藥，是目前唯一經(jīng)循 證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證有效預(yù)防偏頭痛發(fā)作的鈣通 道阻滯劑。開(kāi)始劑量 5mg/

17、d，男性可增至 10mg/d。常見(jiàn)不良反應(yīng)有抑郁、體重增 加及錐體外系癥狀。 偏頭痛的治療和預(yù)防 氟桂利嗪若應(yīng)用 2個(gè)月未見(jiàn)預(yù)防效果， 應(yīng)該停藥。若有效，維持劑量為每周 5天， 預(yù)防用藥 6個(gè)月后也應(yīng)停藥，以避免不良 反應(yīng)，尤其是錐體外系不良反應(yīng)。 禁忌證：抑郁、肥胖及錐體外系疾病。 偏頭痛的治療和預(yù)防 （ 4）苯噻啶及甲基麥角酰胺 以往為常用的偏頭痛預(yù)防藥物，但 現(xiàn)僅用以預(yù)防叢集性頭痛發(fā)作。苯噻啶 0.5mg口服，每日 3次， 7天后可增至 1mg， 每日 3次。最大劑量每日 6mg，連續(xù)服用 不超過(guò) 6個(gè)月，常有嗜睡、乏力及體重 增加等不良反應(yīng)。甲基麥角酰胺每日 2- 6mg，用藥一般不超

18、過(guò) 6個(gè)月。 偏頭痛的治療和預(yù)防 （ 5）、中藥 步長(zhǎng) 頭痛寧 頭痛寧以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，精選六味藥 物組方而成：天麻、全蝎、防風(fēng)、土茯苓、 制何首烏、當(dāng)歸。 偏頭痛的治療和預(yù)防 (頭痛寧組方 ) 天 麻 全 蝎 祛風(fēng)解痙， 攻毒散結(jié)， 通絡(luò)止痛 。 又名 “ 赤箭 ” ， 辛、溫、無(wú)毒。 天麻的傳統(tǒng)功效為： “ 平肝息風(fēng)，止痙， 鎮(zhèn)痛。 君 藥 君 藥 防 風(fēng) 土茯苓 味甘、辛，性溫。 有發(fā)表、祛風(fēng)、除濕的功能。 味甘、淡，性平。 有清熱、除濕、解毒的功能。 臣 藥 臣 藥 偏頭痛的治療和預(yù)防 (頭痛寧組方 ) 當(dāng) 歸 制何首烏 性微溫，味甘、 澀。歸肝、腎 經(jīng)。具有補(bǔ)益 精血，養(yǎng)肝安 神。

19、味辛、甘，性溫。 入肝、心、脾經(jīng)。 具有補(bǔ)血、和血的 功能，治療血虛頭 痛，眩暈有很好的 療效。 佐 藥 佐 藥 偏頭痛的治療和預(yù)防 (頭痛寧組方 ) 偏頭痛的治療和預(yù)防 38.3 47.41 71.78 83.41 0 20 40 60 80 100 顯效率(%) 總有效率(%) 對(duì)照組 治療組 臨 床 觀 察 (步長(zhǎng)頭痛寧膠囊治療偏頭痛 ) 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析： P 0.05， 有顯著性差異；說(shuō)明治療組總體療效優(yōu)于對(duì)照組 。 偏頭痛的治療和預(yù)防 臨 床 觀 察 (頭痛寧膠囊治療緊張型頭痛 )： 38.18 46.8 74.27 89.08 0 20 40 60 80 100 顯效率（%） 總有效

20、率（%） 對(duì)照組 治療組 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析： P 0.05， 有顯著性差異；說(shuō)明治療組總體療效優(yōu)于對(duì)照組 。 偏頭痛的治療和預(yù)防 頭痛寧 作用機(jī)理 頭痛寧膠囊調(diào)節(jié) 5-羥色胺（ 5-HT）受體的功能，阻斷 腦膜血管的異常擴(kuò)張、有效止痛。 全蝎中蝎毒多肽為小分子形式，而且活性極強(qiáng)，可刺 激血腦屏障開(kāi)放，使藥物直接作用“頭痛啟動(dòng)位點(diǎn)” 鎮(zhèn)靜、并整體調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)平衡 綠色鎮(zhèn)痛，無(wú)藥物依賴性 用法用量：口服，一次 3粒，一日 3次。 七盒一療程。 規(guī) 格：每粒裝 0.4克。 包 裝：鋁塑板裝， 18粒 /板 2板 /盒。 有 效 期 : 1.5年 批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 Z20026851 生產(chǎn)企業(yè)：咸陽(yáng)步長(zhǎng)制藥有限公司 頭痛寧 處方資料 偏頭痛的治療和預(yù)防 偏頭痛的治療和預(yù)防 （ 6）臨床研究現(xiàn)已肯定無(wú)預(yù)防偏頭痛作 用的藥物如下： 巴比妥類藥物、卡馬西平、苯妥英鈉、 組胺受體（ H2）阻斷劑西咪替丁 （ Cimetidine）、硝苯地平、利尿劑、 麥角胺、求偶素、溴隱亭、消炎痛、鋰、 利血平、抗精神病藥。