02第二章(上)_致因理論《安全學原理》

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1、1第二章第二章 事故致因理論事故致因理論(Accident Causation Theories)u這類闡明事故為什么會發(fā)生，是怎樣發(fā)生這類闡明事故為什么會發(fā)生，是怎樣發(fā)生事故的，以及如何防止事故發(fā)生的理論，被事故的，以及如何防止事故發(fā)生的理論，被稱為稱為事故致因理論，或事故發(fā)生及預事故致因理論，或事故發(fā)生及預防理論防理論。第一節(jié)第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展事故致因理論的由來和發(fā)展u事故致因理論是從大量典型事故的本質(zhì)原因的分析中所提煉出的事事故致因理論是從大量典型事故的本質(zhì)原因的分析中所提煉出的事故機理和事故模型。這些機理和模型反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠故機理和事故模型。這些機理和模型反映

2、了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠為事故的定性定量分析，為事故的預測預防，為改進安全管理工作，為事故的定性定量分析，為事故的預測預防，為改進安全管理工作，從理論上提供科學的、完整的依據(jù)。從理論上提供科學的、完整的依據(jù)。2第二章第二章 事故致因理論事故致因理論(Accident Causation Theories)u 20世紀初期，資本主義工業(yè)的飛速世紀初期，資本主義工業(yè)的飛速發(fā)展，使得蒸汽動力和電力驅(qū)動的機發(fā)展，使得蒸汽動力和電力驅(qū)動的機械取代了手工作坊中的手工工具，這械取代了手工作坊中的手工工具，這些機械的使用大大提高了勞動生產(chǎn)率，些機械的使用大大提高了勞動生產(chǎn)率，但也增加了事故但也增加了事故 發(fā)生

3、率。因為當時設發(fā)生率。因為當時設計的機械很少或者根本不考慮操作的計的機械很少或者根本不考慮操作的安全和方便，幾乎沒有什么安全防護安全和方便，幾乎沒有什么安全防護裝置。工人沒有受過培訓，操作不熟裝置。工人沒有受過培訓，操作不熟練，加上長時間的疲勞作業(yè)，傷亡事練，加上長時間的疲勞作業(yè)，傷亡事故自然頻繁發(fā)生。故自然頻繁發(fā)生。第一節(jié)第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展事故致因理論的由來和發(fā)展卓別林的卓別林的摩登時代摩登時代描述了工人和窮人在工業(yè)社會描述了工人和窮人在工業(yè)社會中的不幸狀態(tài)。中的不幸狀態(tài)。3第二章第二章 事故致因理論事故致因理論(Accident Causation Theories)u根據(jù)美國

4、一份被稱為根據(jù)美國一份被稱為“匹茲伯格調(diào)查匹茲伯格調(diào)查”的報告，的報告，19091909年美國全國的工業(yè)死年美國全國的工業(yè)死亡事故高達亡事故高達3 3萬起，一些工廠的百萬工萬起，一些工廠的百萬工時死亡率達到時死亡率達到150150一一200200人。人。u根據(jù)美國賓夕法尼亞鋼鐵公司的資料，根據(jù)美國賓夕法尼亞鋼鐵公司的資料，在在2020世紀初的世紀初的4 4年間，該公司的年間，該公司的22002200名名職工中職工中竟竟有有16001600人在事故中受到人在事故中受到過過傷傷害。害。第一節(jié)第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展事故致因理論的由來和發(fā)展4第一節(jié)第一節(jié) 事故致因理論的由來和發(fā)展事故致因理論的

5、由來和發(fā)展u所謂所謂事故頻發(fā)傾向事故頻發(fā)傾向是指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的是指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內(nèi)在傾向。根據(jù)這種理論，工廠中少數(shù)工人具有事故頒發(fā)傾向，是事故內(nèi)在傾向。根據(jù)這種理論，工廠中少數(shù)工人具有事故頒發(fā)傾向，是事故頒發(fā)傾向者，他們的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。如果企業(yè)里減少頒發(fā)傾向者，他們的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。如果企業(yè)里減少了事故頻發(fā)傾向者，就可以減少工業(yè)事故。了事故頻發(fā)傾向者，就可以減少工業(yè)事故。u防止企業(yè)中有事故頻發(fā)傾向者是預防事故的基本措施：防止企業(yè)中有事故頻發(fā)傾向者是預防事故的基本措施：n一方面通過嚴格的生理、心理檢驗等，從眾多的求職人員中

6、選擇身體、一方面通過嚴格的生理、心理檢驗等，從眾多的求職人員中選擇身體、智力、性格特征及動作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè)；智力、性格特征及動作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè)；n另一方面一旦發(fā)現(xiàn)事故頻發(fā)傾向者則將其解雇。顯然，由優(yōu)秀的人員另一方面一旦發(fā)現(xiàn)事故頻發(fā)傾向者則將其解雇。顯然，由優(yōu)秀的人員組成的工廠是比較安全的。組成的工廠是比較安全的。5第一節(jié)第一節(jié) 事故致因理論的由來和發(fā)展事故致因理論的由來和發(fā)展u海因里希的事故因果連鎖理論是該時期的代表性理論。海因里希的事故因果連鎖理論是該時期的代表性理論。海因里希海因里希認為，認為，傷害事故的發(fā)生不是一個孤立的事傷害事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管傷害的發(fā)

7、件，盡管傷害的發(fā)生可能發(fā)生在某個瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)生可能發(fā)生在某個瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。果。大多數(shù)工業(yè)傷害事故都是由于工人的不安全行為引起的。即使一些大多數(shù)工業(yè)傷害事故都是由于工人的不安全行為引起的。即使一些工業(yè)傷害事故是由于物的不安全狀態(tài)引起的，則物的不安全狀態(tài)的產(chǎn)生工業(yè)傷害事故是由于物的不安全狀態(tài)引起的，則物的不安全狀態(tài)的產(chǎn)生也是由于工人的缺點、錯誤造成的。也是由于工人的缺點、錯誤造成的。M(A1)(A2)(A3)(A4)(A5)PHDA6第一節(jié)第一節(jié) 事故致因理論的由來和發(fā)展事故致因理論的由來和發(fā)展u 到第二次世界大戰(zhàn)時期，已經(jīng)出現(xiàn)

8、了高速飛機、雷達和到第二次世界大戰(zhàn)時期，已經(jīng)出現(xiàn)了高速飛機、雷達和各種自動化機械等。為防止和減少飛機飛行事故而興起的各種自動化機械等。為防止和減少飛機飛行事故而興起的事故判定技術及人機工程等，對后來的工業(yè)事故預防產(chǎn)生事故判定技術及人機工程等，對后來的工業(yè)事故預防產(chǎn)生了深刻的影響。了深刻的影響。n事故判定技術事故判定技術(Critical lncident Technique)n人機工程學人機工程學(Ergonomics)7第一節(jié)第一節(jié) 事故致因理論的由來和發(fā)展事故致因理論的由來和發(fā)展u第二次世界大戰(zhàn)后，科學技術飛躍進步，新技術、新工第二次世界大戰(zhàn)后，科學技術飛躍進步，新技術、新工藝、新能源、新

9、材料和新產(chǎn)品不斷出現(xiàn)。這些新技術、新藝、新能源、新材料和新產(chǎn)品不斷出現(xiàn)。這些新技術、新工藝、新能源、新材料和新產(chǎn)品給工業(yè)生產(chǎn)和人們的生活工藝、新能源、新材料和新產(chǎn)品給工業(yè)生產(chǎn)和人們的生活面貌帶來巨大變化的同時，也給人類帶來了更多的危險。面貌帶來巨大變化的同時，也給人類帶來了更多的危險。u據(jù)說世界上每據(jù)說世界上每2020分鐘就有一種新的化學物質(zhì)問世，其中分鐘就有一種新的化學物質(zhì)問世，其中每一種都可能具有危險性?？萍嫉陌l(fā)展把作為現(xiàn)代物質(zhì)文每一種都可能具有危險性?？萍嫉陌l(fā)展把作為現(xiàn)代物質(zhì)文明的各種工業(yè)產(chǎn)品送到各類人們的面前，這些產(chǎn)品中有些明的各種工業(yè)產(chǎn)品送到各類人們的面前，這些產(chǎn)品中有些會威脅人員安

10、全，美國會威脅人員安全，美國19721972年涉及產(chǎn)品安全的投訴案件超年涉及產(chǎn)品安全的投訴案件超過過5050萬起。工業(yè)部門要保證消費者利用其產(chǎn)品的安全，在萬起。工業(yè)部門要保證消費者利用其產(chǎn)品的安全，在公眾的強烈要求下，美國于公眾的強烈要求下，美國于19721972年通過了消費品安全法，年通過了消費品安全法，日本等國也相繼通過了相似的法律，這些法律的共同特征日本等國也相繼通過了相似的法律，這些法律的共同特征是，制造是，制造廠家必須對其產(chǎn)品引起的事故完全負責廠家必須對其產(chǎn)品引起的事故完全負責。8第一節(jié)第一節(jié) 事故致因理論的由來和發(fā)展事故致因理論的由來和發(fā)展u事故頻發(fā)傾向的新的見解事故頻發(fā)傾向的新的

11、見解(職業(yè)相關性職業(yè)相關性)u流行病學方法流行病學方法u能量意外釋放論能量意外釋放論/能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論u能量意外釋放論的出現(xiàn)是人們對傷亡事故發(fā)生的物理實質(zhì)認識方面的能量意外釋放論的出現(xiàn)是人們對傷亡事故發(fā)生的物理實質(zhì)認識方面的一大飛躍。一大飛躍。19611961年和年和19661966年，吉布森年，吉布森(Gibson)(Gibson)和哈登和哈登(Hadden)(Hadden)提出了一提出了一種新概念：種新概念：u事故是一種不正常的，或不希望的能量釋放，各種形式的能量構(gòu)成傷事故是一種不正常的，或不希望的能量釋放，各種形式的能量構(gòu)成傷害的直接原因。于是，應該通過控制能量，或控制作為能量達及人

12、體媒害的直接原因。于是，應該通過控制能量，或控制作為能量達及人體媒介的能量載體來預防傷害事故。根據(jù)能量意外釋放論，可以利用各種屏介的能量載體來預防傷害事故。根據(jù)能量意外釋放論，可以利用各種屏蔽來防止意外的能量釋放。蔽來防止意外的能量釋放。9第一節(jié)第一節(jié) 事故致因理論的由來和發(fā)展事故致因理論的由來和發(fā)展u 20 20世紀世紀7070年代以后，科學年代以后，科學技術進步的一個顯著特征是技術進步的一個顯著特征是設備、工藝和產(chǎn)品越來越復設備、工藝和產(chǎn)品越來越復雜。戰(zhàn)略武器的研制、宇宙雜。戰(zhàn)略武器的研制、宇宙開發(fā)和核電站建設等使得作開發(fā)和核電站建設等使得作為現(xiàn)代先進科學技術標志的為現(xiàn)代先進科學技術標志的

13、復雜巨系統(tǒng)相繼問世。這些復雜巨系統(tǒng)相繼問世。這些復雜巨系統(tǒng)往往由數(shù)以千、復雜巨系統(tǒng)往往由數(shù)以千、萬計的元件、部件組成，元萬計的元件、部件組成，元件、部件之間關系非常復雜。件、部件之間關系非常復雜。10第一節(jié)第一節(jié) 事故致因理論的由來和發(fā)展事故致因理論的由來和發(fā)展u系統(tǒng)安全在許多方面發(fā)展了事故致因理論。系統(tǒng)安全在許多方面發(fā)展了事故致因理論。u研究可靠性，涉及物的因素時，使用故障研究可靠性，涉及物的因素時，使用故障(Failure)(Failure)這一這一術語；涉及人的因素時，使用人失誤術語；涉及人的因素時，使用人失誤(Human Error)(Human Error)這一術這一術語。這些術語的

14、含義較以往的人的不安全行為、物的不安語。這些術語的含義較以往的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)深刻得多。全狀態(tài)深刻得多。11第一節(jié)第一節(jié) 事故致因理論的由來和發(fā)展事故致因理論的由來和發(fā)展u事故發(fā)生、發(fā)展過程模型化對傷亡事故致因的研究發(fā)揮事故發(fā)生、發(fā)展過程模型化對傷亡事故致因的研究發(fā)揮了重大作用。了重大作用。u將傷亡事故發(fā)生、發(fā)展過程模型化的重要意義在于：將傷亡事故發(fā)生、發(fā)展過程模型化的重要意義在于：(1)(1)從個別抽象到一般，把同類事故抽象為模型，可以深入研究從個別抽象到一般，把同類事故抽象為模型，可以深入研究導致傷亡事故的原理和機理。導致傷亡事故的原理和機理。(2)(2)可以查明以往發(fā)生過的

15、事故的直接原因，進而找出背后的主可以查明以往發(fā)生過的事故的直接原因，進而找出背后的主要原因，用以預測類似事故發(fā)生的可能性。要原因，用以預測類似事故發(fā)生的可能性。(3)(3)根據(jù)事故模型可以作出危險性評價以及預防事故的決策；可根據(jù)事故模型可以作出危險性評價以及預防事故的決策；可以增加安全生產(chǎn)的理論知識，積累安全信息，進行安全教育，用以以增加安全生產(chǎn)的理論知識，積累安全信息，進行安全教育，用以指導安全生產(chǎn)。指導安全生產(chǎn)。(4)(4)各類模型既是一種安全原理的圖示，又是應用了人機工程、各類模型既是一種安全原理的圖示，又是應用了人機工程、系統(tǒng)工程等新學科進行分析的新方法。系統(tǒng)工程等新學科進行分析的新方

16、法。12第二節(jié)第二節(jié) 事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向論u 1926 1926年，紐鮑爾德年，紐鮑爾德(E(EM MNewbold)Newbold)研究大量工廠中事研究大量工廠中事故發(fā)生次數(shù)分布，證明事故發(fā)生次數(shù)服從發(fā)生概率極小，故發(fā)生次數(shù)分布，證明事故發(fā)生次數(shù)服從發(fā)生概率極小，且各個人發(fā)生事故概率不等的統(tǒng)計分布。且各個人發(fā)生事故概率不等的統(tǒng)計分布。u馬勃馬勃(Marbe)(Marbe)跟蹤調(diào)查了一個有跟蹤調(diào)查了一個有30003000人的工廠，結(jié)果發(fā)人的工廠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：現(xiàn)：l第一年里沒有發(fā)生事故的工人在以后幾年里平均發(fā)生第一年里沒有發(fā)生事故的工人在以后幾年里平均發(fā)生0.300.600.300.60次

17、事故；次事故；l第一年里發(fā)生過一次事故的工人在以后平均發(fā)生第一年里發(fā)生過一次事故的工人在以后平均發(fā)生0.860.861.171.17次事故；次事故；l第一年里出過兩次事故的工人在以后平均發(fā)生第一年里出過兩次事故的工人在以后平均發(fā)生1.041.041.421.42次事故。次事故。存在事故頻發(fā)傾向者存在事故頻發(fā)傾向者13第二節(jié)第二節(jié) 事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向論u羅奇羅奇(Roche)(Roche)發(fā)現(xiàn)，工廠規(guī)模不同，生產(chǎn)作業(yè)條件也不同，發(fā)現(xiàn)，工廠規(guī)模不同，生產(chǎn)作業(yè)條件也不同，大工廠的場合，前后兩段時間內(nèi)事故發(fā)生次數(shù)的相關系數(shù)大工廠的場合，前后兩段時間內(nèi)事故發(fā)生次數(shù)的相關系數(shù)大約在大約在0.60.

18、6左右，小工廠則或高或低，表現(xiàn)出勞動條件的影左右，小工廠則或高或低，表現(xiàn)出勞動條件的影響。響。u高勃高勃(P.W.G.bb)(P.W.G.bb)考察了考察了6 6年和年和1212年間兩個時期事故頻發(fā)傾年間兩個時期事故頻發(fā)傾向穩(wěn)定性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前后兩段時間內(nèi)事故發(fā)生次數(shù)的相關向穩(wěn)定性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前后兩段時間內(nèi)事故發(fā)生次數(shù)的相關系數(shù)與職業(yè)有關。當從事規(guī)則的、重復性作業(yè)時，事故頻系數(shù)與職業(yè)有關。當從事規(guī)則的、重復性作業(yè)時，事故頻發(fā)傾向較為明顯。發(fā)傾向較為明顯。14第二節(jié)第二節(jié) 事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向論u許多研究結(jié)果表明，前后不同時期里事故發(fā)生次數(shù)的相許多研究結(jié)果表明，前后不同時期里事故發(fā)生次數(shù)的相關

19、系數(shù)與作業(yè)條件有關。關系數(shù)與作業(yè)條件有關。u事故遭遇傾向事故遭遇傾向(Accident LiabilityAccident Liability)是指某些人員在某是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。15第二節(jié)第二節(jié) 事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向論u許多研究結(jié)果表明，某一段時間里發(fā)生事故次數(shù)多的人，許多研究結(jié)果表明，某一段時間里發(fā)生事故次數(shù)多的人，在以后的時間里往往發(fā)生事故次數(shù)不再多了，并非永遠是在以后的時間里往往發(fā)生事故次數(shù)不再多了，并非永遠是事故頻發(fā)傾向者。通過數(shù)十年的實驗及研究，很難找出事事故頻發(fā)傾向者。通過數(shù)十年的實驗及研究，很難找出事故頻

20、發(fā)者的穩(wěn)定的個人特征。換言之，許多人發(fā)生事故是故頻發(fā)者的穩(wěn)定的個人特征。換言之，許多人發(fā)生事故是由于他們行為的某種瞬時特征引起的。由于他們行為的某種瞬時特征引起的。u韋勒韋勒(Waller)(Waller)對司機的調(diào)查，伯納基對司機的調(diào)查，伯納基(Bernacki)(Bernacki)對鐵路對鐵路調(diào)車員的調(diào)查都證實調(diào)離或解雇發(fā)生事故多的工人，并沒調(diào)車員的調(diào)查都證實調(diào)離或解雇發(fā)生事故多的工人，并沒有減少傷亡事故發(fā)生率。有減少傷亡事故發(fā)生率。16第二節(jié)第二節(jié) 事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向論uAccident proneness theory Accident proneness theory mai

21、ntains that within a given set of workers,there exists a subset of workers who are more liable to be involved in accidents.Researchers have not been able to prove this theory conclusively(最后地)because most of the research work has been poorly conducted and most of the findings are contradictorily(反駁的

22、,反對的)and inconclusive(不確定).This theory is not generally accepted.It is felt that if indeed this theory is supported by any empirical(完全根據(jù)經(jīng)驗的)evidence at all(僅僅),it probably accounts for only a very low proportion of accidents without any statistical significance.17第三節(jié)第三節(jié) 事故因果論事故因果論圖圖1 事故發(fā)生原因的層次順序事故發(fā)

23、生原因的層次順序18u間接原因大致分為間接原因大致分為6 6類：類：1.1.技術的原因技術的原因 2.2.教育的原因教育的原因3.3.身體的原因身體的原因4.4.精神的原因精神的原因5.5.管理的原因管理的原因6.6.社會及歷史原因社會及歷史原因u即使去掉直接原因，只要間接原因還存在，也無法防止即使去掉直接原因，只要間接原因還存在，也無法防止再產(chǎn)生新的直接原因。所以，作為最根本的對策，應當追再產(chǎn)生新的直接原因。所以，作為最根本的對策，應當追溯到二次原因以至基礎原因，并深入研究，加以解決。溯到二次原因以至基礎原因，并深入研究，加以解決。第三節(jié)第三節(jié) 事故因果論事故因果論19第三節(jié)第三節(jié) 事故因果

24、論事故因果論發(fā)生事故的原因與結(jié)果之間，關系錯綜復雜發(fā)生事故的原因與結(jié)果之間，關系錯綜復雜20第三節(jié)第三節(jié) 事故因果論事故因果論21第三節(jié)第三節(jié) 事故因果論事故因果論22u 案例：案例：某鄉(xiāng)辦煤礦某鄉(xiāng)辦煤礦,設計年產(chǎn)量設計年產(chǎn)量3萬噸，實際年產(chǎn)量萬噸，實際年產(chǎn)量6萬噸。立井開拓，萬噸。立井開拓，中央邊界式通風。該礦礦長和特種作業(yè)人員無證上崗。三違現(xiàn)象嚴中央邊界式通風。該礦礦長和特種作業(yè)人員無證上崗。三違現(xiàn)象嚴重。沒有班前會和交接班制度，井下作業(yè)任務和人員安排沒有統(tǒng)一重。沒有班前會和交接班制度，井下作業(yè)任務和人員安排沒有統(tǒng)一布置和記錄。該礦井下物料及滅火器材存放混亂；一貫使用煤面和布置和記錄。該礦

25、井下物料及滅火器材存放混亂；一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔；用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時有發(fā)生。該礦煤塵具有煤塊封堵炮孔；用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時有發(fā)生。該礦煤塵具有爆炸性。井下沒有防塵灑水設施，也沒有按照爆炸性。井下沒有防塵灑水設施，也沒有按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦 安全安全 規(guī)程規(guī)程采取防塵措施，造成井下煤塵積存。采取防塵措施，造成井下煤塵積存。年年月月日，早日，早8時時30分停電后，使用柴油發(fā)電機向井下送電。分停電后，使用柴油發(fā)電機向井下送電。由于電力不足，北翼工作面及南翼工作面輪流生產(chǎn)。由于電力不足，北翼工作面及南翼工作面輪流生產(chǎn)。14時班共下井時班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后

26、出煤。人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15時時30分左分左右開水泵，停南翼電，當時主扇風機和局扇都沒有開啟。右開水泵，停南翼電，當時主扇風機和局扇都沒有開啟。17時時30分分全礦來電，主扇和局扇仍沒有開啟。瓦斯檢測員空班漏檢。北翼工全礦來電，主扇和局扇仍沒有開啟。瓦斯檢測員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時，工作面口作面打眼后放第二炮時，工作面口2米處掛在背板上的米處掛在背板上的11個電雷管拖個電雷管拖地引腳線被拖動的電纜明接頭引爆，引起瓦斯煤塵爆炸事故。共死地引腳線被拖動的電纜明接頭引爆，引起瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡亡26人，傷人，傷10人，直接經(jīng)濟損失人，直接經(jīng)濟損失38萬

27、元。萬元。第三節(jié)第三節(jié) 事故因果論事故因果論23u試根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因。試根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因。u1、直接原因：、直接原因：由于主扇和局扇風機均未開啟，瓦斯檢測員空班漏檢，造成瓦斯由于主扇和局扇風機均未開啟，瓦斯檢測員空班漏檢，造成瓦斯局部積聚；局部積聚；該礦煤塵具有爆炸性，又未采取防塵措施，造成井下煤塵積存；該礦煤塵具有爆炸性，又未采取防塵措施，造成井下煤塵積存；電雷管存放不當，電纜明接頭碰到電雷管引腳線，引起雷管爆炸電雷管存放不當，電纜明接頭碰到電雷管引腳線，引起雷管爆炸（即點火源），導致此次事故。（即點火源），導致此次事故。第三節(jié)第三節(jié)

28、事故因果論事故因果論24u2、間接原因：間接原因：該礦礦長無證上崗，應屬非法煤礦；在不具備安全生產(chǎn)條件下該礦礦長無證上崗，應屬非法煤礦；在不具備安全生產(chǎn)條件下（如煤塵具有爆炸性但沒有采取防塵措施等）還在生產(chǎn)；當?shù)匕踩ㄈ缑簤m具有爆炸性但沒有采取防塵措施等）還在生產(chǎn)；當?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門有責任；生產(chǎn)監(jiān)督管理部門有責任；該礦安全管理不足，表現(xiàn)在許多方面，如：該礦安全管理不足，表現(xiàn)在許多方面，如：安全管理制度沒有或不健全，如沒有班前會和交接班制度等；安全管理制度沒有或不健全，如沒有班前會和交接班制度等；三違現(xiàn)象嚴重，如時常違章放炮沒有得到糾正等；三違現(xiàn)象嚴重，如時常違章放炮沒有得到糾正等；井下物

29、料放置混亂，瓦斯檢測員空班漏檢；井下物料放置混亂，瓦斯檢測員空班漏檢；該礦從礦主到工人的安全素質(zhì)均不高，反映出安全教育培訓不足該礦從礦主到工人的安全素質(zhì)均不高，反映出安全教育培訓不足等。等。第三節(jié)第三節(jié) 事故因果論事故因果論25u 海因里希事故因果連鎖論海因里希事故因果連鎖論 傷害事故的發(fā)生不是一個孤立的事傷害事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管傷害的件，盡管傷害的發(fā)生可能發(fā)生在某個瞬間，卻是一系列互為因果的原因發(fā)生可能發(fā)生在某個瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。事件相繼發(fā)生的結(jié)果。M(A1)(A2)(A3)(A4)(A5)PHDA第三節(jié)第三節(jié) 事故因果論事故因果論26u海因里希

30、模型這海因里希模型這5塊骨牌依次為塊骨牌依次為:1.遺傳及社會環(huán)境遺傳及社會環(huán)境(M)是造成人的缺點的原因是造成人的缺點的原因;2.人的缺點人的缺點(P)人的缺點是由遺傳和社會環(huán)境所造成人的缺點是由遺傳和社會環(huán)境所造成,是是使人產(chǎn)生不安全行為或使物產(chǎn)生不安全狀態(tài)的主要原使人產(chǎn)生不安全行為或使物產(chǎn)生不安全狀態(tài)的主要原因因;3.人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)(H)是造成事故的是造成事故的直接原因直接原因;4.事故事故(D)即由物體即由物體,物質(zhì)或放射線等對人體發(fā)生作用物質(zhì)或放射線等對人體發(fā)生作用,使人員受到傷害或可能受到傷害的使人員受到傷害或可能受到傷害的,出乎意料的

31、出乎意料的,失去控失去控制的事件制的事件;5.傷害傷害(A)直接由于事故而產(chǎn)生的人身傷害直接由于事故而產(chǎn)生的人身傷害.第三節(jié)第三節(jié) 事故因果論事故因果論27u海因里希認為，企業(yè)事故預防工作的中心就是防止人海因里希認為，企業(yè)事故預防工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中的不安全行為，消除機械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進程而避免事故的發(fā)生。斷事故連鎖的進程而避免事故的發(fā)生。第三節(jié)第三節(jié) 事故因果論事故因果論28uThe domino theory AccordingtoW.H.Heinrich(1931),whodevelopedtheso-calleddom

32、inotheory,88%ofallaccidentsarecausedbyunsafeactsofpeople,10%byunsafeactionsand2%by“actsofGod”.Heproposeda“five-factoraccidentsequence”inwhicheachfactorwouldactuate(促使促使)thenextstepinthemanneroftoppling(傾倒傾倒)dominoeslinedupinarow.Thesequenceofaccidentfactorsisasfollows:1.ancestryandsocialenvironment2

33、.workerfault3.unsafeacttogetherwithmechanical(機械的機械的)andphysicalhazard4.accident5.damageorinjury.第三節(jié)第三節(jié) 事故因果論事故因果論29uThe domino theory Inthesamewaythattheremoval(移動，切除移動，切除)ofasingledominointherowwouldinterruptthesequenceoftoppling(傾倒傾倒),Heinrichsuggestedthatremovalofoneofthefactorswouldpreventtheac

34、cidentandresultant(綜合的綜合的)injury.AlthoughHeinrichprovidednodataforhistheory,itnonetheless(但是但是)represents(提出提出)ausefulpointtostartdiscussionandafoundationforfutureresearch.第三節(jié)第三節(jié) 事故因果論事故因果論30u心理動力理論心理動力理論 是由弗洛伊德為解釋精神病成因的個性動力理論引申而來。弗洛是由弗洛伊德為解釋精神病成因的個性動力理論引申而來。弗洛伊德認為，精神病不是生理疾病，而是因為一些動力因素，如情緒混亂，伊德認為，精神

35、病不是生理疾病，而是因為一些動力因素，如情緒混亂，有意識與無意識的記憶及內(nèi)軀力與欲望的沖突所致。而且環(huán)境和家庭的有意識與無意識的記憶及內(nèi)軀力與欲望的沖突所致。而且環(huán)境和家庭的壓力是造成心理失調(diào)乃至精神病的關鍵。比如缺乏父母慈愛，過嚴的懲壓力是造成心理失調(diào)乃至精神病的關鍵。比如缺乏父母慈愛，過嚴的懲罰與虐待，兄弟姐妹間的競爭，過高的要求及工作學習上的一些挫折，罰與虐待，兄弟姐妹間的競爭，過高的要求及工作學習上的一些挫折，都會影響和破壞身體和心理健康。都會影響和破壞身體和心理健康。缺點缺點：心理動力理論也存在著只關注人的因素對事故的影響的片：心理動力理論也存在著只關注人的因素對事故的影響的片面性的

36、問題，同時也無法提供手段去證實某個特定的動機與特定事故的面性的問題，同時也無法提供手段去證實某個特定的動機與特定事故的必然聯(lián)系。必然聯(lián)系。意義意義：該理論不僅明確指出無意識的動機是可以改變的，不是某該理論不僅明確指出無意識的動機是可以改變的，不是某個人本身固有的特性，而且指出了控制由人的心理因素而導致的事故的個人本身固有的特性，而且指出了控制由人的心理因素而導致的事故的兩類方法，即更改人的愿望滿足的方式或進行心理分析。兩類方法，即更改人的愿望滿足的方式或進行心理分析。31第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論u 1961年吉布森年吉布森(Gibson)、1966年哈登年哈登(Haddon)等人提等

37、人提出了解釋事故發(fā)生物理本質(zhì)的能量意外釋放論。他們出了解釋事故發(fā)生物理本質(zhì)的能量意外釋放論。他們認為，事故是一種不正常的或不希望的能量釋放并轉(zhuǎn)認為，事故是一種不正常的或不希望的能量釋放并轉(zhuǎn)移于人體。移于人體。32u機械能機械能第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論20072007年年8 8月月1313日，正在建設日，正在建設中的鳳凰縣沱江大橋發(fā)生中的鳳凰縣沱江大橋發(fā)生垮塌，釀成特別重大事故。垮塌，釀成特別重大事故。截至截至16日日8時時10分，已找到分，已找到41名遇難者。經(jīng)初步核實，名遇難者。經(jīng)初步核實，事故發(fā)生時涉險人員事故發(fā)生時涉險人員123名，名，經(jīng)過救援有經(jīng)過救援有63人生還，其中人生還

38、，其中21人受傷人受傷 事故調(diào)查領導小組由國家安事故調(diào)查領導小組由國家安監(jiān)總局局長李毅中任組長，監(jiān)總局局長李毅中任組長，下設事故調(diào)查組，將分別從下設事故調(diào)查組，將分別從技術、管理、綜合等各方面技術、管理、綜合等各方面對這一事故展開調(diào)查。對這一事故展開調(diào)查。33u機械能機械能第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論湖南省有關部門迅湖南省有關部門迅速查封了涉及勘探、速查封了涉及勘探、立項、設計、施工、立項、設計、施工、監(jiān)理等各個方面的監(jiān)理等各個方面的技術資料，對有關技術資料，對有關單位財務賬也做了單位財務賬也做了封存。封存。34u電能電能第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論 美聯(lián)社美聯(lián)社29日報道，事故發(fā)

39、生在日報道，事故發(fā)生在巴巴基斯坦基斯坦南部信德省蘇庫爾附近，那里南部信德省蘇庫爾附近，那里距信德省首府卡拉奇大約距信德省首府卡拉奇大約360公里。公里。當時，一列滿載乘客的火車開往羅赫當時，一列滿載乘客的火車開往羅赫里。由于乘客太多、車內(nèi)座位有限，里。由于乘客太多、車內(nèi)座位有限，許多乘客坐在車頂。坐在車頂?shù)囊恍┰S多乘客坐在車頂。坐在車頂?shù)囊恍┏丝褪殖肿诮唐鞄煤蜆苏Z等。火車行乘客手持宗教旗幟和標語等?；疖囆羞M過程中，旗幟和標語觸及火車上方進過程中，旗幟和標語觸及火車上方的高壓電線，導致車頂乘客觸電并從的高壓電線，導致車頂乘客觸電并從火車上跌落。但鐵路部門尚未確定，火車上跌落。但鐵路部門尚未確定，

40、事發(fā)時究竟有多少乘客坐在車頂。事發(fā)時究竟有多少乘客坐在車頂。造成至少造成至少11人死亡、人死亡、40人受傷人受傷。35u化學能化學能第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論 2005.11.13吉林省吉林市吉林省吉林市的中石油吉林石化公司的中石油吉林石化公司101廠廠的一化工車間發(fā)生連續(xù)爆炸。的一化工車間發(fā)生連續(xù)爆炸。附近一二百米居民樓的玻附近一二百米居民樓的玻璃被大片震碎。璃被大片震碎。36第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論有目擊者稱，整個松有目擊者稱，整個松花江江北的化工區(qū)濃花江江北的化工區(qū)濃煙滾滾，考慮到再次煙滾滾，考慮到再次發(fā)生爆炸和化工污染發(fā)生爆炸和化工污染的可能性，當?shù)鼐斓目赡苄?，當?shù)?/p>

41、警察已將化工區(qū)上萬居民已將化工區(qū)上萬居民緊急疏散緊急疏散.37第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論38第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論39u電離及非電離輻射電離及非電離輻射第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論 電離輻射主要指：電離輻射主要指：射線、射線、射線射線和中子射線等，它們會造成人體急性、和中子射線等，它們會造成人體急性、慢性損傷。非電離輻射主要為慢性損傷。非電離輻射主要為x射線、射線、射線、紫外線、紅外線和宇宙射線等射射線、紫外線、紅外線和宇宙射線等射線輻射。線輻射。工業(yè)生產(chǎn)中常見的電焊、熔爐等高工業(yè)生產(chǎn)中常見的電焊、熔爐等高溫熱源放出的紫外線、紅外線等有害輻溫熱源放出的紫外線、紅外線等

42、有害輻射會傷害人的視覺器官。射會傷害人的視覺器官。40u手機輻射危害大于香煙手機輻射危害大于香煙,細數(shù)手機輻射七宗罪細數(shù)手機輻射七宗罪第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論41u上海上海3G基站建設遇攔路虎基站建設遇攔路虎 多方博弈逼政府出手多方博弈逼政府出手第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論42第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論能量類型能量類型產(chǎn)生的傷害產(chǎn)生的傷害事故類型事故類型機械能機械能刺傷、剖傷、撕裂、擠壓皮膚和肌肉、刺傷、剖傷、撕裂、擠壓皮膚和肌肉、骨折、內(nèi)部器官損傷骨折、內(nèi)部器官損傷物體打擊、車輛傷害、機械傷物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、高處墜落、坍害、起重傷害、高處墜落、坍

43、塌、冒頂片幫、放炮、火藥爆塌、冒頂片幫、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、锝爐爆炸、壓炸、瓦斯爆炸、锝爐爆炸、壓力容器爆炸力容器爆炸熱能熱能皮膚發(fā)炎、燒傷、燒焦、焚化、傷及皮膚發(fā)炎、燒傷、燒焦、焚化、傷及全身全身灼燙、火災灼燙、火災電能電能干擾神經(jīng)及肌肉功能、電傷干擾神經(jīng)及肌肉功能、電傷觸觸 電電化學化學化學性皮炎、化學性燒傷、致癌、致化學性皮炎、化學性燒傷、致癌、致遺傳突變、致畸胎、急性中毒、窒息遺傳突變、致畸胎、急性中毒、窒息中毒和窒息、火災中毒和窒息、火災電離輻射電離輻射細胞與亞細胞成分與功能的破壞細胞與亞細胞成分與功能的破壞反應堆事故，治療性與診斷性反應堆事故，治療性與診斷性照射，輻射性粉塵。

44、具體傷害照射，輻射性粉塵。具體傷害結(jié)果取決于輻射作用部分與方結(jié)果取決于輻射作用部分與方式式表表2-1 能量類型與傷害能量類型與傷害 43u原因分類原因分類第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論 麥克法蘭特麥克法蘭特(McFarland)：所有的傷害事故：所有的傷害事故(或損壞事故或損壞事故)都是因都是因為：為：接觸了超過機體組織接觸了超過機體組織(或結(jié)構(gòu)或結(jié)構(gòu))抵抗力的某種形式的過量的能量；抵抗力的某種形式的過量的能量；有機體與周圍環(huán)境的正常能量交換受到了干擾有機體與周圍環(huán)境的正常能量交換受到了干擾(如窒息、淹溺等如窒息、淹溺等)。因而，各種形式的能量是構(gòu)成傷害的直接原因。因而，各種形式的能量是構(gòu)

45、成傷害的直接原因。下列傷害事故屬于哪種類型原因引起的下列傷害事故屬于哪種類型原因引起的?1.CO中毒中毒2.觸電事故觸電事故44u決定事故后果的因素決定事故后果的因素第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論 事故發(fā)生時，在意外釋放的能量作用下人體事故發(fā)生時，在意外釋放的能量作用下人體(或結(jié)構(gòu)或結(jié)構(gòu))能否受到能否受到傷害傷害(或損壞或損壞)，以及傷害，以及傷害(或損壞或損壞)的嚴重程度如何，取決于作用于：的嚴重程度如何，取決于作用于：l作用于人體作用于人體(或結(jié)構(gòu)或結(jié)構(gòu))的能量的大小的能量的大小l能量的集中程度能量的集中程度l人體人體(或結(jié)構(gòu)或結(jié)構(gòu))接觸能量的部位接觸能量的部位l能量作用的時間和頻率等

46、。能量作用的時間和頻率等。從能量意外釋放論出發(fā)，從能量意外釋放論出發(fā)，預防傷害事故就是防止能量預防傷害事故就是防止能量或危險物質(zhì)的意外釋放，防止人體與過量的能量或危險或危險物質(zhì)的意外釋放，防止人體與過量的能量或危險物質(zhì)接觸物質(zhì)接觸。45u能量轉(zhuǎn)移論的優(yōu)缺點能量轉(zhuǎn)移論的優(yōu)缺點第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論根據(jù)能量轉(zhuǎn)移論，我們可以得出兩點結(jié)論：根據(jù)能量轉(zhuǎn)移論，我們可以得出兩點結(jié)論：一是一是，能量理論認為，能量對人體的傷害歸結(jié)是傷亡事故的直接原因，所以我，能量理論認為，能量對人體的傷害歸結(jié)是傷亡事故的直接原因，所以我們控制、防止或減少傷害發(fā)生的最佳手段，就是控制能量源及能量輸送裝們控制、防止或減

47、少傷害發(fā)生的最佳手段，就是控制能量源及能量輸送裝置；置；二是二是，依照該理論對傷亡事故進行統(tǒng)計分類，可以全面概括、闡明傷亡事故類，依照該理論對傷亡事故進行統(tǒng)計分類，可以全面概括、闡明傷亡事故類型和性質(zhì)。型和性質(zhì)。能量轉(zhuǎn)移論的不足之處是：能量轉(zhuǎn)移論的不足之處是：實際應用困難。實際應用困難。對機械能的分類太簡單，一般只簡單的分為動能和勢能。對機械能的分類太簡單，一般只簡單的分為動能和勢能。46u防止能量逆流于人體的措施防止能量逆流于人體的措施第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論(1)限制能量；限制能量；(2)用較安全的能源取代危險性大的能源用較安全的能源取代危險性大的能源(3)防止能量蓄積，如控制爆

48、炸性氣體的濃度，溜井放礦盡量不要放空防止能量蓄積，如控制爆炸性氣體的濃度，溜井放礦盡量不要放空(減減 少和釋放位能少和釋放位能)等；等；(4)控制能量釋放，采用保護性容器控制能量釋放，采用保護性容器(如耐壓氧氣罐、盛裝輻射性同位素的如耐壓氧氣罐、盛裝輻射性同位素的 專用容器專用容器)以及生活區(qū)遠離污染源等；以及生活區(qū)遠離污染源等；(5)延緩能量釋放，如采用逸出閥、吸收振動裝置等；延緩能量釋放，如采用逸出閥、吸收振動裝置等；(6)開辟釋放能量的渠道，如接地電線、通過局部通風裝置抽排炮煙等；開辟釋放能量的渠道，如接地電線、通過局部通風裝置抽排炮煙等；(7)設置屏障，如防沖擊波的消波室、消聲器以及原

49、子防護屏等，設置屏障，如防沖擊波的消波室、消聲器以及原子防護屏等，(8)在人、物與能源之間設屏障，如防護罩、防火門、防水閘等；在人、物與能源之間設屏障，如防護罩、防火門、防水閘等；(9)在人與物之間設置屏障，如安全帽、安全鞋、手套等個體防護在人與物之間設置屏障，如安全帽、安全鞋、手套等個體防護(10)提高防護標準，如采用雙重絕緣工具、連續(xù)監(jiān)測和遠距離遙控等；提高防護標準，如采用雙重絕緣工具、連續(xù)監(jiān)測和遠距離遙控等；(11)改善效果及防止損失擴大，如改變工藝流程，變不安全流程為安全流程；改善效果及防止損失擴大，如改變工藝流程，變不安全流程為安全流程；(12)修復或恢復，治療、矯正以及減輕傷害程度

50、或恢復原有功能。修復或恢復，治療、矯正以及減輕傷害程度或恢復原有功能。47uThe energy transfer theoryThosewhoaccepttheenergytransfertheoryputforwardtheclaimthataworkerincursinjuryorequipmentsuffersdamagethroughachangeofenergy,andthatforeverychangeofenergythereisasource,apathandareceiver.Thistheoryisusefulfordetermininginjurycausationan

51、devaluatingenergyhazardsandcontrolmethodology(方法論方法論).Strategies(策略策略)canbedevelopedwhichareeitherpreventive,limitingorameliorating(改善改善)withrespecttotheenergytransfer.第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論48uThe energy transfer theoryControlofenergytransferatthesourcecanbeachievedbythefollowingmeans:eliminationofthesou

52、rcechangesmadetothedesignorspecificationofelementsoftheworkstationpreventivemaintenance.(預防措施預防措施)Thepathofenergytransfercanbemodifiedby:enclosureofthepath(封閉封閉)installationofbarriers(屏障屏障)installationofabsorbers(吸收體吸收體)positioningofisolators.(隔離隔離)第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論49uThe energy transfer theoryThere

53、ceiverofenergytransfercanbeassistedbyadoptingthefollowingmeasures:limitationofexposureuseofpersonalprotectiveequipment.第四節(jié)第四節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論50u擾動起源擾動起源事故模型事故模型第五節(jié)第五節(jié) 擾動起源論擾動起源論l 1972年貝雷年貝雷(Benner)提出了解釋事故致因的綜合概念和術語，同提出了解釋事故致因的綜合概念和術語，同時把分支事件鏈和事故過程鏈結(jié)合起來。時把分支事件鏈和事故過程鏈結(jié)合起來。一個事件的發(fā)生勢必由有關人或物所造成。將有關人或物統(tǒng)稱之為一個事件的

54、發(fā)生勢必由有關人或物所造成。將有關人或物統(tǒng)稱之為“行為者行為者”，其舉止活動則稱，其舉止活動則稱“行為行為”。這樣，一個事件可用術語。這樣，一個事件可用術語“行行為者為者”和和“行為行為”來描述。來描述。“行為者行為者”可以是任何有生命的機體，如車可以是任何有生命的機體，如車工、司機、廠長；或者任何非生命的物質(zhì)，如機械、車輪、設計圖。工、司機、廠長；或者任何非生命的物質(zhì)，如機械、車輪、設計圖。“行為行為”可以足發(fā)生的任何事，如運動、故障、觀察或決策?？梢宰惆l(fā)生的任何事，如運動、故障、觀察或決策。51u擾動起源擾動起源事故模型事故模型第五節(jié)第五節(jié) 擾動起源論擾動起源論l 1974年勞倫斯年勞倫斯

55、(Lawrence)利用上述理論提出了擾動起源論。該理利用上述理論提出了擾動起源論。該理論認為：論認為：“事件事件”是構(gòu)成事故的因素，任何事故當它處于萌芽狀態(tài)時就有某種是構(gòu)成事故的因素，任何事故當它處于萌芽狀態(tài)時就有某種非正常的非正常的“擾動擾動”，此擾動為起源事件。，此擾動為起源事件。事故形成過程是一組自覺或不自覺的，指向某種預期的或不測結(jié)果事故形成過程是一組自覺或不自覺的，指向某種預期的或不測結(jié)果的相繼出現(xiàn)的事件鏈。相繼事件過程是在一種自動調(diào)節(jié)的動態(tài)平衡中進的相繼出現(xiàn)的事件鏈。相繼事件過程是在一種自動調(diào)節(jié)的動態(tài)平衡中進行的。如果行為者行為得當或受力適中，即可維持能流穩(wěn)定而不偏離，行的。如果

56、行為者行為得當或受力適中，即可維持能流穩(wěn)定而不偏離，從而達到安全生產(chǎn)從而達到安全生產(chǎn)*如果行為者行為不當或發(fā)生過故障，則對上述平衡如果行為者行為不當或發(fā)生過故障，則對上述平衡產(chǎn)生擾動，就臺破壞和結(jié)束自動動態(tài)平衡而開始事故進程，一事件繼發(fā)產(chǎn)生擾動，就臺破壞和結(jié)束自動動態(tài)平衡而開始事故進程，一事件繼發(fā)另一事件，最終導致另一事件，最終導致“終了事件終了事件”事故和傷害。這種事故和傷害或損事故和傷害。這種事故和傷害或損壞又會依此引起能量釋放或其他變化。壞又會依此引起能量釋放或其他變化。52u瑟利模型瑟利模型第六節(jié)第六節(jié) 瑟利模型瑟利模型 瑟利模型是美國人瑟利（瑟利模型是美國人瑟利（J.Surry）在）

57、在1969年提出的，年提出的，是一個典型的根據(jù)是一個典型的根據(jù)人的認知過程人的認知過程分析事故致因的理論分析事故致因的理論.該模型把事故的發(fā)生過程分為該模型把事故的發(fā)生過程分為危險出現(xiàn)危險出現(xiàn)和和危險釋放危險釋放兩個兩個階段，這兩個階段各自包括一組類似的人的信息處理過程階段，這兩個階段各自包括一組類似的人的信息處理過程,即感覺即感覺,認識和行為響應認識和行為響應.53圖瑟利模型圖瑟利模型圖瑟利模型圖瑟利模型無傷害無傷害無傷害無傷害傷害或損害傷害或損害傷害或損害傷害或損害迫近的危險迫近的危險迫近的危險迫近的危險危險釋放危險釋放NNNNNNYYYYYY對危險的顯現(xiàn)有警告嗎對危險的顯現(xiàn)有警告嗎?感覺

58、到了這警告嗎感覺到了這警告嗎?認識到了這警告嗎認識到了這警告嗎?知道如何避免危險嗎知道如何避免危險嗎?決定要采取行動嗎決定要采取行動嗎?行為響應行為響應,能避免嗎能避免嗎?認認識識感覺感覺無危險無危險無危險無危險人和環(huán)境人和環(huán)境人和環(huán)境人和環(huán)境危險出現(xiàn)危險出現(xiàn)NNNNNNYYYYYY對危險的構(gòu)成有警告嗎對危險的構(gòu)成有警告嗎?感覺到了這警告嗎感覺到了這警告嗎?認識到了這警告嗎認識到了這警告嗎?知道如何避免危險嗎知道如何避免危險嗎?決定要采取行動嗎決定要采取行動嗎?行為響應行為響應,能避免嗎能避免嗎?認認識識感覺感覺54第六節(jié)第六節(jié) 瑟利模型瑟利模型 55u瑟利模型的意義瑟利模型的意義第六節(jié)第六節(jié)

59、 瑟利模型瑟利模型 瑟利模型不僅分析了危險出現(xiàn)、釋放直至導致事故的瑟利模型不僅分析了危險出現(xiàn)、釋放直至導致事故的原因，而且還原因，而且還為事故預防提供了一個良好的思路為事故預防提供了一個良好的思路。即要想預。即要想預防和控制事故，防和控制事故，l首先應采用技術的手段使危險狀態(tài)充分地顯現(xiàn)出來，使操首先應采用技術的手段使危險狀態(tài)充分地顯現(xiàn)出來，使操作者能夠有更好的機會感覺到危險的出現(xiàn)成釋放，這樣才有作者能夠有更好的機會感覺到危險的出現(xiàn)成釋放，這樣才有預防或控制事故的條件和可能；預防或控制事故的條件和可能；l其次應通過培訓和教育的手段，提高人感覺危險信號的敏其次應通過培訓和教育的手段，提高人感覺危險

60、信號的敏感性，包括抗干擾能力等，同時也應采用相應的技術手段幫感性，包括抗干擾能力等，同時也應采用相應的技術手段幫助操作者正確地感覺危險狀態(tài)信息，如采用能避開干擾的警助操作者正確地感覺危險狀態(tài)信息，如采用能避開干擾的警告方式或加大警告信號的強度等；告方式或加大警告信號的強度等；56u瑟利模型的意義瑟利模型的意義第六節(jié)第六節(jié) 瑟利模型瑟利模型l第三應通過教育和培訓的手段使操作者在感覺到警告之后，第三應通過教育和培訓的手段使操作者在感覺到警告之后，準確地理解其含義，并知道應采取何種措施避免危險發(fā)生或準確地理解其含義，并知道應采取何種措施避免危險發(fā)生或控制其后果。同時，在此基礎上，結(jié)合各方面的因素做出

61、正控制其后果。同時，在此基礎上，結(jié)合各方面的因素做出正確的決策；確的決策；l最后，則應通過系統(tǒng)及其輔助設施的設計使人在做出正確最后，則應通過系統(tǒng)及其輔助設施的設計使人在做出正確的決策后，有足夠的時間和條件做出行為響應，并通過培訓的決策后，有足夠的時間和條件做出行為響應，并通過培訓的手段使人能夠迅速、敏捷、正確地做出行為響應。的手段使人能夠迅速、敏捷、正確地做出行為響應。576.變化變化失誤理論失誤理論 變化變化變化變化失誤理論失誤理論失誤理論失誤理論又稱又稱變化分析方法變化分析方法變化分析方法變化分析方法,其主要觀點是其主要觀點是:運行系統(tǒng)中能量和失誤相對應的變化是事故發(fā)生的根本運行系統(tǒng)中能量

62、和失誤相對應的變化是事故發(fā)生的根本原因原因.沒有變化就沒有事故沒有變化就沒有事故.任任任任務務工具工具工具工具人人人人環(huán)環(huán)境境境境人的行人的行人的行人的行為為變變化化化化失失失失誤誤事故事故事故事故圖變化失化失誤事故的關系事故的關系第七節(jié)第七節(jié) 變化失誤理論變化失誤理論58l變化變化1，引進了一套更大、效率更高的設備。，引進了一套更大、效率更高的設備。l變化變化2，老設備停用，部分被拆除。，老設備停用，部分被拆除。l變化變化3，新生設備運轉(zhuǎn)及效率起初達不到要求。，新生設備運轉(zhuǎn)及效率起初達不到要求。l變化變化4，對該廠產(chǎn)品的需求量與日劇增。，對該廠產(chǎn)品的需求量與日劇增。l變化變化5，重新啟用老設

63、備。，重新啟用老設備。l變化變化6，要求盡可能快地恢復老設備的操作控制并投產(chǎn)。，要求盡可能快地恢復老設備的操作控制并投產(chǎn)。l失誤失誤1，沒有做全面的危險分析和充分的準備工作。，沒有做全面的危險分析和充分的準備工作。l變化變化7，某些冗余安全控制裝置沒有馬上啟用。，某些冗余安全控制裝置沒有馬上啟用。l l結(jié)果結(jié)果結(jié)果結(jié)果：設備爆炸，設備爆炸，6人死亡人死亡。第七節(jié)第七節(jié) 變化失誤理論變化失誤理論例：某化工廠例：某化工廠壓力容器爆炸事故力容器爆炸事故進行如下行如下變化分析化分析變化前，化前，該廠已正常運廠已正常運轉(zhuǎn)苦干年，事故率相苦干年，事故率相對穩(wěn)定。定。59觀觀察到察到察到察到變變化化化化尋尋

64、找找找找結(jié)結(jié)果果果果尋尋找原因找原因找原因找原因采取行采取行采取行采取行動動尋尋找找找找變變化化化化觀觀察到察到察到察到結(jié)結(jié)果果果果尋尋找原因找原因找原因找原因采取行采取行采取行采取行動動圖2-7觀察到察到變化化時的的變化分析化分析過程程圖2-8觀察到后果察到后果時的的變化分析化分析過程程第七節(jié)第七節(jié) 變化失誤理論變化失誤理論60 常見的變化有以下常見的變化有以下常見的變化有以下常見的變化有以下9 9類類類類 l(1)計劃的變化和未計劃的變化。計劃的變化和未計劃的變化。l(2)實際的變化和潛在的變化。實際的變化和潛在的變化。l(3)時間的變化。時間的變化。l(4)技術的變化。技術的變化。l(5

65、)人的變化。人的變化。l(6)社會的變化。社會的變化。l(7)組織的變化。組織的變化。l(8)操作的變化。操作的變化。l(9)宏觀的變化和微觀的變化。宏觀的變化和微觀的變化。第七節(jié)第七節(jié) 變化失誤理論變化失誤理論61u軌跡交叉論軌跡交叉論第八節(jié)第八節(jié) 軌跡交叉論軌跡交叉論 軌跡交叉論軌跡交叉論是一種從事故的直接和間接原因出發(fā)研究事是一種從事故的直接和間接原因出發(fā)研究事故致因的理論故致因的理論.其基本思想是其基本思想是:傷害事故是許多相互關聯(lián)的傷害事故是許多相互關聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果事件順序發(fā)展的結(jié)果.這些事件可分為這些事件可分為人和物人和物(包括環(huán)境包括環(huán)境)兩個兩個發(fā)展系列發(fā)展系列.當人的

66、不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自的發(fā)當人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自的發(fā)展過程中展過程中,在一定時間在一定時間,空間空間發(fā)生了接觸發(fā)生了接觸,使能量逆流于人體時使能量逆流于人體時,傷害事故就會發(fā)生傷害事故就會發(fā)生.62u軌跡交叉論軌跡交叉論第八節(jié)第八節(jié) 軌跡交叉論軌跡交叉論社會因素社會因素社會因素社會因素管理缺陷管理缺陷管理缺陷管理缺陷不安全狀態(tài)不安全狀態(tài)不安全狀態(tài)不安全狀態(tài)起因物起因物起因物起因物致害物致害物致害物致害物不安全行為不安全行為不安全行為不安全行為肇事人肇事人肇事人肇事人受害人受害人受害人受害人基礎原因基礎原因基礎原因基礎原因間接原因間接原因間接原因間接原因直接原因直接原因直接原因直接原因事故經(jīng)過事故經(jīng)過事故經(jīng)過事故經(jīng)過物的原因物的原因物的原因物的原因人的原因人的原因人的原因人的原因事故事故事故事故接接觸觸圖2-7軌跡交叉跡交叉論事故模型事故模型63u人的事件鏈人的事件鏈第八節(jié)第八節(jié) 軌跡交叉論軌跡交叉論 人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為幾個方人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為幾個方面而產(chǎn)生：面而產(chǎn)生：生理、心理缺陷；生理、心理缺陷；社會環(huán)境、企業(yè)管理