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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),慢 性 心 力 衰 竭（chronic heart failure）,慢 性 心 力 衰 竭（chronic heart fa,1,流行病學(xué),隨著人口老齡化進(jìn)程的加快和高血壓、冠心病等心血管病發(fā)病率的上升，心力衰竭的發(fā)病率逐年增高,2016中國(guó)國(guó)際心力衰竭大會(huì)上獲悉，全球每1000人中就有9名心衰患者，約60%的患者在確診5年內(nèi)死亡。,在中國(guó)，目前沒(méi)有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，2003年我國(guó)總發(fā)病率0.9%。,流行病學(xué),2,英國(guó)、美國(guó),HF,的流行狀況,約,70,億美元,約,3.4,億英鎊,醫(yī)療費(fèi)用,0.5,2,(,2000
2、000),1,2,(,600000),患病率,(,人數(shù),),400000,170000,每年發(fā)病例數(shù),美國(guó),英國(guó),英國(guó)、美國(guó)HF的流行狀況約70億美元約3.4億英鎊醫(yī)療費(fèi)用0,3,目的要求,【掌握】,1,慢性心力衰竭病人的,護(hù)理,和,健康指導(dǎo),；,【熟悉】,1,心力衰竭的概念、基本,病因和誘因,2.,左、右心力衰竭的,臨床表現(xiàn),并能進(jìn)行心功能,分級(jí),；,3,慢性心力衰竭的,治療,要點(diǎn)。,【了解】,1,慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制；,目的要求【掌握】,4,主要內(nèi)容,一、心衰的概念,二、慢性心衰的病因、誘因,三、慢性心衰的病理生理,四、臨床表現(xiàn),五、實(shí)驗(yàn)室檢查,六、慢性心衰的治療,七、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施
3、,八、健康指導(dǎo),主要內(nèi)容一、心衰的概念,5,一、心衰的概念,1.,心力衰竭（,heart failure,）,簡(jiǎn)稱(chēng)心衰，,是由于心臟各種結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致,心室充盈,和（或）,射血能力,低,而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留。,2.,慢性心力衰竭：,大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，,最主要的死亡原因,心?。?原發(fā)或繼發(fā)性,）（結(jié)構(gòu)、功能）,功能障礙（收縮或舒張）,心輸出量,及肺,/,體循環(huán)淤血,心力衰竭（,各種心臟病所致綜合征,）,一、心衰的概念1.心力衰竭（heart failure）簡(jiǎn)稱(chēng),6,3,、分類(lèi),（,1,）按發(fā)展速度：急性、慢性,（,2,）按發(fā)生部位：左、
4、右、全,（,3,）按生理功能分為：收縮性、舒張性,一、心衰的概念,3、分類(lèi)（1）按發(fā)展速度：急性、慢性一、心衰的概念,7,（一）、病因,1、原發(fā)性心肌損害,冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代謝障礙性疾病（DM,甲減）,2、負(fù)荷過(guò)重,二、慢性心衰的病因及誘因,壓力,（后）,負(fù)荷：,容量,（前）,負(fù)荷：瓣膜返流、血液分流（先心?。?全身血流量增加（甲亢、慢性貧血）,左室：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄,右室：,肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣狹窄,（一）、病因二、慢性心衰的病因及誘因壓力（后）負(fù)荷：,8,（二）、誘因,1、感染：特別是,呼吸道感染,2、心律失常：特別是,房顫,3、過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)：,妊娠與分娩,4、血容量
5、：,鈉鹽,攝入過(guò)多，,輸液,過(guò)多過(guò)快,5、原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病,6、治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停用利尿藥物,二、慢性心衰的病因及誘因,（二）、誘因二、慢性心衰的病因及誘因,9,三、慢性心衰的病理生理,注：十分復(fù)雜、多種機(jī)制相互作用、心功能由代償?shù)绞Т鷥敗?（一）、代償機(jī)制,（二）、心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化,（三）、心肌損害與心室重塑,三、慢性心衰的病理生理注：十分復(fù)雜、多種機(jī)制相互作用、心功能,10,三、慢性心衰的病理生理,（一）、代償機(jī)制,1,、,FrankStarling,機(jī)制：代償性增加心臟的前負(fù)荷及心肌收縮力。,2,、心肌肥厚：常發(fā)生在心臟后負(fù)荷增高時(shí),3,、神經(jīng)體液的代償機(jī)制：,
6、（,1,）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),:,心率增快，心肌耗氧增加，促使心肌細(xì)胞凋亡。,（,2,）腎素,血管緊張素系統(tǒng)（,RAS,）激活：外周血管收縮，心肌收縮力增強(qiáng)，液體潴留，細(xì)胞和組織重塑。,無(wú)心力衰竭癥狀,三、慢性心衰的病理生理（一）、代償機(jī)制 無(wú)心力衰竭癥狀,11,三、慢性心衰的病理生理,（二）、各種體液因子的改變,1、利鈉肽和,腦鈉肽,2、精氨酸加壓素,3、內(nèi)皮素,（三）、心肌損害與,心室重塑,在心腔擴(kuò)大、心肌肥厚的過(guò)程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化的過(guò)程就是心室重塑。,三、慢性心衰的病理生理（二）、各種體液因子的改變?cè)谛那粩U(kuò)大、,12,四、臨床表現(xiàn),（一）,左心衰竭：肺淤血
7、和心排血量降低,1,、癥狀,（,1,）、呼吸困難,:,勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐,（,2,）、咳嗽、咳痰和咯血：始于夜間，白色漿液性泡沫狀痰，偶見(jiàn)血絲,（,3,）、乏力、頭暈、心悸,（,4,）、少尿及腎損害癥狀,四、臨床表現(xiàn)（一）左心衰竭：肺淤血和心排血量降低,13,四、臨床表現(xiàn),2,、體征,（,1,）、一般情況：交替脈、發(fā)紺、端坐位,（,2,）、肺部濕性啰音：左心衰的主要體征,（,3,）、心臟體征：心臟擴(kuò)大、舒張期奔馬律、,P2,亢進(jìn),四、臨床表現(xiàn)2、體征,14,四、臨床表現(xiàn),(,二,),、,右心衰竭：體靜脈淤血,1,、癥狀,（,1,）、消化道癥狀,（,2,）、呼吸困難,2,、體征,（1）、水
8、腫,(2)、頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張；肝頸靜脈反流征(+),（3）、肝臟體征：肝腫大、肝硬化,（4）、心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音,四、臨床表現(xiàn)(二)、右心衰竭：體靜脈淤血,15,四、臨床表現(xiàn),（三）、全心衰,1,、繼發(fā)于左心衰的右心衰：同時(shí)出現(xiàn)肺淤血及體循環(huán)淤血,2,、右心排血量減少，肺淤血減輕，呼吸困難反而有所減輕。,四、臨床表現(xiàn)（三）、全心衰,16,四、臨床表現(xiàn),左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困難,與非心源性肺水腫相鑒別,右心衰：引起水腫和腹水的心包積液,與縮窄性心包炎，腎炎，肝硬化鑒別,鑒別！,四、臨床表現(xiàn)左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困難鑒別！,17,四、臨床表現(xiàn),（四）、心功
9、能的評(píng)估,1,、心功能分級(jí),四、臨床表現(xiàn)（四）、心功能的評(píng)估,18,四、臨床表現(xiàn),2,、心力衰竭分期（,ACC/AHA,）,A,期,:,無(wú)心臟結(jié)構(gòu)異?；蛐乃ケ憩F(xiàn),B,期,:,有心肌重塑或心臟結(jié)構(gòu)異常，無(wú)心衰,C,期,:,有心力衰竭表現(xiàn),D,期,:,即難治性終末期心力衰竭,四、臨床表現(xiàn)2、心力衰竭分期（ACC/AHA）,19,四、臨床表現(xiàn),3,、,6min,步行試驗(yàn)：盡可能快地行走，,6min,步行距離,150m,，重度心衰,150,425m,，中度心衰,426,550m,，輕度心衰,四、臨床表現(xiàn)3、6min步行試驗(yàn)：盡可能快地行走，6min步,20,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,血液檢查,X線檢查,超聲心動(dòng)
10、圖,放射性核素檢查,心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查,診斷：病因、病史、癥狀、體征、檢查,五、實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查診斷：病因、病史、癥狀、體征、檢查,21,六、慢性心衰的治療,目的,提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量,抑制心室重塑，防止進(jìn)一步損害心肌,降低死亡率,六、慢性心衰的治療 目的,22,六、慢性心衰的治療,（一）、病因治療,（二）、藥物治療,（三）、非藥物治療,六、慢性心衰的治療（一）、病因治療,23,六、治療,-,病因治療,1,、基本病因的治療：,糾正誘發(fā)因素，治療可逆性因素,2,、消除誘因：,控制感染、控制心室律,糾正貧血、甲亢等,六、治療-病因治療1、基本病因的治療：,24,六、治療
11、,-,藥物治療,1,、利尿劑,2,、,正性肌力藥物,3,、,血管活性藥物,4,、,受體阻滯劑,5,、消心痛,六、治療-藥物治療1、利尿劑,25,治療,-,藥物治療,1,、利尿劑,（最常用）,（,1,）促進(jìn)鈉和水的排泄,降低心臟容量負(fù)荷,（,2,）排鉀 氫氯噻嗪、呋塞米,保鉀 安體舒通、阿米洛利,（,3,）口服、靜推、靜滴,治療-藥物治療1、利尿劑（最常用）,26,治療,-,藥物治療,2,、正性肌力藥物,（,1,）洋地黃制劑,(,地高辛,西地蘭,),作用,a.,加強(qiáng)心肌收縮,b.,直接興奮迷走神經(jīng),c.,對(duì)抗交感神經(jīng)興奮,治療-藥物治療2、正性肌力藥物,27,治療,-,藥物治療,口服,:,地高辛
12、,0.125-0.25mg/,片,a.,適于中度心衰的維持治療,b.70,歲以上或者腎功能不全的需減量,c.,必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度,靜脈:西地蘭,0.2-0.4mg,a.急性心衰或慢性心衰加重期,b.心衰伴快房顫,c.稀釋后靜推,洋地黃類(lèi)劑量和用法,治療-藥物治療口服:地高辛 0.125-0.25mg/片,28,六、治療,-,藥物治療,洋地黃中毒,胃腸道反應(yīng),:,惡心,胃納減退,腹痛腹瀉,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,:,頭昏,嗜睡,視力模糊,黃綠視,心臟毒性,:,成聯(lián)律的室早,伴房室傳導(dǎo)阻滯的室上速,六、治療-藥物治療洋地黃中毒,29,六、治療,-,藥物治療,洋地黃中毒處理,立即停藥,注意補(bǔ)鉀,;,快速性心律
13、失常,:,苯妥因鈉,利多卡因,緩慢性心律失常,:,阿托品,六、治療-藥物治療洋地黃中毒處理,30,六、治療,-,藥物治療,洋地黃使用注意事項(xiàng),:,個(gè)體差異大,老人及心肌缺血缺氧者慎用,勿與奎尼丁,鈣劑,胺碘酮等合用,免增加毒性,定時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度,自測(cè)脈搏,小于,60,次,/,分,及,節(jié)律不規(guī)則,時(shí)及時(shí)就醫(yī),出現(xiàn)中毒現(xiàn)象立刻停藥,六、治療-藥物治療洋地黃使用注意事項(xiàng):,31,六、治療,-,藥物治療,（,1,）非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物,a.,直接的正性肌力藥物,:,多巴酚丁胺,多巴胺（,2-5ug/kg,min),b.,磷酸二酯酶抑制劑,:,米力農(nóng),可用于急性心衰和慢性心衰急性失代償期,不推薦
14、長(zhǎng)期使用,六、治療-藥物治療（1）非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物,32,六、治療,-,藥物治療,3,、血管活性藥物,(1),醛固酮拮抗劑,(2),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（,ACEI,）,(3),血管緊張素受體拮抗劑（,ARB,）,六、治療-藥物治療3、血管活性藥物,33,六、治療,-,藥物治療,(1),醛固酮拮抗劑,螺內(nèi)脂,20mg,1-2,次,/,天,a.,對(duì)抗心血管重塑,b.,改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后,六、治療-藥物治療(1)醛固酮拮抗劑,34,六、治療,-,藥物治療,（,2,）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（,ACEI,）,卡托普利,依那普利,賴(lài)諾普利,a,、慢性心衰首選藥物,b,、抑制腎素,-,血管緊張
15、素系統(tǒng),c,、改善和延緩心室重塑,d,、小劑量開(kāi)始，長(zhǎng)期維持,e.,干咳,六、治療-藥物治療（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,35,六、治療,-,藥物治療,（,2,）血管緊張素受體阻抑劑,(ARB),氯沙坦,頡沙坦,有效阻斷血管緊張素,對(duì)組織的有害作用,六、治療-藥物治療（2）血管緊張素受體阻抑劑(ARB),36,六、治療,-,藥物治療,（,3,）,受體阻滯劑,美托洛爾,卡維地洛,a.,抑制交感神經(jīng)興奮,b.,抑制心室重塑,c.,心衰情況穩(wěn)定后小劑量開(kāi)始，長(zhǎng)期維持,六、治療-藥物治療（3）受體阻滯劑,37,六、治療,-,非藥物治療,1.,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,2.,心臟再同步化治療：心臟起搏,3.
16、,室性心律失常與猝死的預(yù)防：,植入式心臟復(fù)律除顫器（,ICD,）,4.,心臟移植,六、治療-非藥物治療1.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,38,六、治療,-,非藥物治療,1.,預(yù)后很差的,(6,12,月,),和積極性調(diào)整藥物和任何其他外科治療不能改善癥狀的晚期心臟病,2.NYHA-,3.,年齡,6065,歲,4.,強(qiáng)烈的個(gè)人愿望,5.,無(wú)惡性腫瘤,活動(dòng)性感染,消潰,肺栓塞,嚴(yán)重的外周血管疾病及吸毒等,心臟移植條件：,六、治療-非藥物治療1.預(yù)后很差的(612月)和積極性調(diào)整,39,六、治療,-,非藥物治療,男,49,近,3,年來(lái)反復(fù)胸悶、氣促,尤夜間不能平臥,常需坐起,伴雙下肢水腫,曾兩次住院,長(zhǎng)期服用地高辛、速尿,近三周來(lái)浮腫明顯,靜息時(shí)氣促,伴咳嗽、咳痰,.,既往高血壓史,.,查體,:,端坐位,口唇輕紫紺,心界擴(kuò)大,腹水,(+),雙下肢重度凹陷性水腫。,六、治療-非藥物治療 男,49,近3年來(lái)反復(fù)胸悶、氣促,40,七、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施,（一）常見(jiàn)護(hù)理診斷,1.,氣體交換受損,2.,體液過(guò)多,3.,活動(dòng)無(wú)耐力,4.,潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒,5.,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),6.,焦慮,7.,營(yíng)養(yǎng)失調(diào),七、護(hù)
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