工地試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化指南中表格[共31頁]

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1、附錄6 工地試驗(yàn)室記錄表格格式 說 明 1．本附錄根據(jù)正文的先后順序，對相應(yīng)的記錄表格進(jìn)行唯一性標(biāo)識編碼（管理編碼），編碼規(guī)則為：“JLBG”（記錄表格的中文拼音縮寫）+“流水號”（由兩位數(shù)字01、02、……表示）。 2．本附錄提供了工地試驗(yàn)室常用記錄表格格式及填表示例，各工地試驗(yàn)室可根據(jù)實(shí)際情況或建設(shè)項(xiàng)目要求靈活使用。本附錄部分表格下面位置有填表說明，在實(shí)際使用中，應(yīng)取消相應(yīng)的填表說明文字內(nèi)容。 3．本附錄表頭中“試驗(yàn)室名稱”一欄填寫“工地試驗(yàn)室名稱（或蓋章），即母體試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)名稱+建設(shè)項(xiàng)目標(biāo)段名稱+工地試驗(yàn)室”；本附錄空白內(nèi)容欄目均用橫線“—”填寫（包括“備注”欄）。

2、 4．本附錄表尾中“填表”一欄由資料（設(shè)備、樣品）管理員簽字，“審核”一欄由授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字（試驗(yàn)檢測人員在相應(yīng)記錄中簽字），“日期”一欄填寫本頁表格完成日期。 5．本附錄“表JLBG17”為樣品信息與試驗(yàn)檢測結(jié)果報(bào)告對應(yīng)索引臺賬。標(biāo)題下劃線部分按照試驗(yàn)檢測項(xiàng)目分類（參考《公路試驗(yàn)檢測數(shù)據(jù)報(bào)告編制導(dǎo)則》釋義手冊附錄1中試驗(yàn)檢測項(xiàng)目和報(bào)告分類）填寫原材料及混合料名稱、現(xiàn)場檢測項(xiàng)目等（包括外委試驗(yàn)檢測項(xiàng)目）。 目 錄 1． 試驗(yàn)檢測人員一覽表（JLBG01） 2． 試驗(yàn)檢測人員培訓(xùn)情況登記表（JLBG02） 3． 試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備（參考標(biāo)準(zhǔn)、有證標(biāo)準(zhǔn)物

3、質(zhì)）一覽表（JLBG03） 4． 試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備計(jì)量管理情況登記表（JLBG04） 5． 試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備使用記錄（JLBG05） 6． 試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備維護(hù)記錄（JLBG06） 7． 試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備期間核查情況登記表（JLBG07） 8． 樣品取樣單（JLBG08） 9． 樣品取樣登記表（JLBG09） 10.標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)室（箱）試件出入登記表（JLBG10） 11.樣品留樣登記表（JLBG11） 12.化學(xué)品（試劑）購置情況登記表（JLBG12） 13.化學(xué)品（試劑）領(lǐng)用記錄（JLBG13） 14.標(biāo)準(zhǔn)溶液配制記錄（JLBG14） 15.標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)室（箱）溫度、濕度監(jiān)

4、控記錄（JLBG15） 16.標(biāo)準(zhǔn)（規(guī)范、規(guī)程）一覽表（JLBG16） 17.試驗(yàn)檢測結(jié)果報(bào)告臺賬（JLBG17） 18.不合格試驗(yàn)檢測結(jié)果報(bào)告臺賬（JLBG18） 19.外委試驗(yàn)管理臺賬（JLBG19） JLBG01 試驗(yàn)檢測人員一覽表 試驗(yàn)室名稱：第頁共頁 序號 姓名 性別 出生年月 工作崗位 學(xué)歷和專業(yè) 職稱 從事試驗(yàn) 檢測年限 試驗(yàn)檢測證書編號 是否在母體注冊 變更情況

5、 填表：審核：日期：年月日 注：1.“工作崗位”一欄填寫“授權(quán)負(fù)責(zé)人、試驗(yàn)檢測工程師、試驗(yàn)檢測員、設(shè)備管理員、樣品管理員、檔案管理員”，對于兼職的人員可以填寫多項(xiàng)內(nèi)容； 2.人員一覽表應(yīng)注意動(dòng)態(tài)更新，對于變更的人員應(yīng)在“變更情況”一欄填寫有關(guān)變更信息。 JLBG02

6、 試驗(yàn)檢測人員培訓(xùn)情況登記表 試驗(yàn)室名稱:云南省建筑工程質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)站昆明繞城高速東南段C標(biāo)工地試驗(yàn)室 第 頁 共 頁 序號 培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)類別 培訓(xùn)日期 培訓(xùn)地點(diǎn) 授課單位（老師） 參加培訓(xùn)人員 培訓(xùn)效果 備注

7、 填表： 審核： 日期： 年 月 日 注：1.“培訓(xùn)類別”一欄填寫“標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、行業(yè)管理辦法、繼續(xù)教育、專業(yè)培訓(xùn)、其他”； 2.“培訓(xùn)效果”一欄填寫“良好、較好、一般、較差”，或填寫取得的實(shí)際效果。 JLBG03 試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備（參考標(biāo)準(zhǔn)、有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）一覽表 試驗(yàn)室名

8、稱：第頁共頁 序號 設(shè)備名稱 設(shè)備編號 規(guī)格型號 生產(chǎn)廠家 出廠日期 出廠編號 購置日期 測量范圍 準(zhǔn)確度 檢定/校準(zhǔn)周期 備注

9、 填表：審核：日期：年月日 注：1.參考標(biāo)準(zhǔn)、有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)應(yīng)在一覽表的最后位置集中填寫，并在“備注”一欄做標(biāo)識； 2.“準(zhǔn)確度”一欄按照“準(zhǔn)確度等級、最大允許誤差、不確定度”三類填寫。 JLBG04 試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備計(jì)量管理情況登記表 試驗(yàn)室名稱：第頁共頁 序號 設(shè)備名稱 設(shè)備編號 規(guī)格型號 計(jì)量管理方式 檢定/校準(zhǔn)周期 檢定/校準(zhǔn)單位 檢定/校準(zhǔn)日期 有效日期 是否需要期間核查 備注

10、 填表：審核：日期：年月日 注：“計(jì)量管理方式”一欄填寫“I、Ⅱ、Ⅲ類”（依據(jù)《公路工程試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備檢定/校準(zhǔn)指導(dǎo)手冊》）。 JLBG05 試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備使用記錄 試驗(yàn)室名稱：第頁共頁 設(shè)備名稱：

11、 設(shè)備編號： 使用日期 起止時(shí)間 樣品名稱 樣品編號 設(shè)備狀況 使用人 備注 使用前 使用后

12、 填表：審核：日期：年月日 JLBG06 試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備維護(hù)記錄 試驗(yàn)室名稱：云南省建筑工程質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)站昆明繞城高速東南段C標(biāo)工地試驗(yàn)室 設(shè)備名稱 設(shè)備編號 規(guī)格型號 維護(hù)時(shí)間 維護(hù)內(nèi)容 維護(hù)人 備注

13、 JLBG07 試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備期間核查情況登記表 試驗(yàn)室名稱：第頁共頁 序號 設(shè)備名稱 設(shè)備編號 規(guī)格型號 檢定校準(zhǔn)周期 檢定校準(zhǔn)日期 核查方式 核查人員 核查日期 核查結(jié)果 備注

14、 填表：審核：日期：年月日 注：“核查方式”一欄填寫“比對、驗(yàn)證、比較、測定、其他”。 JLBG08 樣品取樣單 樣品名稱 規(guī)格型號 批號編

15、號 生產(chǎn)廠家/產(chǎn)地/取樣地點(diǎn) 取樣數(shù)量 代表數(shù)量 工程部位/用途 進(jìn)場日期 取樣日期 取樣人/見證人 備注 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 樣品名稱 規(guī)格型號 批號編號 生產(chǎn)廠家/產(chǎn)地/取樣地點(diǎn) 取樣數(shù)量 代表數(shù)量 工程部位/用途 進(jìn)場日期 取樣日期 取樣人/見證人 備注

16、 注：如果為共同取樣，各方都應(yīng)在取樣單上簽字，并分別留存一份。 JLBG09 樣品取樣登記表 試驗(yàn)室名稱：第頁共頁 序號 樣品名稱 規(guī)格型號 批號/編號 生產(chǎn)廠家/產(chǎn)地/取樣地點(diǎn) 代表數(shù)量 工程部位/用途 進(jìn)場日期 取樣日期 取樣人 樣品編號 備注

17、 填表：審核：日期：年月日 JLBG 10 標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)室（箱）試件出入登記表 試驗(yàn)室名稱：第頁共頁 序號 樣品名稱 樣品編號 成型時(shí)間 樣品數(shù)量 入室箱時(shí)間 存放位置 存放人 計(jì)劃試驗(yàn)日期 備注

18、 填表：審核：日期：年月日 注：1.為減少填寫工作量，樣品編號一欄可以填寫同一天入室（箱）的同類樣品多個(gè)樣品編號； 2.存放位置是指標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)室的養(yǎng)護(hù)架編碼，編碼規(guī)則詳見本指南4.5.2。 JLBG 11 樣品留樣登記表 試驗(yàn)室名稱：第頁共頁 序號 樣品名稱 樣品編號 品種規(guī)格 批號編號

19、 生產(chǎn)廠家產(chǎn)地/取樣地點(diǎn) 代表數(shù)量 取樣日期 留樣日期 留樣期限 處理情況 備注

20、 填表：審核：日期：年月日 JLBG 12 化學(xué)品（試劑）購置情況登記表 試驗(yàn)室名稱：云南省建筑工程質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)站昆明繞城高速東南段C標(biāo)工地試驗(yàn)室 第 頁 共 頁 序號 化學(xué)品（試劑）名稱 化學(xué)品（試劑）分類 生產(chǎn)廠家 規(guī)格 購置總量 購置日期 有效日期 純度 保管人 備注

21、 填表： 審核：

22、 日期： 年 月 日 注：“化學(xué)品（試劑）分類”一欄填寫“一般化學(xué)品、危險(xiǎn)化學(xué)品”。 JLBG 13 化學(xué)品（試劑）領(lǐng)用記錄 試驗(yàn)室名稱：云南省建筑工程質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)站昆明繞城高速東南段C標(biāo)工地試驗(yàn)室 第 頁 共 頁 領(lǐng)用日期 化學(xué)品（試劑）名稱 領(lǐng)用數(shù)量 用途 領(lǐng)用人 剩余 數(shù)量 保管人 備注 亞甲藍(lán) MBV值測定 亞甲藍(lán) MBV值測定 亞甲藍(lán) MBV值測定 亞甲藍(lán)

23、 MBV值測定 亞甲藍(lán) MBV值測定 亞甲藍(lán) MBV值測定MBV值測定 亞甲藍(lán) MBV值測定 亞甲藍(lán) MBV值測定 亞甲藍(lán) MBV值測定 亞甲藍(lán) MBV值測定 亞甲藍(lán) MBV值測定 亞甲藍(lán) MBV值測定 亞甲藍(lán) MBV值測定 亞甲藍(lán) MBV值測定 亞甲藍(lán) MBV值測定

24、 亞甲藍(lán) MBV值測定 亞甲藍(lán) MBV值測定 亞甲藍(lán) MBV值測定 亞甲藍(lán) MBV值測定 亞甲藍(lán) MBV值測定 亞甲藍(lán) MBV值測定 亞甲藍(lán) MBV值測定 JLBG 14 標(biāo)準(zhǔn)溶液配制記錄 試驗(yàn)室名稱：云南省建筑工程質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)站昆明繞城高速東南段C標(biāo)工地試驗(yàn)室 第 頁 共 頁 溶液名稱 溶液濃度 介質(zhì) 配置依據(jù) 用途 配置日期/有限期限

25、 配置數(shù)量 配置人 備注

26、 JLBG 15 標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)室（箱）溫度、濕度監(jiān)控記錄 試驗(yàn)室名稱：日期：年月 檢查 日期 檢查 時(shí)間 溫度（℃） 相對 濕度（%） 記錄人 檢查 日期 檢查 時(shí)間 溫度（℃） 相對 濕度（%） 記錄人 1 17

27、 2 18 3 19 4 20 5 21 6 22 7 23 8

28、 24 9 25 10 26 11 27 12 28 13 29 14 30

29、 15 31 16 備注：每天一般檢查三次 JLBG 16 標(biāo)準(zhǔn)（規(guī)范、規(guī)程）一覽表 試驗(yàn)室名稱：第頁共頁 序號 標(biāo)準(zhǔn)代號 標(biāo)準(zhǔn)名稱 份數(shù) 受控編號 發(fā)布日期 實(shí)施日期 備注

30、 填表：審核：日期：年月日 注：如果標(biāo)準(zhǔn)作廢，在備注欄進(jìn)行標(biāo)注。 JLBG 17 _______________試驗(yàn)檢測結(jié)果報(bào)告臺賬 試驗(yàn)室名稱：第頁共頁 序號 樣品編號 規(guī)格型號 生產(chǎn)廠家/產(chǎn)地/取樣地點(diǎn) 報(bào)告日期 報(bào)告編號 試驗(yàn)檢測參數(shù) 檢測結(jié)論 備注

31、 填表：審核：日期：年月日 JLBG 18 不合格試驗(yàn)檢測結(jié)果報(bào)告臺帳 試驗(yàn)室名稱：第頁共頁 序號 樣品名稱 樣品編號 規(guī)格型號 生產(chǎn)日期/產(chǎn)地/取樣地點(diǎn) 報(bào)告日期 報(bào)告編號 不合格參數(shù) 及結(jié)果 處理情況 試驗(yàn)人 備注

32、 填表：審核：日期：年月日 JLBG 19 外委試驗(yàn)管理臺帳 試驗(yàn)室名稱：第頁共頁 序號 樣品名稱 樣品編號 規(guī)格型號 生產(chǎn)廠家/產(chǎn)地/取樣地點(diǎn) 樣品數(shù)量 委托日期 接受委托單位 接受委托單位資質(zhì)（等級）證書編號 備注 填表：審核：日期：年月日