堅持政府主導(dǎo)·注重機制建設(shè)·促進新農(nóng)合健康持續(xù)發(fā)展

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堅持政府主導(dǎo) 注重機制建設(shè) 促進新農(nóng)合健康持續(xù)發(fā)展,2019年4月9日,江陰市合管辦,主要內(nèi)容,一、江陰新農(nóng)合概況二、新農(nóng)合“江陰模式”概念三、江陰新農(nóng)合主要做法四、江陰新農(nóng)合主要成效,江陰市,江蘇省地圖,江陰市社會、經(jīng)濟基本情況,江陰是一座濱江港口城市，南望太湖，北濱長江，市域面積987平方公里，戶籍人口123萬，常住人口163萬，下轄10個鎮(zhèn)、5個街道辦事處、一個國家級高新區(qū)、2個省級開發(fā)區(qū)。2014年，江陰市完成地區(qū)生產(chǎn)總值2754億元，財政收入569億元，公共財政預(yù)算收入201億元；城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入分別達46880元和23965元；全市累計擁有35個上市公司、36只股票；蟬聯(lián)全國縣域經(jīng)濟基本競爭力排名“十二連冠”和中國全面小康十大示范市“七連冠”。 （數(shù)據(jù)來源：江陰市統(tǒng)計局網(wǎng)站）,江陰市新農(nóng)合基本情況,江陰市自2001年率先在全國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，始終圍繞制度設(shè)計科學(xué)化、基金效用最優(yōu)化、群眾受益最大化的目標(biāo)，大膽探索，開拓創(chuàng)新，不斷健全完善“政府組織推動、衛(wèi)生行政部門監(jiān)管、專業(yè)保險公司經(jīng)辦”的“江陰模式”，不斷提高籌資水平、保障水平，不斷豐富保障內(nèi)涵，老百姓的滿意度越來越高。2001-2014年間，住院補償96.9萬人次，補償20.6億元；門診補償1173.6萬人次，補償3.3億元。2012年被衛(wèi)生部評為全國新農(nóng)合工作先進集體。,,,,,,,,,探索階段,初步發(fā)展,全面發(fā)展,第一階段,第二階段,第三階段,,T,2005年,2003年,2001年,《關(guān)于在全市推行農(nóng)村住院醫(yī)療保險制度的實施意見》,《江陰市農(nóng)村住院醫(yī)療保險管理辦法》,《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)[2002]13號） 《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)[2003]3號） 《省政府關(guān)于在全省建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見》（蘇政發(fā)[2003]75號），,我市被江蘇省定為首批試點縣（市）之一,江陰市新農(nóng)合發(fā)展歷程,籌資水平不斷提高 保障內(nèi)涵不斷擴展： 門診統(tǒng)籌補償 免費健康體檢 門診特殊病種救助 住院特殊病種救助 ……,二、新農(nóng)合“江陰模式”概念,新農(nóng)合“江陰模式”——主要是指在新農(nóng)合的經(jīng)辦過程中引入專業(yè)保險公司承辦相關(guān)業(yè)務(wù)的管理模式。主要特點：政府組織推動、衛(wèi)生行政部門監(jiān)管、專業(yè)保險公司經(jīng)辦,,實行“政府組織推動、衛(wèi)生行政部門監(jiān)管、專業(yè)保險公司經(jīng)辦”的運作機制 政府轉(zhuǎn)變職能，創(chuàng)新新農(nóng)合舉辦模式。 專業(yè)保險機構(gòu)參與，創(chuàng)建第三方經(jīng)辦管理服務(wù)運作機制。職能部門監(jiān)管，實現(xiàn)政府從辦新農(nóng)合向管新農(nóng)合的職能轉(zhuǎn)變。,“政府組織推動、衛(wèi)生行政部門監(jiān)管、專業(yè)保險公司經(jīng)辦”的管理體制，確保新農(nóng)合健康可持續(xù)發(fā)展,政府轉(zhuǎn)變職能，創(chuàng)新新農(nóng)合舉辦模式,,組織架構(gòu)圖,江陰模式運行示例圖,江陰市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（決策、協(xié)調(diào)、籌資）江陰市合管辦 醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)減 繳 基金支付 共 提免 納 付 供補 基 費 服償 金 用 務(wù)參合人群,,,,,,,保險機構(gòu),,,,,立案審核,反饋,,三、江陰新農(nóng)合主要做法,“多層、精細、多樣”的監(jiān)管機制，確保新農(nóng)合基金安全可控“現(xiàn)代、便捷、有序”的運作機制，確保新農(nóng)合運行有序高效“基本醫(yī)療、醫(yī)療救助、補充保險三位一體” 的保障體系，確保人民群眾得到更多的實惠,,建立了三級稽查制度 建立了定期通報制度 延伸監(jiān)管對象改革支付方式,（一）“多層、精細、多樣”的監(jiān)管機制 確保新農(nóng)合基金安全可控,建立三級稽查制度,三級稽查,建立定期通報制度,市合管辦按月把各醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合評分情況、超支情況、扣款情況用“通報”的形式下發(fā)到各醫(yī)療機構(gòu)，讓醫(yī)療機構(gòu)及時掌握本單位的新農(nóng)合運行情況；把各個醫(yī)療機構(gòu)診療過程中出現(xiàn)的不合理情況通過內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)下發(fā)到各醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)要在10個工作日拿出合理解釋，經(jīng)專家組認定解釋不合理的，涉及的基金一律予以追回。,,醫(yī)務(wù)人員：定點醫(yī)師制度 方法：人工審核，逐案扣分 依據(jù)：違反“五個合理”情況及其他新農(nóng)合政策新農(nóng)合藥品診療庫：排名在前幾位的與上年同期相比有大幅度增加的 方法：電腦自動排序 依據(jù)：藥品和高價器材的使用量情況,延伸監(jiān)管對象,,采取住院總額預(yù)付、按床日支付和按病種限額結(jié)算相結(jié)合的支付方式總額預(yù)付控制指標(biāo)：“次均費用增長率”、“住院總?cè)舜巍?、“目錄?nèi)費用比例”、“外轉(zhuǎn)病人的費用總額”等按床日支付按病種限額結(jié)算,改革支付方式,,整合信息資源 實現(xiàn)“一卡通”結(jié)報：新農(nóng)合、大病救助、補充保險… 信息化管理,（二）“現(xiàn)代、便捷、有序”的運作機制 確保新農(nóng)合運行有序高效,,基本醫(yī)療保障制度不斷完善 大病救助力度不斷加大 大病補充保險深入人心,（三）“基本醫(yī)療、醫(yī)療救助、補充保險三位一體” 的 保障體系，確保人民群眾得到更多的實惠,多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系逐步完善,,基金規(guī)模：從2000多萬提高到4億元人均籌資水平：從2001年的15元提高到2015年的740元（不包括省市補貼）住院實際補償比:從2001年的14%提高到2014年的53%左右(含大病救助，不含補充保險)保障內(nèi)涵:從單純的住院大病補償擴展到現(xiàn)今包括住院、門診、健康體檢、康復(fù)和護理等多個方面。,基本醫(yī)療保障制度不斷完善,,資金來源：新農(nóng)合基金、財政資助和民政專項基金等 基金規(guī)模：5000萬救助內(nèi)容門診：門診特殊病種救助，涉及尿毒癥等22個病種城鄉(xiāng)困難居民救助 住院： 20種重大疾病救助大額費用救助：超過2.5萬元自負費用,大病救助力度不斷加大,,實現(xiàn)了補充保險的全覆蓋,降低了大病患者的自負比例,方便了疑難重癥患者的專家會診,大病補充保險深入人心,大病補充保險,特色服務(wù),保障內(nèi)容,,專家會診系統(tǒng) （包括遠程會診系統(tǒng)）,專家?guī)?對超過1萬元以上的大額住院費用患 者在新農(nóng)合正常結(jié)報補償后進行再次補 償，可以大幅度減輕這部分患者的經(jīng)濟 負擔(dān)。,2010年至2015年參保率：均在99.9%以上，基本實現(xiàn)了全覆蓋,,遠程會診系統(tǒng),四、江陰新農(nóng)合主要成效,百姓得實惠政府得聲譽醫(yī)院得發(fā)展,,基金規(guī)模擴大，保障內(nèi)涵不斷豐富住院、門診實際保障水平不斷提高大病保障水平不斷提高,（一）百姓得實惠,,惠民工程，保障內(nèi)容豐富參合老百姓滿意度高,（二）政府得聲譽,,農(nóng)村醫(yī)療需求得到有效釋放，促進醫(yī)療業(yè)務(wù)的快速增長醫(yī)療保險部門利用經(jīng)濟杠桿加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，有效促進了醫(yī)療機構(gòu)的自我管理，提高了醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和規(guī)范程度,（三）醫(yī)院得發(fā)展,2011年6月28日衛(wèi)生部部長陳竺視察,2011年12月13日衛(wèi)生部劉謙副部長視察,2012年9月全國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保培訓(xùn)班,2008年省政協(xié)主席張連珍視察,結(jié) 束 語,新農(nóng)合制度是政府的惠民工程，直接關(guān)系到現(xiàn)代化建設(shè)的順利推進。我們將始終堅持以參合群眾滿意為目標(biāo)，不斷完善工作機制，加強精細化管理，提高新農(nóng)合保障水平，努力為參合群眾提供更加便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，實現(xiàn)新農(nóng)合制度的持續(xù)健康發(fā)展，為保障江陰人民的身體健康作出更大的貢獻。,歡 迎 批 評 指 正 感謝聆聽！,