急診心臟病專業(yè)指南及進(jìn)展研討班 病例討論

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急診心臟病專業(yè)指南及進(jìn)展研討班病例討論 心臟病急診的處理 循證醫(yī)學(xué)的觸角已經(jīng)伸到了急診處理甚至院前各項(xiàng)指南已經(jīng)納入急診處理的內(nèi)容急診處理更加注重效率如何在我國(guó)貫徹指南 如何與具體病人的情況相結(jié)合 始終是重要的課題仍然存在一些未能解決的問題 病例1 患者男性 65歲 既往有高血壓史 未正規(guī)治療 突然胸痛 伴大汗 惡心 嘔吐一次 癥狀發(fā)生2小時(shí)到達(dá)某醫(yī)院急診室 體檢血壓150 80mmHg 肺清 心率104次 分 齊 無(wú)雜音 心電圖檢查發(fā)現(xiàn)V1 V4ST段明顯抬高 尚未出現(xiàn)明顯Q波 心肌酶檢查僅肌紅蛋白增高 快速CK MB和TnI檢測(cè)均正常 問題1 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒有急診PCI的能力 若考慮PCI需轉(zhuǎn)運(yùn)到另外一家三級(jí)甲等醫(yī)院 路途大約需要1 5小時(shí) 此時(shí)患者的處理應(yīng)該 A 立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院B 立即就地溶栓C 與家屬商量確定如何辦 STEMI 溶栓還是PCI薈萃分析 23個(gè)試驗(yàn) 7799例患者 STEMI 溶栓還是PCI薈萃分析 23個(gè)試驗(yàn) 7799例患者 STEMI 再灌注策略的選擇 STEMI指南中關(guān)于溶栓和PCI選擇的圖示 2004年STEMI指南關(guān)于溶栓和PCI的建議 問題2 由于患者家屬猶豫不決 且存在經(jīng)費(fèi)問題 沒有進(jìn)行再灌注治療 在當(dāng)?shù)乇Ｊ刂委?使用嗎啡 硝酸甘油 低分子量肝素等 患者胸痛癥狀有所緩解 聽診肺底少許濕羅音 心率116次 分 齊 A 靜脈注射美托洛爾5mg 以后視情況再用 B 立即口服美托洛爾50mg C 不使用 阻滯劑 治療 美托洛爾15mgiv 15mins 然后200mg每日 與安慰劑對(duì)照入選 懷疑急性MI ST改變或LBBB 癥狀發(fā)生24h以內(nèi)排除 休克 收縮BP 100mmHg 心率 50 minorII IIIAVblock主要終點(diǎn) 4周內(nèi) 或出院前 死亡 死亡 再M(fèi)I或VF 心臟驟停平均治療和隨訪 16天 COMMIT 試驗(yàn)設(shè)計(jì) COMMIT 美托洛爾對(duì)住院期間死亡的作用 隨機(jī)后日 死亡 美托洛爾 1776死亡 7 7 安慰劑 1798死亡 7 8 1 SE3 relativeriskreduction 2P 0 7 COMMIT 結(jié)論 再急性心肌梗死美托洛爾 15mgiv 然后200mg每日 并不明顯減少住院期間死亡率美托洛爾使再梗的危險(xiǎn)減少5 1000 P 0 001 室顫的危險(xiǎn)減少5 1000 P 0 001 但美托洛爾使心原性休克的危險(xiǎn)增加11 1000 P 0 00001 主要是在第0 1天在急性心肌梗死 最好在病情穩(wěn)定的患者中使用 阻滯劑 并長(zhǎng)期使用 2007年STEMI指南更新關(guān)于 阻滯劑的應(yīng)用 問題3 患者在治療過程中突然意識(shí)喪失 兩眼上翻 心電監(jiān)測(cè)為室顫 經(jīng)電除顫 腎上腺素后仍為室顫 您在臨床實(shí)踐中常用哪種方法改善電擊除顫效果 A 可達(dá)龍300mg 稀釋10ml 靜注B 可達(dá)龍150mg 稀釋10ml 靜注C 可達(dá)龍300mg 不稀釋 彈丸式靜注后10ml沖洗D 利多卡因1 0 1 5mg kg 靜注E 其他 胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用 胺碘酮用于改善電除顫無(wú)效的 院外發(fā)生的室速 室顫患者的除顫效果已經(jīng)得到ARREST ALIVE研究證實(shí)院內(nèi)發(fā)生的心臟驟?；颊邚膿尵却胧┡c用藥時(shí)間上與院外發(fā)生的心臟驟?；颊叽嬖诓町愒谀壳熬戎维F(xiàn)狀下 院內(nèi)發(fā)生的電擊除顫無(wú)效的室速 室顫患者用抗心律失常藥物改善電擊除顫效果應(yīng)用的時(shí)機(jī) 劑量 方法還存在一些爭(zhēng)議 關(guān)于胺碘酮在復(fù)蘇中應(yīng)用地位 靜脈胺碘酮改善短期復(fù)蘇成功率已經(jīng)被證實(shí)ARREST研究胺碘酮改善院外心臟驟停患者入院存活率優(yōu)于安慰劑 存活出院率無(wú)差別ALIVE研究證實(shí)胺碘酮改善院外心臟驟?；颊呷朐捍婊盥蕛?yōu)于利多卡因 存活出院率無(wú)差別另一項(xiàng)研究 SombergJC等 證實(shí)治療電轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效的無(wú)休止室速胺碘酮優(yōu)于利多卡因 關(guān)于胺碘酮在復(fù)蘇中應(yīng)用地位 2000年CPR指南首次將胺碘酮列為首選抗心律失常藥物用于改善電擊無(wú)效的VF VT b類 2005年CPR指南中胺碘酮仍在抗心律失常藥物中處于首選地位 其次可用利多卡因 尖端扭轉(zhuǎn)室速可用鎂劑 關(guān)于胺碘酮在復(fù)蘇中應(yīng)用方法 臨床研究中劑量 方法 關(guān)于胺碘酮在復(fù)蘇中應(yīng)用劑量 2005年CPR指南建議胺碘酮300mg iv 需要時(shí) 可追加150mg 越早使用胺碘酮短期效益越大 關(guān)于胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用時(shí)間 院外發(fā)生心臟驟停臨床研究提示 院內(nèi)心肺復(fù)蘇應(yīng)用抗心律失常藥物情況 RhondaS etal Comparingintravenousamiodaroneorlidocaine orboth outcomesforinpatientswithpulselessventriculararrhythmias CritCareMed2006 34 1617 1623研究背景 胺碘酮改善短期復(fù)蘇成功率 胺碘酮改善復(fù)蘇中的整體生存益處沒有體現(xiàn) 院外發(fā)生心臟驟停的情況與院內(nèi)存在差別目的 比較院內(nèi)應(yīng)用胺碘酮 利多卡因 以及兩者合用對(duì)24小時(shí)生存率 存活出院的影響 院內(nèi)心肺復(fù)蘇應(yīng)用抗心律失常藥物情況 結(jié)果 院內(nèi)心臟驟停后24h存活率三組間無(wú)差別 COX回歸分析顯示胺碘酮與利多卡因比較減少生存的可能 RhondaS etal CritCareMed2006 34 1617 1623 院內(nèi)心肺復(fù)蘇應(yīng)用抗心律失常藥物情況 RhondaS etal CritCareMed2006 34 1617 1623胺碘酮缺乏生存益處及增加死亡的可能原因兩組首次接受除顫時(shí)間不同 胺碘酮 8min vs利卡 6min P 0 73 但臨床意義不同兩組首次接受抗心律失常藥物時(shí)間不同 胺碘酮 14min vs利卡 6min P 0001 75 患者應(yīng)用低劑量胺碘酮 150mg 院內(nèi)和院外發(fā)生心臟驟停的患者相比存在年齡 基礎(chǔ)病的嚴(yán)重程度 預(yù)后 多種治療干預(yù)的不同回顧性分析存在局限性 院內(nèi)心肺復(fù)蘇患者抗心律失常藥物應(yīng)用 存在問題 應(yīng)用時(shí)機(jī) 盡早應(yīng)用 應(yīng)用劑量 300mgvs150mg 應(yīng)用方法 是否稀釋 注射方法 合并應(yīng)用抗心律失常藥物 提示 早期 足量 快速靜注胺碘酮 心肺復(fù)蘇患者抗心律失常藥物應(yīng)用 2005CPR指南CPR和除顫在任何時(shí)候都是優(yōu)先的措施 要盡量減少對(duì)CPR的干擾經(jīng)過1 2次除顫和CPR后 VF VT持續(xù)存在可考慮腎上腺素及 或加壓素經(jīng)過2 3次除顫和CPR以及血管活性藥后仍為VF 無(wú)脈VT 應(yīng)考慮抗心律失常藥物應(yīng)用 病例2 患者女 68歲 既往有高血壓 不規(guī)則服用降壓藥 近1周未服 有陣發(fā)房顫病史 未用藥控制 3天前情緒激動(dòng)后突然心悸 伴氣短 來(lái)急診室就診 查體 血壓180 100mmHg 肺底少許濕羅音 心率148次 分 不齊 下肢不腫心電圖為快速房顫 床旁相為輕度肺淤血 心臟不大 床旁超聲心動(dòng)圖檢查左房40mm 左室48mm EF52 左室壁輕度增厚 基本化驗(yàn) 電解質(zhì) 肝腎功能 檢查無(wú)明顯異常 問題1 如何處理患者的高血壓 A 靜脈使用硝普鈉B 靜脈使用烏拉地爾C 口含硝苯地平D 口服卡托普利E 其他 中國(guó)高血壓防治指南 高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓急癥 Hypertensiveemergencies 血壓嚴(yán)重升高 BP 180 120mmHg 并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn) 包括高血壓腦病 顱內(nèi)出血 急性心肌梗死 急性左室衰竭伴肺水腫 不穩(wěn)定性心絞痛 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 高血壓急癥需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害 高血壓亞急癥 Hypertensiveurgencies 是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害 高血壓的急診用藥JNC7 高血壓的急癥用藥 治療原則 靜脈用 起效快 降壓目標(biāo) 安全 不危急的水平 因高血壓病人的血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線右移 短時(shí)間內(nèi)降到正常 可能會(huì)出現(xiàn)重要臟器的供血不足 數(shù)分鐘 2小時(shí) 血壓平均 25 第1小時(shí)內(nèi)降低10 其后的2 3h再降低15 以防出現(xiàn)腦低灌注 2 6小時(shí) 至160 100mmHg 血壓達(dá)標(biāo) 治原發(fā)病及并發(fā)癥 JNC7 某些高血壓亞急癥的患者可以從口服短效藥物獲益 如卡托普利 拉貝洛爾 可樂定等 然后觀察數(shù)小時(shí)但目前沒有證據(jù)說明這些嚴(yán)重高血壓的患者如果沒有在急診室快速降壓會(huì)有短期危險(xiǎn)的增加對(duì)這些患者也可調(diào)整常規(guī)降壓治療方案 包括聯(lián)合用藥 或?qū)Ψ庬槒男圆缓玫幕颊咧匦聠?dòng)治療 這樣也可獲益最重要的是 一定要讓患者在離開急診室前確定幾天后再次隨診 JNC7的警示 不幸的是 亞急癥 這一術(shù)語(yǔ)會(huì)導(dǎo)致對(duì)許多嚴(yán)重但無(wú)并發(fā)癥高血壓的過份積極治療 靜脈甚至口服大量給藥以快速降壓并非沒有危險(xiǎn) 口服負(fù)荷量的降壓藥可以出現(xiàn)蓄積作用而致低血壓 有時(shí)發(fā)生在患者離開急診室之后 服藥順從性仍然不好的患者經(jīng)常在幾周內(nèi)又來(lái)看急診 問題2 如何處理患者的房顫 A 立即電復(fù)律B 靜脈使用胺碘酮C 靜脈使用西地蘭D 靜脈使用地爾硫卓E 其他 心律控制還是室率控制AFFIRM試驗(yàn) AFFIRM NEJM 2002 1825E 房顫的急診處理策略2005年心肺復(fù)蘇指南 處理應(yīng)集中于快速心室率的控制 將血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律 2006年ACC AHA ESC房顫指南急診藥物控制心室率 I類適應(yīng)癥 急性房顫不伴有預(yù)激 推薦使用靜脈 阻滯劑 非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率 但在低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用 在心衰合并房顫的患者 無(wú)預(yù)激 推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率 2006年ACC AHA ESC房顫指南急診藥物控制心室率 IIa類適應(yīng)癥 其他措施無(wú)效或有禁忌時(shí) 靜脈胺碘酮可用于控制房顫的心室率 房顫伴預(yù)激不需要電復(fù)律時(shí)可使用靜脈普魯卡因胺或依布利特IIb類適應(yīng)癥 房顫通過旁路前傳但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮使用普魯卡因胺 雙異丙吡胺 依布利特或胺碘酮 問題3 擬用靜脈胺碘酮控制房顫 同時(shí)應(yīng)A 不特殊抗凝 僅阿司匹林口服B 低分子量肝素皮下注射后接華法林C 普通肝素后接華法林D 直接口服華法林 胺碘酮用于急性房顫 轉(zhuǎn)復(fù) IIa類推薦 控制心功能不全患者的室率 I類推薦 該患者使用后即可控制心室率 也可能轉(zhuǎn)復(fù) 抗凝否 2005AHA心肺復(fù)蘇指南關(guān)于急性心房顫動(dòng)的建議 房顫持續(xù)48小時(shí)栓塞事件的危險(xiǎn)增加 在節(jié)律控制前必須首先抗凝不應(yīng)試圖對(duì)這些患者進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)或藥物轉(zhuǎn)復(fù) 除非患者不穩(wěn)定 或食管超聲證實(shí)沒有血栓對(duì)房顫血栓栓塞的評(píng)價(jià)和抗凝問題已經(jīng)提到急診處理的日程上 2006年ACC AHA ESC房顫指南轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)血栓栓塞的預(yù)防 I類適應(yīng)癥 房顫超過48小時(shí)或時(shí)間不詳 抗凝治療前3后4 INR2 0 3 0 房顫超過48小時(shí)但因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要立即轉(zhuǎn)復(fù) 同時(shí)給予普通肝素 APTT1 5 2倍于正常 然后華法林抗凝 低分子量肝素皮下注射的支持資料有限 48小時(shí)內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 直接電復(fù)律 不要因抗凝治療耽誤時(shí)間 2006年ACC AHA ESC房顫指南轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)血栓栓塞的預(yù)防 IIa類適應(yīng)癥 48小時(shí)以內(nèi)的房顫應(yīng)根據(jù)有無(wú)血栓栓塞的危險(xiǎn)因素決定轉(zhuǎn)復(fù)前后的抗凝治療 也可采用TEE尋找左心房或心耳有無(wú)血栓 無(wú)血栓 肝素抗凝轉(zhuǎn)復(fù) 后接華法林4周 有血栓 華法林抗凝3周后轉(zhuǎn)復(fù) 后接華法林至少4周 心房顫動(dòng)合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素 非瓣膜性AF患者卒中和體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)因素 以前有過卒中或短暫性腦缺血 高血壓 左室功能不全或充血性心力衰竭 高齡 高于75歲 糖尿病和冠狀動(dòng)脈疾病史 治療策略 使用胺碘酮可以降低室率 但也可能轉(zhuǎn)復(fù) 要做轉(zhuǎn)復(fù)的準(zhǔn)備該患者有血栓栓塞的高度危險(xiǎn) 無(wú)論如何需要抗凝鑒于胺碘酮可能轉(zhuǎn)復(fù) 應(yīng)該使用普通肝素后接華法林在急診情況下行食管超聲一般不現(xiàn)實(shí) 關(guān)于冠心病并房顫的抗凝策略 相當(dāng)一部分患者既有冠心病又有房顫 其中一部分甚至進(jìn)行了介入治療如何處理阿司匹林 氯吡格雷和華法林之間的關(guān)系 目前沒有臨床試驗(yàn)證實(shí)哪一種方法更有效且安全觀點(diǎn) 除第一條外主要基于專家共識(shí) 在房顫高危患者中使用阿司匹林和氯吡格雷預(yù)防血栓栓塞的療效不如華法林 華法林加阿司匹林有增加出血的可能 特別是在老年人 對(duì)穩(wěn)定的冠心病華法林治療可以有效預(yù)防卒中和心臟缺血事件 關(guān)于冠心病并房顫的抗凝策略 觀點(diǎn) 續(xù) 接受介入治療的患者應(yīng)暫時(shí)中斷華法林 但術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)并達(dá)標(biāo) 在停用華法林的空隙可暫時(shí)使用阿司匹林 華法林可以和低劑量阿司匹林和 或氯吡格雷合用 但這一策略沒有經(jīng)過全面的評(píng)價(jià)且增加出血的危險(xiǎn) 從保證冠脈和支架的通暢角度氯吡格雷要更重要 加用阿司匹林危險(xiǎn)要超過效益 聯(lián)合抗凝和抗血小板治療一定要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并仔細(xì)調(diào)整劑量 房顫的治療 轉(zhuǎn)復(fù)還是維持室率仍然是一個(gè)需要個(gè)性化處理的課題抗凝和房顫電重構(gòu)的矛盾尚未有一個(gè)滿意的解決方案還應(yīng)該尋找使用簡(jiǎn)單 安全且有效的抗凝藥物 謝謝